BAREM DE CUNOȘTINȚE PENTRU EXAMENUL PRACTIC DE

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

1. Foaia de observatie clinica in Ortopedie Traumatologie

2. Examenul imagistic clasic: citirea si interpretarea radiografiilor
- Examinarea radiografiilor trebuie sa fie metodica si sitematica, dar nu inainte de a verifica datele de
identificare ale pacientului
- Secvenţa logică a examinării este: ţesuturi moi - os - articulaţie - asociere diagnostică
- Tesuturile moi: examinam forma (hipotrofii, hipertrofii, contururi pomelate din jurul
soldului=revarsat articular, tumefactie in jurul artic interfalangiene=poliartrita reumatoida),
densitate(cresterea densitatii in tesuturile moi poate fi consecutiv calcificarilor dintr-un tendon sau
vas sangvin si sugereaza un hematom sau abces, bulele de gaz=semn de gangrena gazoasa)
- Oasele: pt coloana vertebrala=aliniamentul general, spatiile discale si fiecare vertebra separat,
articulatii si apofize; pt bazin se va verifica: daca forma oaselor este simétrica si pozitia este normala,
aspectul si pozitia ramurilor pubiene si a tuberozitatilor ischiatice, in final capul femural bilateral,
extremitatea superioara a femurului; Evident pe parcursul examinarii radiografice se vor urmari
anomalii de forma, densitate si arhitectura=osul poate fi angulat, deformat, cu canalul medular
largit(Paget); o deformatie localizata se poate datora unui proces de osteoformare excesiv de tip
neoosteogenic, posibil tumoral; Foarte imp de evaluat periostul pt procese infectioase, fracturi in curs
de consolidare si tumori maligne; Corticala=de remarcat distructiile sau intreruperile, in tumori
maligne sau cresterea densitatii osoase(osteoscleroza) sau diminuarea densitatii(osteoporoza)
- „Spaţiul articular" este o noţiune care nu este conformă strict cu realitatea, deoarece ea este
corespunzătoare unui spaţiu virtual ocupat de un film de lichid sinovial şi cartilajul articular
radiotransparent, care variază în grosime de la 1 mm la 6-8 mm. Se vor evalua:
 orientarea generală a articulaţiei şi congruenţa extremităţilor osoase;
 examen comparativ între partea afectată şi cea controlaterală, normală; Identificarea:
 îngustările sau asimetriile de spaţiu articular, care semnifică diminuarea de grosime a
cartilajului articular, semn clasic de artroză;
Stadiile evolutive ulterioare ale distrucţiei articulare(coxartroza) se evidenţiază prin:
 întreruperea corticalelor osoase subjacente ;
 zone chistice radiotransparente;
 eroziuni periarticulare;
 osteoscleroza „în oglindă“;
 osteofitoză marginală.

3. Imagistica speciala: tipuri, indicatii

- Tomografia:
 examen care oferă o imagine „concentrată” asupra unui anumit plan, selectat.
 Când se studiază „secţiunile” succesive, pot fi relevate leziuni care, în mod normal, scapă
sau sunt obscure, pe radiografiile standard.
 Metoda este utilă în diagnosticul :
- necrozei osoase segmentare;
- fracturilor cu tasare ale osului spongios; (fracturile corpurilor vertebrale sau ale
platourilor tibiale);
- leziuni mici,radiotransparente,(osteoamele osteoide şi abcesele osoase);
 - Tomografia computerizata= aduce imagini sectionate prin anumite planuri tisulare dar cu o putere
rezolutiva crescuta
 Imaginile sunt tansaxiale (similare sectiunilor anatomice)
 Se obtine o imagine generala sau localizata
 Dat rezolutiei de contrast poate evidentia marimea, aspectul osului si a tesuturilor moi din
jur, utila astfel si in evaluarea diseminarilor tumorale
 Util in diagnosticarea leziunilor vetrebrale, a modificarilor artic si a leziunilor zonei
pelvine
 Indispensabila in evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu localizare dificil de
identificat prin radiografii simple(corpi vertebrali, condili tibiali, oase tarsiene sau
carpiene, artic sacro-iliace)
 RMN= se bazează pe emisiile de radiofrecvenţa ale atomilor şi moleculelor din ţesuturile expuse
acţiunii unui câmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor ale
scanărilor CT, dar prezintă o calitate rezolutivă superioară şi o diferenţiere tisulară mai rafinată
 diagnosticul precoce al ischemiei şi necrozei osoase,
 diagnosticul durerilor la nivelul coloanei şi a patologiei spinale
 în evidenţierea mecanismelor traumatice care produc leziuni în ţesuturile moi şi cartilagii.
 Ecografia= Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o porţiune de câţiva centimetri în
profunzimea ţesuturilor moi; Cu ajutorul echipamentelor moderne, ţesuturile având densităţi
variabile pot fi reprezentate sub formă de imagini în diferite nuanţe de gri, permiţând o definire
anatomică rezonabilă.
 identificarea leziunilor profunde, „chistice", cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile
poplitee şi anevrismele arteriale;
 detectarea a fluidelor intraarticulare, efuziuni sinoviale;
 monitorizarea aspectelor evolutive ale „şoldului iritabil”;
 screening, în evaluarea nou-născuţilor pentru depistarea precoce a displaziei congenitale a
şoldului;
 diagnosticarea rupturilor de muşchi ai coifului rotatorilor la umăr;
 scintigrafia: Principiu : emisia fotonică de către radionuclizi, captată de ţesuturile specifice.
Izotopul ideal este 99Te, care prezintă caracteristicile energetice optime pentru imaginile cu
camera gamma. Timpul său de înjumătăţire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din
organism este rapidă;

Doua faze:
-faza de perfuzie-Imediat după injectare,când substanţa se află încă în torentul circulator sau în
spaţiile perivasculare, interstiţiale ;
-faza osoasă-survine trei ore mai târziu, când izotopul a fost captat de os;
 diagnosticul fracturilor de oboseală sau a altor fracturi fără deplasare, care nu sunt
evidenţiate de radiografiile simple;
 detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
 investigarea şi diagnosticarea decimentării aseptice şi septice a protezelor implantate;
 diagnosticarea ischemiei capului femural din necroza aseptică a capului femural la adult;
 detectarea precoce a metastazelor osoase.

