Managementul unei

valvulopatii severe
Prezentare de caz

As. Univ. Dr. Raluca Șoșdean

Departament VI, Disciplina Cardiologie II, UMFT
IBCV Timișoara

Martie 2020
Anamneza
Pacientă, F, 76 ani

Motivele internării:
• fatigabilitate, dispnee la efort mic
• intermitent dispnee paroxistică nocturnă

Antecedente heredo-colaterale:
• neagă

Antecedente personale patologice:

• HTA esențială gradul II de ~ 10ani
• Regurgitare mitrală degenerativă gradul II de ~ 5 ani
• Ulcer gastric tratat conservator în urmă cu 3 ani
Anamneza
Condiții de viață și muncă:
• Corespunzătoare

Comportamente:
• nefumătoare
• nu consumă alcool

Tratament urmat anterior internării:

• IECA + diuretic tiazidic like
Combinație 10mg perindopril/ 2,5mg indapamid, dimineața
• Betablocant
Nebivolol 5mg, dimineața
Anamneza
Istoricul bolii

• Pacientă în vârstă de 76 de ani, hipertensivă, cu regurgitare

mitrală degenerativă gradul II, diagnosticată în urmă cu ~ 5
ani, prezintă fatigabilitate, dispnee la efort mic, intermitent
dispnee paroxistică nocturnă, de aproximativ 2 săptămâni,
când a prezentat și o durere precordială cu caracter de
apăsare, fără iradiere, cu durata de câteva minute, nelegată
de efort fizic, ameliorată spontan.

Diagnostic prezumtiv: HTA esențială gradul II, Regurgitare mitrală

degenerativă gradul II?/mai avansat?, Insuficiență cardiacă clasa
NYHA III
Examen Obiectiv
• Aparat respirator
o raluri de stază discrete bazal bilateral, SaO2= 97% spontan.

• Aparat cardiovascular

o suflu holosistolic cu tonalitate înaltă și caracter "în jet de vapori", de

intensitate III/VI, în focarul mitral cu iradiere în axila stângă
o TA= 120/70mmHg, FC= 70b/min

• Fără modificări patologice semnificative la nivelul celorlalte

aparate și sisteme
Diagnostic diferențial I
Stenoză aortică adăugată?/ Regurgitare mitrală agravată?

Stenoza aortică:
o suflu sistolic de tip crescendo-descrecendo, mai intens în
focarul aortic
o iradiere la nivelul a. carotide simetric bilateral

Regurgitare mitrală:
o suflu sistolic cu caracter în jet de vapori, mai intens în
focarul mitral
o iradiere la nivelul axilei stângi
Investigații paraclinice- ECG

Ritm sinusal cu o frecvență cardiacă de 70b/min, fara modificări

patologice
Investigații paraclinice

Analize de laborator
• Analize uzuale fără modificări patologice semnificative
(inclusiv markerii inflamatori și markerii de necroză
miocardică)

Radiografie toracică postero-anterioară

• Cord cu dimensiuni în limite normale. Tramă pulmonară
peri- și infrahilară îngroșată bilateral.
 Investigații paraclinice- Ecocardiografie
transtoracică
Rezultat

• Fereastră slabă

• VS nedilatat (DTD 4,8cm, VTD 120ml), HVS concentrică

ușoară (sept interventricular și perete posterior de
1,2cm), FEVS planimetric 65%, fără modificări de cinetică
parietală

• VD cu dimensiuni și funcție sistolică normală

• AS ușor dilatat (4,3cm, 22cmp, 60ml).

 Investigații paraclinice- Ecocardiografie
transtoracică
Rezultat

• Valvă mitrală cu cuspe intens îngroșate, mixomatoase, cu

calcificări la acest nivel, precum și la nivelul cordajelor
tendinoase, aparent cu prolaps al unei porțiuni din VMP.

