TULBURARI DE MISCARE

Partea I
- conceptul de tulburare de miscare: definitie, mecanisme patogenice, clasificare
- conditii pentru aprecierea corecta a tulburarii de miscare
- sindromul parkinsonian, element cheie in tulburarea de miscare hipokinetica
- criterii MDS de diagnostic in Boala Parkinson

28.11.2019

Victor Constantinescu
Ion Rotaru
Hallett M. Physiology of behavior. Parkinson disease and other movement disorders. VU University Press 2014
Ce intelegem prin TULBURARI DE MISCARE ?

• un grup de sindroame neurologice care au ca manifestare dominanta o activitate motorie:

- redusa sau excesiva
- ritmica sau aritmica
- independent de vointa,
- survenita in stare de veghe,
- in absenta deficitelor motorii “per se” (primare) sau a spasticitatii.
 Mecanisme patogenice

• Motilitatea (miscarea) este apanajul unei integritati anatomo-functionale a :

- cortexului motor,
- cerebelului ,
- ganglionilor bazali,
- trunchiului cerebral
- si a conexiunilor dintre ele

Aceste structuri anatomice comanda si coordoneaza motilitatea,

in conditiile unei integritati a sistemului osteo-articular
Ganglionii bazali - rol primordial

Ganglionii bazali au un rol primordial in

a) controlul activitatii motorii
b) controlul activitatii cognitive, perceptiei si comportamentului.

Controlul activitatii motorii implica:

- initierea miscarii voluntare
- derularea miscarii automate
- mentinerea posturii
- controlul amplitudinii si vitezei de derulare a programelor motorii.

Ganglionii bazali sunt conectati cu arii ce contin neuroni motori: aria motorie principala, cortexul
premotor si trunchiul cerebral si descarca impulsuri anticipat activarii neuronilor motori corticali,
initiind astfel miscarea voluntara normala.
Anatomie
Circuitele “miscarii”
• Comanda unei miscari voluntare este initiata in cortexul motor, unde se formeaza un impuls electric care urmeaza
calea neuronului motor central de-a lungul parcursului sau anatomic prin trunchiul cerebral spre maduva spinarii, unde
prin sinapsa cu al doilea neuon motor din coarnele anterioare ale substantei cenusii spinale, ajunge la nivelul organului
efector (tendoane,muschi), generand miscarea.

• Contractia voluntara a unui muschi este automat urmata de blocarea muschiului antagonist. Cerebelului ii revine
rolul armonizarii (asamblarii) miscarii diferitelor segmente conform scopului gandit.
• Cortexul motor si cerebelul informeaza ganglionii bazali care redirectioneaza informatii de initiere a miscarii inapoi,
catre cortexul motor.

Circuitele cortex motor-cerebel-ganglioni bazali sunt foarte complexe si afectarea lor la oricare nivel anatomo-
functional poate genera tulburari de miscare distincte.
Circuite
Circuite
DOPAMINA ESTE UN NEUROMEDIATOR

• Din punct de vedere functional ,exista o cale directa (care activeaza si dezactiveaza cortexul
motor) si una indirecta (care moduleaza calea directa).

