SPITALUL CLINIC DE BOLI INFECŢIOASE ŞI TROPICALE “DR.

VICTOR BABEŞ” BUCUREŞTI

ACORDUL PACIENTULUI
privind comunicarea datelor medicale personale

Acest document a fost emis, încheiat şi semnat în temeiul prevederilor următoarelor reglementări
legale:
 Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, asa cum a fost modificată – art. 660 şi
următoarele;
 Legea nr. 46/2003 a drepturilor pacientului;
 Ordinul M.S. nr.1410/2016 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor
pacientului nr. 46/2003;
 Ordinul M.S. nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV
"Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale,
sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

I). Subsemnatul, ............................................................................. (numele şi prenumele pacientului), cod

numeric personal ..............................................., îmi exprim acordul ca informaţiile despre starea mea de
sănătate şi datele mele medicale să fie comunicate către persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind
dorinţa mea, pe care mi-o exprim în deplină cunoştinţă de cauză.

II). Subsemnatul, ............................................................................ (numele şi prenumele reprezentantului

legal), cod numeric personal ..................................................., în calitate de reprezentant legal al
pacientului*) ...................................................................., îmi exprim acordul ca informaţiile despre starea
acestuia de sănătate şi datele sale medicale să fie comunicate către persoanele enumerate mai jos, aceasta
fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim în deplină cunoştinţă de cauză.
______________
*) Se completează în cazul minorilor sau al majorilor fără discernământ, precum şi în cazul majorilor cu pierdere
temporară a capacităţii de exerciţiu.

Numele şi prenumele persoanei / persoanelor Calitatea persoanei

indicate de pacient/reprezentant legal (grad de rudenie / altă relaţie)
1.
2.
3.
.....

x …………………………………. Data: ………/………/………………

(semnătura pacientului/reprezentantului legal
care îşi exprimă acordul pentru comunicarea datelor medicale personale ale pacientului reprezentat)

Am retras accesul la datele cu caracter confidenţial privind starea mea de sănătate domnului/doamnei
................................................................. .

x …………………………………. Data: ………/………/………………

(semnătura pacientului/reprezentantului legal
care îşi exprimă retragerea acordului pentru comunicarea datelor medicale)

F02-PO 210-25, ed.I, rev.0