4. Diagnosticul osteoartritei bacilare: anamnestic, clinic, biologic, imagistic

5. Etape de evolutie a osteoartritei bacilare: semne clinice, biologice si radiologice

  Debut : bacilul Koch din zona de primo-infectie (de obicei pulmonara) merge de obicei pe cale
hematigena sau limfatica pana la nivelul sinovialei artic unde se cantoneaza determinand sinovita
bacilara (cazeum) sau poate ajunge pana in canalul medular(medulohaversita)
 Simptome generale=subfebrilitate, scadere in greutate, inapetenta ; semne locale=durere
nespecifica, de obicei mecanica, uneori usoara marire de volum, durerea creste in
intensitate si determina in final impotenta functionala,
 Radiologic=discreta marire de volum a interliniului articular, osteoporoza usoara, difuza
 Faza de stare : cazeumul determina distructia cartilajului si a osului, cu formare de caverne de
cazeum, abcese reci, care sunt exteriorizate in teci tendinoase
 Simptome generale=stare alterata cu subfebrilitate, scadere in greutate, anemie(semne de
impregnare bacilara) ; semne locale= ‘tumora alba de genunchi’adica articulatie
globuloasa cu tegumente palide, circulatie colaterala, durere permanentizata,
luxatii/subluxatii, pozitii vicioase
 Radiologic=distructii osoase, luxatii/subluxatii, amputarea capului femural, distructia
acetabulului, pierderea conturului osos, marirea acetabulului, micsorarea si apoi pierderea
interliniului articular, geode in oglinda
 Rezolutie : se rezolva focarul infectios, se refac trabeculele osoase care sunt casante, anchiloza
sau artroza
 Semne generale=stare generala mai buna ; simptome locale=limitarea mobilitatii, pozitii
vicioase, diformitati
 Radiologic=reaparitia conturului osos, osteorezolutie cu zone de osteosondensare,
ascensionarea cu luxatie intracotiloidiana, anchiloza osoasa,
6. Tratamentul osteoartritei bacilare in functie de etapele de evolutie: medicamentos, ortopedic si
chirurgical
- tratamentul este medico-chirurgical si igieno-dietetic
- tratamentul medical consta in administrarea de tuberculostatice si punerea in repaos a articulatiei;
chimioterapia antituberculoasa se face prin asocierea a 3-4 medicamete tuberculostatice, zilnic, o
perioada lunga de timp (3-9 luni) in functie de localizarea si gravitatea infectiei urmata de
administrarea intermitenta (2/7) o perioada mai lunga de timp sub control clinic si biologic
permanent, in principiu pana la eliminarea focarului infectios.
- punerea in repaos, suplineste imobilizarea gipsata si consta in repaosul strict la pat o perioada de 3-
6 luni cu mentinerea unei mobilitati articularea active si reluarea treptata a mersului fara sprijin, apoi
cu sprijin ajutat. In cazuri grave cu durere si atitudini vicioase se practica imobilizarea gipsata pana
la remisiunea simptomelor si normalizarea probelor biologice.
- tratamentul chirurgical se practica in functie de cele 3 stadii ale bolii:
 La debut, pentru a confirma diagnosticul se practica biopsie sinoviala, concomitent cu
sinovectomie, in scop terapeutic
 Perioada de stare: excizia abceselor reci
 Faza de rezolutie (sechele)=diverse int chirurgicale pentru a reda functionalitatea articulatiei
afectate; artrodeze, osteotomii, artroplastia protetica a unei articulatii in situatia unei articulatii
vintecate de tuberculoza, dar compromisa anatomic si functional
- tratamentul igieno-dietetic=hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat in vitamine si asociat cu o
cura de statiuni montane))
7. Clasificarea osteomielitelor
 Osteomielita acuta a adolescentului
  Se produce frecvent la varste cuprinse intre 5-15 ani, avand ca agent etiologic stafilococul
auriu sau alti germeni. Poarta de intrare este de obicei cutanata(furuncul, plaga), otica,
amigdaliana, digestiva, urinara, respiratorie. Se produce o bacteriemie cu localizare in
metafizele oaselor lungi unde circulatia sangvina este lenta, frecvent aproape de genunchi
 Osteomielita acuta a adultului
 Osteomielita cronica

8. Diagnosticul osteomielitei acute a adolescentului: anamnestic, clinic, biologic, imagistic

 Debutul este uneori brutal, cu febra, frisoane, tahicardie, varsaturi, agitatie, oligurie. Palparea
aparatului locomotror, indeosebi metafiza inferioara a femurului descopera o zona dureroasa,
alteori durerea este spontana si se accentueaza progresiv, apare tumefactia locala, circulatie
colaterala, tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate decela o impastare; anamneza
evidentiaza un istoric sugestiv cu poarta de intrare descrisa anterior
 Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza cu polinucleoza, hemoculturi pozitive, VSH
crescut, urocultura uneori pozitiva
 Radiologic sunt semne minime: o mica reactie periostica corticala, si o osteoporoza discreta
metafizara
 In cazul in care infectia nu se remite, adica VSH are in continuare val ridicate, leucocitoza
prezenta, local, tegumentele sunt destinse cu caldura si durere la palpare, Radiologic se remarca
un lizereu periostal care impinge corticala osoasa, cu aspect caracteristic dupa un interval de 10-
14 zile de la debutul clinic al bolii, acesta este semnul radiologic unui abces periostic in curs de
formare care trebue evacuat, cu posibilitatea de evolutie catre osteomielita prelungita sau chiar
osteomielita cronica
9. Etape de evolutie a osteomielitei acute a adolescentului: semne clinice, biologice si radiologice
 Din punct de vedere anatomo-patologic, se disting 2 faze :
 O faza congestiva (pana la 48h)=reactie osoasa la insamantarea microbiana, caracterizata
prin vasodilatatie si exudatie care detrmina o crestere a presiunii intraosoase deoarece
tesutul osos este rigid si lipsit de elasticitate ; cresterea de presiune explica aparitia durerii
intense si oprirea circulatiei sangvine atat prin compresiune cat si prin tromboza
 O faza de supuratie : medulita cu microabcese care evolueaza spre periost, formand
abcesul subperiostic si spre canalul medular ; Cartilajul de crestere este o bariera impotriva
infeciei, iar distrugerea sa duce la artrita supurata ; tromboza vasculara determina necroza
osoasa cu formarea de sechestre, iar la periferia zonei necrozate apare un proces
osteogenic cu formare de os nou sub forma de straturi concentrice.
 Necroza= faza finala in lipsa tratamentului
 Din punct de vedere clinic, putem deosebi faza de debut brutal cu febra, frison, tahicardie,
tahipnee, agitatie, oligurie, varsaturi si cu examene de laborator sugestive pt infectie =leucocitoza
si VSH crescut
 Daca tratamentul este insituit corect si prompt evolutia de cele mai multe ori este spre vindecare,
in 4-8 zile, cu normalizarea fenomenelor clinice si ale valorilor probelor biologice
 Alteori chiar in ciuda unui tratament bine condus, evolutia poate fi nefavorabila catre un abces
periostic sau catre osteomielita cronica
10. Tratamentul osteomielitei acute a adolescentului
 Se instituie de urgenta cu administrarea de antibiotice in doze masive, se imobilizeaza in aparat
gipsat regiunea afectata si se administreaza un tratament adjuvant(reechilibrarea hipovolemica,
administrarea de vitamine, transfuzii de sange, ser glucozat, gama-globuline).
  Interventia chirurgicala se impune in caz de abces colectat si se continua tratamentul
medicamentos pana la normalizarea VSH-ului
 Daca dupa drenajul abcesului semnele subperiostice persista, poate fi necesara trepanatia minima
la nivelul focarului.
11. Osteomielita acuta a adultului
 Se produce in conditii anatomice diferite decat la adolescent
 Sudura cartilajului articular, favorizeaza comunicarea intre metafiza si epifiza cu risc de
artrita supurata mai frecvent decat la aolescent si copil
 Scleroza periostului si rezistenta scazuta la infectie a maduvei oasoase fac ca localizarea sa
fie esentialmente diafizara, abcesul periostal neputandu-se dezvolta datorita aderentei
periostului la corticala
 Clinic, debutul este adeseori polimorf, fara semne acute evidente, evoluand cu o stare febrila sau
subfebrila o lunga perioada
 Radiologic se constata o imagine osteolitica mai mult sau mai putin limitata, inconjurata de o
zona sclerotica, de osteocondensare diafizara
 Rareori se pune in evidenta un abces central sau geode de sechestru osos in interior, imaginea
tipica de osteomielita cronica spre care a evoluat osteomielita acuta nediagnosticata si netrata in
timp util
12. Osteomielita cronica: clasificare
 Osteomielita cronica ca faza evolutiva a unei oteomielite acute a copilului
 evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retentie de puroi,
urmate de aparenta vindecare -> cronicizare -> complicatii locale si generale (amiloidoza
hepato-renala)
 Osteomielita cronica de la inceput= sunt forme rare, caracterizate de absenta episodului acut, nu
exista fistule si nici supuratie evidenta, durerea fiind simptomul principal
 Osteomielita hiperostozanta si necrozanta (Trelat) caracterizata prin durere care pare
calmata de repaos, clinic se observa o ingrosare diafizara dura sugerand existenta unei
tumori, culturile din biopsie fiind insa pozitive pt stafilococ de obicei
 Abcesul central al osului (Brodie)=durere locala cu exacerbare nocturana, Rx arata o
cavitata metafizara inconjurata de o zona de condensare
 Abceul osifluent cronic (osteoperiostita albuminoasa Ollier)=colectie lichidiana de volum
apreciabil ce sugereaza un abces rece, intraoperator se observa aspectul lichidului de albus
de ou
 Osteomielita cronica sclerozanta Garre

