Lp 7 morfopat

06.04.2014

Patologia ficatului

1) Hepatitele virale acute:

Sunt procese inflamatorii care sunt caracterizate prin leziuni hepatice de gravitate
moderata. Se asociaza cu alterarea starii generale ,cu febra, icter,simptome care dispar
dupa cateva saptamani ,rareori leziunile pot fi grave cu necroza masiva a ficatului care
este fatala.

Etiologia lor este reprezentata de un mic grup de virusuri numite hepatotrope care sunt
diferite intre ele ca structura ,cale de infectie,simptomatologie,frecventa complicatiilor
acute,tendinta de cronicizare ,evolutie spre ciroza sau cancer.Mai rar este produsa si de
alte virusuri cum sunt virusul citomegalig sau Epstein Barr .

Hepatita cu virus A apare sub forma de epidemii virale in tari cu standarde igienico-
sanitare scazute si este produsa de un mic virus ARN ,transmiterea se face pe cale fecal-
orala ( boala mainilor murdare) ,are un debut acut cu simptome digestive precum
anorexia ,greata, varsaturi,febra ,icter (dupa cateva zile) ,are o evolutie de 4-6 saptamani,
este favorabila ,complicatiile fatale sunt exceptionale,tendinta de cronicizare redusa si nu
exista purtatori sanatosi .

Hepatita cu virus B este produsa de un virus ADN care prezinta 3 antigene principale
detectabile serologic si care permit aprecieri asupra formei si evolutiei bolii.Ag Hbs –
apare primul ,inainte de instalarea simptomelor si in cursul bolii acute ; Ag Hbc- este
caracteristic perioadei acute ; Ag Hbe – este un important indicator al inmultirii active a
virusului ,este un semn de evolutie al bolii spre cronicizare si de infectiozitate a
pacientului. Boala apare la orice varsta, calea de transmitere este parenterala ,contact
intim, manipulare de sange, secretii contaminate, de la mama la fat. Infectia poate produce
hepatita acuta ,hepatita cronica stationara, hepatita cronica evolutiva spre ciroza sau stare
de purtator sanatos ( persoana asimptomatica dar cu markeri de infectie serologici
prezenti). Aceasta stare constituie un teren de risc pentru dezvoltarea unui carcinom
hepatocelular. La 1-4% din bolnavi pot sa apara forme fulminante de hepatita cu deces , la
5-10% boala se cronicizeaza .

Hepatita cu virus C are transmitere parenterala , de la mama la fat, rar prin contact
sexual. Formele fulminante sunt mai rare, dar tendinta de cronicizare si evolutie spre
ciroza se intalneste la peste 50% din cazuri si de asemenea dezvoltarea carcinomului este
mai frecventa si nu avem vaccin eficient.

Hepatita cu virus D este un virus defectiv care nu se poate inmulti si nu poate

produce singur boala,ci doar in prezenta virusului B. Infectia cu virus D agraveaza
evolutia hepatitei cu virus B si poate actiona in 2 modalitati:

1
Lp 7 morfopat
06.04.2014

- poate sa apara o infectie concomitenta sau coinfectie cu virus D

- apare o suprainfectie cu virus D la purtatorul de virus B si duce la aparitia unui
proces acut.

Hepatita cu virus E are transmitere pe cale digestiva ,se intalneste in regiunile

tropicale ,este foarte agresiva pt femeile gravide ,dar nu are tendinta de cronicizare.

Modificarile anatomo-patologice sunt asemanatoare la toate formele. Macroscopic

,in faza de stare a bolii, ficatul este marit in volum,de nuanta galbuie, iar microscopic apar
leziuni ale celulelor hepatice sub forma de intumescenta clara si de necroza acidofila(aceasta
fiind exprimata in sange prin cresterea transaminazelor), hiperplazia celulelor Kupfer,
infiltrate cu limfocite si hitiocite in jurul focarelor de necroza ,histiocitele fagocitand resturile
celulare. In formele fulminante puntile de necroza se extind rapid de la un lobul la altul si
apare o necroza masiva a ficatului ,conducand la insuficienta hepatica si deces. Concomitent
exista si fenomene de regenerare sub forma de noduli de celule hepatice ,hepatocitele
regenerate fiind lipsite de dispozitia trabeculara si pot fi binucleate si cu mitoze numeroase. In
faza de convalescenta se observa in continuare o anumita dezorganizare a lobulilor hepatici ,
celuelele hepatice prezentand variatii de dimensiune, de colorabilitate, nuclei dublii sau triplii
care exprima fenomenul de regenerare, persistenta pt un anumit timp a infiltratului inflamator.

