Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SEGMENTAȚIA
Imediat ce ovulul a fost fecundat acesta începe să se dividă prin mitoze seccesive.
Prima mitoză de segmetație dă naștere la 2 celule care se numesc blastomer.
Celulele se divid astfel încât aproximativ în ziua a 3-a se formează o aglomerare de celule
numită morulă, aceasta este formată din 2 zone:
-Una internă / Embrioplast din care se va forma embrionul
-Una externă / Trofoblast din care se vor forma anexele embrionare
Morula ( z II )
În masa morulei se formează o cavitate care crește traptat numită blastocel, iar
formațiunea se cheamă blastulă.
Blastocitul crește în volum până în ziua a 6-a când are loc nidația = fixarea oului în
mucoasa uterină. Blastocitul vine în contact cu mucoasa uterină prin polul său care conține
embrioblastul, în același timp celula mucoasei devine celula deciduala.
Ziua a 7-a la locul de contact al blastocitului cu mucoasa uterină, celula trofoblastului se
înmulțește și se diferențiază în 2 straturi: Citotrofoblast ( intern )
si Sincițiutrofoblast ( extern ) care emite prelungiri ce pătrund printre celulele deciduale.
În ziua a 8-a blastocitul este nidat pe jumătate în endometru.
Se diferențiază endometrul primar si ectodermul primar. De pe fața internă a
citotrofablastului se desprind celulele care formează mazodermul primar extraembrionar. Din
fosta cavitate a blestocituluise formeaza cavitatea vitelină.
În ziua a 12-a nidația este încheiată.
În mezodermul primar extra-embrionar se formeaza celomul extra-embrionar din care vor
rezulta sacul corionic care emite niște prelungiri numite vilozități coriale. Intre amnios și sacul
corionic se formează pedicolul de fixare care este cordonul ombilical.
GASTRULAȚIA
Se desfășoară în săptămâna a 3-a a dezvoltării între zilele 15-20 și este un proces în care
prin migrări celulare se formează embrionul tridermic – ectoderm, endoderm si intre ele
mezodermul .
Din ectoderm se formeaza placa neurala din care ia nastere SNC, .
Din mezoderm proliferează un grup de celule care împreună cu ectodermul de deasupra
formează motocondrul care este scheletul axial provizoriu al embrionului.
În ziua a 20-a se încheie gastrulația iar cele 3 foițe își continuă, dezvoltă, formează
fiecare țesut și organe.
-Din ectoderm se formează SNC și periferic, organele de simț, pielea și anexele.
-Din endoderm se formează epiteliul tubului digestiv și epiteliul respirator.
-Din mezoderm apar: scheletul, musculatura, seroasele, aparatul circulator, aparatul
urogenital
ECTODERMUL
Placa neutrală se transformă în șanț neutral și apoi în tub neutral care contituie primordiul
sistemului nervos. La cele 2 extremități tubul rămâne deschis până în zilele 25-27.
În momentul închiderii tubului din placa neutrală se detașează de o parte și de alta
grupuri de celule care vor forma crestele neutrale din care se vor forma ganglioni nervoși și
totodată la extremitatea cefalică tubul neutral se strangulează în 2 regiuni formându-se 3 vezicule
cerebrale din care se va forma encefalul.
ENDODERMUL
Se împarte într-o porțiune intra-embrionară în care se vor forma intestinul primitiv și o
porțiune extra-embrionară care va deveni sacul vitelin definitiv.
MEZODERMUL
Pe linia mediană a discului embrionar mezodermul formează motocordul care se divide în
3 porțiuni distincte:
1. Mezodermul para-axial / placa somatică.
2. Mezodermul intermediar / nefrogen.
3. Mezodermul lateral care este desfăcut în 2 foițe spre:
exterior somato-pleura
interior splahno-pleura intra-embrionar, iar între ele există o cavitate numită celom
intern sau intra-embrionar.