13. Diagnosticul osteomielitei cronice

 Clinic local= tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu amiotrofie intinsa a
membrului, numeroase cicatrici retractile post-fistule sau de la interventii chirurgicale
anterioare
 Radiografie= zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o zona de
osteoscleroza masiva, sechestru; semne de distructie si reconstructie osoasa, caracteristica
este hiperostoza care ingroasa si deformeaza osul, pe acest fond apar geode si zone de
sechestre.
14. Tratamentul osteomielitei cronice
 Tratament general=corectarea eventualelor anemii sau dif deficiente si stimularea rezistentei
antiinfectioase a oraganismului
  Tratament antibiotic=antibioterapie conform antibiogramei, insa un pot ajunge la microorg din
abcese, geode sau sechestre
 Tratament chirurgical=excizia completa a traiectelor fistuloase si a leziunilor infectate ale partilor
moi si a osului urmata de acoperire cutanata cu intilatie-aspiratie cu antibiotice o perioada lunga
de timp
15. Osteita cronica postraumatica
 Complicatia majora a fracturilor deschise dar si una dintre complicatiile cele mai grave ale
interventiilor chirurgicale osoase cu focar dechis. Germenul cel mai frecvent incriminat este
stafilococul auriu
 Circumstantele clinice in care se pune in evidenta osteita posttraumatica difera:
 Evidenta, urmare a unei supuratii postoperatorii sau postrtraumatic imediat
 Intr-o pseudartroza sau intarziere de consolidare aparent inexplicabila la care se observa
semne radiologice sugestive: reactie de osteoliza in jurul suruburulor, demontaj progresiv
al materialelor de osteosinteza
 Tarziu la o mare distanta de osteosinteza fara probleme la inceput, cand apar semne de
osteita cronica
 Examenull local pune in evidenta unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu tulburari
trofice, si ingrosarea membrului sau amiotrofie dupa lungi imobilizari, redoare articulara. Starea
generala este buna, fara subfebrilitate sau febra, leucocitoza si probele inflamatorii sunt normale
sau usor crescute.
 Evolutia spontana este catre complicatii locale, generale si la distanta. Local, calusul voluminos si
dureros antreneaza o infirmitate progresiva
 Osul devine porotic, favorizand aparitia fracturilor pe os patologic, fragil
 Articulatiile sub si supraicente sunt in redoare sau chiar anchiloza datorita imobilizarii prelungite
sau sediul unei artrite supurate de vecinatate. Partile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem
cronic sau cu transformare epiteliomatoasa a fistulei
 Starrea generala se poate altera progresiv cu anemie si hipoproteinemie sau chiar amiloidoza
hepato-renala.

