DISTOCII

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Cîrstoiu Monica

Medic primar S.U.U.B
U.M.F. „Carol Davila” Bucuresti
Şef Clinică O. G. S.U.U.B
Autor: Dr. Elena-Simona Albu
Medic primar S.U.U.B
Asistent universitar
U.M.F. „Carol Davila” Bucuresti
Clinica de Obstetrica Ginecologie

Distocia = „travaliu dificil” este caracterizata de progresia anormal de lenta a travaliului in cazul
existentei unei disproportii intre prezentatia fetala si canalul de nastere.

Cauze:

1. Contractii uterine insuficiente sau necoordonate si astfel nu se produce dilatatia colului uterin
– disfunctie uterina sau prin efort muscular voluntar matern inadecvat in timpul expulziei
2. Anomalii de prezentatie sau pozitie
3. Anomalii ale bazinului osos
4. Anomalii ale tesuturilor moi care pot realiza un obstacol in calea nasterii

1. Distocie de dinamica uterina

I. Dinamica uterina

Contractiile uterine sunt mai puternice si dureaza mai mult la nivelul fundului uterin (din cele
doua coarne uterine) si scad in durata si intensitate in apropierea colului uterin. Anomaliile de travaliu
se diagnosticheaza incepand cu faza activa a dilatatiei colului uterin (frecvent de la 3-4 cm). Ele pot
incetini travaliul (prelungirea travaliului) sau il pot bloca. Lipsa progresiei dilatatiei in aceasta faza
pentru cel putin 2 ore defineste oprirea travaliului.

I. Dinamica uterina insuficienta: hipokinezie, hipotonie

• Hipokineziile pot fi: de intensitate, cand presiunea intramiometriala nu depaseste 25 mm Hg sau de
frecventă, manifestata prin mai puţin de 2 contractii uterine in 10 minute. Dacă hipokinezia este
globală, poate determina în final atonie uterina.
• Hipotonia (tonus uterin sub 10 mm Hg) se intalneste rar si se asociaza frecvent cu hipokinezia.
Contractiile uterine sunt sincrone insa gradientul de presiune creat este insuficient pentru a dilata colul
uterin.
II. Dinamica uterină excesiva: hiperkinezie, hipertonie.
• Hiperkineziile pot fi: de intensitate (presiunea intramiometriala≥ 70 mm Hg) sau de frecventa cand
se înregistreazapeste 6 contractii în 10 minute. Activitatea uterină depaseste 250 UM. Cei doi
parametri pot fi afectati simultan, determinand pretetanizarea uterina.
• Hipertonia (creşterea tonusului bazal peste 35 mm Hg) poate fi simpla sau asociata hiperkineziei.
Tonusul bazal este crescut sau gradientul de presiune creat nu este cordonat.

III. Dinamica uterină neregulată- diskineziile

Diskineziile, caracterizate prin modificarea totala sau partiala a tuturor parametrilor contractiei
uterine: intensitate, frecventă, durata, interval. Disarmonia contractila se poate insoti de hiper sau
hipotonie.

2. Disproportia feto-pelvina

Disproportia feto-pelvica este cauzata de un bazin ingustat (micsorarea bazinului superior,

mijlociu sau inferior sau bazin in general stramtat prin combinatia acestora), marime fetala excesiva
sau ambele. Cel mai important diametru al stramtorii superioare este diametrul util (conjugata vera sau
diametrul lui Pinard) reprezentat de lungimea promonto-retropubiana si care masoara 10,5-10,8 cm.
(2) Micsorarea stramtorii superioare=diametrul antero-posterior promonto-retropubian < 10 cm
(diametrul biparietal fetal este apreciat de obicei de 9,5-9,8 cm). Diametrul antero-posterior poate fi
apreciat prin masurarea diametrului oblic (distanta de la eminenta iliopectinee la articulatia sarcoiliaca
de partea opusa- ex: diametrul oblic drept= distanta de la eminenta iliopectinee dreapta la articulatia
sacroiliaca stanga), acesta din urma fiind mai mare cu aproximativ 1,5 cm decat conjugata vera.
Astfel, definirea micsorarii bazinului superior se poate face si prin aprecierea diametrului oblic sub
11,5-12 cm. (2) In cazul bazinului superior stramtat, craniul fetal este blocat la nivelul stramtorii
superioare si astfel, contractiile uterine actioneaza la nivelul membranelor ce intra in contact direct cu
colul uterin, determinand ruperea timpurie a membranelor. Dupa ruperea membranelor, absenta
presiunii craniului fetal la nivelul colului va predispune la contractii mai putin eficiente (adaptarea
mecanica a fatului la pasajul osos joaca un rol foarte important in dinamica contractilitatii uterine).
Astfel, raspunsul colului la dinamica travaliului ofera o imagine prognostica asupra evolutiei nasterii
in cazul femeilor cu bazin stramtat. Un bazin stramtat ofera posibilitatea aparitiei prezentatiilor
anormale deoarece craniul fetal (cea mai frecventa prezentatie) ramane deasupra stramtorii superioare
(nu se angajeaza) sau chiar se plaseaza lateral in una dintre fosele iliace. Influente minore pot
determina modificari de prezentatie fetala. Astfel, in cazul femeilor cu bazin stramtat prezentatia
faciala sau cu umerii este de 3 ori mai frecventa si prolabarea de cordon ombilical de 6 ori mai
frecventa.