• La nivelul striatului exista doua tipuri de receptori dopaminergici a caror activitate este
modulata de dopamina, care este un neuromodulator.
• Dopamina faciliteaza calea directa si inhiba calea indirecta.
• Clasa D1 de receptori dopaminergici(cuprinde receptorii D1 si D5) faciliteaza miscarea
rapida,fazica,scurta.
• Clasa D2(cuprinde receptorii D2,D3,D4) este implicata in miscarea lenta, tonica, permanenta.
• La nivelul ganglionilor bazali ,pe langa dopamina exista si alti neurotransmitatori:
interneuronii colinergici excitatori, serotonina, enkefalina, somatostatina, colecitokinina,
substanta P si dinorfina.
Boli degenerative
• Afectează sisteme neuronale conectate anatomic
• Inițial – perioadă lungă de funționare normală,
ulterior debut insidios, curs progresiv
Boli degenerative - clasificare
proteina boala localizare și formă de
depozitare
Beta-amiloid Boala Alzheimer Amiloid extracelular, plăci
senile
Tau Alzheimer, Degenerarea Ghemuri neurofibrilare și
lobara fronto-temporală alte incluziuni neuronale și
gliale
Alfa-sinucleină Boala Parkinson, Demența Incluziuni neuronale –
cu corpi Lewy corpi Lewy
Proteine PoliQ Boala Huntigton, ataxii Incluziuni neuronale
spinocerebeloase
Prioni Boala Creutzfeld-Jakob Amiloid extracelular
Boli degenerative - clasificare
proteina boala localizare și formă de
depozitare
Beta-amiloid Boala Alzheimer Amiloid extracelular, plăci
senile
Tau Alzheimer, Degenerarea Ghemuri neurofibrilare și
lobara fronto-temporală alte incluziuni neuronale și
gliale
Alfa-sinucleină Boala Parkinson, Demența Incluziuni neuronale –
cu corpi Lewy corpi Lewy
Proteine PoliQ Boala Huntigton, ataxii Incluziuni neuronale
spinocerebeloase
Prioni Boala Creutzfeld-Jakob Amiloid extracelular
In Boala Parkinson

aglomerare
intracelulara
de sinucleină

Corpi Lewy

toxicitate pierdere
tisulară de neuroni
Motor/extramotor
Motor/extramotor
Wolters E. Baumann C. Parkinson disease and other movement disorders. VU University Press 2014
Concluzii de etapa

• Sunt 2 cai principale prin care ganglionii bazali moduleaza activitatea sistemului
corticospinal, ce implica substanta neagra si sistemul striat colinergic

• Boala Parkinson este o boala degenerativa, de tip sinucleinopatie, dar exista

fenomenul de overlap

• Boala Parkinson nu e doar o boala/tulburare de miscare, intruneste un complex

de manifestari clinice, ce rezulta din:
- afectarea functiilor motorii si non-motorii ale ganglionilor bazali
- din afectarea altor structuri nervoase, nu doar a complexului
nigro-striat.
Clasificarea tulburarilor de miscare

Clasificarea moderna se bazeaza mai mult pe aspectul clinic al miscarii

decat pe substratul anatomic:
• 1 - tulburari de miscare de aspect hipokinetic (miscari reduse): orice afectiune cu
sindrom parkinsonian (cu bradikinezie, hipokinezie, akinezie) de ex: Boala
Parkinson (BP), atrofia multisistemica (AMS), paralizia supranucleara progresiva
(PSP), degenerescenta cortico-bazala (DCB)

• 2 - tulburari de miscare de tip hiperkinetic (miscari excesive) : tremorul, distonia,

mioclonusul, coreea, balismul, ticurile, akatisia, atetoza, ataxia, sdr.picioarelor
nelinistite, hemispasmul facial
Conditii de aprecierea corecta semiologica
O corecta apreciere semiologica, impune:
1 -stare de constienta pastrata (pacient cooperant)
2 -istoric medical minutios (cand au aparut, in ce circumstante, cum au progresat ca
intensitate si ca extindere la segmentele corpului, de ce factori sunt influentate,
istoric familial, mediu de viata)
3 -examinare neurologică corecta pentru sesizarea sdr. parkinsonian
4 -examinare clinica generala si biochimica atenta pentru excluderea altor cauze posibile
responsabile de aparitia tulburarilor de miscare (intoxicatii, afectiuni hepatice, etc)
5 -cunoașterea variabilității/capcanelor semnelor de debut
6 -recunoașterea aspectului clinic de boală avansată (pt care s-au facut progrese
terapeutice)
 Sindromul motor - cheia diagnosticului
clinic in Boala Parkinson
• Boala Parkinson (BP) este o afectiune neurodegenerativa progresiva
caracterizata prin simptome motorii si non-motorii cu pondere diferita
(Jankovic J., Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:368–376)