16. Descrierea radiologica a infectiilor osoase

17. Tumorile osoase: clasificare

 Clasificarea se face in functie de aspectul histologic si citologic, avand in vedere aspectul extrem
de polimorf al acestor tumori
 Tumori cu diferentiere osoasa exclusiva sau predominanta, benigne (osteom, osteoid,
osteoblastom) sau maligne (osteosarcom)
 Tumori cu diferentiere cartilaginoasa exclusiva sau predominanta, benigne (condrom,
condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom)
 Tumori cu punct de plecare medular ( ale tramei conjunctive=fibrom desmoid,
fibrosarcom, histiocitom fibros malign; ale sistemului hematopoetic=limfom, mielom,
plasmocitom; rare ale sist nervos=neurinoame, vascular=hemangioame, angiosarcoame;
sau grasos=lipom, liposarcom)
 Anumite tumori un pot fi clar clasificate intr-o categorie sau alta:
 Sarcomul Ewing ar putea fi clasificat in categ tumorilor medulare
 Tumorile cu celule gigante un au o celularitate clasificabila generic
 Anumite sarcoame nediferentiate, neclasate sau in asteptare
  Leziuni pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor intre tumori, in ciuda absente
proliferarii tumorale mono sau pluricelulare; este vorba de fapt de leziuni distrofice sau
displazice, consecinta a unei tulburari de dezvoltare osteo-cartilaginoasa, strans legate de
cresterea scheletului. Exemple: osteom, infarct osos, chist anevrismal, lacuna metafizara,
chist osos solitar.
 Leziunile multifocale cum este boala exosstozanta (maladia Ombredanne),
encondromatza(maladia Ollier), displazia fibroasa (maladia Jeffe), neurofibromatoza,
osteosarcomatoza.
 Varsta este o notiune capitala in definirea tipului de tumora. Astfel la copil si adolescent unele
maladii sunt exceptionale: metastazele, tumorile cu celule gigante, fibrosarcom, reticulosarcom,
plasmocitom. Dimpotriva anumite afectiuni se evidentiaza doar la pubertate: chist osos esential
tipic, fibroamele nonosifiante, etc.
 Localizarea reprezinta de asemenea un criteriu de clasificare:
 Exo sau endoosoase
 Reg anatomica, cele mai rec:genunchi, sold, bazin, umar, rahis
 La cele endoosoase punctul de plecare:epifizar(tumora cu celule gigante), metafizar sau
diafizar
18. Diagnosticul tumorilor osoase: anamnestic, clinic, biologic si radiologic
 Anamneza si examenul clinic: sunt foarte importante, relevand info pe care imagistica nu le poate
descoperi, incepand cu istoricul bolii care descrie istoricul simptomatic, evolutie si chiar factori
etiologici
 Tumorile musculo-scheletice metastazeaza frecvent pe cale sangvina spre plaman, os limfatic sau
cerebral
 Simptomatologia poate imbraca dif caracteristici: asimptomatica, algica, modificare de
volum/diformitate, fractura spontana
 Formele asmiptomatice: tumora este descoperita intamplator, valoarea diagnostica a unei leziuni
plurifocale este imp deoarece orienteaza diagnosticul; leziunile plurifocale la adult sunt:
metastazele, displazia fibroasa; la copil sunt: encondromatoza, boala exostozanta, displazia
fibroasa
 Formele simptomatice: tumora se deszvolta la suprafata osului determinand aparatia unei
formatiuni palpabile, evidenta in partile moi, pe care le deformeaza. Altadata ea comprima un
pedic vasculo-nervos sau jeneaza culisarea unui tendon, semiologia tumorii fiind in acest caz de
imprumut; durerea reprezinta cel mai comun simptom, fie datorita extensiei endoosoase a tumorii,
fie datorita unei microfracturi patologice
 Fractura spontana: tumorile litice endoosoase fragilizeaza osul prin eroziunea corticalei
determinand producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor; aceasta fractura este in
general putin dureroasa si in principiu nu are o valoare diagnostica in sine deoarece se poate
produce atat pe tumori benigne cat si pe cele maligne sau in formele pseudo-tumorale (chist
esential humeral proximal)
 Radiologic: in multe cazuri, radiografia poate pune diagnosticul, insa in cazul tumorilor maligne
in special este necesara efectuare CT sau RMN pentru a preciza extensia medulara, extracorticala,
si pt a stabili stadializarea, necesara planului terapeutic
 Radiografia precizeaza de obicei date privind originea tumorii: epifizara( de obicei
benigna, condrom, condroblastom la copil, tumora cu celule gigante), metafizara(de obicei
maligne: osteosarcomul), diafizare si medulare(sarcom ewing, mielom multiplu, limfom
malign)
  Cumuland info din anamneza si de la radiorafie putem uneori stabili benignitatea sau
malignitatea tumorii
 Intinderea leziunii
 Agresivitatea leziunii=osteoliza+osteocondensare
 Osteoliza=imagine clasica in tumori, depinde de incarcarea calcica a zonei radiografiate,
de activitatea osteoclastelor, de cresterea presiunii osoase si hiperemia datorata tumorii
 Osteocondensarea=apanajul tumorilor osteoformatoare, aparitia ei tine de raspunsul osului
sanatos, matricea tumorala, necroza tumorala
 Osteogeneza periostala=apare ca rezultat al rasp periostal la agresiunea tumorala
19. Indicatiile imagisticii speciale in diagnosticul si urmarirea tumorilor osoase
 Scintigrafia evidenţiaza gradul de activitate osteoblastică.Cea mai bună indicaţie pentru
scintigrafia cu 99Te o reprezintă leziunile multiple suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple,
mielomul multiplu şi limfomul osos.În tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bună
urmărire a pacienţilor în privinţa eficacităţii tratamentelor pe cale sistemică.
 Computer-tomografia are cea mai bună indicaţie în leziuni mai mici care afectează corticala
osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi şi osteoblastomul scheletului axial. CT-ul este
actualmente metoda imagistică principală de stadializare a unui sarcom sau când se caută
leziunile metastatice pulmonare sau abdominale.
 În cazurile care interesează cu preponderenţă părţile moi, RMNul este superior CT-ului, cu
excepţia cazurilor în care există un intens proces de calcificare, ca în cazul miozitei osifiante sau
a condrosarcomului periferic. Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o excelentă vizualizare atât
în plan longitudinal cât şi în plan axial. El poate evidenţia anatomia părţilor moi, incluzând vase
şi nervi, eliminând nevoia de arteriografie şi mielografie
 Angiografia: precizeaza raporturile tumorii cu vasele si microvascularizatia tumorala, arata
efectele chimoterapiei preoperatorii, de asemenea permite realizarea tehnicilor de
chemoembolizare
 Biopsie= trebuie avuta grija la potentialul mare de insamantare, astfel biopsia se face cu min de
disectie a partilor moi
20. Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora cu mieloplaxe, displazia
fibroasa
 Tumora cu mieloplaxe=se situeaza in zona de tranzitie a tumorilor maligne si benigne. Poate avea
carácter benign (dupa excizie un apar recidive), forma agresiva (tumori cu cateva atipii nucleare,
apar recidive dupa excizie si metastaze pulmonare benigne), forma maligna; are punct de plecare
epifizar;
 Pe radiografie: zona litica, epifizara, situata excentric care reduce corticala la o dunga
fina, formele inactive au imagini septate, cu aspect de fagure de miere sau bule de sapun
cu respectarea corticalei, in formele maligne septurile dispar, determina reactie periostala.
 Osteocondrom= cea mai frecventa tumora benigna, provine din noduli ai cartilajelor de crestere
care herniaza prin periost inafara osului si care au tendinta la crestere pana la pubertate,
maturizarea scheletului se insoteste de oprirea in crestere a tumorii
 Sediul este metafizar
 Clinic este asimtomatic, rar se manifesta prin durere sau prin senzatia de acrosaj in
miscare, radiografia conventionala pune in evidenta o formatiune tumorala care este in