• Regurgitare mitrală severă, cu jet excentric pe septul

interatrial (concordant cu prolapsul VMP), până în venele
pulmonare

• Regurgitare tricuspidiană funcțională gradul ușoară/medie,

hipertensiune pulmonară secundară ușoară (PSAP 41mmHg-
Pmax pe regurgitare tricuspidiana 36mmHg la care se
adaugă presiunea din AD de 5mmHg)
 Investigații paraclinice- Ecocardiografie
transtoracică
VD
SIV
VS Ao
VS VA

VM
PPVS VMP VMA
AS
Ao
AS

Apical 3 camere: cuspe mitrale intens îngroșate, mixomatoase cu

calcificări atât la acest nivel (săgeata albă) cât și la nivelul cordajelor
tendinoase (săgeata galbenă).
Diagnostic diferențial II
Etiologie regurgitare mitrală

• Endocardită infecțioasă
o Acută- markerii inflamatori negativi sunt un argument important de excludere,
fără poartă de intrare evidentă

• Modificare mixomatoasă și degenerativă

o Cu prolaps mai accentuat VMP- posibil, dat fiind aspectul sugestiv al valvei și
jetul de regurgitare excentric pe SIA
o Cu flail VMP prin ruptura unui cordaj primar- foarte probabil, dat fiind aspectul
sugestiv al valvei, jetul de regurgitare excentric pe SIA, simptomatologia cu
agravare bruscă în urmă cu 2 săptămâni, după o durere toracică atipică

• Ischemie supraadăugată modificărilor organice, cu sau

fără ruptură de cordaj
o VMP este cel mai frecvent afectată din cauza vascularizației unice din ACD a
m. papilar posteromedial, însă în acest caz fără simptomatologie tipică, fără
modificări pe ECG- puțin probabilă
 Investigații paraclinice- Ecocardiografie
transesofagiană

VMP
VMP VMA
VMA

Imagine mult mai clară, cu evidențierea mai exactă a modificărilor

valvulare mitrale- cuspe intens îngroșate, mixomatoase, cu prolaps la
nivelul VMA și flail (prin ruptură cordaj primar) (săgeata) al unei
poțiuni VMP, calcificări la nivelul cuspelor și cordajelor
 Investigații paraclinice- Ecocardiografie
transesofagiană

VAo

A3
UAS A1 A2

P1 P3
P2

Reconstrucție 3D valvă mitrală- se constată prolaps la nivelul mai

multor segmente VMA și VMP (săgeata galbenă), cu flail al
segmentului P2 al VMP (săgeata albă) (aspect sugestiv pentru boală
Barlow)
 Investigații paraclinice- Ecocardiografie
transesofagiană

Regurgitare mitrală severă cu 2 jeturi, cel mai important fiind excentric

la nivelul SIA (săgeata albă)
Investigații paraclinice- Angiocoronarografia

• Artere coronare fără leziuni semnificative angiografic. A fost

exclusă astfel cu certitudine varianta unei etiologii ischemice a
regurgitării mitrale.

• Angiocoronarografia se efectuează la toți pacienții peste 45 ani cu

valvulopatii severe care necesită intervenție chirurgicală, pentru a
diagnostica și rezolva posibilele leziuni în cadrul aceleiași
intervenții
Diagnostic de certitudine
• REGURGITARE MITRALĂ SEVERĂ PRIN FLAIL DE CUSPĂ
MITRALĂ POSTERIOARĂ (SEGMENT P2). BOALĂ BARLOW.

• REGURGITARE TRICUSPIDIANA FUNCȚIONALĂ

UȘOARĂ/MEDIE.

• HIPERTENSUNE PULMONARĂ SECUNDARĂ UȘOARĂ.

• HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENȚIALĂ GRADUL II CU RISC

CV ADIȚIONAL FOARTE ÎNALT.

• INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CLASA NYHA III CU FRACȚIE DE

EJECȚIE A VENTRICULULUI STÂNG PĂSTRATĂ.
TRATAMENT
I. Igieno-dietetic
Regim normocaloric, hiposodat, hipolipidic.

