PREZENTARE DE CAZ

A.Nume si prenume: B.T.

Sex: masculin
Data nasterii: 26.04.1957
Nationalitate: romana
Adresa: Braila, str. Siret nr.6, Bl. S2, Ap. 6
Data internarii: 07.12.2018
Data externarii: 17.12.2018
B.Identificare sociala: pensionar, nu plateste spitalizarea.
Religie: ortodoxa
C.Situatie administrativa:
D.Descrierea pacientului: I=170 cm,G=85 kg.
Diagnosticla internare: BPOC acutizat
Diagnostic la 72 h: BPOC acutizat
Diagnosticul la externare : BPOC acutizat, Insuficienta respiratorie cronica, Pneumonie
interstitiala, Scaderea tolerantei la glucoza
Motivele internarii:febra, frison, dispnee expiratorie, tuse cu expectoratie seromucoasa,
inapetenta, ameteli, astenie fizica.
AHC : neaga
APP: BPOC
Conditii de viata si mediu:a lucrat pe santier.
Comportamente: fumeaza 20 tigari/zi, consuma alcool ocazional.
Preferinte alimentare:fructe si legume.
Activitati preferate : gradinarit, privit la TV.
Medicatie administrata inaintea internarii :
Istoricul bolii :Pacient cunoscut cu BPOC se interneaza in urgenta pentru simptomele
mentionate mai sus, Se interneaza pentru investigatii si conduita terapeutica.
Examenclinic general
Stare generala: influentata.
Stare de nutritie:satisfacatoare.
Stare de constienta:pastrata.
Tegumente si mucoase: normal colorate.
Tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional.
Aparat respirator:
- torace normal conformat cu miscari simetrice bilateral.
- Raluri bronsice pe ambele arii pulmonare.
Aparat cardiovascular:
- aria relativa a matitatii cardiace in limite normale.
- Soc apexian in spatiul V ic stg.
- Zgomote cardiace bine batute, ritmice.TA=140/70 mmHg , AV = 80 b/min.
Aparat digestiv:
- abdomen moale suplu, dureros spontan si la palpare in epigastru.
- Ficat la rebord
Aparat uro-genital:
- loji renale libere, Giordano negativ bilateral,
- mictiuni fiziologice, urini normocrome.
SN:
- RFM normale
- ROT prezente bilateral

EXAMENE PARACLINICE
 Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale
HT 40,8 % 36-46
HB 13,8 Gr/dl 12-15
Eritrocite 4.56 x109 Mgr/l 3.7-5.1
VEM 89,5 fL 80-98
HEM 30.3 pg 27-33
CHEM 33.8 gr/dL 32-33.5
Leucocite 5200 L 4.8-10000
Neutrofile 49,4 % 45-72
Euzinofile 2,3 % 0-4
Bazofile 0,5 % 0-1
Limfocite 40,2 % 25-40
Monocite 7,6 % 2-9
Trombocite 357000 ul 150-450000
Glicemie 110 mg/dl 65-110
Creatinina 0.83 mg/dl 0.60-1.2
TGP 44 u/l 13-40
VSH 56 mm/h 8-15
Sideremie 128 µg/Dl 37-170
LDH 470 U/L 313-618
Fosfataza alcalina 124 U/L 56-119
Antigen HBs 0,36 <0,9
Anticorpi HCV 0,03 <0.9

CT. Abdominala cu substanta de contrast IV

Baze pulmonare libere.
Ficat, splina, pancreas, suprarenale si rinichi stang in limite normale. Microcalcul decliv,
corporeal, colecist fara semne de complicatii.
Doua chisturi corticale, la polul inferior al rinichiului drept, infracentimetrie.
Fara adenopatii sau ascita, in etajul abdominal superior.
Segmente osoase normale.
 Tratament

Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare

Glucoza 5% solutie de rehidratare 1fl/zi PEV
Miofilin bronhodilatator 1f/zi I.V.
Fluimucil mucolitic 2f/zi I.V.
Cefort 1 g cefalosporina 2g/zi I.V.
Ketoprofen AINS 1f/zi PEV
Furosemid diuretic 1/2tb/zi dim P.O.
Quamatel 20mg antisecretor 2f/zi P.O
Algocalmin antialgic 1f/zi PEV
Vitamina B1 100mg vitamina 1f/zi PEV
Vitamina B6 250mg vitamina 1f/zi PEV
Memotal Trofic cerebral 1f/zi PEV

