CURS 11

Metode de tratament în inflamațiile pulpare ale dinților permanenți tineri

Obiectivul final în tratamentul pulpopatiilor dinților permanenți imaturi este

reprezentat de menținerea integrală sau parțială a vitalității organului pulpar necesară pentru
dezvoltarea completă a rădăcinii. Conservarea vitalității dinților permanenți tineri este
posibilă datorită numeroaselor elemente celulare embrionare cu valoare biologică crescută și
vascularizației abundente care oferă un grad mare de reversibilitate și chiar vindecarea.
Metode terapeutice recomandate în terapia endodontică a dinților permanenți tineri:
– coafajul direct și indirect
– pulpotomia
– pulpectomia parțială
Toate aceste metode de tratament favorizează apexogeneza dinţilor permanenți
imaturi. Termenul de apexogeneză sugerează în principal dezvoltarea fiziologică a rădăcinii
şi conformarea zonei ei terminale (închiderea apexului). Termenul de maturogeneză poate
descrie mai bine acest proces: nu numai închiderea apexului, ci şi alungirea şi îngroşarea
pereţilor laterali cu producerea unei rădăcini mai rezistente (pentru evitarea fracturilor
radiculare orizontale cervicale şi a fracturilor verticale).
Sunt selecţionate doar metodele vitale de tratament pulpar, fiind preferate metodele de
tratament pulpar care conservă cât mai mult din pulpă în corelaţie cu tipul pulpitei:
₋ pulpite reversibile: coafaje sau pulpotomie parţială/ totală
₋ pulpite ireversibile: pulpectomia parţială

Particularităţile metodelor de tratament selecţionate

Se folosesc metode de tratament netraumatizante mecanic, chimic, termic și medicamente
nenocive pentru pulpa restantă (preparate biologice). De asemenea, se folosesc anestezii fără
vasoconstrictor care pot masca aspectul pulpei restante (pulpotomie). Se lucrează în condiţii
perfect aseptice, cu instrumente noi, izolare corespunzătoare, o bună iluminare (pentru a
menaja pulpa care trebuie să fie păstrată).

Coafajul pulpar indirect

În cazul dinților permanenți imaturi este obligatorie protecția plăgii dentinare rezultate
din EDA prin prepararea mecanică a cavității sau ca urmare a unui traumatism dento-
parodontal. Materialul de coafaj (pe bază de hidroxid de calciu/ CIS/ adezivi dentinari) se
aplică în toate zonele care depășesc joncțiunea smalț-dentină pentru sigilarea canaliculelor
dentinare, protejarea odontoblaștilor și a țesutului pulpar subiacent.
Termenul de coafaj pulpar indirect trebuie utilizat doar în cazurile în care se
îndepărtează în totalitate dentina ramolită de pe pereții cavității, lăsând doar o zonă limitată
pe peretele pulpar pentru a evita deschiderea camerei pulpare.
Obiective:
– conservarea integrală a vitalității pulpare " asigurarea edificării apicale
– neodentinogeneza pe peretele pulpar
– tratamentul corect al plăgii dentinare și sigilarea canaliculelor dentinare
– vindecarea ad-integrum a inflamației pulpare incipiente și reversibile
Indicații:
– dinți permanenți imaturi cu procese carioase profunde
– dinți permanenți imaturi cu simptomatologie clinică de hiperemie pulpară sau
pulpită serioasă parțială
 Contraindicații:
– pulpite purulente parțiale/ totale, pulpită seroasă totală, pulpite cronice
– afecțiuni generale debilizante care diminuează potențialul de vindecare pulpară
Tehnica de lucru:
– Anestezie
– Izolare (deosebit de importantă pentru a nu contamina suplimentar pulpa cu
germenii din salivă
– Exereza dentinei alterate (EDA) de la nivelul pereților cavității, cu excepția
peretelui pulpar unde dentina ramolită poate fi păstrată punctiform în dreptul
cornului pulpar, dacă există riscul deschiderii CP
– Toaleta plăgii dentinare cu soluții sterile izotone (ser fiziologic, apă distilată) și nu
alcool sau neofalină
– Uscarea cu bulete sterile sau spray de aer
– Aplicarea unui strat de 1mm de hidroxid de calciu la nivelul peretelui pulpar
– Obturație cu cimenturi cu rezistență # (CIS, FOZ) care permit dispenzarizarea
dintelui pentru o perioadă mai lungă de timp
În privința necesității unei a doua ședințe, părerile sunt împărțite. Camp și Kennedy
consideră obligatorie îndepărtarea obturației provizorii după 6-8 săptămâni, îndepărtarea
dentinei reziduale, verificarea depunerii dentinei terțiare și ulterior aplicarea obturației de
durată, evitând astfel apariția recidivei de carie. Tot Kennedy, cât și Pinkham consideră că,
dacă tehnica s-a realizat corect și dacă după 1 an nu sunt semne de afectare pulpară, testele de
vitalitate sunt pozitive, se evidențiază Rx depunerea de dentină de reparație, precum și lipsa
semnelor de afectare periapicală sau a furcației, nu mai este necesară reintervenția. Se
consideră că adezivii dentinari și CIS pot sigila corespunzător dentina pentru a preveni
reinfectarea acesteia.