prelungirea corticalei osoase, fara reactie periostala si fara afectarea tesuturilor din jur
 Tratamentul se poate efectual la sfarsitul perioadei de crestere si consta in excizia
marginala a tumorii(tumora cu baza de implantare)
 Interventia va fi motivata de criteriile: jena estetica, suspiciunea de transformare maligna
  Encondrom: formatiune tumorala benigna situata la nivelul diafizei in special a oaselor mici,
determina largirea circumferintei osului si fragilizarea corticalei, determinand un risc crescut de
fractura
 Tratamentul consta in excizia formatiunii cu chiuretaj si plombarea cavitatii restante cu
allogrefa din creasta iliaca
 Displazie fibroasa=este o formatiune pseudo-tumorala,pcu aspect de fagure de miere, cu punct de
plecare metafizar, radiografic se identifica o lacuna osoasa care sufla si impinge corticala,
subtind-o fara a o rupe, fara reactie periostala si cu aspect normal a osului vecin; poate determina
fracturi patologice.
21. Tumori maligne: osteosarcom, condrosarcom, sarcom Ewing, mielom multiplu
 Osteosarcomul: cea mai frecventa tumora maligna a osului; caracteristic este formarea de tesut
osos de catre celulele tumorale, apar si calcificari care in timp duc la scleroza neregulata, aspect
de raze de soare+triunghiul mortii al lui Codman
 Clinic se descopera o masa de os sensibil(dureroasa si tumefiata), durerea fiind variabila ca
si intensitate, durerea devenind mai tarziu violenta, cu exacerbari nocturne descrisa de
bolnav ca o senzatie de ruptura a osului
 Examenul radiologic releva osteoliza centrala, fina eroziune corticala, ulterior la nivelul
unei metafize apar imagini de osteoliza, osteocondensare si reactie periostica intensa
 Condrosarcomul: tumora malinga, a carei celule det producerea de tesut cartilaginos si uneori
asociat unui tesut fibros
 Simtome: durere si tumefactie
 Radiologic: geoda centrala, policilica, cu corticala integra si fara reactie periostala, masa
tumorala dezvoltata in partile moi, aderenta la os
 In evolutie poate da metastaze pulmonare si de asemenea invazia structurilor vecine
 Sarcomul Ewing: cea mai frecventa tumora osoasa primitiva la copil
 Isi are originea in elementele medulare hematoformatoare
 Tumora se descopera de obicei tardiv, cand apar semnele clinice de tipul tumefiere si
durere, uneori exista un context inflamator: febra, astenie, slabire, acestea indicand un
prognostic negativ
 Radiologic: osteoliza, insotita de reactie periostala sub forma unor lamele longitudinale
osoase=aspect de foi de ceapa
 Extensia in tesuturile moi, vizibil radiografic, poate masca leziunile subjiacente
 Mielomul multiplu=apare prin proliferare anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei osoase,
elementul caracteristic este nodulul mielomatos, evolueaza catre erodarea lamelelor osoase,
depasirea barierelor corticale si periostale, fragilizarea osului cu fractura pe os patologic
 Stare generala alterata cu astenie, febra neregulata, slabire, interesare renala, pulmonara,
gastroenterologica
 Durerile sunt ciclice, profunde, preceperea de tumefactii osoase: formatiuni rotunde,
renitente, semn inconstant dar de mare val diagn
 Exista 3 forme: unica, multipla, difuza
 Radiografie: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial ‘craniu ciuruit de alice’,
tasari vertebrale, rar geoda singulara care sufla osul
 Examenele de laborator arata: anemie, VSH crescut, hiperuricemie, hipercalcemie,
hiperpotasemie, prot Bence-Jones
22. Tratamentul tumorilor osoase
23. Descrierea radiologica a tumorilor osoase
24. Clasificarea artropatiilor
 Artopatii inflamatorii
 Infectioase= specifice(TBC) si nespecifice(stafilococ, haemophilus, e.coli)
 Neinfectioase=reumatoide(poliartrita, spondilita ankilopoetica)
 Artopatii non-inflamatorii=artroze
 Idiopatice/primare=fara cauza, de obicei bilateral
 Secundare=pot aparea in urma unor diformitati (congenitale), secundare artropatiilor infl
(poliartrita, spondilita), etiologie infectioasa, tumorala, traumatica
 Artropatii metabolice=guta, condrocarcinoza, oconona
 Artropatii asociata bolilor inflamatorii ale tractului digestiv
 Osteocondrozele
25. Artropatii inflamatorii: clasificare
 Date de poliartritta reumatoida
 Spondilita ankilopoetica
 Artrita psoriazica
 Artrita reumatoida juvenila
 Artrita asociata afectiunilor inflamatorii ale tubului digestiv
26. Polartrita reumatoida: diagnostic clinic, biologic si imagistic
 Este o afectiune inflamatorie cronica, sistemica, invalidanta, afectand sistemul articular si sinovial
 Cauza nu este cunoscuta, fiind suspectate infectii virale, bacteriane si cu micoplasme, la un
pacient predispus genetic
 Afectarea articulara este simetrica cuprinzand articulatiile pumnului, metacarpofalangiene,
interfalangiene proximale, artic mainii, coloanei cervicale, soldului, genunchiului si gleznei
 Manifestarile extraarticulare cuprind: vasculite, pericardita, noduli cutanati, fibroza pulmonara si
pneumonie
 Sinovita reumatoida reprezinta un raspuns inflamator local cu acumularea de cel mononucleare.
Inflamatia cronica determina formarea unui panus, adica o sinoviala ingrosata plina de limfocite
T si B activate cu celule plasmatice si cu celule sinoviale fibroblastice si macrofage
 Diagnosticul de laborator este sugestiv pt poliartrita reumatoida daca exista un titru crescut al
factorului reumatoid plasmatic; de asemenea markerii inflamatori sunt crescuti.
 Imagistic: modificari precoce=tumefactia articulatiilor periferice mici, eroziuni osoase marginale;
pensarea interliniului este uniforma si osteoporoza, spre deosebire de scleroza din artroze;
modificarile avansate=resorbtia osului, diformitati, luxatii si fragmentarea osoasa in articulatiile
afectate, se observa protuzia acetabulara la solduri, subluxatia radio-cubitala inferioara si la
nivelul artic metacarpo-falangiene
27. Spondilita anchilopoietica: diagnostic clinic, biologic si imagistic
 Artrita inflamatorie cu factor reumatic negativ
 Consta in sacroileita bilaterala asociata sau nu spondilitei sau uveitei
 Este o boala progresiva, diagnosticul este de obicei pus tardiv din cauza semnelor clinice putin
specifice
 Criterii de diagnostic: dureri si mobilitate scazuta a coloanei lombare, expansiunea toracica
scazuta si sacro-ileita
 Implicarea articulara este in principal axiala, incluzand toate portiunile coloanei vertebrale,
articulatiile sacro-iliace si ale soldului
 Afectarea extrascheletica=dilatarea aortei, uveita anterioara si afectare pulmonara restrictiva
secundara mobilitatii limitate a cutiei toracice
  Testele de laborator deceleaza doar o valoare crescuta a VSH-ului in perioada activa, si de obicei
fenotiparea HLA deceleaza modif pe gena B27
 Imagistica: precoce, articulatiile sacro-iliace pot fi largite, reflectand eroziunile osoase ale osului
iliac; tardiv, cartilajul inflamator este inlocuit prin osificare rezultand anchiloza ambelor artic
sacroi-iliace; vertebrele coloanei toraco-lombare, prezinta sindesmofite in punte, formand o
coloana cu aspect de bambus, putand de asemenea sa apara si anchiloza artic periferice
28. Artrita psoriazica:, diagnostic clinic, biologic si imagistic
 Artrita inflamatorie seronegativa, asociata cu psoriazisul
 Este caracterizata printr-o evolutie relativ benigna, insa aprox 20% prezinta o afectare articulara
severa
 Cel mai frecvent afectate sunt artic interfalangiene distale ale degetelor, insa exista o forma
oligoasimetrica, o poliartrita simetrica, o artrita mutilanta si o spondilo-artropatie
 Imagistic=coexistenta eroziunilor si formarii de os este observata la artic periferice, cu absenta
osteoporozei periarticulare =, sunt intalnite de asemenea distructii ale articulatiilor interfalangiene
