Declarație pe propria răspundere

................................................................................., domiciliat în ..................................................................

........................................................................................................, identificat prin CI cu seria ......................
nr. ........................., emisă de ................................., la data de ........................................, valabilă până la
data de ................................................, CNP ..........................................................., în calitate de CEDENT,

Declar următoarele :

 Sunt/nu sunt salariat

 Cesionarul dacă este singurul plătitor de venit DA/NU
Cesionarul nu este singurul plătitor de venit si Cedentul a desemnat pe ..............................................
ca plătitor de venit în vederea calculării, reținerii și plății contribuției prin reținere la sursă, precum și
venitul ales pentru care datorează contribuția, în anul în curs.
 Am persoane in intretinere DA/NU

CEDENT

……………………………