Ulterior începe segmentarea mezodermului somatic rezultă somitele, din care vor lua
naștere scheletul cartilaginos și osos, musculatura scheletică și pielea.
Mezodermul nefrogen se segmentează în regiunea cervicală, toracică și lombară în
formațiuni numite nefrotoane care corespunde somitelor. În regiunea caudală mezodermul
intermediar se vor forma rinichi.
Mezodermul lateral în regiunea cefalică nu formează celom ci se organizează în arcuri
brahidale din care se vor forma:
-organele gâtului
-urechea externă
-maxilarul
-mandibula
-piramida nazală
Din somato-pleură se vor forma:
-pleura
-pericardul
-peritoneu
Din splahno-pleură se vor forma:
-musculatura netedă a tubului digestiv
-anexele tubului digestiv
-musculatura aparatului respirator
-miocardul
-tunica musculară a vaselor
CELOMUL INTRA-EMBRIONAR = reprezintă cavitatea comună pleuro-pericardo-
peritoneală care se va divide ulterior.
ANEXELE EMBRIONARE
1.Amniosul / vezicula amniotică
- Apare în ziua a 7-a.
- Se umple cu lichid amniotic care provine din secreția celulelor amniotice și din plasma
maternă.
- Cantitatea de lichid amniotic la naștere este de 500-800 ml.
- Aspectul lichidului este clar în primele luni de sarcină apoi devine opalescent datorită
secreției glandelor sebacee ale fătului.
Rolurile lichidului amniotic:
-protecție mecanică și izolare termică a fătului
-permite mișcarea fătului
-aduce aport de apă și minerale
-evită comprimarea cordonului ombilical
-împiedică ascensiunea germenilor bacterieni
2.Placenta
Începe să se formeze încă din ziua a 6-a, placenta definită este formată la sfărșitul lunii a
4-a.
Este alcătuită din 2 componente: -componenta maternă este decidua
-componenta fecală este sacul corionic
La naștere placenta cântărește cam o șesime din greutatea fătului.
Funcțiile placentei:
-Funcția meiotică adică sintetizează materiale energetice pentru nevoia fătului.
-Funcția de transfer permite schimbul de substanțe și gaze între sângele matern și cel
fecal.
-Funcția hormonală sintetizează gonado-trofina-corială, progesteronul este secretat pe
placentă după luna a 4-a, estrogeni au rol direct în dezvoltarea fetală, în dezvoltarea
miometrului.
-Funcția imunologică prin transferul de anticorpi.
3.Cordonul ombilical:
Leagă fătul de plcentă, la naștere are cam 50 cm lungime, 1-2 cm grosime. Conține:
Vasele ombilicale, Vasele viteline, Alantoida
4.Vezicula vitelină
Intră în structura cordonului ombilical tânăr, apoi dispare. Are rol în formarea primei
circulați viteline.
5.Alamtoida
Este un diverticul al intestinului primitiv.
Are rol de rezervor pentru deșeurile metabolice a embrionului.
Circulaţia fetală
Particularităţile circulaţiei fetale:
-Este ocolită circulaţia pulmonară
-Sângele arterial este amestecat cu sângele venos
Circulaţia fetală se realizează datorită unor particularităţi ale aparatului cardio-vascular
care dispar după naştere:
-Prezenţa găurii ovale / Botalo în septul inter-atrial.
-Prezenţa canalului arterial care leagă aorta de artera pulmonară.
-Prezenţa canalului venos Arantius care leagă vena ombilicală de vena cavă inferioară
astfel ocolindu-se ficatul.
-Prezenţa venei ombilicale şi a arterelor ombilicale care intră în alcăturea cordonului
ombilical.
Sângele arterial este preluat din placentă de vena ombilicală care după ce străbate
cordonul ombilical pătrunde în abdomenul fătului spre ficat, aici doar o mică parte din sânge
trece prin ficat apoi prin venele supra-hepatice în vena cavă inferioară.
Cea mai mare parte din sânge din vena ombilicală trece prin canalul Arantius direct în
vena cavă inferioară.