si liza falangelor terminale; de asemenea se intaneste si o varianta cu anchiloza articulatiilor
sacro-iliace bilateral ca si prezenta sindesmofitelor, asemanatoare celor din spondilita
anchilopoetica
29. Artrita reumatoida juvenila: diagnostic clinic, biologic si imagistic
- Este o artrita inflamatorie, greu de diagnosticat
- Criteriile pt poliartrita reumatoida juvenila constau in diferentierea modului de aparitie ca:
sitemic, poliarticular sau pauciarticular
- Debutul sistemic este caracterizat prin febra mare, rash, limfadenopatie, splenomegalie,
cardita, si grade dif de artrita
- Debutul poliarticular este cu febra mai scazuta, sinovita a 4 sau mai multe artic, si simtomele
sitemice intanite intr-un nr mai mic
- Debutul pauciarticular= cuprinde pana la 4 artic, nu exista semne sistemice insa exista o
frecventa crescuta a iridociclitei
- Leucocitiza este intalnita in forma sitemica, markeri infl crescuti, factorul reumatoid este
absent in mod normal insa este prezent anticorpul antinuclear fiind corelat cu iridociclita si
debutul pauciarticular
- Imagistic=tumefactia partilor moi, inchiderea prematura a cartilajelor pot fi intalnite precoce,
precum si osteopenia juxtaarticulara. Modificarile erozive sunt intalnite tardiv si amintesc de
cele ale poliartritei; modif structurale la nivelul coloanei se intalnesc precoce, in special
scolioza, se instaleaza de asemenea fenomene artrit artrozice in artic soldului si genunchiului
care impun artroplastie
30. Artropatii metabolice: clasificare, diagnostic clinic, biologic si imagistic
- Guta=depunerea de urat monosodic in articulatii produce guta; hiperproductia de acid uric
apare la pacienti cu leucemii , mutatii enzimatice, hemoglobinopatiile si aport excesiv de
purine
 Primul atac implica debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul artic
metatarso-falangieneI dar si la articulatia gleznei, genunchiului, pumnului, degetelor
sau cotului.
 Se constata disparitia fenomenelor dureroase dupa administrarea de colchicina
 Artrita gutoasa este caracterizata de prezenta tofilor gutosi, diformitati articulare,
durere constanta si tumefactie
 Diagnosticul definitiv se pune pe evidentierea cristalelor de urat monosodic in
leucocitele sinoviale, alaturi de val ridicate ale acidului uric
  Imagistica= tofii pot fi vazuti doar cand sunt calcificati, sau se evidentiaza tumefactia
partilor moi; modificari cronice constau in pensarea interliniului artic, pierrderi osoase
intinde
- Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu (condrocarcinoza sau pseudoguta)=cel
mai frecvent la nivelul genunchiului
 Diagnosticul este pus pe evidentierea cristalelor de pirofosfat de calciu in tesuturi si in
lichidul sinovialei
 Aparea o calcificare a numeroase structuri articulare, inclusiv cartilajul hialin si
capsula, cu depunereacea mai importanta in structurile cartilaginoase cum ar fi
meniscurile
 Imagistic sunt evidentiate radioopacitati punctiforme sau liniare care delimiteaza aceste
structuri radiotransparente in mod normal
- Ocronoza=o deficienta ereditara a oxidazei acidului homogentizinic in boala denumita
alcaptonurie; acidul homogentizinic este depozitat la nivelul tesutului conjunctiv, manifestata
prin culoarea albastruie a pielii, sclerelor, urechilor si cartilajelor
 Diagnosticul este pus pe triada: urina inchisa la culoare, artrita degenerativa si
pigmentare anormala;
 Spondiloza este freczent intalnita , cat si afectarea genunchiului, umarului si soldului
 Se transmite autozomal recesiv
 Imagistic: calcificarea discurilor interverebrale
31. Artropatii noninflamatorii : diagnostic clinic, biologic si imagistic
- Denumita si artroza, este cunoscuta ca o boala arrticulara degenerativa, reprezentand calea
finala a traumatismului cartilajului articular
- Artroza este considerată primară sau idiopatică când nu a fost identificată nici o cauză
predispozantă;
- O artroză este considerată secundară când o cauză subjacentă, cum ar fi traumatismul, o
diformitate preexistentă sau o boală sistemică, poate fi identificată;
- Frecvent: şold, genunchi, articulaţiile mâinii (interfalangienele distale, proximale şi carpo-
metacarpiene I), coloana vertebrală cervicală, toracală şi lombară
- Artroza primara: nu are o cauza predispozanta, apare odata cu varsta, insa exista studii care
unele forme de artroza primara pot fi mostenite cu o transmitere autosomal dominanta; aceste
forme se prezinta clinic cu prezenta nodulilor Heberdenn si Bouchard, dar si prin pierderea
simetrica a cartilajul articular de la nivelul genunchiului si soldului
 Alte forme congenitale= depunerile de hidroxiapatita, displazii epifizare,
condrocarcinoza
 Modificarile precoce ale afectiunii constau in tumefactia si inmuierea matricei
cartilajului, apar neregularitati pe suprafata sub forma de fibrilatii
 Caracteristicile tardive, constai in pierderea progresiva a proteoglicanilor, fibrilatiile de
pe surafata se adancesc in fisuri si mai tarziu santuri profunde
 Imagistic: ingustarea interliniului articular, scleroza subcondrala, geode, in oglinda si
osteofite marginale
 In evolutie, boala se complica cu deformari osoase, subluxatii si
- Artrozele secundare= aparr in momentul in care exista un factor responsabil pentru aceasta
artroza, sistemic, sau local
 Exemple: necroza aseptica de cap femural, displazii congenitale de sold, poliartrita,
displazii subluxante, afectiuni neurologice etc
32. Tratamentul artropatiilor noninflamatorii
 - Tratament general fizioterapic
 Fizioterapia
 Kinetoterapia
 Crenoterapia
 Ergoterapia
- Tratamente chirurgicale=osteotomia in cazul coxartrozelor sau gonartrozelor, osteotomie inalta
chirurgicala de sustractie sau de additie la pac cu gonartroza secundara genu valgum sau genu
varus,artrodeze (crearea pe cale chirurgicala a unei punti osoase intre elemente care compun o
articulatie, desfiintand astfel articulatia, lipsa miscarii se concretizeaza in lipsa durerii=pt glezna,
genunchi, cot, umar, sold) si artroplastie protetica
33. Descriere radiologica a artrozelor
34. Osteocondrozele : stadializarea clinico-radiologica a NACF, tratament
- Este o afectiune plurietiologica, dar monopatogenica=intreruperea brutala a vascularizatiei de
tip terminal la nivelul capului femural
- Cauze:
 Factor traumatic=fracturi de col femural la pacienti tineri diagnosticati tardiv(5 zile)
sau la batrani si in luxatia de sold ; aceste cazuri necesita artroplastie
 Corticooterapie prelungita=actioneaza prin apoptoza osteocitelor sau a celulelor
endoteliale ale vaselor sangvine femurale
 Consum excesiv de alcool
 Dislipidemii
 Hipercoagulabiliatea
 Boli autoimune
- Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizanti cunoscuti, leziunile anatomo-patologice
precoce constau in necroza maduvei osoase si a osului spongios
- Stadializarea clinico-radiologica
 Stadiul 0 care poate fi decelat doar prin CT si RMN
 Stadiul I=preradiologic, apar modificari minime, usoara osteoporoza la un sold
dureros, simptomatic, insa poate fi decelat prin scintigrafie, flebografie
 Stadiul II= apar primele manifestari radiologice=arii de condensare cu arii porotice,
geode dand aspectul de cap femural patat, osteonecroza se evidentiaza sub forma unei
zone lenticularein reg antero-lat a capului femural=imagine de coaja de ou
 Stadiul III=colaps subcondral, proces de infundare al capu lui femurall cu semnul
semilunei, modificare de aspect si conformatie a capului femural, insa spatiu articular
este pastrat
 Stadiu IV=se adauga la cele din III pensarea interliniului articular=coxartroza
- Tratament :
 Staddiu 0-I=oxigeno-terapie hiperbara
 Stadiul II=foraje decompresive
 Stadiul II=artroplastie, hemiartroplastie bipolara
 Stadiul IV=artroplastie totala