2) Boala alcoolica a ficatului:

Alcoolul este o cauza frecventa de afectare acuta si cronica a ficatului. Histopatologic
ficatul gras se caracterizeaza prin prezenta vacuolelor de lipide in citoplasma celuleor
hepatice din intregul lobul hepatic, aceste reprezentand o modificare relativ nonspecifica a
bolii alcoolice,deoarece poate avea si alte cauze. Mult mai specific bolii sunt aparitia
corpusculilor Mallori si care reprezinta agregate hialine intracitoplasmatice . Acestia sunt de
obicei asociati cu inflamatie acuta si denota un risc apreciabil de progresie spre dezorganizare
arhitecturala ireversibila si spre ciroza. Dpdv al patogenezei alcoolul produce afectarea
ficatului prin mai multe mecanisme,intr-unul dintre mecanisme energia celulara este deturnata
de la procesele metabolice esentiale (metabolizarea grasimilor) la metabolizarea alcoolului si
astfel apare acumularea grasimilor in hepatocite. Printr-un alt mecanism, acetaldehida
(principalul metabolit al alcoolului) leaga proteinele celulare hepatice si relaizeaza afectarea
hepatocitelor si reactie inflamatorie. Alt mecanism ,alcoolul stimuleaza sinteza de colagen in
ficat ducand la fibroza si eventual ciroza.

2
Lp 7 morfopat
06.04.2014

3) Ciroza:
Este o afectiune cronica ireversibila a ficatului ce consta in inlocuirea progresiva a
parenchimului hepatic cu tesut conjunctiv, ceea ce duce pe langa alte tulburari grave la
insuficienta organului si moarte. Ciroza nu este o boala specifica, ci este rezultatul final al
diferitelor boli care provoaca leziuni hepatice cronice si microscopic avem 3 modificari
caracteristice :

- leziuni distrofice ale celulelor hepatice care pot merge pana la necroza
- inlocuirea zonelor de necroza cu tesut conjunctiv fibros, cand duce la alterarea
importanta a arhitecturii cu atrofia si deformarea organului si regenerari defectuase
ale parenchimului.

Principalele tipuri de ciroza:

a)Ciroza atrofica(portala, Laennec, micronodulara) :- este cea mai frecventa forma ( 60-
70% ) si cel mai frecvent se datoreaza consumui cronic de alcool. Ciroza alcoolica reprezinta
stadiul final si ireversibil al bolii alcoolice al ficatului,se dezvolta lent si insidios ,instalandu-
se la 2-3 de la aparitia hepatitei cronice alcoolice. Macroscopic ,initial avem un ficat
galben,cu aspect grasos ,mult marit in volum si greutate,iar cu timpul isi schimba
culoare,devenind maroniu si scade in dimensiuni si greutate ( sub 1 kg) ,pe suprafata externa
si pe sectiune apar micronoduli de 1-3 mm ,acestia fiind alcatuiti din parenchim hepatic si
sunt inconjurati de benzi cenusii de tesut fibros si consistenta in acest stadiu este dura si
sectionare dificila. Microscopic :- in primul stadiu ,cel de steatoza, avem vacuole de grasime
in celulele hepatice si un proces de fibroza in jurul venei centro-lobulare si renuntarea la
alcool ina cest stadiu determina si regresia leziunilor; in al doilea stadiu pe langa distrofia
adipoasa apare si necroza celulelor hepatice ,uneori cu aparitia corpusculilor Mallori ,reactie
inflamatorie ,accentuare a fibrozei perivasculare,iar in ultimul stadiu (ciroza) avem grupuri de
celule heaptice care nu mai reproduc arhitectura normala si se cheama pseudolobuli si aceste
grupuri sunt inconjurate de zone extinse de fibroza. Pe masura ce boala avanseaza fenomenele
de distrofie adipoasa sunt mai putin expriamte ,iar corpusculii Mallori mai evidenti.

b)Ciroza virala sau posthepatitica: - reprezinta aproximativ 10% din totalitatea cazurilor de
ciroza. Este urmare a hepatitelor cu virus B si in special C . Macroscopic ficatul este de
dimensiuni normale sau usor micsorat,dur ,pe suprafata externa si pe sectiune prezinta noduli
de 0,5-1,5 cm diametru. Microscopic avem un proces de fibroza fina ,care inconjoara unul sau
mai multi lobuli,zonele de fibroza contin constant un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar ,iar
distrofia adipoasa nu este caracteristica acestei forme de ciroza.

c)Ciroza postnecrotica- de cele mai multe ori este urmare a unei hepatite fulminante de
cauza virala, urmare a unei intoxicatii cu fosfor ,tetraclorura de carbon ,ciuperci, unele
medicamente si avem o fibroza amsiva cu noduli mari,care vor deforma parenchimul heaptic.
Ficatul va cantari in jur de 1 kg si aceasta forma are un prognostic sever, majoritatea
pacientilor decedand in primul an de la diagnostic.