Coafajul pulpar direct

Reprezintă metoda terapeutică ce constă în aplicarea unui material biocompatibil cu
acțiune de vindecare în contact direct cu pulpa vitală expusă, cu scopul de a induce reparația
plăgii prin calcificare și păstrarea vitalității integrale a pulpei.
Indicații:
– deschiderea accidentală a camerei pulpare în timpul preparării cavității cu condiția
ca orificiul de deschidere să fie redus dimensional (diametru mai mic de 1,5 mm²),
înconjurat de dentină sănătoasă, iar dintele să fie complet izolat de salivă și fără
antecedente dureroase
– orificiu de deschidere punctiform determinat de leziunea carioasă la dinții
permanenți imaturi care nu prezintă în antecedente durere spontană, tumefacție,
semne radiologice de afectare pulpo-parodontală sau hemoragie necontrolabilă la
locul de deschidere
– fractură coronară cu expunere pulpară care să nu depășească 2 mm² 
Contraindicații:
– DPI cu patologie pulpară și antecedente dureroase (pulpite seroase totale, pulpite
purulente totale, pulpite cronice)
– Dinți cu patologie pulpară și mobilitate dentară
– Expunere pulpară cu diametrul mai mare de 2 mm² și cu vechime mai mare de 6h  
– Afecțiuni sistemice (colagenoze, tulburări metabolice)
Succesul metodei depinde de:
– Stabilirea unui diagnostic preoperator corect
– Prevenirea contaminării bacteriene a pulpei expuse
– Evitarea presiunii asupra pulpei expuse
 Timpi operatori:
– Anestezie
– Izolarea perfectă a câmpului operator pentru a preveni contaminarea bacteriană; în
caz de contaminare se poate încerca realizarea unei pulpotomii parțiale după
tehnica lui Cvek sau o terapie endodontică
– Exereza dentinei alterate de pe pereții laterali ai cavității până în țesut sănătos, cu
aspect coloristic normal, neted; cu instrumentarul de mănă steril se îndepărtează
cât mai complet dentina ramolită de pe peretele pulpar și se cuantifică expunerea
pulpară:
 dimensional (1-2 mm diametru)
 coloristic (pulpă roșie, vitală)
 sângerarea – limitată, de culoare roșu-viu
– Toaleta cavității cu ser fiziologic/ apă distilată
– Hemostază prin comprimare blândă cu o buletă sterilă de vată
– Tratamentul plăgii dentinare și pulpare folosind preparate pe bază de hidroxid de
calciu/ CIS/ adezivi dentinari, precedate eventual de un pansament cu antibiotice
și hidrocortizon pentru 24h
– Aplicarea fără presiune a obturației provizorii (de preferat ciment ZOE cu priză
rapidă)
Dispenzarizarea va urmări:
– absența simptomatologiei dureroase spontane/ provocate
– vitalitatea pulpară prin teste de vitalitate
– imaginea radiologică: în interval de 1-2 luni apare o punte de dentină neoformată
ce acoperă orificiul de deschidere al camerei pulpare, moment în care se
recomandă reconstituirea de durată a distrucției coronare
Eșecurile terapiei de conservare integrală a pulpei sunt în general consecința unor
modificări pulpare ireversibile neidentificate la începutul tratamentului sau datorită
manoperelor terapeutice neadecvate.

