PATOLOGIA SI EXPLORAREA INTESTINULUI SUBŢIRE

Metode de explorare IS
1. Teste umoral-biochimice
2. Teste pentru absorbţia intestinală
3. Teste bacteriologice
4. Explorări radiologice
5. Explorări endoscopice
6. Alte explorări imagistice: ecografie, CT, RMN, scintigrafie, arteriografie

1. Teste umoral-biochimice
Explorarea umoral biochimică - de primă linie (screening)
Hematologic
Anemie (macrocitară, microcitară)
Fe seric
Biochimic
Serine <2,5g/dl
Ca, mg, fa (osteoporoză)
Iq (vit.k)
Iga (scăzute)
Evaluarea anemiei, funcţiei hepatice, renale, a diselectrolitemiei

2. Teste pentru absorbţia intestinală

A. Malabsorbţie glucide
 Amidon în scaun
o Lugol, pH
 Testul D-xiloză
o 25 g D-xiloză
→ 75% absorbţie în IS, 25% excreţie urinară
→ sânge la 1h (>25 mg%), urină la 5h (> 5 g)
 Teste respiratorii
o H2 în aerul expirat după administrare de amidon, C14 D-xiloză

B. Malabsorbţie lipide
 Normal în scaun se elimină < 6glipide/24h
 Steatoree
o Cantitativă (n < 5g/24 h)
o Calitativă – coloraţie sudan
 Teste respiratorii
o Estimarea asimilării grăsimilor marcate cu c 14 sau c13 prin determinarea co2 14
sau 13
în aerul
expirat (trigliceride, colesterol etc)
 Diferenţiere maldigestie-malabsorbţie
o D-xiloză pozitiv  steatoree = maldigestie
 C. Malabsorbţie proteine
 Ex. coprologic: fibre musculare nedigerate sau partial digerate
 Azotul fecal – valoare limitată (nu ≠ MD-MA, origine exogenă)
o Valoarea < 2.5 g/24 h dupa un aport alimentar de 100-120 g/zi
 Teste radioizotopice
o Măsurarea radioactivităţii fecale după injectarea unei proteine (albumină, ceruloplasmină)
marcată radioactiv

D. Malabsorbţie vitamine
 Ac folic:
- Seric: 3-15 ng/ml
- FIGLU: excreţia urinară de acid formiminoglutamic este ↓ în condiţiile deficitului de ac
folic
 Vit B12:
- Seric
- Test Schilling

3. Explorări microbiologice
 Ex. coproparazitologic, coprocultură, examen micologic
 Identificarea toxinelor bacteriene (C. Difficile)
 Suprapopularea bacteriană a IS
o Indicanuria (triptofan – floră bacteriană- indican- urină)
o Teste respiratorii
 CO2 (C14 colil-glicină, C14 xiloză)
 H2 (procesele metabolice la om nu produc hidrogen liber): amidon, glucoză

4. Examen radiologic
 Rx. Abdominală pe gol
o Ocluzie, perforaţie
o Tranzit baritat
 Enteroclisma

5. Examenul endoscopic
 Enteroscopia
o Push enteroscopia,
o Enteroscopia cu dublu balon
 Biopsia intestinală (b. Celiacă, b. Whipple)
 Videocapsula

6. Alte explorări imagistice IS

• Ecografie
• CT
 • Rezonanţă magnetică
• Scintigrafie (timpul de tranzit intestinal)
• Arteriografie
SINDROMUL DE MALABSORBŢIE
Definiţie
 Sindromul de malabsorbţie
o Tulburări de utilizare digestivă a produşilor alimentari, având consecinţe asupra economiei generale a
organismului.
 Maldigestia
o Tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale sau parietale
 Malabsorbţia
o Tulburarea mecanismelor de transport a produşilor finiţi ai digestiei prin mucoasa intestinală şi căile de
transport limfatice şi sanguine.

