DECLARATIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul ..........…………………...................................., salariat al …………………………………………,

avand C.N.P ....................................................................., domiciliat in str. ............................................. nr. .....
bl ....... sc. ....... et. ....... ap. ....... sector ....... judet ..................................,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale, declar pe propria raspundere ca
am in intretinere urmatoarele persoane:

COPII (minori):

Nr.
Numele si prenumele copilului Codul numeric personal
crt.

In sustinerea celor mentionate mai sus anexez o copie a certificatului de nastere pentru fiecare copil minor.

SOTUL/SOTIA, COPII (majori), ALTII (alti membri de familie pana la gradul al doilea inclusiv):

Nr. Grad de
Numele si prenumele CNP Venit
crt. rudenie

Declar pe proprie raspundere ca pentru persoanele mentionate mai sus sunt singura persoana care
solicita deduceri si anexez urmatoarele documente:
□ Cartea de identitate a persoanei luata in intretinere
□ Adeverinta de la platitorul de venituri din salarii a celuilalt sot sau declaratia pe propria raspundere a
acestuia ca nu beneficiaza de deducere personala pentru copilul major (in cazul copilului major)
□ Adeverinta de la intutia de invatamant la care urmeaza cursuri (in cazul copilului major)
□ Certificat de casatorie (in cazul sotului/sotiei)
□ Declaratia pe propria raspundere a persoanei aflata in intretinerea contribuabilului (vezi Anexa 1)

Prezenta declaratie are drept scop constituirea bazei legale pentru acordarea de deduceri personale
suplimentare incepand cu luna ......................... anul ............................... si este opozabila legal
subsemnatului. Subsemnatul garantez personal pentru autenticitatea documentelor in copie atasate.
Declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai sus sunt reale si corespund situatiei actuale,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.
Ma oblig sa anunt angajatorul, in termen de maxim 15 zile calendaristice, in cazul in care vor interveni
schimbari in situatia comunicata si sa prezint actele justificative.

Drept care semnez astazi: .......................................

Nume si prenume ( in clar ): ..........................................................
Semnatura .......................................
 Anexa 1

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

a persoanei aflate in intretinerea contribuabilului

Subsemnatul..............................................................., domiciliat in localitatea .............................................,

str. ......................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. ...., sectorul ......., judetul ............., codul numeric

personal ........................................, declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale,

cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

I. Persoana care contribuie la intretinerea mea si pentru care sunt de acord sa beneficieze de coeficientul de
deducere personala suplimentara pentru intretinerea mea, conform prevederilor legislatiei in vigoare este :

Numele si prenumele ...........................................

Codul numeric personal ........................................

Gradul de rudenie .............................................

II. La data prezentei declaratii realizez un venit in suma de ............. lei/lunar (venituri mai mici de 510 lei/luna),

reprezentand .....................................................................( ex.pensie, venit agricol, venit din inchiriere, ajutor

de somaj, etc)

Declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai sus sunt reale si corespund situatiei actuale,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.
Ma oblig sa anunt persoana mentionata la pct.1 , in termenul legal, in cazul in care vor interveni schimbari
in situatia venitului realizat si sa prezint actele justificative.

Drept care semnez astazi .......................................

Nume si prenume ( in clar ) ..........................................................

Semnatura .........................................................