DECLARATIE

Subsemnatul(a)_________________________________________, domiciliat in
________________________, str. ____________________, nr. ______________, posesor al
B.I./ C.I./ pass. Seria _____, nr. _____________, eliberat de Pol. ___________________, la
data de __________, CNP_________________________, cunoscand prevederile Art.292
Cod Penal privind falsul in declaratii, declar pe propria raspundere urmatoarele:
1. Am fost informat in scris cu privire la continutul contractului de munca ce urmeaza sa
se incheie intre mine si S.C. ______________________________;
2. Sunt / nu sunt somer, sunt/ nu sunt persoana in cautarea unui loc de munca
inregistrat la AJOFM.
3. Lucrez/ Nu lucrez la alta societate
Pentru cazul in care lucreaza in paralel la o alta societate, declara locul de munca de
baza la S.C. ____________________________.
4. Am in intretinere:
- Sotul/ Sotia ( care nu are venituri , sau are venituri de ____________ lei/ luna)
Nume , Prenume __________________________, CNP _______________________
Nu sunt considerate persoane aflate in intretinere:
a. persoanele fizice care detin terenuri agricole si silvice in suprafata de peste
10.000mp in zonele colinare si de ses si de peste 20.000 mp in zonele montane.
b. Persoanele fizice care obtin venituri din cultivarea si din valorificarea florilor,
legumelor si zarzavaturilor in sere, in solarii special destinate acestor scopuri si/
sau in sistem irigat, din cultivarea si valorificarea arbustilor, plantelor decorative
si ciupercilor, precum si din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole,
indiferent de suprafata.
- Copii ( cu varsta mai mica de 18 ani, sau mai mari, dar care nu au venituri sau
au venituri de __________________ lei/luna).
Nume Prenume ____________________________, CNP ______________________
Nume Prenume ____________________________, CNP ______________________
Nume Prenume ____________________________, CNP ______________________
Se vor atasa copii dupa certificatul de nastere, casatorie sau alt act care sa ateste
gradul de rudenie.

5. Declar pe propria raspundere ca nu am antecedente penale, nu sunt si nu am fost

urmarit sau condamnat de fapte prevazute de legeapenala.

Vechimea in munca:___________ ani _____________ luni

Sunt asigurat la Casa de sanatate a _________________.
Ma angajez ca orice modificare privind situatia personala sa o aduc la cunostiinta S.C.
__________________________ in termen de 5 zile de la producerea ei.

Nume, prenume ________________________

Semnatura ____________________________