APRECIEREA INITIALA PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

• A evita pericole ¾ ¼
• A manca, a bea 2/3 1/3
• A espire, a avea o buna circulatie ¾ ¼
• A dormi, a se odihni 1/3 2/3
• A elimina - -
• A fi curat, a pastra tegumente, - 4/4
mucoase integre
• A se misca - -
• A comunica - 4/4
• A actiona conform propriilor valori si - 4/4
a-si practica religia
• A fi util, a se realiza - -
• A se recrea - 4/4
• A invata - 4/4

CULEGEREA DATELOR:

DATE OBIECTIVE: DATE SUBIECTIVE:

Nume şi prenume: B.T inapetenta
Vârsta: 61 ani ameteli
 Febra, frison astenie fizica
dispnee expiratorie
tuse cu expectoratie seromucoasa
TA=140/70 mmHg , AV = 80 b/min.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Dx1: Respiratie ineficienta datorita secretiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tusi

manifestata prin expectoratie mucopurulenta.
Dx2: Obstructia cailor respiratorii superioare datorita dispneei si scaderii expansiunii
pulmonare manifestata prin oboseala si potential de scadere a oxigenului si crestere a nivelului
de dioxid de carbon.
Dx3: Afectarea schimbului de gaze datorita modificarilor la nivelul membranei alveolo-
capilare si alterarii aportului de oxigen manifestata prin dezechilibru intre nivelul de oxigen si
dioxid de carbon.
Dx 4: Hipertermia datorita procesului infectios manifestata prin febra, frison, transpiraţii.
Dx5: Alimentaţie inadecvată datorată dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestata
prin polifagie si polidipsie, valori oscilante ale glicemiilor; datorita incapacitatii de a ingera
alimente cauzata de inapetenta, greata;
Dx6: Deficit de cunostinte datorita lipsei de informatii despre afectiune, factorii de risc
medicatie S/S de raportat

Dx 7: Intoleranta la activitate datorita hepatitei manifestata prin astenie si incapacitatea de a-si

mentine nivelul de energie obisnuit.
Dx8: Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate
de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.
Dx9: Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

Dx1: Respiratie ineficienta datorita secretiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tusi

manifestata prin expectoratie mucopurulenta
Dx2: Obstructia cailor respiratorii superioare datorita dispneei si scaderii expansiunii
pulmonare manifestata prin oboseala si potential de scadere a oxigenului si crestere a nivelului
de dioxid de carbon.
Dx3: Afectarea schimbului de gaze datorita modificarilor la nivelul membranei alveolo-
capilare si alterarii aportului de oxigen manifestata prin dezechilibru intre nivelul de oxigen si
dioxid de carbon.

Scop: Ventilatie adecvata pe perioada spitalizarii.

Obiective:
- reducerea dispneei zilnic;
- mobilizarea si indepartarea secretiilor zilnic;
- monitorizarea zilnica a respiratiei si revenirea la valori cat mai aproape de normal;
- monitorizarea zilnica a gazelor arteriale.

Interventii:

I)Observ:
- respiratia, inclusiv examinarea fizica;
- rata respiratiei, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea muschilor
accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificari care indica rezistenta cailor
respiratorii, bronhospasmul, ingustarea bronhiilor, prezenta iritantilor;
- tusea cronica, cresterea cantitatii de sputa, capacitatea de a mobiliza si expectora;
- cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scaderea nivelului oxigenului si hipoxemie;
- abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultatie hiperrezonanta la percutie, scaderea
frecaturii, ca rezultat al afectarii bronheolelor ce indica severitatea bolii si a circulatiei
aerului;
- cresterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflatiei
contra toracelui;
- distentia jugularelor si ochii exoftalmici ca rezultat al dificultatii respiratiei.
II)Monitorizez si notez:
- respiratia, TA, gazele arteriale, HL, functionalitatea pulmonara;
- scaderea oxigenului si cresterea dioxidului de carbon, rezultand hipoventilatie si posibila
acidoza respiratorie cronica, cresterea HTA apare de la hipoxia cronica pe masura ce
organismul incearca sa suplineasca oxigenul.

III)Administrez:
- oxigen pe masca, 1-3l/min;
- mucolitice pentru a facilita desprinderea secretiilor;
- spray-uri simpatico-mimetice: Ventolin 2 puff/zi;
- antiinflamatoare steroidiene: HHC 50mg x2/zi.

IV)
- asigur pozitie de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respiratia;
- educ pacienta sa faca exercitii de respiratie ampla si sa tuseasca cu buzele stranse, sa
execute respiratie abdominala cu emfaza asupra respiratiei prelungita, la fiecare 2 ore;
- asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele si pentru a se desprinde secretiile
tenace;
- accentuez importanta hidratarii pentru a fluidifia secretiile;
- execut drenaj postural, percutie si vibratie dupa prescriptie pentru a imbunatati
desprinderea secretiilor.

