Sunteți pe pagina 1din 9

I.

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

1. Anatomofiziologie
Neuronul motor central (piramidal) are origine în: a) stratul V al
câmpului 4 Brodmann (aria motorie primară) aflat pe circumvoluţia
frontală ascendentă a lobului frontal; b) ariile prefrontale 6,8; c) ariile
parietale 3,1,2,5,7; d) aria motorie secundară; e) aria motorie
suplimentară. Proiecţia acestora se realizează prin fasciculele
corticospinale ( piramidale) şi prin fasciculele corticonucleare
(geniculante).
Aria motorie primară este considerată ca fiind zona principală de
origine a fascicolului piramidal. Somatotopia "homunculusului motor"
este următoarea: în lobul paracentral situat pe faţa internă a emisferei
începe proiecţia membrului inferior care urmează în partea superioară a
frontei ascendente apoi, de sus în jos trunchiul. Ambele au o mică
reprezentare. Reprezentarea membrului superior se realizează în partea
mijlocie a circumvoluţiei frontale ascendente, iar în partea inferioară a
acesteia este proiecţia capului cu vertexul în sus iar limba şi faringele în
partea cea mai declivă. În fiecare emisferă se proiectează, predominant,
jumătatea opusă a corpului şi membrele controlaterale. Extremitatea
cefalică are şi o proiecţie omolaterală. Aria de protecţie corticală este cu
atât mai extinsă cu cât funcţia segmentului anatomic este mai complexă.
Sindroame neurologice majore 2
În acest sens, mâna, policele, masticaţia şi fonaţia au reprezentarea cea
mai largă.

În afara ariei motorii primare se descrie o arie motorie secundară situată


la baza şanţului rolandic şi are o arie motorie suplimentară situată pe faţa
internă a emisferelor centrale.
Fibrele fasciculului piramidal se adună la nivelul centrului oval
(ˮcorona radiataˮ) şi au traiectat descendent prin braţul posterior şi
genunchiul capsulei interne unde respectă o somatotopie: fibrele pentru
membrul inferior sunt situate posterior, cele pentru membrul superior
sunt la mijloc şi fibrele pentru faţă se localizează în genunchiul capsulei
interne. Traiectul continuă în piciorul pedunculilor cerebrali, urmând o
somatopie: 1/5 internă pentru fascicolul geniculant, 3/5 mijlocii
fascicolul piramidal, iar în treimea externă trece fascicolul
temporopontin. Facicolul piramidal trece în partea anterioară a punţii,
pentru ca în porţiunea inferioară a bulbului, (in "piramidele bulbare"),
(decuţia piramidală) şi trece în cordonul lateral în partea opusă a
măduvei sub denumirea de fascicul piramidal indirect (încrcişat). Restul
fibrelor continuă traseul ca fascicul piramidal direct situat în cordonul
anterior al măduvei. În măduva spinării, 55% din fibrele piramidale se
opresc la nivelul regiunii cervicale, 20% la nivelul dorsal şi 25% ajung
în zona lombosacrată a măduvei.
Sindroame neurologice majore 3
Sistemul piramidal este foarte bine dezvoltat la om şi are o funcţie
fazică de control a motilităţii voluntare şi o funcţie tonică de control a
tonusului muscular.
2. Simptomatologie
Sindromul de neuron motor central apare secundar leziunilor
neuronilor piramidali sau a prelungirilor acestora (fibrele corticospinale)
şi constă în:
 Tuburarea de motilitate activă este reprezentată de deficitul motor
care este extins şi se caracterizează prin:
afectează predominent mişcările voluntare cu pierderea abilităţii de
a executa acte motorii de precizie la care este folosită musculatura
distală
mai exprimată la membrul superior
este electivă conform legii Wernicke-Mann: a) pentru membrul
superior predomină pe extensori, supinatori, rotatori externi şi adductori
ai braţului b) pentru membrul inferior predomină pe flexorii dorsali ai
piciorului, flexorii gambei, adductori şi rotatori externi ai coapsei.
respectă musculatura axială
pareză facială de tip central
recuperarea începe cu musculatura rizomelică a membrului inferior
afectarea deglutiţiei şi fonaţiei apare numai în condiţiile lezării
bilaterale a fascicolului geniculat.