Pulpotomia
Reprezintă metoda terapeutică prin care se amputează parțial/ total pulpa coronară, iar
bontul pulpar radicular este vital și acoperit cu hidroxid de calciu sau alt material mumifiant
(formocrezol) care permite edificarea apexului în cele mai bune condiții.
Indicații:
– Expuneri pulpare cu diametrul mai mare de 2 mm, mai vechi de 6h, cu inflamații
pulpare minime sau limitate numai în teritoriul pulpar
– Eșecurile terapiei de conservare integrală a pulpei prin coafaje
– Forme clinice de inflamație acută: hiperemie pulpară, pulpită seroasă parțială,
pulpită purulentă parțială
Contraindicații:
– Semne clinice sau radiologice de afectare în totalitate a pulpei (pulpită purulentă
totală, necroză, gangrenă pulpară) sau afectare pulpo-parodontală
– Pacienți necooperanți
– Boli cardiace congenitale, febră reumatoidă
– Afecțiuni generale debilitante care scad potențialul de apărare și regenerare

Pulpotomia parțială (tehnica lui Cvek)

În 1993 Cvek propune pentru tratarea inflamațiilor pulpare limitate în teritoriul
coronar o tehnică specială de pulpotomie care presupune îndepărtarea doar a unei porțiuni
limitate din pulpa coronară.
 Timpi operatori:
– Anestezie
– Se asigură izolarea corespunzătoare a dintelui
– Se îndepărtează dentina ramolită cu excavatoare sau freze globulare mari la turație
redusă până se observă expunerea pulpară
– Se îndepărtează coarnele pulpare afectate; după realizarea hemostazei, pe
suprafața pulpară expusă se aplică preparatul medicamentos
– Se restaurează ulterior cavitatea coronară și se urmărește dintele clinic și
radiologic

Evoluție postoperatorie
Semne de succes:
1. dinte nedureros
2. culoarea se păstrează
3. dintele este funcţional
4. nu apar semne de iritare parodontală
5. rădăcina îşi continuă formarea
6. lipsa mobilităţii patologice

Semne de insucces:
1. durere spontană şi provocată de masticaţie
2. dintele se colorează în cenușiu - ca semn de pierdere a vitalităţii
3. mobilitate anormală

Avantajele pulpotomiei parţiale față de pulpotomia totală:

– păstrarea unei porțiuni din pulpa coronară a cărei bogăție celulară oferă posibilități
mai bune de reparație
– menținerea capacității de apoziție fiziologică dentinară în zona cervicală, ceea ce
oferă rezistență pereților dentinari
– menținerea culorii și transparenței naturale a dintelui
– posibilitatea efectuării testelor de vitalitate
– nu necesită tratament endodontic ulterior

Pulpotomia vitală cu hidroxid de calciu

Scopul este de a îndepărta pulpa coronară inflamată și de a menține vitalitatea
țesuturilor pulpare radiculare pentru a permite edificarea completă a rădăcinii.
Timpi operatori:
– Anestezie și izolare
– Îndepărtarea prismelor de smalț nesusținute și a dentinei ramolite de pe pereții
laterali și pulpari ai cavității
– Îndepărtarea tavanului camerei pulpare
– Excizia pulpei coronare cu o freză sferică diamantată/ instrumentar manual.
Nivelul amputației corespune de obicei cu joncțiunea smalț-cement
– Toaleta cavitățiicu apă distilată sau cu ser fiziologic în vederea îndepărtării
resturilor de pulpă și a detritusurilor dentinare
– Hemostaza cu ajutorul unor bulete de vată sterile. Dacă nu se obține hemostaza în
2-5 minute (ca urmare a vasodilatației inflamatorii din pulpa radiculară) se va
încerca aplicarea temporară (5 minute) a unei bulete cu tricrezolformalină sau se
va continua ablația pulpei radiculare
 – Aplicarea pe podeaua camerei pulpare și pe suprafața de amputație a unui strat de
hidroxid de calciu care se etanșeizează cu un strat de eugenat de zinc cu priză
rapidă, de consistență moale și fără a exercita presiune
– Dacă se utilizează materiale compozite pentru restaurarea coronară de durată vor
fi evitate preparatele pe bază de eugenol întrucât interferă cu reacția de priză a
compozitelor
– Hidroxidul de calciu (pH=12) produce la nivelul țesutului pulpar vital necroză de
coagulare ce induce o ușoară iritație și stimulează pulpa să se apere și să se
regenereze. După reacția vasculară și inflamtorie urmează reacția de apărare
caracterizată prin apariția unei punți de țesut calcificat și obstruarea canalelor
radiculare; se recomandă extirparea pulpei și obturația de canal imediat ce
formarea rădăcinii este încheiată.
– Dintele este monitorizat clinic și radiologic până la edificarea completă a rădăcinii
– Formarea punții dentinare, apexogeneza, absența semnelor de resorbție radiculară
internă sau externă, lipsa radiotransparenței periapicale sunt dovezi ale succesului
pulpotomiei
– În a 2-a fază de tratament, după edificarea rădăcinii și închiderea apexului se
realizează tratamentul endodontic clasic cu obturația etanșă, tridimensională a
canalelor