Digestia şi absorbţia normală

 Mixarea mecanică
 Producerea de enzime şi săruri biliare
 Integritatea şi funcţionalitatea mucoasei IS
 Vascularizaţia
  Motilitatea intestinală
 Flora microbiană

Cauzele MA
1. Afecţiuni gastrice
 Anemia megaloblastică,
 Gastrita atrofică,
 Rezecţiile gastrice
2. Afecţiuni pancreatice
 Pancreatită cronică,
 Fibroza chistică, tumori, deficite enzimatice congenitale
3. Afecţiuni hepato-biliare
 Tulburări genetice în sinteza şi/sau transportul acizilor biliari,
 Ciroză hepatică, obstrucţii biliare
4. Afecţiuni intestinale
 Boală celiacă,
 Boală crohn,
 Amiloidoză,
 Defecte congenitale enterocitare,
 ischemie intestinală,
 Limfoame, rezecţii, enterita radică
5. Afecţiuni infecţioase:
 Whipple
 TBC
6. Tumori neuroendocrine
 Carcinoid,
 Glucagonom,
 Gastrinom,
 Somatostatinom
7. Afecţiuni limfatice
 Limfagectazia intestinală,
 Limfoame,
 Obstrucţia canalului toracic
8. Alte cauze
 Addison, hipertiroidie, les, neurofibromatoza,
 Medicamente (colestiramina, colchicina, laxativele iritante)

Forme clinice
 SM global
o tulburari de absorbtie a tuturor componentelor alimentare componentelor alimentare
 SM selectiv
o problema de absorbtie a unui singur principiu:
  SM selectiv pentru lactoza (deficitul de lactaza),
 SM selectiv pentru B12 (boli inflamatorii, rezectia ileonului terminalal),
 SM selectiv pentru grasimi - sdr Zollinger Ellison (inactivarea lipazei pancreatice de
aciditatea gastrica excesiva etc.).
Sindromul de malabsorbție
 Suspiciune clinică
 Confirmarea malabsorbției
 Definirea etiologiei

Tablou clinic
 Tabloul clinic extrem de variat
o de la manifestări subclinice - evidenţiate doar prin explorări de laborator
o până la aspecte clinice majore.
 Manifestările clinice
o sindrom carenţial
 +
o scădere ponderală
 +
o sindrom diareic cronic

Simptome intestinale
 Diaree cronica
3-10 scaune/24h, decolorate, voluminoase >400-500g
scaunele plutesc (conţin gaz, lipide)
scaun steatoreic
 scaune moi, deschise la culoare, mirositoare, aderente la toaleta
explozivă,
caracter apos

 Durerea abdominală
o Disconfort difuz abdominal
o Caracteristică în:
 Pancreatita cronică, boala crohn, stenoze digestive, ischemie mezenterică
 Alte manifestări intestinale
o Meteorism,
o Flatulenţă,
o Borborisme (apar la 30-90 min după ingestia de carbohidraţi)
o Greţuri, vărsături
Manifestări extradigestive
 Deficit ponderal → emaciere, caşexie  Dureri şi crampe musculare
o Anorexie  Tetanie (ca, mg, vit.d)
o Reducere aport caloric  Polinevrite (vit b1)
o Malabsorbţie protein calorică  Amenoree,
 Retard staturo-ponderal, infantilism  Infertilitate
 Întârzierea dezvoltării sexuale  Hipogonadism
 Hipoplazii dentare  Tulb.vedere - ↓A
 Anemie
o Astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee, angor

Manifestări ale bolii de bază

 Febră (Crohn, Whipple, TBC, limfoame)
 Manif. Articulare (Crohn, Whipple)
 Neuropatii (DZ, amiloidoză)
 Manif. Oculare (Crohn)
 Manif. Cerebrale (EG, Whipple)
 Concomitenţa atingerii digestive şi respiratorii (fibroza chistică)
Examen fizic

Biologic
• Anemie microcitară/macrocitară • Hipofosfatemia
• Limfopenie • Hipoalb
• Eozinofilie • Hipocol
• Hipoprotrombinemie • HipoTg
• hipoK • >FA
• hipoCa
• HipoMg

Etiologie
 Ex radiologic
Rx simplă – calcificări pancreatice
IS – Crohn, limfom
CT
 Endoscopie+histo
EDS – Crohn, boala celiacă, gastroenterită eozinofilică
Colono+ileo – Crohn, limfom
Videocapsula – Crohn, limfangiectazia, B celiacă, amiloidoza
 ENTEROPATIA GLUTENICĂ
DEFINIŢIE
 afecţiune cronică intestinală caracterizată prin atrofie vilozitară şi sindrom de malabsorbţie,
determinată de interacţiunea dintre mucoasa intestinală şi unele proteine din dietă (gluten) conţinute în grâu,
secară, orz şi ovăz.
 răspuns imunologic, mediat celular, anormal la glutenul din dietă, observat numai la persoanele
susceptibile genetic

