S i> GENERALI ROMANIA Asigurare Reasigurare CERERE DE DESPAGUBIRE Dosar nr. Auto (marca, model) al im AA Nr. Inmatriculare Subsemnatul Reprezentant al a cu domiciliul in Strada 3 Bloc Nr Scara Etaj Apart Sector NP | (]: Telefon i va rog 88 aprobafi plata despagubirii in suma de Solicit plata despagubirii: [| pe baza evaluarii Asiguratorului; LJ pe baza actelor de reparatie pe care le depun la dosar. Pentru solutionarea dosarului anexez urmatoarele acte solicitate: Modalitatea de plata: in contul bancar numérul Ey [ OOO000 Banca Sucursala Virament caitre R&spund de exactitatea, realitatea i corectitudinea actelor depuse. ‘Am luat la cunostinfé de precizarile inscrise in procesul verbal de constatare a daunelor, ‘cunoscand ca voi suporta consecintele ce decurg din neindeplinirea obligatillor. Declar prin prezenta &, o data cu primirea despagubirii, nu mai am nicio pretentie fata de Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A. asiguratorul de réspundere civild si persoana vinovata. In cazul anularii actelor incheiate de organele de polifie, unitatile de pompieri sau de céitre alte autoritati competente s& cerceteze accidentele de autovehicule, subsemnatul (pégubit / asigurat) ma oblig, prin semnarea prezentului proces verbal, care reprezinta titlu exeoutoriu, sa restitui bani intermen de cinci ile de la data anulérii actelor. Orice tentativa de obtinere de foloase materiale necuvenite din asigurare, se pedepseste conform Codului Penal, DATA SEMNATURA ‘Stampit Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A. Companie membré a Grupulul General, stan Registrul Grupurlor do asigurare gestionat de cre ISVAP sub n. 28, Adminstrat Tn ‘stom duals, cu Sediul Social in Bucurest, Sector 1, Strada Gh. Pola nr. 58-60, Eta) 4, Cod postal 011062 OP 12, Telefon + 40 021'312 3635, Fax +40 021 312 37 20, Call Contr: 021 207 0008, war gener Einfo@genet ‘Aloizaa de Comiia de Suravoghere a Asura, Cod Unc RA-002, EN 180 SCO: 2008 Som de Management al Cali, Coricat RC: 40 7484/2007, ‘Ge RO 2888621, Copal coca 170.100,008,7 Lo, avzal a ANSPOCP es mr 15008,