II. Medicamentos

Combinație diuretic de ansă și blocant al receptorilor de aldosteron

Furosemid 40mg, dimineața

Spironolactonă 50mg, dimineața

IECA

Perindopril 10mg, seara

Betablocant

Nebivolol cp 5mg, dimineața

 TRATAMENT
III. Chirurgical

Înlocuire de valvă mitrală cu proteză biologică

• cuspe intens și difuz modificate- excludere valvuloplastie

• protezare biologică preferată celei mecanice (vârstă

peste 65 ani, afecțiuni cu risc de sângerare la
anticoagulare)- indicație clasa IIaC
o Acenocumarol 4mg cu ajustarea dozei în funcție de INR (2-3), pentru 3 luni (inel
valvular sintetic)

Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of
Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European
Heart Journal (2017) 38, 2739–2791;
Evoluție
• Pacientă în program de recuperare, cu evoluție favorabilă,
fără complicații peri și postoperatorii

Ecocardiografie transesofagiană- reconstrucție 3D proteză biologică

mitrală normofuncțională cu vedere dinspre AS, respectiv VS
Prognostic
• Fără tratament- nefavorabil (agravare progresivă a simptomatologiei
cu insuficiență cardiacă refractară, dilatare AS, VS, scădere FEVS,
aritmii- fibrilație atrială, aritmii ventriculare)

• Cu tratament
o Imediat- favorabil
• Pacientă tratată chirurgical prompt, înainte de apariția
complicațiilor regurgitării mitrale severe (dilatare semnificativă
AS, VS, scădere FEVS, fibrilație atrială etc)
• Evoluție favorabilă, fără complicații peri și sau postoperatorii
imediate (ex. endocardită pe proteză, dehiscență de
proteză, infecții respiratorii, aritmii, etc)

Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of
Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European
Heart Journal (2017) 38, 2739–2791;
Prognostic

• Cu tratament

o Termen mediu și lung- favorabil dacă se respectă tratamentul

medicamentos, condițiile de profilaxie a endocarditei infecțioase,
evaluarea clinică și ecocardiografică periodică, cu mențiunea
că protezele biologice degenerează după o perioadă de 10-15
ani
Explicații
• Boala Barlow

o Dilatarea inelului mitral, degenerescență mixomatoasă a

cuspelor, cu țesut în exces, cu sau fără calcificări, prolaps
al ambelor cuspe, cordaje tendinoase elongate

o Prolaps- regurgitare mitrală progresivă prin deficit de

coaptare, cu tensionarea cordajelor și posibilă ruptură-
flail-ul unor segmente

Gasser S, Reichenspurner H, Girdauskas E. Genomic analysis in patients with myxomatous

mitral valve prolapse: current state of knowledge. BMC Cardiovasc Disord 2018; 18: 41
Explicații

• Hipertrofie concentrică simetrică de VS- în acest

caz secundară HTA (postsarcină crescută)-
afectarea cordului ca organ țintă în cadrul HTA
Explicații
• Regurgitare mitrală severă

o Întoarcerea retrogradă în AS a unui volum mare de sânge în sistolă-

supraîncărcare AS- dilatare AS- apoptoză celulară cu apariția de zone de
fibroză- fibrilație atrială

o Supraîncărcarea AS- presiuni crescute AS- transmitere retrogradă în

venele, capilarele și arterele pulmonare, VD, valva tricuspidă- regurgitare
tricuspidiană funcțională

o Supraâncărcare de volum a VS- dilatare VS- apoptoză celulară cu

apariția de zone de fibroză- aritmii ventriculare, scăderea FEVS-
agravarea dilatării

Libby P, Bonow RO, Zipes DP, Mann DL. Braunwald's Heart Disease, 9th Edition - A Textbook of Cardiovascular
Medicine. Elsevier Saunders, 2012;
Sorin Pescariu. Curs de Cardiologie. Ediția a III-a revizuită . Editura Victor Babeș, 2016.
Explicații

• Regurgitare mitrală severă

o Acută, prin ruptură de cordaj/m. papilar- edem pulmonar

acut adesea refractar

o Pacienta prezentată- regurgitare mitrală grad II care a

devenit severă prin ruperea cordajului P2- agravarea
simptomatologiei, dar fără a ajunge la edem pulmonar
acut

Libby P, Bonow RO, Zipes DP, Mann DL. Braunwald's Heart Disease, 9th Edition - A Textbook of Cardiovascular
Medicine. Elsevier Saunders, 2012;
Sorin Pescariu. Curs de Cardiologie. Ediția a III-a revizuită . Editura Victor Babeș, 2016.