Simptome digestive
 Diaree
o 30-70% (1-10 scaune/24h)
o Scaune voluminoase >400-500ml/24h
o Semiconsistente, decolorate
o Aspect chitos, grăsos
o Conţinut mare de gaze şi lipide
 Meteorism şi flatulenţă (50%)
 Dureri abdominale – rare
 Apetit crescut

Simptome extradigestive
 Deficit ponderal
 Manifestări neuropsihice
 Întârzierea dezvoltării staturo-ponderale la copil
 Hiperkeratoză, tulburări de
 Astenie fizică şi fatigabilitate acomodare la întuneric/lumină
 Parestezii, crampe musculare, tetanie  Ulceraţii aftoide (50%)
 Manifestări hemoragipare  Abdomen destins, meteorizat
 Dermatită herpetiformă

Investigații diagnostice
 Biopsia intestinală
o EDS
 Videocapsula
 Teste de screening
o Ac antigliadină (IgA)
o Ac antiendomisium
o Ac antitransglutaminază tisulară

Tratament
Dieta gluten free
 Tumorile intestinului subțire
Cadru nosologic
 Tumorile intestinului subțire
 Neoplazii cu punct de plecare duodenal, jejunal, ileal.
 Benigne:
o Adenoame, leiomioame, lipoame, fibroame, hemangioame, hamartoame
 Maligne:
o Adenocarcinoame, tumori neuroendo-crine, limfoame, tumori stromale.

Epidemiologie
 IS - 75% din lungimea și 90% din suprafața tubului digestiv,
 Tumorile maligne de IS - rare
 În ultimii ani
o Creștere evidentă,
o Progresele tehnicilor de explorare: videocapsula endoscopică a dublat rata de diagnostic
 Rare, tabloul clinic nespecific
o Diagnostic tardiv - 50% dintre pacienți în stadiu avansat de boală - pronostic nefavorabil.

TUMORI BENIGNE
Tablou clinic
 Simptomatologie nespecifică
 Dureri abdominale,
 Ocluzie,
 Hemoragie digestivă.
TUMORI MALIGNE
 Adenocarcinom
 Sediul cel mai frecvent în duoden
 Tumori neuroendocrine
 Majoritatea carcinoide, situate cel mai frecvent la nivelul ileonului
 Limfoame,
 Tumori stromale
 Se pot dezvolta în orice segment al IS

Adenocarcinomul
 25-40% din tumorile maligne ale IS
 Localizat - frecvent la nivel duodenal (în vecinătatea ampulei Vater)
 Factori de risc
 Sex masculin, boala Crohn (pentru sediul ileal), boala celiacă, PAF, radioterapia.
 Tablou clinic
 În stadiile precoce - asimptomatice.
 Durere abdominală,
 Greață, vărsături,
 Ocluzie intestinală,
 Scădere ponderală

Tumorile neuroendocrine
 Se dezvoltă din sistemul neuroendocrin intestinal (celulele enterocromafine de la baza criptelor),
 Secretă peptide, amine biologic active,
 Sindroame clinice variabile în funcție de produsul hormonal secretat.
 Majoritatea tumorilor neuroendocrine
 Tumori carcinoide
 Gastrinoame.
 Rare:
o Insulinoame, somatostatinoame, vip-oame.
o Izolat/sdr. de neoplazie endocrină multiplă (men1, men2, alte sindroame mixte).
Tumorile carcinoide
 75% din tumori neuroendocrine
 Bine diferențiate
 La nivelul ileonului, adesea sub formă de noduli multipli

Clinic:
 Sindromul carcinoid
 Diaree și crampe abdominale,
 Flush cutanat și telangiectazii,
 Insuficiență cardiacă dreaptă prin fibroză endo-cardică tricuspidiană,
 Bronhospasm.
 ”Criza carcinoidă”,
 Precipitată de anestezie, intervenții chirurgicale, chi-mioterapie
 Pronostic vital prin:
o HTA sau hTA refractară la tratament, alterarea statusului mintal, bronhocostricție
severă.