Din vena cavă inferioară sângele ajunge în atriul drept → o parte din sânge trece prin
gaura botală în atriul stâng → ventriculul stâng → aortă → marea circulaţie.
Din atriul drept altă parte trece prin ventriculul drept → artera pulmonară → canalul
arterial → aorta → marea circulaţie.
O parte din sângele din aortă se întoarce prin arterele ombilicale la placentă unde se
descarcă de deşeurile metabolice şi de bioxidul de carbon.
Clasificare:
a. Dizigota (bivitelina, biovulara) – 2/3 din cazuri :
Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana) de catre 2 spermatozoizi
(superfecundatie)
In general, fetii sunt de sexe diferite, cu patrimoniu genetic diferit
Este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un sac amniotic propriu si o placenta proprie
Placentele pot fi duble sau fuzionate .
Pungile amniotice sunt separate de un sept format din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane
coriale.
b. Monozigota (univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri :
Fecundarea unui singur ovul de catre un singur spermatozoid
Fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic
In functie de momentul in care are loc diviziunea oului fertilizat, pot exista diferente
anatomice:
-sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore) - placentele pot ramane
distincte sau pot fuziona
-sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8), cea mai frecventa - placenta
unica, 2 cavitati amniotice separate printr-un sept format din 2 foite, anastomoze circulatorii
-sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de la fecundatie) – fetii pot
avea aspect normal sau pot fi incomplet separati (siamezi).
Factorii favorizanți ai sarcinilor multiple:
-rasa neagră
-sarcinile multiple pe linie maternă
-vârsta mamei de 35 de ani - incidenta gemelaritatii este maxima pana la 37 ani, la marile
multipare
-tratament pentru sterilitate - - inductorii de ovulatie si fiv (gonadotrofine, clomifen)
-starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu talie si greutate mare
-prima lună după întreruperea anticoncepționalelor orale
Anastomoze circulatorii
Frecvent de tip arterio-arterial, la placentele monocoriale (90%)
Dpdv fiziopatologic, cele mai importante sunt anastomozele arterio-venoase cu punct de
plecare la nivelul capilarelor cotiledonare placentare
In conditii hemodinamice normale, raman nefunctionale
In caz de hTA fetala, compresiuni intermitente ale CO acestea se deschid => echilibru
hemodinamic (anastomoze superficiale) sau asimetrie vasculara (discreta sau importanta)
manifestate de obicei dupa luna a IV-a, cand vascularizatia placentara ajunge la configuratie
definitiva
In caz de asimetrie vasculara => SINDROM TRANSFUZIONAL (sdr. geamanului
transfuzat) :
1.Fat transfuzor:
- Malnutritie crestere. intrauterina, IUGR, greutate mica la nastere
- Hipoxie, anemie (Hb<8g%), hTA
- Microcardie, oligoamnios
- sindromul geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios sever, fat akinetic, lipit de
peretele uterin .
2.Fat transfuzat:
- Greutate mare la nastere, edeme, hidrops fetal, polihidramnios
- HTA, hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-25g%), hipertrofie cardiaca
- In perioada neonatala => insuficienta cardiaca, tromboza, hiperbilirubinemie,
hepatosplenomegalie, icter nuclear.
Fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale
mamei
Alte malformatii vasculare:
a. Artera ombilicala unica
Incidenta crescuta in caz de diabet matern
Asociata cu IUGR, malformatii majore, prematuritate
Diagnistic antepartum – ecografic
b. Vasa praevia
Anomalie frecventa in sarcinile gemelare
Vasele funiculare sunt situate intre membranele de la nivelul segmentului inferior si al OI
al colului, in fata prezentatiei
c. Insertia velamentoasa a cordonului
Insertia CO pe membrane, in afara placii coriale, la distanta de marginea placentei
Frecvent asociata cu anomalii placentare (placenta bilobata, praevia)
Circa 1 din 500 de femei gravide necesită în timpul sarcinii o intervenție chirurgicală
abdominală non-obstetricală .
