COXARTROZA

Coxartroza este localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei soldului.

 Este o afectiune des intalnita si este cea mai invalidanta dintre artroze.
 Etiologie
◦ Coxartroza primitiva (primara, idiopatica sau esentiala) – evolueaza in
absenta unei cauze decelabile, este un proces artrozic degenerativ localizat,
concomitent cu alte localizari articulare (coloana, genunchi,etc)
Reprezinta 45% din cazurile de coxartroza, nu atrage dupa sine deficite functionale
sesizabile, lasa o mobilitate peste unghiurile utile ale soldului, iar radiografic apar doar
osteofite.
Fenomenele sunt bilaterale si aproape perfect simetrice ca modificari anatomice.
◦ Coxartroza secundara (55% din cazuri) se dezvolta pe fondul unei cauze
locale preexistente (displazii congenitale), afecteaza capul femural (necroze
aseptice) sau creaza distructii locale (traumatisme, infectii, inflamatii acute sau
cronice,…) sunt de obicei unilaterale, iar cand sunt bilaterale, nu sunt
simetrice.
Aspecte clinice

 Debut: insidios.
 Simptome:
- durerea – apare insidios dar treptat creste in intensitate.
◦ Localizare: - in regiunea inghinala cu iradiere pe fata anterioara a coapsei
catre genunchi;
- pe fata externa a regiunii trohanteriene cu iradiere pe fata externa a
coapsei;
- in regiunea fesiera cu iradiere pe fata posterioara a coapsei;
- rar ca o durere izolata a genunchiului (durere proiectata);
◦ Este de tip mecanic; este agravata de mers (in special pe teren accidentat), de
sprijin prelungit, de oboseala si este calmata de repaus.
◦ Rar apar dureri nocturne.
- impotenta functionala este de intensitate variabila, la inceput ca o fatigabilitate precoce la
alergare sau urcatul scarilor, apoi ca o jena ce impiedica pacientul sa-si lege sireturile la
pantofi, sau sa-si incruciseze picioarele, schiopatarea aparand in general dupa 2-5 ani de
evolutie.

 SEMNE OBIECTIVE:

 la mers putem observa schiopatarea;

 in ortostatism membrul inferior afectat este in usoara flexie si rotat extern, apoi in timp
se observa coborarea pliului fesier;
 in decubit dorsal se remarca o limitare dureroasa a flexiei, abductiei si rotatiei
soldului;
 in decubit ventral observam limitarea extensiei coapsei;
 Semnele locale de inflamatie lipsesc.
EXPLORARI PARACLINICE:

Examenele biologice nu pun in evidenta modificari de tip inflamator.

Examenul radiografic arata, de partea afectata:
- o pensare a interliniului articular (cu localizare: supero-externa, superior-globala,
supero-interna, interna);
- osteofitoza pe zonele marginale ale capului femural;
- osteoscleroza cu osteocondensare de o parte si de alta a pensarii, in zona de presiune
maxima;
- osteoporoza (tardiv) sub forma de geode in capul femural si in cotil.
Evolutie si prognostic: evolutia este lenta, progresiva, cu impotenta functionala care se
accentueaza in timp determinand invaliditate dupa 7-15 ani de evolutie. Datorita durerii se
reduce progresiv perimetrul de mers, pot aparea hipotrofii musculare. Coxartroza initial
unilaterala, devine bilaterala, prin suprasolicitarea excesiva a articulatiei coxofemurale opuse.

DIAGNOSTIC:

Diagnostic pozitiv – se bazeaza pe anamneza, examen clinic si radiologic, precizand de la

inceput forma clinica (primitiva sau secundara).
Diagnostic diferential – coxartroza-coxita.
Cele mai importante critetii de diagnostic ale coxitei:
- criterii clinice – debut anterior varstei de 40 ani (dupa 25 ani), unilateral; debut
brutal al durerii cu evolutie rapida; durere de tip inflamator, continua, accentuata nocturn,
neinfluentata de repaus; redoare matinala persistenta; antecedente de boala inflamatorie (PR)
sau infectioasa (TBC).
- criterii biologice – VSH mare, leucocitoza cu polimorfonucleare; semne de sinovita
inflamatorie;
- criterii radiografice – pensarea spatiului articular, liza osoasa subcondrala (nu in
regiunile de presiune maxima); remaniere osoasa rapida; fara osteofitoza.
Alte diagnostice diferentiale se fac cu:
- sciatica;
- osteonecroza idiopatica a capului femural.