• Diagnosticul clinic al BP se bazeaza pe definirea sindromului motor, inca

de la descrierea lui initiala
(Postuma RB et al. M D S - P D c l i n i c a l d i a g n o s t i c c r i t e r i a , Movement Disorders, Vol. 30, No. 12, 2015 )
• In “MDS-PD criteria”, importanta definirii sindromului motor ramane
caracteristica principala de definire a BP

• Simptomele non-motorii prezente la toti pacientii pot domina uneori

tabloul clinic si de aceea au fost incorporate in discutia criteriilor de
diagnostic a BP

• Procesul de neurodegenerare in BP incepe la nivelul structurilor

nondopaminergice ale creierului sau la nivelul sistemului nervos
periferic,ceea ce explica dominanta uneori a simptomelor non motorii.
Boala Parkinson-proces neurodegenerativ multisistemic
cauzat de o mutatie a α-synucleinei

Richard L Doty. Olfactory dysfunction in Parkinson disease. Nature Reviews Neurology 2012
Boala Parkinson = α synucleinopatie

• caracterizata prin prezenta unor agregate intraneuronale anormale

de tip proteic denumite corpi (corpusculi) Lewy
• componentul principal al corpilor Lewy este α synucleina, a carui
metabolism anormal sta la baza procesului neurodegenerativ

• Corpusculii Lewy sunt in SNC si SNV (neurodegenerarea afecteaza

SNC inclusiv retina - circuitele dopaminergice si nondpoaminergice-
si sistemul nervos autonom)

• Corpi Lewy si neurite Lewy in BP

Wilma D.J. et al. Neuropathology in Movement Disorders.

VU University Press 2014
Substrat anatomic – evoluție – manifestări clinice

Stadiu Centri afectați Manifestări clinice

Braak
I Nuclei vagali, neuroni din Disfuncție a tractului gastro-intestinal –
plexul Auerbach constipație
II Locus Coeruleus, Tulburări de somn - RBD
formațiunea reticulată
III Substanța neagră - pc, Disosmie, disfuncție motorie, tulburări
hipotalamus, amigdala, cognitive subtile
cortexul frontal bazal
IV Mezocortexul temporal Disautonomie
V Substanța neagră - Afectare motorie, halucinații, demență
depigmentare, cortex ușoară
prefrontal
VI Întregul neocortex Afectare motorie importantă, demență
Teoria de „threshold”

Engelender S, Isacson O. The Threshold Theory for Parkinson's Disease. Psychology, Medicine
Published in Trends in Neurosciences 2017
Cauzele neurodegenerarii primare necunoscute

• Conceptele fiziopatologice actuale despre BP nu au elucidat inca daca

este vorba despre o proteinopatie, o mitocondropatie, daca exista o
progresie “prion-like”.

• Nu s-au clarificat inca mecanismele lezionale non-dopaminergice

• Nu s-au descris inca cauzele neurodegenerarii primare.

Aspect inca neelucidat

Boala Parkinson reprezinta o singura afectiune

sau un grup de afectiuni asemanatoare,
dar cu mecanisme fiziopatologice diferite?
Boala Parkinson este o afectiune specifica omului

Modelele experimentale reproduc numai un sindrom parkinsonian indus toxic.

Cumulum de conditii implicate in transformarea si agregarea proteinelor
si moartea neuronala prematura

• Studiile au aratat ca exista un cumulum de conditii implicate in

transformarea si agregarea proteinelor si moartea neuronala prematura:
- factori genomici
- modificari epigenetice
- factori toxici
- anomalii ale stress-ului oxidativ
- reactii neuroimune/neuroinflamatorii
- conditii hipoxic-ischemice
- deficiente metabolice
- disfunctii ale sistemului ubiquitin–proteasomic
Mutatii la nivelul unor gene

• Mutatii la nivelul unor gene primare pot fi cauza formelor de BP

autosomal dominanta si recesiva.

