CERCETARE ÎN NURSING

CURS 4 PERSOANE CU RISC CRESCUT DE

ÎMBOLNĂVIRE , Boala cardiovasculară

PERSOANE CU RISC CRESCUT DE ÎMBOLNĂVIRE

1. Persoane cu diabet zaharat: se fac teste pentru

determinarea bacteriuriei, eventual proteinuriei și glicozuriei.
2. Persoane cu istoric familial de diabet zaharat (rude de gradul
intii sau doi), cu obezitate, cu istoric de diabet zaharat
gestational: la 3 sau la 5 ani testul glucozei a jeun.
3. Persoane cu istoric personal de boala inflamatorie intestinala
sau polipoza colonica și cele cu istoric familial de polipoza
familiala, cancer colorectal sau cancere cu alte localizari sunt
supuse colonoscopiei.
4. Sugarii, copii, adolescentii și persoanele care traiesc în zone
cu apă insuficient fluorinată sunt tratati cu supliment de fluor.
5. Femeile de vârsta fertila expuse la agenti teratogeni, cele
care doresc sarcina peste vârsta de 35 ani precum și cele cu
istoric familial de boala genetica sau alte anomalii genetice sunt
supuse unei consilieri genetice.
6. Paciente tinere care au menoragii sau indivizii provenind din
America Latina, Caraibe, Asia, bazinul mediteranean sau Africa,
tuturor li se va face hemoglobinemia și electroforeza
hemoglobinei.
7. Personalului din sistemul sanitar ce lucreaza cu produse din
singe, indivizii care primesc ca tratament constant transfuzii,
contactii permanenti ai unei persoane cu Ag Hbs +, persoanele
cu parteneri sexuali multipli în ultimile 6 luni și persoanelor care
folosesc droguri intravenos li se va administra vaccinul anti-
hepatita B.

8. Pacienții cu boli respiratorii, cardiace, renale cronice, copii,

batrinii și cei imunosupresati vor primi vaccinarea antigripala.
9. Persoanelor cu diabet zaharat, fumatori, cu nivel crescut de
colesterol, cu istoric familial de boala coronariana la vârsta < de
50 ani sau cu nivel de cholesterol > de 240 mg/dl li se va
determina colesterolemia, lipidemia, trigliceridemia.
10. Testul HIV va fi efectuat urmatoarelor persoane: care au
primit transfuzii în perioada 1975-1989 sau care au facut
tratament injectabil neutilizind seringa de unica folosinta, care
solicita tratament pentru boli cu transmitere sexuala, care au
avut contact sexual cu partener HIV+, care au folosit sau
folosesc droguri intravenos, care traiesc sau care au venit din
zone cu prevalenta crescuta precum și la prostituate.
11. Mamografia se face la paciente mai mari de 35 ani cu
istoric familial de neoplasm de san diagnosticat în
premenopauza la o ruda de gradul I.
12. Vaccinul antipneumococic se face urmatoarelor
persoane: cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale,
splenectomizati, imunosupresati, bolnavi cu limfom Hodgkin,
mielom multiplu, cu diabet zaharat la alcoolici și cirotici.
13. Vaccinul antirubeolic se face la femei de vârsta
reproducatoare fără evidenta a imunității.
14. Vaccinul MMR se face la toate femeile la care imunitatea
nu poate fi dovedita.
15. Bolile cu transmitere sexuala: se testeaza pacienții cu
recidive frecvente sau cei cu parteneri sexuali multipli.
16. Dozarea TSH se efectueaza la pacienți cu istoric familial de
boala tiroidiana sau la pacienți cu boli autoimune.
17. IDR la tuberculină se face de rutina la copii, la pacienți cu
simptomatologie clinica, la cei care traiesc cu persoane
cunoscute a avea TBC, la cei care provin din zone cu
prevalenta crescuta, la persoanele HIV+, la cei ce traiesc în
conditii de promiscuitate, alcoolici și persoane care folosesc
droguri intravenos și personalul sanitar care lucreaza în institutii
cu risc crescut.
18. Imunizările facute în perioada de adolescent, adult, batrin:
- începând cu vârsta de 18 ani se face la fiecare 10 ani vaccin
DT(antidiftero-tetanic).
- cei născuti dupa 1956 vor fi vaccinati contra parotiditei
epidemice de regula făcându-se trivaccinul MMR (antirujeola-
parotidita epidemica- rubeola).
- femeile de vârsta fertila se vaccineaza contra rubeolei.
- vaccinarea antihepatitică B se face la pacienții cu risc crescut.
- vaccinarea antigripală se face la pacienții cu risc crescut, iar
de la vârsta de 55 ani se face anual.
- vaccinarea antipneumococica și antihaemophilus influenzae
tip B se face la pacienții cu risc crescut.
Alte masuri luate de catre medicul de familie pentru persoanele
care prezinta factori de risc vor fi expuse mai jos pe grupe de
virsta.
Ceea ce este și mai important este consilierea în probleme de
nutritie, de activitate fizica și mai ales în ceea ce priveste
comportamentul sănătos al indivizilor asimptomatici, fără
probleme medicale actuale și care realizeaza preventia
primara.

GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI CRONICE CE

NECESITĂ PREVENȚIE
Bolile cronice care necesita preventie sunt acele boli care
determina cea mai mare rata a mortalitatii, și sunt reprezentate
de:
1. Boala cardiovasculară - reprezinta cauza cea mai frecventa
de mortalitate.
2. Cancerul- reprezinta a doua cauza.
3. Alte cauze care sunt reprezentate de:
boala cerebrovasculara
boala pulmonara cronica obstructiva
diabetul zaharat și obezitatea
suicidul
ciroza
crima
boli renale
alte cauze
Boala cardiovasculară
Boala arteriala coronariana(Coronary heart disease-CHD) este
cauza principala de moarte în S.U.A. în jur de 4,6 milioane de
americani au CHD. Exista tendinta actuala de aparitie a mortii
prin CHD la indivizi sub 65 de ani .Populatia alba este mult mai
afectata decit cea neagra.
În ceea ce priveste tratamentul CHD un rol esential pe lângă
medicatie îl are controlul factorilor de risc sau a cauzei care
produce CHD. Ereditatea, sexul, și îmbătrânirea explică
aproximativ 50% din cazurile de moarte prin CHD. Ceilalți
factori de risc modificabili prin schimbarea stilului de viata sau
prin tratament medicamentos justifica restul de moarte prin
CHD.
FACTORII DE RISC AI CHD
- Sexul: barbatii apartinind rasei albe sunt mult mai afectatidecit
femeile de aceeasi rasa. Barbatii albi sufera mai curind de
infarct miocardic și moarte subita pe cind femeile albe de
angina pectorala.
- Vârsta: la barbat cu varsta mai mare de 45 ani riscul de
aparitie a CHD creste.