TRATAMENT:

Coxartroza secundara este in primul rand o afectiune ortopedico-chirurgicala, si doar

in al 2lea rand o afectiune reumatologica. Nici un tratament conservator (medicamentos,
fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articulara.
Majoritatea cauzelor locale beneficiaza de tratament ortopedico-chirurgical, care va
incerca corectia anatomica locala, articulara, a acestor stari precoxotice.
Starile precoxotice:
- insuficienta de cotil – cotilul fiind oblic, permite capului femural sa alunece in sus,
sa rupa astfel arcul cervico-obturator si sa se instaleze subluxatia de sold. Aceste vicii
arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural pot fi corectate prin diverse tipuri de
operatii.
- necrozele aseptice de cap femural – de asemenea determina incongruenta articulara,
beneficiaza de chirurgie.
Regula tratamentului precoce in scopul prevenirii coxartrozei:
- artritele septice trebuie tratate urgent, intensiv si prelungit cu antibiotice,
antiinflamatorii si repaus articular, fara incarcare articulara
- artritele inflamatorii cronice – duc treptat la infirmitate coxo-femurala, tratamentul
chirurgical fiind indicat tardiv.
Coxartroza secundara este o boala cronica, nu se poate spera in vindecare. De aceea cand nu
se intervine operator, se recurge de la inceput la “terapia conservatoare” – program de
profilaxie secundara si de recuperare functionala

grad durere mobilitate mers

0 Durere vie si continua Anchiloza si atitudine Imposibil
vicioasa
1 Durei vii si nocturne Anchiloza clinica cu Numai cu carje
atitudine vicioasa mica
2 Dureri vii care fac Flexie 40 grade, Numai cu 2
imposibila activitatea abductie 0 grade bastoane
profesionala
3 Dureri vii dupa 15 Flexie maxima 40-60 Mers cu un baston
minute de mers grade
4 Dureri vii dupa 30 Flexie maxima 60-80 Mers prelungit cu
minute de mers, dar grade un baston,
dispar rapid la repaus claudicatie
5 Durere rara, la debutul Flexie maxima 80-90 Mers fara baston,
mersului grade, abductie 0 grade claudicatie usoara
6 Indoloritate Flexie 90 grade, Normal
abductie 40 grade

Cotatie functionala complexa alcatuita de Merle d’Aubigne (1970)

 Programul kinetoterapeutic urmareste 4 obiective principale:

◦ scaderea durerilor;
◦ cresterea stabilitatii soldului;
◦ cresterea mobilitatii soldului;
◦ cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers.

 Suprimarea durerii este realizata prin:

◦ Tratament medicamentos – antialgic, antiinflamator decontracturant;
◦ Termoterapie antialgica si decontracturanta (parafina, hidroterapie);
◦ Masoterapie blanda decontracturanta;
 ◦ Electroterapie – preferabil undele scurte, se mai pot folosi curenti galvanici si
diadinamici;
◦ Posturari.

1. Posturari – coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului, in special
flexumul si rotatia externa. Posturile au caracter preventiv in stadiul initial, sunt
corectoare in stadiul evolutiv si devin inutile in stadiul final.
Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului si pentru evitarea RE.
Posturile fixe se utilizeaza noaptea, si se realizeaza prin atele. (se schimba progresiv in
functie de evolutia atitudinii vicioase).
In stadiul initial, uneori si in stadiul evolutiv un rol important au tractiunile intermitente in ax
– au efect decontracturant, cresc mobilitatea si refac alinierea, produc distantari cap-cotil care
permit reexpansiunea cartilajului articular si retroficizarea lui.
2. Tonifiere musculara – foarte importanta este tonifierea musculaturii abductoare a
soldului (fesierul mijlociu si mic, tensor fascia lata). La coxotic este nevoie si de
tonifierea muschilor rotatori (mai ales interni), extensori ai soldului si genunchiului,
apoi flexori si rotatori ai soldului.
3. Refacerea mobilitatii articulare – desi realizarea stabilitatii soldului este mai
importanta in coxartroza decat mobilitatea, totusi nu se neglijeaza nici mobilizarile
articulare.
In stadiul initial incercam sa prevenim aparitia redorii articulare, iar in celelalte 2 stadii
urmarim recuperarea gradelor de miscare pierdute. Ne intereseaza mai ales miscarea de flexie-
extensie, apoi abductie si rotatie interna.
Refacerea mobilitatii articulare trebuie sa se faca fara durere si se realizeaza prin:
- mobilizari pasive – in hipotonii musculare foarte mari;
- mobilizari autopasive executate de bolnav cu mana sau membrul inferior sanatos;
- mobilizari activo-pasive din suspendat in chinga cu tractiune la scripete;
- mobilizari active libere pe planseta talcata.
La coxotic foarte importanta este pedalarea pe bicicleta, distanta dintre sa si pedala se
regleaza in functie de flexia soldului bolnavului. De asemenea se realizeaza si cresterea fortei
si rezistentei musculare.
Este bine ca soldul sa se lucreze numai cu descarcare, pe masa de kinetoterapie,
scripetoterapie, hidroterapie cu apa calda (efect decontracturant si antialgic; ajuta la o buna
tonifiere musculara).
4. Refacerea stabilitatii se realizeaza prin exercitii analitice de tonifiere musculara (in
special muschii abductori si pelvitrohanterieni).
5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonarea si echilibrul)
– se face fie la nivel fiziologic in stadiul initial si evoluat, fie la nivel patologic dar cu
compensare cat mai buna (in stadiul final) evitand mersul schiopatat.
6. Corectarea pozitiei bazinului, mentionarea unei functionalitati cat mai perfecte a
coloanei lombare (suplete, forta musculara abdominala si paravertebrala), a
genunchiului homolateral (mobilitate, stabilitate activa) si a intregului membru
inferior heterolateral (mobilitate si stabilitate pentru sold si genunchi).
IGIENA ORTOPEDICA A SOLDULUI - REGULI PRINCIPALE:

◦ Sa se evite - ortostatismul prelungit;

- mersul pe jos prelungit;
- mersul pe teren accidentat;
- pozitiile fixe, prelungite mai ales cele care se bazeaza pe
flexia coxofemuralelor (stand pe scaun); se intrerupe periodic aceasta pozitie
executandu-se miscari libere din sold pentru relaxare.
- mersul schiopatat in scopul evitarii purtarii bastonului.
◦ Se prefera - mersul pe bicicleta;
- odihna, repausul in decubit si nu pe fotolii sau scaune;
- intercalarea in timpul programului de munca a unor pauze in
care sa se stea culcat;
- utilizarea corecta a bastonului in mana opusa soldului afectat,
ori de cate ori apare durerea.

NB – exista situatii cand bastonul se tine de partea membrului inferior afectat, centrul
de greutate deplasandu-se in mers spre membrul afectat. Aceasta pozitie se prefera cand
coxartroza este foarte avansata (stadiul final) si membrul inferior nu ar putea sustine
greutatea in mers (pentru stabilitate).

Inaltimea bastonului este deosebit de importanta pentru asigurarea unui sprijin eficient.
Cu bastonul langa corp, cotul trebuie sa aiba o flexie de aproximativ 30 grade, respectiv
bastonul sa ajunga la marginea superioara a marelui trohanter.
Se recomanda:
- corectarea inegalitatii membrelor inferioare – prin adaos la tocul pantofului,
corectarea fiind necesara de la 2 cm in sus;
- purtarea de preferat a unor pantofi cu talpa din material moale care absoarbe partial
vibratiile din timpul mersului;
- evitarea pantofilor cu tocuri inalte la femei;
- mentinerea unei greutati corporale normale sau chiar sub valoarea standardelor
normale;
- executarea de 2 ori pe zi a programului de gimnastica compus din exercitii de
mobilizare si tonifiere musculara.

La 3-4 luni bolnavul se prezinta la un control de reevaluare a stadiului de recuperare

pentru a largi sfera exercitiilor kinetice recomandate.
Terapia ocupationala – in coxartroza se utilizeaza doar acele tipuri de activitati care
se efectueaza din decubit, bazate pe pedalaj, alunecari pe planseta cu rotile, giroplane, etc.
Sporturi: ciclism, natatie, schi fond, calarie.
Terapia chirurgicala – poate fi:
- Precoce – se adreseaza coxartrozelor secundare, starilor precoxotice, urmareste
corectarea (in masura posibilului) cauzelor locale anatomice.
- Tardiva - se adreseaza coxartrozelor evoluate, primitive sau secundare, fie in scop
antalgic, fie pentru a ameliora mobilitatea cand exista o invaliditate importanta.
Artrodeza – are drept scop sacrificiul mobilitatii pentru pastrarea stabilitatii, anchilozand
soldul intr-o pozitie conveneabila, indolora.
Artroplastiile – proteze cervico-cefalice sau totale – sunt interventii care pastreaza mobilitatea
soldului si sunt recomandate la coxoticii varstnici.