Cele mai frecvente urgențe chirurgicale pe sfera digestivă sunt
-apendicita acută și colecistita acută (cca. 0,2% din sarcini).
-din sfera genitală (chisturi și tumori ovariene, torsiune anexială),
- hernii simptomatice, încarcerate sau ștrangulate
-litiaza coledociană ce necesită extragerea endoscopică.
4.1.1. Apendicita acuta
Are o frecvență de 1/500 paciente gravide.
Manifestările clinice ale apendicitei, durerea abdominală în fosa iliacă dreaptă, vărsăturile
asociate cu leucocitoza pot fi întâlnite ca simptome și în sarcină, mai ales în trimestrul al treilea.
Investigații imagistice de diagnostic:
De primă intenție pentru diagnosticarea apendicitei acute la gravide este ecografia
abdominală, având o sensibilitate de 80% și specificitate de cca. 94% Ecografia abdominală are
o acuratețe de 60% în vizualizarea apendicului inflamat.
Alte investigații radiologice, precum radiografia abdominală sau tomografia
computerizată abdomino-pelvină sunt contraindicate în sarcină din cauza riscului crescut de
teratogeneză: pot apărea mutații cromozomiale, malformații neurologice fetale și leucemia cu
debut în copilărie. Mortalitatea fetală este ridicată în primul trimestru de sarcină.
Tomografia computerizată este folosită în urgență în caz de traumă sau abdomen acut
chirurgical, mai ales în centrele care nu dispun de rezonanță magnetică.
RMN-ul poate fi utilizat în diagnosticul urgențelor abdominale din sarcină în orice
perioadă, însă fără a se utiliza substanța de contrast intravenoasă.
Laparoscopia poate fi folosită atât pentru rolul diagnostic, cât și pentru tratarea
apendicitei acute.
Diagnostic prenatal
Deşi STT poate fi diagnosticat oricând în sarcină, recunoaşterea lui se face cel mai
frecvent în jurul vârstei de 20 de săptămâni de gestaţie. Diferenţele semnificative între curbele de
creştere, grosimea crescută a translucenţei nucale şi modificările de volum ale lichidului
amniotic reprezintă semne timpurii ale posibilei dezvoltări ale STT şi indică nevoia unei
supravegheri ecografice susţinute în continuare.
Tratamentul TTTS
În TTTS tratamentul de elecţie este ablația laser, începând cu stadiul II Quintero
Pentru stadiul Quintero I se pot lua în considerare atât ablația laser, cât și managementul
conservator, cu supraveghere atentă
După 26 de saptămâni de sarcină, dacă tratamentul laser nu este disponibil, amnioreducţia
seriată este o opțiune acceptabilă .
În cazurile în care se stabilește diagnosticul TTTS înainte de 26 de săptămâni de
sarcină cel mai bun tratament este cel prin ablație laser. Este demonstrat că acesta îmbunătățește
mai mult prognosticul în comparație cu amnioreducţia sau septostomia.
În general este acceptat faptul că tratamentul se impune în stadiul II Quintero și în stadiile
superioare și în stadiul I Quintero se face management conservator în multe centre.
Totuși, în sarcinile diagnosticate după 26 de săptămâni de gestație, amnioreducţia este o
alternativă acceptabilă, dacă nu există expertiză în ablația laser.
De fapt, există unele dovezi că ablația laser este cea mai bună formă de tratament a
TTTS, indiferent de momentul diagnosticului, fie acesta.precoce (înainte de 16 săptămâni) sau
tardiv (după 26 de săptămâni).
În așteptarea rezultatelor studiilor randomizate care compară managementul conservator
cu terapia laser, se consider că în TTTS stadiul I, atât managementul conservator, cu
supraveghere atentă, cât și tratamentul laser sunt opțiuni rezonabile. Dacă în stadiul I Quintero se
optează pentru managementul conservator, criteriile de salvare, care semnalează necesitatea
tratamentului fetoscopic cu laser, sunt accentuarea polihidraminosului, disconfortul matern și
scurtarea canalului cervical.