La femeie cu varsta mai mare de 55 ani riscul de aparitie a

CHD creste.
- Fumatul de țigări este cauza majora și bine cunoscuta a unor
boli ce pot fi prevenite, de aceea pacienții trebuie incurajati sa
renunte la acest prost obicei. Fumatul plaseaza individul în
grupa pacienților cu risc de a dezvolta și ulterior a muri prin
CHD. Fumatul omoara aproape tot atit de multi indivizi prin boli
cardiovasculare cit prin cancer bronhopulmonar. Eficacitatea
programelor de stopare a fumatului variaza, și s-a constatat ca
95% dintre fumatori reusesc acesta performanta prin vointa
proprie. Pentru a ajuta pacientul se pot folosi: plasture
transdermic cu nicotina sau guma de mestecat cu nicotina.
- Valoarea crescuta a colesterolului sanguin și a LDL(low-
density lipoprotein) precum și HDL(high- density lipoprotein)<
35 mg/dl sunt strins legate de frecventa aparitiei CHD cel putin
la maturitate. Se poate spune ca riscul de aparitie a CHD creste
cu 1% pentru fiecare 1 mg% crestere a colesterolului.
- HTA (TA>140/90 gasita o data pe saptamina la aceasta
valoare și cel putin doua saptamini la rind) este un factor
important care contribuie la cresterea riscului de a dezvolta
CHD. în S.U.A. exista mai mult de 40 milioane persoane
hipertensive cu vârsta cuprinsa intre 18-75 ani; incidenta
acestei afecțiuni creste cu vârsta și depinde de rasa: negrii au
un risc de doua ori mai mare de a deveni hipertensivi decit albii;
HTA conduce mai frecvent la negrii la insuficienta cardiaca
congestiva decit la rasa alba. HTA este mai frecvent legata de
virsta. Aproximativ 50% din populatia geriatrica este
hipertensiva; dupa vârsta de 50 ani incidenta HTA creste la
femei.
- Sedentarismul este una din cauzele responsabile de moarte
prin CHD.
- Obezitatea, în special în rindul indivizilor sedentari pare a fi o
cauza minora a aparitiei CHD.
- Consumul de contraceptive orale în special în rindul
femeilor mai mari de 35 ani, fumatoare, este incriminat(desi
legatura nu este foarte puternica) în cresterea riscului de
aparitie a CHD.
- Absenta terapiei substitutive cu estrogeni la
menopauza constituie un factor de risc minor.
- Instalarea prematura a menopauzei (fiziologic sau
chirurgical) în absenta terapiei substitutive cu estrogeni.
- Diabetul zaharat.
- Istoricul familial de CHD la vârsta tinara este un bine cunoscut
factor de risc.( de exemplu: infarct miocardic sau moarte subita
inainte de 55 ani la o ruda de gradul intii de sex masculin, sau
inainte de 65 ani la o ruda de gradul intii de sex feminin).

Preventia primara a CHD include:

- Screening pentru HTA: se recomanda masurarea TA anual, și
la persoanele cu TA>140/90(dar nu mai mare de 160/95-100)
se instituie schimbarea stilului de viata+ reevaluare la doua
luni. Atunci cind modificare stilului de viata nu este suficienta
pentru scaderea valorilor tensionale sau cind TA>160/100 se
instituie terapia medicamentoasa+ controlul TA și reevaluare la
fiecare 3-6 luni. Cind valorile tensionale nu scad satisfacator,
cind apar simptome aditionale( de afectare a unui organ
terminal:insuficienta renala sau insuficienta cardiaca
congestiva), sau se suspecteaza HTA secundara, sau cind TA
are valori de 180/120 mm Hg se recomanda consult de
specialitate(medic boli interne).Medicul de familie este cel care
recomanda schimbarea stilului de viata.
- Consider necesar a expune mai jos examenele paraclinice
care trebuie facute unui pacient hipertensiv pentru a exclude
din start HTA secundara (aceasta constituind preventie
secundara):
o hemograma
o examen sumar de urina
o creatinina și ionograma serica
o colesterol total, HDL, trigliceride
o EKG( se face și la persoanele normotensive în anumite
circumstante și este considerata în acest caz ca metoda
screening: la barbati peste 40 de ani care au mai mult de doi
factori de risc, la cei ce urmeaza sa inceapa un program de
exercitii viguros, sau cei a caror meserie trebuie sa ofere
siguranta publica ca de exemplu pilotii).
- Controlul nivelului de colesterol în singe. Medicul de familie ar
trebui sa- și sfatuiasca toti pacienții , urmarirea consumului de
grasimi din dieta precum și reducerea consumului de lapte
integral, unt, oua, și a grasimilor animale care au ca efect
scaderea nivelului de colesterol din singe și deci o protectie
eficienta impotriva aparitiei CHD și a aterosclerozei.
o determinarea colesterolului sanguin este foarte importanta
mai ales la maturitate și în special daca exista evidenta de
CHD. Tinind cont de variatiile valorilor de colesterol obtinute,
pentru ovaloare relativ reala trebuie respectate anumite reguli
pe care pacientul trebuie sa le cunoasca de la medicul sau, și
anume:
Evitarea cofeinei (aceasta interfera cu valorile lipoproteinelor
și deci trebuie evitata cu 12 ore inainte de recoltarea singelui).
Evitarea exercitiilor fizice sustinute cu 12 ore inainte de
recoltare.
Recoltarea dupa 12 ore de post alimentar
Mentinerea fumatului în limitele obisnuite ale pacientului.
Consum moderat de apa.
Determinarea la un laborator acreditat.
- Prevenirea fumatului sau stoparea lui este imperios necesara
constituind al treilea factor de risc al bolii cardiovasculare.
- Controlul diabetului zaharat și al obezitatii. Diabetul zaharat
constituie al patrulea factor favorizant al bolii cardiovasculare. în
mod obisnuit nu exista o preventie primara; în schimb o
preventie secundara este posibila în cadrul grupelor cu risc
crescut, prin determinarea glicemiei a jeun iar cind aceasta este
normala se poate face testul oral de toleranta la glucoză (75g)
urmatoarelor persoane:
o Cu istoric familial de diabet mai ales diabet zaharat
noninsulinodependent.
o La gravide cu glicemii la limita superioara a normalului
o La pacienți cu vârsta mai mare de 40 ani
o La pacienți care au disfunctii vasculare
o La pacienți cu tesut adipos în exces sau cu obezitate
o La pacienți cu infecții recurente cutanate, genitale sau ale
tractului urinar și în special candidoze.
o Pacienți cu semne și simptome clasice de diabet( poliurie,
polidipsie, polifagie și scadere ponderala)
o Paciente cu istoric obstetrical de macrosomie
o Grupuri etnice cu risc crescut: americani nativi, femei negre,
afro-americani, hispano- americani, indieni Pima.
- Obezitatea este considerata o boala cronica la fel ca diabetul
zaharat și HTA, și de aceea este greu de tratat și are un mare
risc de a recidiva, chiar dupa ce s-au obtinut scaderi ponderale
de mare succes. Marea majoritate a obezilor prezinta o
obezitate primara prin exces de aport caloric care depaseste
necesitatile metabolismului bazal în conditii normale. Rarele
cazuri de obezitate secundara trebuie tratate în colaborare cu
unul sau mai multi specialisti. Medicul de familie se intilneste cel
mai frecvent cu obezitati primare. Obezitatea primara implica ca
și cauze atit factori ereditari cit și factori de mediu. Tratamentul
obezitatii primare este greu de efectuat pe termen scurt.
Indiferent de cauza obezitatii, medicul de familie trebuie sa faca
preventie primara persoanelor predispuse și atunci cind
obezitatea exista va propune: restrictie calorica, exercitiul
fizic regulat și sustinut și modificarea comportamentului
alimentar(foarte important la indivizii cu tulburari afective).
Toate acesta masuri sunt interdependente. Tratamentul
farmacologic și chirurgical este abordat de catre specialist
eventual în colaborare cu medicul de familie. în ciuda tuturor
eforturilor pacienților regulile de frustrare impuse de tratament
exaspereaza pacientul și citeodata și medicul; trebuie retinut ca
indiferent de gradul pierderii ponderale pacientul trebuie
incurajat caci pierderi ponderale chiar minime au efect benefic
în scaderea morbiditatii.
- Estrogenoterapia la femeile aflate în postmenopauza: terapia
de substitutie hormonala protejeaza impotriva bolilor
cardiovasculare: CHD și AVC( accident vascular cerebral-
stroke); estrogenii reduc cu 50% riscul de AVC și IM(infarct
miocardic).

Mecanismul prin care estrogenii actioneaza este:

o reducerea nivelului sanguin de LDL și cresterea nivelului de
HDL, avind ca rezultat final scaderea colesterolului total.
o au efecte evidente asupra vaselor sanguine prevenind
ateroscleroza: estrogenii au efect antioxidant, minimalizind
oxidare LDL ce reprezinta mobilul formarii placii de aterom la
nivelul vaslor.
o au efect vasodilatator prin actiune directa la nivelul celulelor
endoteliale vasculare.
o scad coagulabilitate sanguina, efect ce este evident numai la
doze mici de estrogeni( 0,625mg estrogeni conjugati); efectul
este contrar la doze mari, cade exemplu cele care se gasesc în
contraceptivele orale.