V)Educ pacientul si familia acesteia:

- in legatura cu afectiunea, ii descriu notiuni de anatomie si fiziologie, ii explic importanta
exercitiilor de respiratie pentru a facilita functia respiratorie, cum actioneaza medicatia
pentru a imbunatati functia respiratorie, pentru a reduce anxietatea si supunerea si
cooperarea la tratament;
- administrarea corecta a medicatiei inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare si ce sa
faca daca apar rezultate neasteptate;
- utilizarea aerosolilor si ingrijirea aparatului;
 - importanta evitatii medicamentelor fara prescriptie, a fumatului, expunerii la poluanti,
infectii ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;
- semne si simptome pe care sa le raporteze, ca dispnee, tuse, culoarea sputei, febra,
frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua caile respiratorii care pot indica
complicatii posibile ca pneumonia;
- exercitii de respiratie si tuse eficienta;
- utilizarea umidificatorului, a aerului conditionat pentru a mentine umiditaea aerului
pentru mucoase, a fluidifia secretiile si a filtra aerul;
- sa poarte bratara de alerta pe care sa scrie afectiunea si medicatia aferenta.

Evaluare:
Ziua1: dispnee de repaus cu tuse seromucoasa,astenie fizicadificultate in respiratie
Ziua2:administrare de oxigen pe masca,scaderea hipoxemiei,tuseproductiva,expectoratii,
abundente.
Ziua3:bolnavul reactioneaza la tratament,eliminarea unei cantitati mai mici de sputa,sange si
tesuturi bine oxygenate,respiratie mult imbunatatita
Ziua4:functii vitale in limite normale, exercitiile respiratorii sunt benefice
Ziua5:dispare dispneea, usoara astenie fizica, tegumentele si mucoasele nu mai sunt palide
stare generala ameliorata

Dx 4: Hipertermia datorita procesului infectios manifestata prin febra, transpiraţii.

Scop:
- combaterea procesului infectios
- asigurarea confortului fizic pe perioada febrei.

Obiective:
- monitorizarea temperaturii de doua ori/zi
- pacienta să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice.
- pacienta să fie echilibrata hidroelectrolitic.
- schimbarea pacientului de cate ori este nevoie.
- pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic.
Interventii nursing:
- monitorizez temperaturade doua ori/zi
- observ frisoane, diaforeza, culoarea tegumemntelor, transpiratii, turor,frisoane
- apreciem setea, pierderea in greutatea, uscaciunea mucoaselor,care indica deshidratare
asociata cu depletia lichidelor ca rezultata al febrei
- recoltez HL, urocultura care pot indica procesul infectios.
- Calculez bilantul ingesta-excreta pe 24 h
- Administrez: Algocalmin1 fiolăABi.m. sau i.v, Paracetamol3x1 tb
- administrez medicaţia recomandată de medic: antitermice, antibiotice
- administrez antiseptice, antispastice şi antibiotice conform antibiogramei, la indicaţia
medicului.
- Asigur impachetarii reci, comprese reci
- schimb lenjeria de pat şi corp de câte ori este nevoie
- menţin igiena tegumentelor
- Asigur conditiile de confort termic in salon, aerisesc încăperea
- schimb lenjeria de patşi de corp ori de câte orieste nevoie, îi şterg suprafaţa tegumentelor
cu prosop moale şi uscat şi îl frecţionez uşor cu alcoolmentolat pentru a reconforta
pacientul
- sfătuiesc pacienta să poarte lenjerie lejeră
- Asigur hidratare corecta prin administrarea de lichide +500 ml pentru fiecare grad de
temperatura
Evaluare:
Ziua I
- Starea pacientei staţionară T° = 38,6°C. Măsor T° pe care o notez în F.O.
- resp./min-ora 12 19 resp./min, respiraţia este mai uşoară
- în curs de 30 minute durerea se atenuează
- ora 18: T=39.7C-febra se menţine TA: 140/70 mmHg, AV= 80b/min
Ziua a II a
- după administrarea tratamentului starea pacientei s-a ameliorat. T° = 38,2°C.
- pacienta se hidrateaza si pe cale orala cu lichide reci. TA: 145/70 mmHg; AV=62 b/min,
cefalee, vertij
Ziua a III a
- Pacienta prezintă o starte de bine fizic şi psihic. Pacienta este hidratată adecvat T° = 37,8°C.
TA: 120/80 mmHg, AV= 80 b/min
- Pacienta isi reia alimentatia conform indicatiilor dieteticianului. Obiectiv realizat
Ziua a IV a
- pacienta nu mai prezintă transpiraţii T° = 37,6°C. Starea generală mult ameliorată.
- tegumentele semenţin uscate cuaspect normal. 140/83 mmHg, AV= 68 b/min
Ziua a V a
- Pacienta prezintă T° = 37,2°C. TA: 152/84 mmHg, AV= 70 b/min
- Tegumente şi mucoase intacte. Pacienta este echilibrată hidroelectrolitic; apetitul îi revine