3. Prezentatii deflectate (bregmatica, faciala, frontala)

4. Prezentatia pelviana
5. Prezentatia umerala/ transversa
6. Distocii prin exces de volum fetal
Excesul de volum fetal se refera fie la marirea globala a fatului (fatul macrosom cu greutate de
peste 4000 grame), fie la marirea unui segment al fatului (craniul, trunchiul sau pelvisul). Factori
implicati in etiologia macrosomiei: multiparitatea, diabetul zaharat matern, obezitatea materna, sarcina
prelungita, factorul ereditar etc. Caracteristicile fetilor voluminosi sunt: lungimea peste 54cm,
diametrul biparietal> 10 cm si diametrul biacromial crescut. Diagnosticul se pune atat cu ajutorul
examenului clinic (inaltimea uterului> 40cm, circumferinta abdominala marita) cat si cu ajutorul
ecografiei.

7. Distocii datorate partilor moi materne - include anomalii ale vulvei (atrezia vulvara
incompleta, abcesul de glanda Bartholin, condilomatoza), vaginului (septuri si stricturi, atrezia
incompleta), colului si uterului ( stenoza cervicala, fibromul uterin) si anexelor (tumori
ovariene benigne) , care pot complica sau impiedica desfasurarea nasterii.

I. Proba de travaliu

Proba de travaliu presupune stabilirea posibilitatii nasterii pe cale vaginala in prezentatie craniana
occipitala. Parturienta este supusa unui travaliu limitat si dirijat si se urmareste posibilitatea angajarii
craniului. Proba de travaliu se va desfasura pe o perioada determinata (maxim 3-4 ore) sub atenta
supraveghere a obstetricianului si daca craniul fetal se va angaja (proba de travaliu pozitiva), se va
urmari nasterea pe cale vaginala.In caz contrar (prezentatia nu s-a anagajat, dilatatia nu a progresat,
apar semne de suferinta fetala – BCF alterate, contractiile uteine prezinta modificari necorectabile- ex:
hipertonie-) se va recurge la operatie cezariana (proba de travaliu negativa). Daca proba de travaliu
incepe la o dilatatie de 5-6 cm este de preferat sa nu depaseasca 1-2 ore. Conditiile de realizare a
probei:

- Prezentatia craniana cu occiputul

- Travaliu prezent
- Membrane rupte
- Dinamica uterina adecvata sustinuta sau nu cu ocitocice
- Lipsa suferintei fetale
 In realizarea probei de travaliu se urmaresc absenta factorilor care pun in pericol mama si fatul
(determina proba de travaliu negativa) si prezenta a doi parametri:

1. Viteza de realizare a dilatatiei – minimum 1-2 cm pe ora sub o dinamica uterina eficienta
sustinuta sau nu medicamentos;
2. Viteza de progresiune a mecanismului nasterii de minimum 1-2 cm pe ora. Aprecierea se face
avand ca reper plasarea vertexului fetal fata de planul spinelor sciatice de la nivelul stramtorii
mijlocii.

Contraindicatii ale probei de travaliu sunt considerate situatii care supun mama si fatul unui
pericol: uter cicatricial, patologie materna (cardiopatie, diabet zaharat, feti morti in antecedente etc.),
membrane rupte> 24 ore, primipara in varsta.

Bibliografie

(1) Williams Obstetrics, Editia a 22-a. F. Gary Cunningham M.D., 2005, Ed. McGraw-HILL
(2) Esentialul in obstetrica, Dimitrie Nanu, Bogdan Marinescu, 2008, Ed. Amaltea
(3) Creasy & Rsnik’s Maternal Fetal Medicine, Editia a 6-a, Robert Creasy, Robert Resnik,
Ed. Elsevier
(4) Algoritm diagnostic si terapeutic in obstetrica si ginecologie, Conf. Dr. Anca Alexandru
Florin, Editura medicala Amaltea, 2002, Bucuresti.