Teste de efort cardiovascular

Șef Lucrări Dr. Simina Crișan

IBCV Timișoara
Premise:
• Efortul fizic induce o suprasolicitare functionala a
organismului, cu modificari ce intereseaza aparatul
cardiovascular si respirator si care pot permite
evidentierea unor tulburari in functia acestora,
nedecelabile in repaus.
Circulația coronariana
ANGIO CT CORONARIAN
 Sindroame coronariene cronice
(Angina pectorala stabila)

• Dezechilibru intre necesarul miocardic de

oxigen (creste) si aportul miocardic de
oxigen (scade).
Teste de efort cardiovascular
Principiu
• Efort fizic = creșterea necesarului de O₂ al
miocardului (MVO₂)
• Principiul testelor de efort – identificarea condițiilor
in care MVO₂ nu mai pot fi acoperite de creșterea
fluxului coronarian, datorita prezentei unor stenoze
coronariene semnificative, cu apariția unor
modificări clinice sau ECG sugestive pentru
ischemia miocardica.
Algoritm – sindrom coronarian cronic (????)
 Teste de efort utilizate in diagnosticul bolii
coronariene

• Test de efort ECG

• Ecocardiografie de efort
• Scintigrafie (SPECT) de efort
• Ecocardiografie de stress cu
dobutamina
• RM de stress cu adenozina
sau dipiridamol
• Angiografie coronariana
prin CT
• PET de stress cu adenozina
sau dipiridamol

Sensibilitate- test pozitiv

SPECT- tomografia cu emisia unui singur foton Specificitate- test negativ
PET- tomografie cu emisie de pozitroni
 Probabilitatea pre-test (PPT)
• Probabilitatea de avea boala coronariana
semnificativa este influențată de prevalenta bolii
coronariene in populația studiata, precum si de
caracteristicile clinice si paraclinice ale pacientului
analizat;
• PPT- model predictiv de apreciere a riscului de
boala coronariana, bazat pe variabile precum:
vârsta, sex, simptomatologie anginoasa (inclusiv
dispnee);
 ESC: 2013 vs. 2019
Sindroame coronariene cronice
2019 - PPT:
• la pacienți cu PPT<15% , prevalenta bolii coronariene semnificative este de
<5%;
• PPT 5-15% - de luat in considerare efectuarea testelor de detectare a
ischemiei miocardice;
• PPT<5% - doar in situații excepționale
 Testul de efort ECG
1. Testul la cicloergometru
(bicicleta ergometrica)

2. Testul la covorul rulant

TESTUL DE EFORT ECG
• Realizarea unui efort gradat
• Testul se efectuează in condiții bazale (probantul sa
nu fie sub influenta unor medicamente sau substanțe
- alcool, tutun, cafea- cu efect cardiovascular)
• Protocoale: Bruce sau Bruce modificat, Weber,
Cornell
TESTUL DE EFORT ECG
• La cicloergometru, cuantificarea efortului se face in
WATTS
• Testul de efort va fi efectuat în trepte de 25-30 Watt, cu
o durată de 2-3 minute
• pe fiecare treaptă de efort se va urmări și înregistra cel
puțin un traseu ECG, dar și comportarea tensiunii
arteriale;
• se va urmări simptomatologia bolnavului
• Cuantificarea efortului se face in echivalenți metabolici
(MET):
• 1MET=consumul de oxigen al unui adult de 40 de ani,
cântărind 70 kg, in condiții bazale si este egal cu 3,5 ml
O₂/min/kg corp;
 TESTUL DE EFORT ECG

Testul de efort maximal:

- atingerea frecvenței cardiace maximale ( 220 –
vârsta în ani ,atât pentru bărbați cât și pentru femei);

Test de efort submaximal:

- Nu se atinge frecventa maxima teoretica, testul de
efort fiind oprit dacă pe parcurs apar modificări
electrocardiografice sau simptome care impun
oprirea acestuia.
 TESTUL DE EFORT ECG
• va fi declarat pozitiv în cazul prezenței criteriilor de
pozitivitate indiferent de frecvența cardiacă şi de nivelul
efortului la care apar acestea;
• va fi declarat negativ doar în cazul în care criteriile de
pozitivitate sunt absente la subiecții care au atins cel
puțin frecvența apropiat maximală (85% din frecvența
cardiacă maximală).
• La restul subiecților, fără criterii de pozitivitate dar cu
frecvență cardiacă sub 85% testul va fi declarat
neconcludent, iar pentru confirmarea sau infirmarea
ischemiei miocardice se vor folosi alte metode.
Indicatii pentru un test de efort:

• pacienti cu simptome declansate de efort precum angina,

palpitatiile, ametelile sau sincopa
• pacienti cu factori de risc coronarian (fumatul, obezitate, diabet
zaharat, dislipidemie, hipertensiunea arteriala) si care acuza
dureri toracice cu caracter echivoc pentru angina pectorala
• in cazul aritmiilor simptomatice si recurente induse de efort
• urmarirea pacientilor care au beneficiat de diverse metode de
revascularizare miocardica: angioplastie transluminala percutana
cu sau fara montare de stent sau bypass aorto-coronarian.
• pentru evaluarea raspunsului tensional la pacientii hipertensivi
• pentru evaluarea starii de sanatate, din punct de vedere
cardiologic, la sportivi, piloti, soferi
•
Limitari
• Testul ECG de efort nu este de valoare diagnostică in
următoarele situații:
• în prezenta blocului major de ramura stânga,
• ritm de pace-maker şi sindrom Wolf-Parkinson-White
(WPW)
In aceste cazuri modificările ECG nu pot fi evaluate.
Pot exista rezultate fals-pozitive sunt mai frecvente la
pacienți cu modificări pe ECG-ul de repaus, în prezenta
hipertrofiei ventriculare stângi, dezechilibru ionic,
modificări de conducere intraventriculare şi folosirea
digitalei.
Testul ECG de efort este mai puțin sensibil şi specific la
femei.
Contraindicaţii absolute pentru testul de efort ECG

• IM acut (< 7 zile). ·

• Angină instabilă .
• Insuficienţă cardiacă congestivă. ·
• Aritmie cardiaca necontrolabilă simptomatică sau cu compromitere
hemodinamică.
• Bloc AV, gradele II şi III.
• Miocardită acută.
• Pericardită acută.
• Stenoză aortică severă.
• Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă severă.
• HTA necontrolabilă.
• Disecţie de aortă.
• Embolism pulmonar acut
Interpretarea testului de efort ECG
• Interpretare:

• Au prioritate criteriile electrocardiografice și dintre acestea

analiza segmentului ST (subdenivelarea sau
supradenivelarea acestora este prioritară).

• Modificările undei T au importanță doar în asociere cu

modificările segmentului ST
• Simptomele clinice (durerea toracică care este
importantă în asociere cu subdenivelarea ST, caz în care
poate oferi, luând în considerare și alte elemente
furnizate de testul de efort date asupra severității
ischemiei miocardice -scorul Duke).
Interpretarea testului de efort ECG
• Deși testul de efort nu poate aprecia cantitativ
teritoriul ischemic, așa cum o pot fac într-o
oarecare măsura testele imagistice de stress,
stratificarea prognosticului pacienților se poate face
cu ajutorul scorului DUKE;
 Modificările segmentului ST
• Subdenivelarea sau supradenivelarea
segmentului ST este cheia pozitivității
testului de efort ECG.
• Se va lua în considerare deplasarea
punctului J în raport cu punctul
izoelectric, respectiv punctul
de joncțiune dintre segmentul PR și
complexul QRS.
• în practică se va lua în considerare sub
sau supradenivelarea segmentului ST la
0,06 - 0,08 secunde de la punctul J,
testul de efort fiind declarat pozitiv în
cazul în care apare supra sau
subdenivelarea ≥ 1 mm (0,1mV).
Pentru subdenivelarea segmentului ST se ia în considerare
subdenivelarea de tip orizontal sau descendent.
Supradenivelarea segmentului ST în timpul probei efort
• este mai rar întâlnită;
• Apare de obicei la bolnavii cu un sindrom coronarian
acut în antecedente, apariția sau agravarea
supradenivelării existente în repaus (neînsoțită de
durere dar posibil însoțită de dispnee) putand avea
semnificația de dischinezie ventriculară (anevrism
ventricular);
• supradenivelarea segmentului ST poate avea
semnificația de spasm coronarian declanșat de efort
(pe coronare normale sau pe placa aterosclerotică
preexistentă).
• Excepțional, supradenivelarea segmentului ST însoțită
de durere intensă poate semnifica apariția unui
sindrom coronarian acut (infarct miocardic) precipitat
de testarea de efort.
Supradenivelarea segmentului ST în timpul probei efort
Interpretarea testului de efort ECG
• Aparitia tulburarilor
de ritm poate sugera
prezenta bolii
coronariene
semnificative;
 Criterii de oprire a
testului de efort ECG
 Criterii de pozitivitate ale testului de efort