Dx5: Alimentaţie inadecvată datorată dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestata

prin polifagie si polidipsie, valori oscilante ale glicemiilor; datorita incapacitatii de a ingera
alimente cauzata de inapetenta, greata;
Dx6: Deficit de cunostinte datorita lipsei de informatii despre afectiune, factorii de risc
medicatie S/S de raportat
Scop:
- Sa se obtina echilibrul metabolismului glucidic (normoglicemiei) intr-un timp cat mai
scurt.
- asigurarea unui aport nutritional adecvat pe perioada spitalizarii
- restabilirea apetitului pana la externare
Obiective:
- Pacienta sa se alimenteze in raport cu nevoile sale cantitative si calitative/24 de ore
adaptand dieta zilnica, astfel incat sa obtina echilibrul metabolismului glucidic scontat,
administrandu-si corect si concomitent tratamentul medicamentos prescris de medic.
- Diminuarea senzaţiei de foame în 12 h şi pe toatǎ perioada spitalizǎrii.
- Scadere ponderala, restricţia aportului de sare şi activitate fizică
- cantarirea zilnica a pacientului
- pacientul sa aiba un apetit si o ingestie orale corespunzatoare zilnice
 - pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris
- pacientul se va hidrata corespunzator zilnic
Interventii nursing:
- Apreciez nevoile cantitative si calitative in functie de varsta(copil, adolescent,adult), sex
stare fiziologica(stare, alaptare), activitatea pacientului, forma bolii: proteine 13-15%,
lipide 30-35%, glucide 50%(250-300g) in ratia alimentara/24 de ore la adult, ca si la
persoana nediabetica, pentru activitatea usoara se recomanda 30-35 cal./kgcorp/24 de ore;
- Măsurăm greutatea pacientei;
- Recoltam Hemoglobina glicozilata, Glicemie, Colesterol total si fractiunile
sale(HDL;LDL);Trigliceride
- Educăm pacienta să îsi monitorizeze zilnic glicemia cu glucometru cu bandelete sau
stripuri, folosind sânge capilar.Citirea se face visual, prin comparaţie cu o scală de culori,
de preferat dimineata şi de fiecare dată când pacientul consideră că este necesar;
- Monitorizăm BH;
- Administram medicatia prescrisa de medic la orele indicate;
- Administram medicatia orala hipoglicemiant sulfamide hipoglicemiante sau biguanide cu
15-30 de minute inainte de masa(in caz de toleranta digestiva scazuta vor fi administrate
in timpul meselor) si urmărim efectele secundare ale
acestora(greturi,varsaturi,epigastralgii,inapetenta);
- Indic numarul meselor/24 de ore: 3 mese principale la orele: 700,1300,1900 si 2 gustari-
dupa caz la orele 1000 si 1600;
- Calculez raţia alimentară a pacientei;
- Alegerea alimentelorse face in functie de continutul de glucide;
- Alimente interzise: zahar, produse zaharoase,fructe uscate,
prajituri,siropuri,struguri,prune;
- Alimente permise si cantarite: paine(50% glucide),cartofi(20%glucide),pastele fainoase,
fructe, legume,lapte,branza de vaci,mamaliga;
- Alimente permise necantarite: carnea şi derivatele din carne, peştele, ouăle, brânzeturile,
smântâna, untul, legumele cu 5% glucide(varză, conopidă, pătlăgelele roşii, fasolea
verde); din alimentaţia zilnică nu trebuie să lipsească oul, carnea, peştele;
- Urmǎresc ca pacienta sǎ consume numai alimentele cuprinse în regim.
 - La prepararea alimentelor: se va folosi, pentru îndulcirea ceaiurilor, compoturilor,
ciclamat de sodium sau zaharina (care se pun după fierberea produselor), sosurile nu se
îngroaşă cu făină, ci cu legume pasate; pastele făinoase se cantăresc inainte de fierbere,
pâinea se cântăreşte înainte de a fi prăjită (prin deshidratare, se concentrează in glucide),
se folosesc fierberea şi coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor;
Evaluare:
Ziua I: inapetenta; G=65 Kg.
Ziua II: abdomen suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic.
Tranzit intestinal fiziologic ;G=65 Kg.
Ziua III: stare stationara, abdomen suplu, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic.
Tranzit intestinal fiziologic ;G=65 Kg.
Ziua IV: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=65 Kg, tolereaza medicatia.
Ziua V: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=65 Kg; a inteles educatia sanitara.