Succesul terapeutic este marcat de:

1. lipsa sensibilităţii dureroase, în special a celei spontane
2. lipsa durerii la percuţie în ax
3. lipsa mobilităţii anormale
4. lipsa complicaţiilor pe mucoasa vestibulară sau a complicaţiilor osoase periapicale
5. examenul Rx:
₋ continuarea creşterii radiculare
₋ lipsa radiotransparenţelor caracteristice parodontitelor apicale
₋ apariţia de punţi dentinare sub hidroxidul de calciu (reintervenţia pe canal este
dificilă)
₋ lipsa resorbţiilor patologice sau a calcificărilor pulpei radiculare

Pulpectomia parțială
Reprezintă metoda terapeutică ce constă în ablația pulpei coronare și parțial a pulpei
radiculare inflamate pentru a proteja zona apicală vitală, capabilă să asigure dezvoltarea
regiunii apicale a rădăcinii.
Indicații:
– Pulpite acute totale seroase sau purulente
– pulpite cronice deschise sau închise
– Eșecuri ale coafajelor sau pulpotomiilor
– Traumatisme coronare penetrante sau corono-radiculare
Contraindicații:
– Afectarea furcației
– Pacienți necooperanți
Timpi operatori:
– Instrumentarul de canal trebuie manipulat cu prudență pentru a evita traumatizarea
bontului radicular restant
– Amputarea parțială a pulpei radiculare se efectuează la un nivel de secțiune de 6-8
mm, utilizând ace tire-nerfs secționate orizontal pentru a nu smulge filetul pulpar
 – Se realizează irigații endocanaliculare cu ser fiziologic, apă oxigenată sau soluție
hipoclorit de sodiu 0,5 – 2% pentru oprirea sângerării și evacuarea cheagurilor și
resturilor de dentină
– Uscarea canalelor cu conuri de hârtie
– Obturația radiculară cu preparate pe bază de hidroxid de calciu cu acceleratori de
priză (Sealapex, Dycal)
– Materialul sub formă de pastă se introduce în canal cu ajutorul acului Lentullo sau
manual, încărcând un ac burghiu prin rotație în sens orar și depunerea materialului
în canal prin rotație în sens antiorar.
– Inconvenientul major este reprezentat de resorbția din canal a hidroxidului de
calciu ce necesită reluarea obturării de canal din 3 în 3 luni până la încheierea
apexogenezei, când se realizează obturația de durată a canalelor radiculare.

Apexogeneza
Reprezintă metoda terapeutică prin care, cu ajutorul tehnicilor de tratament care au
drept scop menținerea vitalității pulpare (coafaje, pulpotomii, pulpectomia parțială), se
urmărește creșterea și dezvoltarea rădăcinii, respectiv închiderea apexului dinților
permanenți. Succesul metodei este evidențiat clinic și radiologic prin:
– absența durerii spontane
– absența modificărilor de părți moi sau osoase
– absența durerii la percuție axială
– continuarea formării rădăcinii și închiderea completă a zonei apicale
Prognosticul apexogenezei este favorabil, rezultatul final fiind o rădăcină și un apex
normal în dimensiune, formă și lungime. În momentul în care creșterea radiculară s-a
încheiat, iar pereții limitanți ai apexului au ajuns convergenți, edificând treimea apicală, se
poate trece la obturația radiculară ermetică, neresorbabilă cu paste și/ sau con de gutapercă
prin tehnica condensării laterale/ verticale.