• Mutatii la nivelul unor gene ca Synuclein (SNCA), Parkin 2 (PARK2),

PTEN-induced putative kinase 1 (PINK1), PARK7, Leucine-rich repeat
kinase 2 (LRRK2), Bone narrow stromal cell antigen 1 (BST1),
microtubule-associated protein tau (MAPT) sunt incriminate in formele
familiale sau formele sporadice de BP, fara istoric familial.
3 piese de puzzle
Exista “3 piese de puzzle” a caror asamblare este discutata ca sursa de
asa mare variabilitate clinico-evolutiva in BP, care genereaza si
paticularitati ale unui tratament personalizat:

1 - duplicarea unei copii a genei alpha-synucleina

2 - mutatii punctiforme ale genei alpha-synucleina
3 - disfunctia organitelor (proteasome) prin mutatiile
parkinei si UCH-L1

• M. W.C. Rousseaux , J. M. Shulman , J. Jankovic: Progress toward an integrated understanding of Parkinson’s disease Research2017, 6(F1000 Faculty Rev):1121 Last updated: 2017
• Ramón Cacabelos: Parkinson’s Disease: From Pathogenesis to Pharmacogenomics International Journal of Molecular Sciences 4 March,2017
• UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE Parkinson’s Disease Guidelines http://www.nice.org.uk/guidance/CG35
Ropper AH. Samuels MA. Klein JP. Adams & Victor. Principiile si practica neurologiei clinic. Editia a X-a. Editura Callisto 2014
 Etapa preclinica
• H. Braak a demonstrat ca in BP neurodegenerarea incepe cu cateva decade
inaintea aparitiei primelor simptome, la nivelul nucleului motor dorsal al
vagului si bulbului olfactive (reprezentand stadiile 1 si 2 din clasificarea
Braak), cu extindere ulterioara spre substanta neagra si centrii de releu
senzorial de la nivelul trunchiului cerebral (stadiile 3 si 4).
• In final, degenerarea se extinde spre neocortex, generand stadiile 5 si 6 ale
bolii

• H.Braak ,K.Del Tredici,U Rub. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s Disease. Neurobiol Aging 2003;24:197-211
Etapa preclinica deschisa cercetarii

• Etapa preclinica-caracterizata prin prezenta semnelor nonmotorii

non-dopaminergice
• Este perioada de inceput a neurodegenerarii si are un caracter
progresiv.
• Cand procesul de neurodegenerare ajunge in jur de 70%, apar si
semnele clinice de afectare motorie

Diagnosticul BP este posibil intr-o faza avansata a neurodegenerarii,in stadiul 3

Braak cand se contureaza un sindrom parkinsonian motor
 Trasaturi definitorii ale fazei prodromale in BP

1. In timp ce criteriile clinice de diagnostic a BP raman centrate pe

definirea unui sindrom motor caracteristic, stadiul prodromal al BP
poate fi suspectat in prezenta unor “markeri non-motorii” (“marker”
referindu-se la un indiciu clinic sau biomarker).

2. Vieza progresiei de la stadiul prodromal la cel clinic definit este

propriu fiecarui individ si nu poate fi prevazut (anticipat). Criteriile
de apreciere a stadiului prodromal doar pun in evidenta
neurodegenerarea, fara sa poata evalua progresia ei .
 Trasaturi definitorii ale fazei prodromale in BP

3. Nu s-a putut stabili pana in prezent nici un marker care sa identifice cu

certitudine de 100% faza de prodrom in BP, ci se estimeaza doar
probabilitatea ca neurodegenerarea sa apartina BP.

4. Aceste criterii de depistare a fazei prodromale in BP la un

pacient cu antecedente familiale sau un anumit profil ar fi
necesare pentru inrolarea lor in studii de neuroprotectie intr-un
moment mai precoce al neurodegenerarii, deci cu mult inainte de
aparitia sindromului clinic parkinsonian.
 Markeri pentru stadiul prodromal al BP
Risk markers
Male 1.2 (male) 0.8 (female)
Regular pesticide exposure 1.5 n/a
Occupational solvent exposure 1.5 n/a
Non use of caffeine 1.35 0.88
Smoking
Sibling had PD with age onset <50 7.5 n/a
Any other first-degree relative with PD or 2.5 n/a
known gene mutation
SN hyperechogenicity 4.7 0.45