Dx 7: Intoleranta la activitate datorita hepatitei manifestata prin astenie si incapacitatea de a-si

mentine nivelul de energie obisnuit.

Scop:Revenirea la modul de viata obisnuit prin participarea la activitati care echilibreaza din
punct de vedere fizic, psihic si social(dupa externare)

Obiective:
- monitorizarea zilnica si prevenirea complicatiilor
- pacientul sa aiba HL in limite normale
- pacientul sa nu prezinta dureri abdominale, distensie, G/V
- imbunatatirea tolerantei la activitatile fizice
- pacientul sa-si dozeze si sa foloseasca eficient energia

Interventii nursing:
- observ si notez zilnic: slabiciune, oboseala, lipotimie, schimbari de comportament,
scaderea diurezei, hematemeza, melena.
 - auscult zgomotele intestinale, observ distensia abdominala si durerea, cresterea
temperaturi, simptome asociate cu peritonita (perforatia)
- observ pacienta pentru G/V, distensie abdominal, dureri asociate cu stenoza pilorica
- monitorizez functiile vitale, BH, recoltez HL
- ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezand in vederea evitarii epuizarii
- pregatesc sonda nazo-gastrica pentru aspiratie in caz de obstructie
- ajut pacientul la indeplinirea activitatilor zilnice
- intocmesc impreuna cu pacientul un program zilnic de activitati pentru a preveni
suprasolicitarea si oboseala.
- explic pacientului cauzele asteniei.
- educ pacientul sa faca exercitii in limita capacitatii fizice, sa inspire profund, sa expire
cu buzele stranse si sa se relaxeze pentru a reduce greata.
- educ pacientul sa faca o plimbare usoara dupa fiecare masa pentru a usura digestia
- educ pacientul si familia sa raporteze durerea persistenta, G/V, anorexie, prezenta
hematemezei si melenei.
- educ pacienta sa evite stresul, sa asigure odihna si activitati in limitele tolerantei
- instruiesc pacienta sa-si noteze nivelele de oboseala la fiecare or ape timpul unei zile, sa-
si noteze activitatile pe care le-a executat si gradul oboselii, deasemenea si orele, cu
nivelul cel mai mare de energie.
- incurajez pacienta sa indentifice sarcinile si activitatile care pot fi delegate altor persoane
din familie.
- sfatuiesc pacientul sa-si esaloneze sarcinile importante si dificile pe parcursul mai multor
zile.
- prezint tehnici de a conserva energia
- il sfatuiesc sa se odihneasca inainte de a efectua sarcinile dificile sis a se opreasca cand
apare oboseala.
Evaluare:
Ziua I: pacientul prezinta vertij;TA=140/70 mm/Hg
Ziua II: pacientul este obosit din cauza investigatiilor, astenie fizica.
Ziua III: fatigabilitate marcata; activitati zilnice in limita tolerantei
Ziua IV: stare generala ameliirata, astenie fizica medie, TA=125/80 mm/Hg
Ziua V: stare generala usor ameliorata, astenie fizica medie, activitati zilnice in limita tolerantei

Dx8: Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate
de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.
Dx9: Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

Scop: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizarii

Obiective:
- reducerea anxietatii si a fricii progresiv, in fiecare zi.
- asigur un somn linistit de 8 ore/noapte
- pacientul sa exprime ca anxietatea si teama au scazut si ca este capabil sa se relaxeze.

Interventii nursing:
- apreciez nivelul anxietatii si motivele fricii
- urmaresc daca pacientul exprima verbal si non-verbal anxietatea si frica
- apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la cresterea ratei respiratorii prin
accentuarea dispneeii
- urmaresc raspunsul la tratament care poate scadea sau accentua anxietatea
- identific resursele personale ale pacientului de a face fata stresului si anxietatii.
- educ pacientul si familia in legatura cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginatiei,
activitati diversificate, relaxarea muschilor.
- incurajez pacientul sa participe la grupuri de suport
Evaluare:
- la internare, pacientul era anxios dar, pe masura ce se simte mai bine, anxietatea si frica
s-au redus.
- pacientul cunoaste relatia dintre oboseala si bolile cronice pe care le are si realizeaza ca
trebuie sa se odihneasca cat mai mult si a-si controleze anxietatea. Pacientul este destul
de optimist si gandeste pozitiv.