35. Descrierea radiologica a NACF

Stadiul 0 – Rx, S,CT, RMN: negative;
Stadiul I – Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II – Rx: scleroză şi imagine pseudochistică a capului
Stadiul III – Rx: colaps subcondral şi imagine „în coajă de ou”, cu sfericitatea capului păstrată;
 Stadiul IV – Rx: deformarea capului fără atingere cotiloidiană;
Stadiul V – Rx: deformarea capului cu pensare superioară şi atingere cotiloidiană;
Stadiul VI – Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroză avansată.
36. Imagistica speciala in NACF
- Ct=modalitati de dignostic precoce (stadii 0 si I)
- RMN=este neinvaziva, pune in evidenta prezenta necrozei prin distructia maduvei osoase,
printr-un semnal modificat, triunghilar subcondral
- Scintigrafia= se injecteaza izotop marcat Te 99, in cazul necrozei, scintigrafia este pozitiva
daca apare hiperfixatie la niv capul femural afectat, segerand reactie de regenerare osoasa in
jurul necrozei
- Masurarea presiunii intracefalice= metoda utila in stadiul infraradiologic, inregistreaza
presiunea intracefalica inainte si dupa injecatrea de 5 ml de ser fiziologic, in caz de necroza,
valoarea depaseste mult normalul, adica 30 mmHg
- Flebografia= utilizata dupa masurarea presiunii intracefalice si numai in conditiile in care
aceasta este negativa; se injecteaza 10 ml de subst de contrast in regiunea trohanteriana, in
mod normal subst de contrast este rapid disipata in sist vascular eferent, in necroza, apare
stagnarea subst radioopace, drenaj defectuos al venelor eerente si chiar reflux diafizar
37. Diformitatile osului: clasificare, descriere radiologica
38. Diformitatile coloanei vertebrale: clasificare
39. Scolioza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
40. Scolioza: forme anatomo-clinice
41. Cifoza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
42. Cifoza: forme anatomo-clinice
43. Diformitatile soldului: clasificare
44. Displazia de sold: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
45. Diformitatile genunchiului (genu varum, genu valgum)
46. Diformitatile piciorului
47. Semnele de probabilitate ale fracturilor
- Durerea in punct fix si la mobilizare activa sau pasiva
- Echimoza aparuta tardiv
- Deformarea segmentului
- Scurtarea segmentului
48. Semnele de certitudine ale fracturilor
- Crepitatie la nivelul fracturii
- Mobilitatea anormala a segmentului fractural
- Netransmisibilatea miscarii
- Intreruperea continuitatii osoasea simtita la palpare, in special la niv oaselor superficiale
49. Complicatiile generale, precoce si tardive ale fracturilor
- Complicatiile generale precoce:
- Soc hipovolemic=apare in fracturile cu leziuni ale vaselor arteriale de obicei, si pune in
pericol viata pacientului; poate fi vorba de soc hipovolemic si la pacientii cu fracturi de
feur, fara interesarea unui vas arterial important, insa in hematomul format
posttraumatic si poate acumula mai mult de un litru de sange, ceea ce poate determina
dezechilibre hipovolemice la pacientii care sunt deja tarati
 - Soc traumatic= aparea in cazul unor traumatisme majore in care sunt lezate atat organe
interne cat si oteo-scheletice, putand pune in ericol viata pacientului
- Sindrom de strivire= aparea in cadrul leziunilor ce implica comprimarea de lunga durata a
muschilor; substratul leziuonal celular se refera la cresterea permeabilitatii membranare cu
alterarea pompei ionice; diagnosticul se pune pe baza aparitiei mioglubinuriei, rabdomiolizei
si insuficientei renale; sindromul de strivire poate fi agravat de sindromul compartimental;
trebuie intervenit de urgenta atat sistemic cat si local;
- Complicarea altor afectiuni= majoritatea afectiunilor cronice pot fi agravate sau acutizate:
bronhopneumonie sau pneumonia de decubit, boli cardiovasculare de tipul HTA sau
insuficienta cardiaca, insuficienta renala sau infectie urinara; poate fi activat un diiabet latent
sau se poate agrava o forma echilibrata; la un alcoolic poate aparea sindromul de “delirium
tremens”, la varstnici pot aparea tulburare psihice
- Tromboembolism= in cazul fracturilor, pot aparea tulburari de coagulare, astfel un astfel de
tromb poate migra si determina insuficienta respiratorie sau moarte subita; imobilizarea
prelungita predispune la aceasta afectiune; diagnosticul se face prin pletismografie sau RMN
sau flebografie, sau scintigrafie cu fibrinogen marcat sau arteriografie; prfilaxia la acesti
pacienti nu ar trebui sa lipseasca
- Embolia grasoasa= apare in cazul politraumatizatilor sau la cei cu fractura de femur; la acesti
pacienti apara acizi grasi liberi datorita unor tulburari in metabolismul lipidic, acesti acizi
grasi sunt toxici pentru endoteliul capilarelor pulmonare determinand edem pulmonar acut;
 La nivel respirator=insuficienta respiratorie cu hipoxie, manifestata prin tahipnee,
cianoza, expectoratie mucoasa sau sangvinolenta, iar radiologic apar opacitati floconoase
bilaterale cu aspect de fulgi de zapada
 Semne neurologice minore=iritabilitate, cefalee frontala, dezorientare si fotofobie;
 Semne neurologice majore=coma, delir, convulsii
 Semne mai putin caracteristice= febra inexplicabila cu anemie, rush cutanat caracteristic
la nivelul gatului, umerilor, axilei, afectare oculara datorata microinfarctelor in circ
terminala retiniana
 Gazometria arata hipoxemie majora
 Globulele de grasime se pot gasi si in urina
 Tratamentul se bazeaza pe ameliorarea oxigenarii de la nivel respirator pana la nivel
celular.
50. Complicatiile locale, precoce si tardive ale fracturilor
- Complicatii locale precoce: relativ la os ne putem gadi la contaminare premergatoare
inf, la partile moi: leziune vasculara, leziune nervoasa, interpozitie de parti moi,
sindrom compartimental, fractura deschisa; relativ la articulatii: lezare ligamentara si
artrita
- Complicatii locale tardive= relativ la os: psudartroza, calus vicios, calus hipertrofic,
intrazierea in consolidare, fractura iterativa, necroza aseptica; hrelative ka partile
moi=sindrom Volkman, algodistrofie, escare de decubit, leziuni tendinoase; referitor la
articulatie=artroza si instabiliatea
51. Pseudartroza: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
- Reprezinta esuarea formarii calusului la nivelul fracturii in timpul maxim necesar
pentru localizarea respectiva;
- Motivele pentru care apare pseud artroza sunt de 2 feluri:
 90% sunt cauze mecanice, datorita unui defect in tratamentul fracturii, defect in
stabilizarea in focar
  10% reprezinta motive biologice, care tin de pacient, vascularizatia nu este
corespunzatoare, astfel nu au loc procesele biologice nrmale de consolidare
- Sunt trei tipuri de pseudartroza:
 Psudartroza fibrosinoviala=este rara, are aspectul caracteristic de articulatie
falsa; osul este sclerozat si are canalul medular acoperit, marginile osoase sunt
unite de un tesut fibros lax, liar mansonul fibros seamana cu o capsula articulara
 Pseudartroza fibroasa= este cea mai frecventa, capetele osoase sunt ingrosate si
masite de volum si au capetele operculate; sunt legate intre ele de un tesut fibros
dens
 Psudartroza flotanta= este foarte rara, apare in contextul unei pierderi masive
oasoase, motivul oentru care cele doua capete nu sunt consolidate este pentru ca
nu au un punct de unire; singura modalitate de tratament este daca aducem
material osos care sa suplineasca pierderea.
- O clasificare moderna
 Psudartroza hipervasculara: care este caracterizata de prezenta normala a
vascularizatiei care determina o consolidare normala a fracturii, insa din cauza
defectelor mecanice, consolidarea se opreste la nivelul de calul fibros/provizoriu
 Pseudartroza avasculara=are in vedere lipsa vascularizatiei normale a capetelor
osoase, astfel, nu au loc reactii biologice si corespund din punct de vedere
histologic momentului de inflamatie
- Diagnosticul clinic se pune pe mobilitatea anormala in focarul de fractura, nedureroasa
dupa expirarea timpului maxim necesr consolidarii unei fracturi asemanatoare
- Tratamentul psudartrozeleor trebuie sa fie precedat de o evaluare atenta a starii
tegumentelor, tesuturilor moi, vascularizatiei si inervatiei; exista cazuri in care leziuni
nervoase si tegumentare extinse, pot duce la amputare ca singurul mod de tratament.
- Tahnicile chirurgicale depind in mare parte de starea tesutului osos si de modalitatea de
formare a pseudartrozei, astfel:
 in pseudartroza hipertrofica(hipervasculara)= avand in vedere motivul aparitiei
psudartrozei, rectificarea defectului mecanic initial, prin anulearea instabilitatii
duce la vindecare; acest lucru poate fi realizat prin: osteosinteza centromedulara
blocata, fixator extern si osteosinteza rigida cu compactare
 in psudartroza avasculara sau atrofica= trebuie sa se stimuleze osteogeneza,
printr-un grefon osos care va fi ulterior fixat prin osteosinteza rigida
- se pot folosi curenti electrici, care ar avea rolul de a stimula osteogeneza, astfel se
plaseaza electrozi sau bobine generatoare de camp electromagnetic la nivelul focarului
de fractura
52. Calusul vicios: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
- Reprezinta consolidarea unei fracturi cu mentirearea deplasarii cauzate de fractura
- Termenul de vicios nu se refera la procesul de consolidare ci la greseli in reducerea fracturii,
acest fenomen avand loc in special in cazurile in care s-a optat pentru o reducere ortopedica desi
era necesara o reducere sangeranda cu osteosinteza
- Unele deplasari sunt bine tolerate, precum translatiile, insa angularea mai mare de 15-20 de
grade si rotatia, determina complicatii inacceptabile, precum scurtarea mb sau in cazul mb
inferior in timp apare artroza
- Tratamentul poate fi sub 3 forme:
 Osteoclazia, care este rar utilizata, poate fi folosita in fazele incipiente de consolidare si
consta practic in refracturarea in focar cu reducere sangeranda si osteosinteza
  Osteotomia, este cel mai des folosita si consta in excizia unui fragment osos, de exemplu
conic triunghiular in cazul angulatiilor sau o lamela osoasa transversala in cazul rotatiilor
 Rezectia in focar, care se realizeaza in cazul in care farctura este cu multiple fragmente
deplasate care nu pot fi rezolvate prin osteotomie.
53. Intarzierea in consolidare: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
- Esecula formarii consolidarii dupa depasirea timpului mediu necesar vindecarii unei fracturi
similare;
- Clinic se observa mentinerea mobilitatii anormale in focar dupa depasirea timpului mediu,
aceasta mobilizare spre deosebire de psudartroza este dureroasa
- Radiologic se observa oprirea procesului de vindecare in faza calulsului incipient: aspect de
fum de tigara
- Tratamentul: impune prelungirea timpului de mentinere al aparatului gipsat, se poate opta