Prodromal markers
Positive RBD screen questionnaire with >80% specificity 2.3 0.76
Dopaminergic PET/SPECT clearly abnormal (e.g., <65% normal, 2 SDs below mean) 4.0 0.65
Olfactory loss 4.0 0.43
Constipation 2.2 0.80
Excessive daytime somnolence 2.2 0.88
Symptomatic hypotension 2.1 0.87
Severe erectile dysfunction 2.0 0.90
Urinary dysfunction 1.9 0.90
Depression (or anxiety) 1.8 0.85
PROGRESIA BOLII

Sdr motor clinic prezent - stadiul 3 Braak Demenţă

Psihoze
Instabilitate posturală &
căderi
Complicaţii motorii &
diskinezii

Bilateral
Unilateral

- 4–6 ani Timp

Prodrom Semne si simptome
Criterii MDS - 2 elemente obligatorii in definirea BP

1
Definirea sdr.parkinsonian

2
Criterii de atribuire a sdr parkinsonian
diferitelor afectiuni neurologice
(nu numai neurodegenerative)
Criterii MDS pt Boala Parkinson
Postuma R.B. et al”MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s Disease” Mov Dis 2015;30(12) 1591-9

I. aprecierea a cel putin 2 criterii suportive

1.prezenta diskineziilor induse de levodopa
2.pierderea olfactiva
3.denervarea cardiaca simpatica(va ocupa loc important in dg stadiului prodromal)

II. absenta criteriilor de excludere

1. sdr parkinsonian izolat peste 3 ani numai la mbr inferioare pledeaza pt parkinsonism vascular
2.absenta raspunsului la doze mari de levodopa in timp, desi initial proba pozitiva la levodopa

III. nici un red flag (semne care sugereaza alte entitati cu sdr parkinsonian)
Criterii de excludere pentru BP (“red flags”)

- Istoric de AVC repetitive

- Istoric de encefalita
- Utilizarea de medicamente antipsihotice
- Traumatisme cranio-cerebrale repetate
- Tumora cerebrala sau prezenta hidrocefaliei la explorarea imagistica cerebrala
- Remisiune clinica sustinuta
- Raspuns negativ la doze mari de levodopa(peste 1.000-1.500 mg/zi ) in absenta fenomenelor de
malabsorbtie
- Manifestari clinice ramase strict unilateral dupa 3 ani de evolutie
- Prezenta altor manifestari neurologice:paralizia miscarilor de verticalitate a globilor oculari,
semne cerebeloase, manifestari vegetative severe precoce instalate, prezenta semnului Babinski,
dementa severa precoce instalata cu perturbari de memorie,limbaj si praxie
- Expunere necunoscuta la toxice cu tropism nervos
Brockmann K, Berg D. Diagnosis of Parkinson’s Disease. Parkinson Disease and Other Movemet Disorders. Wolters & Baumann.
VU University Press 2014
SINDROM PARKINSONIAN – CLASIFICARE
1. neurodegenerativ

- Boala Parkinson idiopatica – criterii clare MDS

- Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic)

Paralizia supranucleară progresivă(PSP)
Atrofia multisistemică (AMS)
Boala difuză cu corpi Lewy
Degenerescența cortico-bazală(DCB)

- Parkinsonismul din alte boli heredo-degenerative

Demența fronto-temporală cu parkinsonism
Sindromul „overlap” Alzheimer - Parkinson
Sindromul Parkinson-SLA-demența Guam
Boala Huntington-varianta rigidă
Boala Hallervorden-Spatz
SINDROM PARKINSONIAN SECUNDAR– CLASIFICARE
2. secundar altor leziuni cerebrale

Vascular - lacune multiple în ganglionii bazali

- boala Binswanger
Traumatisme cranio-cerebrale
Tumori cerebrale
Degenerescența cronică hepatocerebrală
Boli infecțioase
- parkinsonismul postencefalitic
- boala Creutzfeldt-Jakob
- infecția HIV/SIDA
Hidrocefalii
Toxic - MPTP ( metil-4-fenil-tetrahidropirinina)
- mangan
- monoxid de carbon
Indus medicamentos
- neuroleptic
- metoclopramid, proclorperazina
- rezerpina
- valproat
- blocanți ai canalelor de calciu
BOALA PARKINSON – MANIFESTĂRI CLINICE