Apexificarea (procedeul lui Frank de închidere a apexului)

Procedeul lui Frank presupune formarea în canalul radicular și în țesuturile
periapicale, în absența vitalității pulpare, a unei bariere de țesut dur (osteoid sau cementoid)
care să asigure sigilarea și izolarea teritoriului radicular. Se aplică la dinții permanenți
devitali și duce la formarea unei rădăcini mai scurte, cu pereți radiculari de grosime redusă.
Crearea unei zone corespunzătoare pentru inducția unei bariere calcificate presupune:
– curățirea și pregătirea canalului cu scopul îndepărtării detritusurilor toxice și a
bacteriilor
– plasarea unor preparate medicamentoase în canal până la nivel apical
Timpi operatori:
– Tratamentul mecanic ce asigură permeabilizarea canalelor radiculare și evidarea
conținutului pulpar infectat. TM se va realiza până la 2 mm de apexul radiologic
pentru a evita traumatizarea regiunii apicale și împingerea țesutului necrotic prin
apexul larg
– Acțiunea tratamentului mecanic este completă cu spălături endocanaliculare
(hipoclorit de sodiu 0,5-2%, ser fiziologic, apă oxigenată) ce permit evacuarea
detritusurilor organice
– Dezinfectarea canalelor infectate – se ține cont de vecinătatea cu țesuturilor
periapicale: după 2-3 ședințe de pansament antiseptic (buletă cu soluție Walkhoff
în camera pulpară) se inseră hidroxidul de calciu
– Datorită gradului crescut de resorbție, obturația radiculară cu hidroxid de calciu se
va reînnoi la un interval de 3-4 luni
 – La fiecare ședință se va verifica formarea barierei apicale cu ajutorul unui con de
hârtie sau con de hârtie
– De asemenea, se va indica un examen Rx la un interval de 6 luni până la formarea
barierei apicale (6-24 luni)
– Reușita intervenției va fi demonstrată prin sigilarea canalului radicular, vizibilă pe
imaginea radiologică coroborată cu examenul clinic
Postoperator, sunt posibile următoarele situații:
– rădăcina continuă să se formeze și apare o punte de țesut dur
– rădăcina scurtată, cu formarea unei punți de țesut dur la intrarea în canal
– formarea unei bariere subțiri, neevidențiabile radiologic
– creșterea țesutului conjunctiv periapical în canal și calcificarea parțială a acestuia

Histologia punții formate prin apexificare

Se consideră că teaca lui Hertwig poate sa-și reia activitatea după tratamentul
endodontic și să asigure astfel edificarea apicală. De asemenea, după apariția unui proces
infecțios în regiunea periapicală nu mai există activitate odontogenică, procesul de
apexificare fiind rezultatul unei proliferări a țesutului conjunctiv secundar calcificat și nu
rezultatul activității tecii lui Hertwig. Depunerea se produce dinspre periferie spre apex, în
inele concentrice descrescând. Materialul din care se edifică puntea este format din cement
celular cu o porozitate crescută.

Metode chirurgicale în tratamentul dinților permanenți tineri

Rezecția apicală nu se indică la DPI deoarece reduce din lungimea rădăcinii, făcând
dintele nefuncțional.În situații speciale se poate realiza un chiuretaj și o netezire a apexului
incomplet format.
Extracția trebuie avută în vedere doar în cazul unor dinți permanenți tineri cu
distrucții coronare avansate, rădăcini scurte cu procese osteitice difuze și acutizări frecvente
Înainte de extracția unui dinte permanent imatur se vor analiza posibilitățile de închidere
ulterioară a breșei. Momentul optim pentru extracția molarului de 6 ani este când radiologic
se evidențiază formarea furcației molarului de 12 ani.