Deficitul motor parţial, incomplet poartă numele de pareză în timp ce


deficitul complet se numeşte plegie.
În funcţie de distribuţia deficitului motor, acesta este denumit: Sindroame
neurologice majore 4
monopareză/plegie (efctarea unui membru)
hemipareză/plegie (afectarea membrului superior şi inferior a
jumătăţii corpului)
parapareză/plegie (afectarea membrelor inferioare)
dipareză/plegie brahială (afectarea membrelor superioare)
tetrapareză/plegie (afectarea tuturor membrelor).
 Tulburarea de motilitate pasivă ( spasticitatea sau contractura
musculară)

Reprezintă creşterea tonusului muscular care se asociază scăderii forţei


musculare în cadrul sindromului de neuron motor central. Spasticitatea
se poate instala de la debut în condiţiile instalării lente a leziunilor sau
după 1 – 3 săptămâni de la debutul brusc al afectării neuronului motor
central când avem hipotonie musculară. Spasticitatea are următoarele
caracteristici:
este mai exprimată distal
este electivă însă contrară deficitului motor: la membrul superior
predomină la flexorii degetelor mâinii, flexorii antebraţului, pronatorii
antebraţului, adductori brațului, rotatorii interni ai braţului; la membrul
inferior predomină la extensorii piciorului, extensorii gambei,
addunctorii coapsei, rotatorii interni ai coapsei ( contractură musculară
de tip Wernicke-Mann).
cedează continuu, fiind elastică
revine la postura iniţială ( fenomenul " lamei de briceag")
Sindroame neurologice majore 5
se exagerează la emoţii, ortostaţiuni şi frig
cedează parţial la miorelaxante cu acţiune centrala (Lioresal)
în ortostaţiune conferă bolnavului hemiplegic cu aspect caracteristic
(membrul superior cu brațul în adducție, antebrațul și mana în flexie, iar
inferior în extensie şi rotaţie internă)

Clonusul este o succesiune de contracţii rapide, ritmice, declanşate de


elongaţia bruscă, cu menţinerea în tensiune a unor muşchi. Clonosul este
o manifestare a spasticităţii. Se întâlneşte: clonosul mâinii, clonosul
rotulian, clonosul piciorului.
 Tulburarea de motilitate autonomă: diminuată sau abolită (clipitul,
balansul membrului superior în timpul mersului) de partea paralizată
 Tulburarea de mortilitate asociată patologic poartă denumirea de
sincizie. Aceasta constă din apariţia unor mişcări automate,involuntare
ale unor segmente paralizate, cu ocazia unui efort sau a mişcărilor
voluntare executate de segmente sănătoase. Sinciziile pot fi: a) globale:
mişcări automate ce apar la membrele paralizate prin contracşia
musculaturii la un efort ( tuse, strănut, căscat etc); b) de imitaţie:
membrele paralizate schiţează mişcările executate cu forţă de membrele
sănătoase; c) de coordonare: se asociază în mod involuntar la unele
mişcări voluntare executate de membrele paretice.
 Tulburările de reflex osteotendinoase. Acestea sunt exagerate,
uneori după o primă perioadă de diminuare, paralel cu evoluţia tonusului
Sindroame neurologice majore 6
muscular de la hipotonie la hipertonie. Hiperreflectivitatea
osteotendinoasă se caracterizează prin urmăoarele:
scăderea pragului reflexogen ( apariţia răspunsului la stimuli de
intensitate mică)
scăderea perioadei de latenţă ( apariţia răspunsului cât mai rapidă)
creşterea amplitudinii şi vigorii răspunsului
prelungirea perioadei de contracşie muculară
extinderea zonei reflexogene (reflexul este declanşat de stimuli
aplicaţiei la distanţă de locul de elecţiei pentru obţinerea răspunsului)