Gastrinoame: Vezi sdr Zollinger

Diagnostic
 Suspiciune clinică
 Durere abdominală recurentă,
o Adesea cu caracter de crampă,
o De cauză neexplicată;
 Episoade repetitive de ocluzie/subocluzie intestinală;
 Hemoragie digestivă de cauză neprecizată (obscură).
 Sindromul carcinoid
o Argument clinic important de suspiciune pentru tumori neuroendocrine

 Biologic
 Anemie feriprivă
 HO poate fi pozitiv.
 ACE – adenocarcinoame; nu este un test diagnostic sensibil sau specific.
 Tumorile carcinoide
o Acidul 5-hidroxiindol acetic (5-HIIA) urinar (metabolismul final al serotoninei),
o Cromogranina A serică,
o Serotonina serică;
o Neuron-specific enolaza (NSE).
 Hipoglicemie - insulinoame.
 Alți markeri hormonali specifici:
o gastrina serică,
o insulinemia serică,
 o peptidul C,
o polipeptidul pancreatic.
 Examene radiologice
 Radiografia abdominală pe gol
 Examenul baritat al intestinului subțire
 Enteroclisis
o Sensibilitate și specificitate mai mare decât examenul baritat convențional,
o Dificil tehnic (necesită intubare cu sondă naso-jejunală pentru administrarea
substanței de contrast).
 Examenul computer tomografic (CT)
 Enterografia CT (entero-CT)
 Enterografia RMN (entero-RMN)
 Scintigrafia cu receptori de somatostatină (octreotid marcat cu Indiu 111)
 PET-scan – tomografia cu emisie de pozitroni

 Examene endoscopice
 EDS:
o Ptr tumori la nivelul duodenului proximal.
 Eco-endoscopia cu prelevare de biopsie prin aspirație cu ac fin
o Tumori submucoase ale tubului digestiv superior
 Enteroscopia
o Vizualizează intestinul subțire dincolo de unghiul lui Treitz
 Videocapsula endoscopică
o Prima linie de investigație în patologia intestinului subțire
o Non-invazivă
o Vizualizează până la 80% din cazuri integral intestinul subțire;
o Risc/dezavantaje:
 Retenție
 Biopsii ??.
 BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
 Afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului digestiv, fără o etiologie certă, cu substrat patogenic
imun, caracterizate prin perioade de activitate alternând cu perioade de remisiune.
 Două entităţi distincte:
o Rectocolita ulcero-hemoragică
o Boala Crohn (ileita terminală, enterita regională, colita granulomatoasă)
 Prevalență crescută, predomină BC comparativ cu RCUH
o BC - de 2,1 ori mai mare
o RCUH – de 1,9 ori mai mare

 BC
 Inflamaţie cronică transmurală,
 Afectează orice segment digestiv
 Caracter segmentar, discontinu şi asimetric
 Recidivantă
 RCUH
 Localizată exclusiv colonic,
 Debut de regulă la rect şi extindere progresivă până la valva ileo- cecală,
 Interesează strict mucoasa,
 Leziuni continui
  În ultimii ani - industrializarea și „globalizarea” stilului de viaţă de tip occidental
o Creșterea frecvenței BII, mai evidentă pentru BC comparativ cu RCUH,
o Tendință de ștergere a gradientelor epidemiologice.
o Mai frecvente la populația albă și la evrei,
 Vârfuri de incidență:
o Unul principal la 15-30 de ani
o Al doilea, mai modest, în decada 6 de viață.

Etiopatogenie
 Interacțiunea dintre predispoziția genetică, factorii de mediu și microbiota intestinală, cu inițierea
și întreținerea unui răspuns imun anormal.
 FACTORI GENETICI
 FACTORI BACTERIENI
 FACTORI DE MEDIU
 FACTORI IMUNOLOGICI
Factori de mediu - creşterea riscului pentru BII
 Dieta săracă în fibre,
 Dieta bogată în alimente procesate,
 Conţinut crescut de glucide și grăsimi,
 Refrigerarea,
 Stressul,
 Alimentația insuficientă la sân,
 Consumul de contraceptive orale și AINS
 Fumatul, apendicectomia!!!!
o Rol protectiv pentru RCUH
o Factori de risc în BC

Rectocolita ulcero-hemoragică
 BII localizată strict la nivelul mucoasei colonice
o Evoluţie ondulantă cu remisiuni şi recurenţe numeroase.