3
Lp 7 morfopat
06.04.2014

d)Ciroza biliara – care este responsabila de 5-10 % din cazurile de ciroza .Daca este uramrea
proceselor patologice care intereseaza caile biliare se cheama ciroza biliara secundara si se
asociaza cu icter, iar macroscopic ficatul are dimensiuni aproape noramle,de culaore galben-
verzuie, suprafata granulara cu aspect de piele de porc si consistenta crescuta. Microscopic
canalele biliare sunt dilatate si pline cu bila ,spatiile porte largite din cauza proliferarii
tesutului conjunctiv si a infiltratului inflamator si astfel coprima si atrofiaza parenchimul
inconjurator si se intalnesc si aspecte de regenerare .

e)Ciroza biliara primara- este de natura autoimuna si are o evolutie de obicei fatala.

Complicatii majore ale cirozei sunt :

- insuficienta heaptica –are consecinta sinteza defectuasa de albumine ,de factori de
coagulare, precum si insuficienta eliminare a produsilor endogeni ( hormoni,
deseuri azotate). Dpdv functional ciroza poate fi compensata sau decompensata si
avem o decompensare vasculara ,cand venele colaterale nu mai pot compensa
hipertensiunea portala si o decompensare parenchimatoasa ,cand parenchimul
hepatic nu isi mai poate realiza functia. Insuficienta hepatica este o manifestare a
decompensarii parenchimatoase. Se caracterizeaza prin hipoalbuminemie care
cauzeaza edeme (din cauza scaderii presiunii osmotice a palsmei) ,deficit de factori
de coagulare ( apar cu usurinta echimozele), ascita, encefalopatia (din cauza
insuficientei eliminari de catre ficat a produsilor toxici azotati,produsi de bacteriile
intestinale si paote sa mearga pana la coma) .

- insuficienta renala- se poate asocia uneori insuficientei hepatice in sindromul

hepato-renal si pacientii au miros caracteristic de amoniac si se cheama foeter
heaptic.Insuficienta eliminare a gormonilor steroizi endogeni produce retentia de
apa si sodiu ,la barbati din cauza hieprestrogenismului apare de obicei
ginecomastia ,atrofie testiculara ,lipsa erectiei, lipsa pilozitatii. Functionarea
defectuoasa a celuleor Kupfer este responsabila de cresterea incidentei
bacteriemiei la bolnavii cirotici .

- hipertensiunea portala si este o manifestare a decompensarii vasculare si reprezinta

cresterea presiunii in vena porta peste 7-10 mm Hg si clinic avem ascita
,splenomegalie care apare ca urmare a stagnarii sangelui in splina si favorizeaza
proliferarea de tesut conjunctiv si uneori poate sa apara si o exagerare a functiei
splenice (hipersplenism) si conduce la anemie, trombocitopenie, leucopenie si
circulatia venoasa colaterala ,care incearaca sa realizeze o derivatie si sa permita
trecerea sangelui din vena porta (bolcata de finalul cirotic ) in vena cava sia stfel
apar varicele esofagiene ,hemoroizii,iar dilatarea venelor ombilicale produce
aspectul de cap de meduza in jurul buricului.

- carcinomul hepatic (hepatocelular) – reprezinta cea mai frecvcenta forma de

tumora maligna hepatica ,are originea inhepatocite, este mai frecvent la sexul

4
Lp 7 morfopat
06.04.2014

masculin si clinic avem dureri abdominale ,hepatomegalie,anorexie,scadere in

greutate, greata ,varsaturi,icter, simptome datorate HTA portale. Macroscopic
prezinta 3 aspecte caracteristice: -unifocal ( se prezinta sub forma unei mase
solitare unice,nodulara ,poate inlocui un lob sau mai mult de juamtate din
parenchimul hepatic ) ; sub forma de noduli multiplii; sub forma infiltrativ difuza ,
se prezinta sub forma de masa tumorala care infiltreaza tot ficatul. Masa tumorala
poate fi de culoare galbui-albicioasa,sunt frecvente focare hemoragice si zone
necrotice ,iar in hepatocarcinomul bine diferentiat culoare este verzuie din cauza
secretiei de bila de catre hepatocitele bine diferentiate. Microscopic este format din
celule tumorale asemanatoare celuleor hepatice normale ,de prezenta de celule
gigante multinucleate cu mitoze anormale , celulele sunt dispuse sub forma de
trabecule ,tumora se paote asocia cu distrofie adipoasa, producere de bila,
corpsculi Mallori . Toate tipurile de carcinom hepatocelular au predilectie pt
invazia vascualra si de aceea de obicei exista metastaze ( chiar si intrahepatic), prin
intermediul VCI poate ajunge pana la cavitatile inimii drepte, de asemenea tumora
infiltreaza si vasele limfatice si limfonodulii regionali ,iar prognosticul este
rezervat ,fiind o tumora rezistenta la radioterapie si chimioterapie.