În relaţie cu istoria naturală a bolii În relaţie cu tratamentul

MOTORII FLUCTUAŢII
• Bradikinezie
• Hipokinezie/ akinezie / kinezie paradoxală
• Motorii
• Tremor • Non-motorii
• Rigiditate
• Blocaj motor/ freezing DISKINEZII
• Tulburări de mers / “festination”
• Posturi in flexie
• Instabilitate posturală TULBURĂRI DE CONTROL A
• Hipofonie IMPULSURILOR
• Facies hipomimic • Tulburări impulsiv-compulsive
• Sdr de dereglare dopaminergică
NON-MOTORII
• Vegetative
• Neuropsihice PSIHOZE
• Cognitive
• Senzitive
• Tulburări de somn
Bradikinezia-element definitoriu pt BP!!!!

bradikinezie (miscari lente) si cel putin unul dintre urmatoarele simptome :

- rigiditate musculara crescuta
- tremor pseudogestual de repaos cu frecventa de 4-6 Hz la cel putin
un membru

Aceste semne clinice :

- sunt unilaterale la debut; asimetria poate persista
- au raspuns terapeutic favorabil la tratamentul substitutiv cu levodopa
Detalii clinice

• Tremorul in BP - static, predominant unilateral, pseudogestual

- atenuat de miscarea active
- agravat de emotii sau concentrare intelectuala
Detalii clinice

Rigiditatea musculara
- aspect plastic, generand micrografie, facies hipomimic, scaderea
abilitatii pentru gesturi fine;
- ridicarea de pe scaun este lenta, cu efort repetitiv;
- apar blocaje articulare adesea confundabile cu afectiuni
reumatologice.
Simptome (disfunctii) vegetative

gastropareza, constipatie polakiurie,

• Parasimpatice colinergice
incontinenta
disfunctie erectila, anomalii pupilare

• Simpatice colinergice disfunctii ale termoreglarii

tulburari de sudoratie

disfunctii cardiovasculare
lipsa baroreflexelor
• Simpatice noradrenergice
hipotensiune ortostatica
Tulburarile TA in Boala Parkinson

a-hipotensiunea ortostatica
b-hipotensiunea postprandiala
c-hipertensiunea nocturna de decubit
(cauzata de scaderea baroreflexelor cardio-vagale)

Tsukamoto T. Blood pressure fluctuation and hypertension in patients with Parkinson's disease Brain and behavior, 2013
Ziemssen T, Reichmann H. Cardiovascular autonomic dysfunction in Parkinson's disease Journal of the neurological sciences, 2010 - Elsevier
De retinut
• HTA de decubit nocturn prelungit impune precautii in tratamentul hTA
ortostatice
• Medicatia pt hTA ortostatica nu se va administra peste ora 17.
• Posibil in evolutie sa introducem pentru noapte terapie
antihipertensiva (clonidina)
• Echipa neurolog-cardiolog-asistent de ingrijire
• Permanenta adaptare a medicatiei antiparkinsoniene in functie de
complicatiile vegetative cardio-vasculare
Simptome non-motorii
b)Tulburari neuropsihice
HALUCINAŢIILE
• 45 – 60% dintre PD-D
• 60 – 80% în Dementa cu corpi Lewy !
• aparitia la non-demenţi = predictor major pt. demenţă !
• marker al patologiei de c.Lewy
• halucinaţii complexe, bine formate au ca obiect
➢ persoane anonime / membri de familie, parţi ale corpului, animale
➢ de obicei colorate, statice, localizate central
DELIRUL
• mai rar decat halucinaţiile, dar pot co-exista
• prevalenţa în PD-D: 25 - 30%; în DLB: 57 – 78%
• delir paranoid – cel mai adesea
• delir de falsă-identificare
TULBURĂRILE AFECTIVE
• depresie majoră: 13% ( 19% în DLB ) > BA
• stări disforice: 40 – 58% ( ~ BA ), ceva > in DLB
• anxietate: 30 – 49%
• depresie + anxietate
• iritabilitatea şi agresiunea: mult > in BA ( şi în DLB ) vs. PD-D
APATIA
• mai rar în PD-D ( 23 – 24% ), mai frecvent în DLB ( 80% ~ DFT )
• prevalenţa în PD-D: 25 - 30%; în DLB: 57 – 78%
Simptome non-motorii
c)Simptome senzoriale