O altă opțiune în managementul formei severe de TTTS este întreruperea selectivă a
sarcinii, prin coagulare bipolară, coagulare laser sau RFA la nivelul unuia dintre cordoanele
ombilicale.
Obiectivul sacrificării unuia dintre feți este protecția celuilalt geamăn față de deces sau
de leziunile cerebrale. Părinții pot opta, în cazuri rare, pentru întreruperea definitivă a
întregii sarcini.
Tehnica fotocoagulării selective cu laser a anastomozelor placentare – singurul tratament
care se adresează fiziopatologiei STT
Se pare că TAPS apare datorită prezenței unei anastomoze arteriovenoase minuscule (de
<1 mm), care permite transfuzia lentă de sânge de la donor la receptor, ducând la discordanțe
extreme între concentrațiile hemoglobinei la naștere.
Diagnosticul postnatal al TAPS se face pe baza semnelor de anemie cronică (incluzând
reticulocitoza) la donor și a policitemiei la recipient. Criteriile de diagnostic sunt diferența mai
mare de 8g/dl între concentrațiile de hemoglobina la cei doi gemeni și prezența a cel puțin
unul din următoarele două criterii: raportul numărului de reticulocite peste 1.7, respectiv
anastomoză vasculară de mici dimensiuni (< 1mm) la nivel placentar. În perioada prenatală,
diagnosticul TAPS se stabilește pe baza discordanței de anomalii Doppler la nivelul MCA:
MCA-PSV>1.5 multiplii de mediana ( MoM) la donor, care sugerează anemia fetală, și MCA-
PSV<1 MoM la recipient, ceea ce sugerează policitemia.
Secvența TRAP este o complicație rară în sarcina gemelare monocorială (în 1% din
sarcinile Monocoriale și 1 la 35.000 din totalul sarcinilor). Se caracterizează prin prezența TRAP
sau a unei mase acardiace, perfuzată de un geamăn aparent normal (geamănul pompă). Perfuzia
se instalează retrograd prin intermediul anastomozelor arterioarteriale, cel mai frecvent la nivelul
locului de inserție comună a cordoanelor ombilicale .
Acest aranjament vascular caracteristic favorizează apariția unei circulații hiperdinamice,
și producerea insuficienței cardiace progresive, prin debit cardiac crescut, la geamănul pompă.
Riscul de deces al fătului pompăîn secvența TRAP în care se adoptă conduita conservatoare este
de aproximativ 30% până la 18 săptămâni.
Pentru a preveni decesul geamănului pompă se folosesc diferite tehnici minim
invazive,cum ar fi coagularea cordonului ombilical, ligatura cordonului ombilical și
fotocoagularea anastomozelor, precum și metode intrafetale, ca RFA și terapia intrafetală cu
laser. Dacă se folosesc aceste modalități terapeutice, ratade supraviețuire a geamănului pompă
este de aproximativ 80%.
De obicei, cazurile de secvență TRAP se monitorizează, pentru a se decide momentul
intervenției intrauterine, când devine evident efortul cardiac la geamănul pompă sau dacă
perfuzia crește (și apare polihidramniosul) și se constată creșterea maseiTRAP.
În TAPS sunt prezente și alte caracteristici ecografice: diferențe de ecogenitate și grosime
între cele două părți ale placentei, secțiunea donorului fiind îngroșată și hiperecogenă, iar cea a
receptorului fiind subțire și hipoecogenă. Ficatul geamănului policitemic poate avea un aspect de
„cer stelat”, pentru că ecogenitatea parenchimului hepatic este diminuată și pereții venulelor
portale sunt hiperecogeni.
Mai jos este prezentată clasificarea stadiilor, bazată pe gradele de severitate, în perioada
prenatală și în postnatală.