pentru un gips de mers in cazul mb inf, pentru a putea favoriza compresiunea in focar, astfel
stimuland osteogeneza, iar in cazul osteosintezei se poate opta pentru o osteosinteza dinamica
si nu una rigida care nu permite compresiunea in focar
54. Etapele vindecarii osoase= sunt 2 tipuri de vindecare osoasa
- Vindecarea directa=care are loc la nivelul osului spongios de obicei, insa apare si in
cadrul vindecarii diafezelor oaselor lungi, daca osteosinteza se face cu fixare rigida in
focara, fara compactare, vindecarea ajungand mai repede la etapa de calus matur, etapa
de calus primitiv lipsind cu desavarsire
- Vindecarea indirecta are mai multe etape:
 Formarea hematomului fracturar si a distructiei=caracterizata prin formarea unui
hematom la nivelul focarului de fractura, in urma ruperii vascularizatiei cu
ocazia fracturii, de asemenea 1-2mm de tesut osos ramane devascularizat si
astfel se necrozeaza
 Inflamatia= care dureaza aprox 24-48 de ore, timp in care la nivelul
hematomului migreaza celule mezenchimale diin periost si din canaul medular;
incepe resorbtia hematomului si procesul de neoformare a vascularizatiei
 Formarea calusului fibros= aceasta etapa dureaza aprox 1 luna si are
caracteristic, eliminarea tesutului osos necrotic de catre osteoclaste, celulele se
diferentiaza in celule oasoase, cartilaginoase si fibroase; hematomul dispare si
este inlocuit de colagen si incepe mineralizarea; acest calus fibros are rezistenta
foarte scazuta si are rolul de a mentine capetele osoase in pozitia corecta
 Consolidarea/formarea calusului primitiv= aceasta etapa dureaza cateva luni, si
este carcaterizata prin inlocuirea tesutuli fibros cu tesut osos lamelar crae insa
nu are rezitenta tesutului matur deoarece nu sunt formate liniile de forta;
vascularizatia se normalizeaza, evident nu rezista la forte mecanice foarte mari
 Remodelare/formarea calusului osos matur= revenirea la rezistenta initiala prin
remodelarea traveelor osoase dupa liniile de forta.
55. Primul ajutor in fracturile inchise
56. Primul ajutor in fracturile deschise
57. Reguli în acordarea primului ajutor în cazul unui politraumatism
58. Fractura deschisă – definitie, clasificare, tratament
- Reprezinta o complicatie a frcaturilor si insamna fptul ca focarul de fractura comunica
cu exteriorul prin intermediul unei placi
- Complicatia majora a fracturilor deschise este reprezentata de riscul foarte mare de
infectie
 - Fractura deschisa poate fi direct, adica cu traiect dinafara-inauntru(traumatism cu
obiect contondent) sau indirect cu traiect dinauntru-inafara(cu un fragment osos care
penetreaza pielea->plaga)
- Clasificarea fracturilor deschise dupa Gustilo
 Tip I=fractura deschisa in urma unui traumatism minor, cu o fractusa simpla si o
plaga mai mica de un cm
 Tip II= fractura deschisa dupa un traumatism mediu cu fractura care poate avea
o usoara cominutie, plaga mai mare de un cm si pot exista si corpi straini
 Tip III= fractura deschisa dupa un traumatism grav, cu traiect de fractura cu
cominutie; exista 3 variante:
 III A=plaga deschisa larga
 III B=pierderi importante de tesut moale, adica, piele si muschi, cu
necroza si corpuri straine, este necesara interventia unui chirurg lastician
 III C=afectarea axului vascular principal, care impune interventia de
urgenta
- Diagnosticul fracturilor deschise urmareste:
 Prezenta sangelui amestecat cu bule grasoase de la nivelul maduvei
 Localizarea topografica a plagii la nivelul focarului de fractura
 Fragment osos care penetreaza teegumentul
 Diagnosticul poate fi pus si in timpul interventiei chirurgicale
- Evolutia unei fracturi deschise este mai complicata decat cea a unei fracturi inchise
deoarece:
 Hematomul fracturar este evacuat prin plaga
 Riscul mare de infectie
 Prezenta de parti moi necrozat, devitalizatee si prezena corpilor straini
- Se considera ca daca pacientul ajunge la spital si urmeaza un tratament in primele 6
ore, plaga este doar contaminata, intre 6-12 ore, in plaga incepe multiplicarea
bacteriilor, iar dupa 12 ore este deja infectata
- Tratament: este o uregenta chirurgicala, scopul tratamentul este de a limita riscul de
infectie si de a putea aduce fractura aproximativ in acelasi stadiu ca una inchisa si se
abordeaza in functie de tipul fracturii si de momentul prezentarii la medic, astfel
 Daca se prezinta in primele 6 ore, se face profilaxia antitetanica, debridarea si
curatarea plagii cu extragerea corpilor straini si antiseptizarea plagii, manevre
efectuate in mediu steril; se instituie tratament antibiotic conform antibiogramei,
se inchide plaga si daca este o fractura de tip I aceste metode sunt suficiente si
astfel fractura va fi tratata ca una inchisa
 Daca e o fractura de tipul II-III: se realizeaza aceste metode primare
chirurgicale, care vor fi repetate, iar focarul de fractura va fi stabilizat de
preferat prin fixator extern, eventual grefarea osoasa daca pierderile sunt mari
 In cazul in care pacientul se prezinta tardiv, tratamentul si recuperarea sunt de
lunga durata si complexe, ca in cazul unei osteite acute
59. Imobilizarea provizorie: Tipuri de atele folosite pentru imobilizarea provizorie
- Are drept scop punerea in ax si imobilizarea unei fracturi in prespital, prin solidareazarea la un
fixator rigid, adica atela. Aceasta imobilizare diminua durearea si previne complicatiile; indiferent
de materialul folosit, trebuie respectat principiul care spune ca articulatia sup si cea inf, trebuie sa
fie imobilizate
- Pt imobilizari provizorii si folosesc atele metalice de tipul Kramer, care au un cadru metalic, in
care se gaseste o sarma moale, aceasta atela se muleaza pe membrul afectat; la nivelul membrului
 inf se poate folosi o atela de tipul Thomas, de asemenea daca nu sunt disponibile atele, ele se
confectioeneaza din obiecte aflate la locul accidentului, sau se imobilizeaza mb inf de celalalt mb
integru, iar la nivelul mb sub se efectueaza un bandaj toraco-brahial
60. Tratamentul ortopedic in fracturi: Imobilizarea gipsata extensia continua, tractiunea bipolara
- Metoda extensiei continue se practica in fracturile instabile, reducerea se obtine in timp
- Sunt modalitati de reducere foarte greu de suportat care nu se mai folosesc in prezent
dar le invatam ca nu cumva sa ne plictisim, singura utilizare fiind pentru 2-3 zile daca,
conform stilului romanesc nu este sala disponibila sau mai stiu eu ce alte complicatii
care intervin in modalitatea normala de tratament a unei asemenea
fracturi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- Se face dupa un sistem compus din brose, scripeti, atele, greutati, potcoave
- Variante:
 Extensia clasica de tip Braun-Brohler(cu greutate si scripeti si piciorul undeva
prin aer)
 Extensia continua in suspensie cu patul bolnavului inclinat pentru contraextensie
(Rieunau)
 Combinarea extensiei continue cu imobilizarea in aparat gipsat: exemplu gipsul
de atarnare in fractura de diafiza humerala cu deplasare
 Tractiunea bipolara: in care se plaseaza 2 brose transosoase supra si sub
fractura, care sunt inglobate in gips
61. Principiile imobilizarii gipsate
- Sa fie bine mulat dar nu compresiv
- Sa lase extremitatea distala la vedere
- Sa cuprinda o articulatie deasupra si una dedesubt
- Sa fie in pozitie functionala
62. Gipsul constrictiv: diagnostic, urmarire, tratament
- Gipsul constrictiv poate aparea fie datorita unei erori de tehnica in plasarea benzii izolatoare sau
a gipsului propriu-zis, fie, in cuida unei montari corecte, apare edemul posttraumatic
- Primul simptom este durerea, de tip ischemic care creste in intensitate, nu se calmeaza la
antalgice puternice si provoaca pacientului o stare de agitatie si panica
- Extremitatile isi modifica aspectul si devin edematiate, reci si cianotice
- Daca constrictia nu se elibereaza pot aparea parestezii, care ulterior se transforma in anestezii,
iar tegumentele extremitatii devin palide datorita stazei si spasmului arterial reflex
- Pentru a preveni aceste complicatii trebuie supraveghere atenta in primele 24-48 de ore, trebuie
tinut membrul procliv pentru a reduce edemul, mobilizarea pasivo-activa a degetelor
- Tratament: sectionarea longitudinala a gipsului si a benzii izolatiare, eventual marginile gipsului
sectionat, si daca nu merge nici asa...il scoatem de tot
63. Tratamentul functional in fracturi
- Tratamentul functional in fracturi este folosit la pacientii foarte tarati, varstnici, care au o
speranta de viata redusa si pt care o interventie chirurgicala ar reprezenta un risc major
- Ideea principala a accestui tip de tratament este sa salvezi viata si sa nu incerci reducerea
fracturii
- Se realizeaza analgezie puternica si se recomanda mobilizarea precoce pentru a putea evita
complicatiile,
- Evident „vindecarea” este cu defecte si complicatii, pacintul neeavand functionalitatea dinainte
de fractura
64. Tratamentul chirurgical in fracturi
 - Tratamentul chirurgical reprezinta refacerea continuitatii osoase prin intermediul unor
materiale metalice(osteosinteza)
- Indicatiile absolute:
 Fracturi cu deplasare la adult care intereseaza articulatia
 Fracturi ireductibile
 Fracturi care intereseaza sistemul vascular
- Indicatii relative:
 Fractura pe os patologic
 Fracturi cu deplasare secundara
 Fracturi in care reducerea este complicata: de col femural, de antebrat,
Galeazzie, Montegia
 Asocieri fracturare=polifracturi, etajate
- Tehnica de implantare:
 Cu focar deschis=se realizeaza incizia la nivelul focarului de fractura pentru a
vizualiza elementele fracturate; realizeaza reducerea anatomica, insa au un risc
mai crescut de infectie di devitalizare
 Cu focar inchis: presupun reducerea ortopedica sub control radiologic, dupa care
se fixeaza reducerea prin tije su brose, plasarea acestora fiind
verificata(Roentgen); scad riscul de inf si devitalizare, prezerva hematomul
vascular, fiind miniminvaziva, insa supune pacientul si medicul la o doza de
radiatii.
65. Materiale de osteosinteză folosite în tratamentul fracturilor
- Materialele de osteosinteza trebuie selectionate in functie de tipul de fractura si
localizarea ei
- Se folosesc:
 Suruburi metalice
 Placi insurubate
 Tije centromedulare care pot fi (blocate sau simple, dinamice sau statice si pot fi
introduse anterograd sau retrograd)
 Lame placi sau suruburi dinamice DHS, DCS, gama, pentru fracturile femurului
proximal
 Fixatorul extern, care este utilizat de obicei in fracturile deschise, si consta in
plasarea unor tije transosoase/fise deasupra si dedesubtul fracturii ce vor fi
fixate la exterior prin alte tije pp
66. Descrierea radiologica a fracturilor, si clasificarea lor
67. Recomandari de tratament pentru
68. Diagnosticul si tratamentul entorselor si luxatiilor