• durere
• parestezii
• tulburări olfactive

d)alte simptome

• oboseală cronică
• oboseală vizuală
• scădere în greutate
• supraponderalitate (drog-indusă)
Simptome non-motorii
e) Tulburări de somn – 98 % din pacienţi

• somnolenţă diurnă (mai ales după AD)

• insomnie
• sdr. picioare neliniştite în timpul somnului / la adormire
• coşmaruri
• modificări ale fazei REM şi non-REM ale somnului(polisomnografie)
• wearing-off în timpul nopţii
• dificultate de întoarcere în pat (durere, rigiditate)
• tulburări respiratorii pe perioada somnului (polisomnografie)
INVESTIGATII IN BOALA PARKINSON
1.DaT-scan
2.Ultrasonografia transcraniana
3.Evaluarea afectarii vegetative cardiace: MIBG SPECT
DaT-scan -metoda folosita pentru confirmarea diagnosticului de BP

• Aceasta tehnica foloseste single-photon emission computed tomography (SPECT) care ajuta la
vizualizarea nivelelor transportorului de dopamina la nivel cerebral.
• In BP exista o pierdere progresiva de transportori de dopamina ( DaT) la nivel cerebral .
• DaT mediaza fluxul neurotransmitatorului dopamina intre celulele nervoase. Scaderea DaT perturba
comunicarea dintre celulele nervoase si transportul informatiei de la creier spre muschi, generand
simptomele care caracterizeaza sindromul parkinsonian.
• Evaluarea nivelelor de DaT utilizand metoda DaT-scan ajuta la clarificarea starii de functionalitate
cerebrala
DaT-scan este utilizata ca metoda de confirmare a prezentei degenerarii
dopaminergice

Kimberly D Seifert, Jonathan I Wiener Am J Neurodegener Dis. 2013; 2(1): 29–34.

Biomarkeri, Neuroimagistica
SPECT / PET

Booth TC et.al. The role of functional dopamine-transporter SPECT imaging in

parkinsonian syndromes, part 2. AJNR Am J Neuroradiol. 201;36(2):236-44.

Imaging in Parkinson's Disease - Practical Neurology – SPECT scan

Imagistica cerebrala - utila pentru diagnosticul diferential al sdr. parkinsoniene

IRM cerebral in atrofia multisistemica (radiologykey.com)

Imagistica cerebrala - utila pentru diagnosticul diferential al sdr. parkinsoniene

Atrofia mezencefalului, a corpului aclos si a cortexului cingulat anterior in

paralizia supranucleara progresiva (PSP)
Imagistica cerebrala - utila pentru diagnosticul diferential al sdr. parkinsoniene

IRM cerebral – Paralizia supranucleara progresiva

Ultrasonografia transcraniana
FNS/MDS-ES/ENS recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease.
Eur J Neurol. 2013

EFNS/MDS-ES/ENS recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2013
Teste pentru demonstrarea disfunctiei vegetative
cardiace
1. monitorizarea ambulatorie 24 h a TA (ABPM)

2. teste ale functiei vegetative pentru diferentierea disfunctiei simpatice de

cea parasimpatica

3. imageria cardiaca poate defini zona cu modificari fiziopatologice utilizand :

123I-meta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) - amina simpatomimetica
radiocaptanta , substrat pt membrana celulara si transportor vezicular
norepinefrinic, care poate fi vizualizat prin SPECT
6-[18F] fluorodopamine, vizualizabila prin PET
 Scintigragia cardiaca tehnica MIBG
subiect sanatos (A) pacient cu BP(B).