Modificările ECG sugestive pentru ischemie miocardică

includ:
 subdenivelări sau supradenivelări de segment ST,
descendente sau orizontale (> 1 mm (0,1 mV) la > 60 -
80 msec. de la sfârşitul complexului QRS), în special
când aceste modificări sunt însotite de dureri toracice
sugestive de angină, apar la efort redus în timpul
primelor stagii de efort şi persistă mai mult de 3 minute
după terminarea testului.
scăderea tensiunii arteriale sistolice sau lipsa creşterii
TA la efort,
aparitia unui suflu sistolic de insuficientă mitrală sau
aritmii ventriculare în timpul efortului reflectă functie
sistolică alterată şi creste probabilitatea de ischemie
miocardică de boală coronariană severă.
 Testul de efort în combinație cu imagistica

• Tehnicile imagistice de stres stabilite sunt

ecocardiografia şi scintigrafia de perfuzie.
• Tehnicile imagistice de stres au câteva avantaje
asupra testului de efort ECG convențional, inclusiv
performanta de diagnostic superioară pentru
detecția bolii coronariene obstructive, capacitatea
de a cuantifica şi localiza ariile de ischemie şi de a
furniza informații cu rol diagnostic în prezenta ECG-
ului cu modificări de repaus sau în cazul pacienților
care nu pot efectua efort fizic.
 Testul de efort şi scintigrafia miocardică de perfuzie
• Trasorii radioactivi cei mai
folosiţi sunt Th201 şi Tc99m
în asociere cu SPECT, sau în
combinaţie cu un test de
efort limitat de simptome
efectuat fie pe covor rulant
sau pe bicicletă ergometrică.

• Hipoperfuzia miocardică este

caracterizată de o captare
redusă a trasorului în timpul
stresului vs captarea în
repaus. Perfuzia SPECT oferă
o predicţie cu o specificitate
şi cu o sensibilitate mai mare
pentru prezenţa BC decît
testul de efort ECG
Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile
imagistice
• Testul de stres farmacologic, asociat fie cu scintigrafia de
perfuzie, fie cu ecocardiografia de stress, este indicat
bolnavilor care nu pot depune efort fizic sau poate fi folosit
ca alternativă la testul de efort.
• Există două modalităţi de a obţine aceasta:
1. Infuzia de medicamente simpatomimetice cum este
Dobutamina, în doze progresiv crescânde, care cresc
consumul miocardic de oxigen şi mimează efectul
exerciţiului fizic.
2. Infuzia de vasodilatatoare coronariene (de exemplu,
Adenozina sau Dipiridamol) care determină apariţia unui
contrast, hemodinamic semnificativ, între regiunile irigate
normal şi regiunile irigate de artere coronariene
stenozate, unde perfuzia va creşte mai puţin sau poate
chiar să scadă (fenomen de furt coronarian).