În practică, pentru evidenţierea sindromului de neuron motor central,se


testează următoarele reflexe osteotendinoase:
la membrele superioare: biciptal, triciptal, stiloradial, cubitopronator
la membrele inferioare: rotulian, achilian, medioplanetar
 Tulburările de reflexe cutanate ( abdominale, cremasteriene şi
planetare): diminuate sau abolite. Examinarea reflexelor abdominale şi
modificarea acestora are o semnificaţie deosebită mai ales când se
asociază cu hiperreflectivitatea osteotendinoasă deoarece ea poate
surveni precoce, la debutul unei afecţiuni cronice.
 Reflexele patologice piramidale reprezintă unele din cela mai sigure
indicii de leziune a neuronului motor central. Apariţia reflexelor
patologice se produce prin dezinhibiţia unor reflexe primare de apărare
care sunt supuse în mod normal inhibiţei corticale ( neuronul motor
periferic este lipsit de influenţa inhibitoare a centrilor corticali).
Sindroame neurologice majore 7
În practica neuologică, se examinează prezenţa următoarelor reflexe
patologice:
la membrul superior: Rosner, Hoffmann, Tromner, Wartenberg
la membrul inferior: Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaffer etc.
orofaciale ( în caz de leziune bilaterală a fascicolului piramidal):
reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici şi reflexul orbicularului
buzelor Toulouse
automatism medular: reflex de triplă flexie Marie-Foix, de extensie
încrucişată, de masă, de mers
 Tulburările vegetative şi trofice: a) troficitatea musculară este
păstrată; b) atrofii musculare prin neutilizare (mai ales la copil) şi, mai
rar, atrofii în cazul leziunilor concomitente parietale, care nu sunt
extinse şi nici importante, iar excitabilitatea neuromusculară este
nemodificată; c) atrofiile muşchilor mâinii sunt moderate şi apar prin
mecanisme transsinaptice.
Diagnosticul topografic cuprinde anumite particularităţi ale
distribuţiei deficitului motor şi a reflexelor care permit stabilirea sediului
leziunii.
Sindromul piramidal cortical şi cortico-subcortical se recunoaşte
printr-o distribuţie inegală dată de extensia ariei de protecţie somatică a
unui hemicorp pe cortex. Deficitul motor este localizat în partea opusă
leziunii şi poate fi limitat la faţă şi membrul superior sau predominent la
membrul inferior. Frecvent este asociată cu alte semne corticale: afazie
în leziunile emisferei dominate, aparxie, agnozie, crize epileptice,
Sindroame neurologice majore 8
jacksoniene, hemianopsie. Tulburările de sensibilitate de tip cortical pot
să fie dispuse cu aceeaşi somatotopie ca tulburările motorii. Spasticitatea
este mai puţin marcată în leziunile corticale decât în cele subcorticale.

Cauzele hemiplegiei sunt multiple şi necesită trecerea în revistă a


patologiei neurologice aproape în întregime: a) leziunile vasculare sunt
cauza cea mai frecventă (infarcte sau hemoragile cerebrale); b) procesele
expansive intracraniene (tumori cerebrale primitive, metastaze cerebrale,
parazitoze etc); c) meningoencefalita; d) traumatismele cerebrale; e)
encefalopatiile infantile; f) bolile demielinizante (scleroză multiplă) etc.
Sindromul piramidal capsular. Hemiplegia este masivă şi
distibuită egal la membrul superior şi inferior deoarece fibrele
corticospinale sunt localizate într-un spaţiu mic în braţul posterior al
capsulei interne.

Spasticitatea este mai precoce şi mai intensă decât în leziunea corticală.


Dacă leziunea afectează concomitent şi genunchiul capsulei interne unde
îşi au sediul fibrele fascicolului geniculat destinat nervilor cranieni
atunci deficitul motor va fi prezent şi la nivelul hemifeţei de aceeaşi
parte cu membrele paralizate. Tulburările de sensibilitate sunt absente de
obicei şi nu apar decât în cazul unei leziuni concomitente în talamus sau
ale căilor talamocorticale. Recuperarea funcţională a membrelor afectate
este mai dificilă decât în leziunea corticală.
Sindromul piramidal prin leziunea trunchiului cerebral se
caracterizează prin sindroame alterne (hemiplegie de partea opusă
Sindroame neurologice majore 9
leziunii, paralizia unui nerv cranian de aceeaşi parte), la care se pot
asocia diverse tulburări de sensibilitate, cerebelare, vestibulare etc.

Sediul leziunii este indicat de parte în care se află nervul cranian afectat.
De exemplu, o hemiplegie însoţită de paralizie de nerv facial de tip
periferic indică o leziune situată în porţiunea inferioară a punţii.
Sindrom piramidal medular. Hemiplegia/pareza spinală apare
într-o leziune situată la nivelul măduvei cervicale deasupra emergenţei
plexului brahial. Deficitul motor este omolateral leziunii, respectă faţa şi
se asociază deseori tulburări de sensibilitate superficiale ale membrelor
situate în partea opusă leziunii şi tulburări de sensibilitate profundă ale
membrelor cu deficit motor (sindrom Brown-Sequard). Leziunea întregii
structuri medulare deasupra umfăturii cervicale conduce la tetraplegie.

Monoplegia crurală apare prin afectarea unei jumătăţi a măduvei, sub


umflătura cervicală. Paraplegia/pareza secundară suferinţei de neuron
motor central poate fi la debut flască (dacă se instalează brusc) sau
spatică şi se însoţeşte de tulburări autonome ( urinare, defectaţie,
sexuale). Paraplegiile pot fi date şi de leziuni la nivelul etajelor
superioare ale sistemului nervos: paraplegia pontină ( leziuni situate în
piciorul punţii bilateral); paraplegia corticală (leziuni bilaterale la nivelul
lobului paracentral). Cauzele paraplegiilor spinale sunt multiple:
traumatisme ale coloanei vertebrale, malformaţii vasculare
intramedulare, mielite virale, scleroză multiplă, tumori medulare, boli
degenerative etc.