Acumularea MIBG indicata de sageti (A). In(B) pierderea inervatiei simpatice

noradrenergice postganglionare
J. Kotzerke et al. 2016
Subtipuri in Boala Parkinson

1. afectare moderata pe toate planurile

2. complicatii motorii predominate, cu evolutie severa
3. predominant simptome non-motorii dopaminergice, fara complicatii motorii
evidente
4. Afectare severa pe toate planurile

Van Rooden S.M. et al Mov Dis 2011 ;26(11)

Scale de evaluare

• Odata stabilit diagnosticul de BP este recomandabil sa se faca si o evaluare a stadiului bolii, ceea ce
va permite o supraveghere mai riguroasa atat a evolutiei, cat si a raspunsului terapeutic

Exista 2 tipuri principale de scale de evaluare

(se folosesc de către medicii neurologi, necesită experienţă pentru a le efectua corect):

1- masurare cantitativa a modificarilor neurologice si a impactului acestora asupra calitatii

vietii zilnice
- scala UPDRS
- scala simptomelor non-motorii

2- evaluare globala functionala a gradului de severitate a bolii

- scala Hoehn & Yahr
 EVOLUTIA BOLII PARKINSON

Early PD Transition to APD

- Some Motor
- Mild Motor Motor
Motor Symptoms &
Complications Complications
Disability NMS Worsen
- NMS and NMS Worsen
- NMS*

MAO B INH; Change LD dose & frequency;

Dopamine Agonist Levodopa (LD) Add amantadine & COMT INH;
(DA) Add long acting DA

Adapted from: 1. Jankovic J, Poewe W. Therapies in Parkinson's disease. Curr Opin Neurol. 2012 Aug;25(4):433-47.; 2. Fox SH. et al. The
Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord.
2011 Oct;26 Suppl 3:S2-41.
 EVOLUTIA BOLII PARKINSON

Advanced PD Late PD²

Unsatisfactory Need for

Control of Advanced Palliative PD
Disease Therapies

Polypharmacy Institutionalization
Consider Apomorphine (APM)
SC rescue Palliative care

Adapted from: 1. Jankovic J, Poewe W. Therapies in Parkinson's disease. Curr Opin Neurol. 2012 Aug;25(4):433-47.; 2. Fox SH. et al. The
Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord.
2011 Oct;26 Suppl 3:S2-4
2.Non-motor Parkinson’s: integral to motor Parkinson’s, yet often neglected; Antoniya Todorova, Peter Jenner, K Ray Chaudhuri; Pract Neurol
2014;14:310–322. doi:10.1136/practneurol-2013-000741
.
PROGRESIA BOLII PARKINSON
RASPUNSUL LA TRATAMENTUL CU LEVODOPA
Freedom from symptoms
ADVANCED PARKINSON
STAGE

Dyskinesia
Response to treatment

Increased
”The good years”
symptom
variation
“On-off”

Disease progression

~ 0-4 ~ 4-7 ~7-10 ~ >10 Years

 COMPLICAŢIILE MOTORII INDICĂ PROGRESIA BOLII PARKINSON

Stadiul incipent al bolii Parkinson

• L-dopa sau agoniştii dopaminergici ameliorează manifestările motorii (dizabilitatea motorie)

Stadiul intermediar (moderat) al bolii Parkinson

• Pacienţii prezintă fenomenul „wearing-off” (beneficiul motor după o administrare de L-dopa este
redus; răspuns terapeutic de scurtă durată)

• Pacienţii prezintă o fereastră terapeutică largă şi este posibil să se găsească o doză de L-dopa care
să controleze manifestările parkinsoniene şi să nu inducă diskinezii.

Stadiul avansat al bolii Parkinson(BPA)

• Pacienţii prezintă fluctuaţii on-off rapide şi impredictibile

• După unele administrări de L-dopa se poate să dureze mai mult până la apariţia efectului (“on
întârziat”/”delayed-on”) - Acesta este semnalul de trecere la terapiile asistate de dispozitiv!

• Fereastra terapeutică se îngustează, în aşa fel încât devine tot mai dificil să se găsească o doză de
L-dopa care să fie eficientă şi să nu inducă diskinezii.
Cazuri exemplificative