Tablou clinic
 Debut cvasiacut –săptămâni, luni
o La persoane tinere, mimând o enterocolită acută infecțioasă
 Manifestări clinice caracteristice: corelate cu severitatea şi extensia bolii
 Manifestări digestive
 Astenie, artralgie, febră, scădere în G (mică)
 Manifestările extradigestive
o Rar înaintea celor colonice
Tablou clinic – Manifestări digestive
 Diaree cu sânge, mucus şi puroi
 Scaune de volum redus, numeroase (4-20/24h), diurne şi nocturne
 În formele severe – doar emisie de sânge și puroi
 Constipaţie – rectite şi proctosigmoidite
 Spasm rectal
 Tenesme rectale, senzația imperioasă de defecație, proctalgii.
  HDI –rectoragia
 Variabilă - funcţie de localizare şi extensie,
 Sîngerare care mimează boala hemoroidală (sânge care îmbracă scaunul),
 Emisia de scaun amestecat cu sânge și puroi
 Emisie de sânge.
 Absența rectoragiilor face improbabil diagnosticul de RCUH!
 Durerea abdominală
 Uşoară/medie,
 Localizată în fosa iliacă stângă
 Agravată de alimentație și defecaţie (spre deosebire de cea din colonul iritabil
care se ameliorează după defecaţie).
 Scădere ponderală
 În formele grave, de lungă durată.
 Formele severe
 Starea generală influenţată,
 Anorexie,
 Febra.

Tablou clinic – Manifestări extradigestive

 Manifestări osteo-articulare:
 Sacroileită, artrită, osteoporoză
 Manifestări cutanate:
 Eritem nodos,
 Pyoderma gangrenosum,
 Psoriazis, vitiligo, erupţii urticariene,
 Degete hipocratice,
 Acrodermatită enteropatică
 Manifestările oculare :
 Uveita, irita, episclerita
 Manifestări hepato-biliare:
 Steatoza hepatică, colangita sclerozantă, amiloidoza hepatică
 Manifestările renale:
 pielonefrite, litiază renală, amiloidoză renală
 Manifestările trombo-embolice

Manifestări extradigestive
 Relaţionate cu activitatea intestinală:  Independente:
 Artrita periferică,  Spondilita ankilopoietică,
 Eritemul nodos,  Uveita,
 Colangita sclerozantă.
 Episclerita,
 Stomatita aftoasă,
 Pyoderma gangrenosum;
Examen obiectiv
 Sărac????
 Durere la palpare în cadranul stâng inferior, coardă colică stângă,
 Paloare,
 Deshidratare, denutriţie
 Manifestări cutanate!!!!!

Boala Crohn (ileita terminala, enterita segmentara)

 BII cronică de etiologie necunoscută, frecventă la tineri caracterizată prin inflamaţie
granulomatoasă transmurală cu tendinţă la stricturi şi fistulizare şi clinic prin
 Diaree,
 Crampe abdominale,
 Scădere în greutate
 Febra

Clinic
 În funcţie de localizare, extensie, tip (comportamentul) bolii
 Localizare la oricare nivel al tubului digestiv
 Scădere ponderală izolată: BI extensivă IS
 De regulă tablou clinic șters
 Întârzierea stabilirii diagnosticului - în medie cu 2 ani de la debut.

 Manifestări comune:
 Diaree, durere abdominală, scădere ponderală
 Durere acută - apendicita
 Febră, astenie, anorexie: activitatea bolii

 Triadă simptomatică
 Diaree
 Dureri abdominale
 Scădere ponderală

 Diareea
 Variabilă – funcție de localizarea leziunilor
o Forma rectală/colonică
 Scaune sunt puţin voluminoase,
o Forma intestinală,
 Diaree moderată, 5-6 scaune/zi, dar cu volum mare (500-600 ml/zi),
 Durerea
  Acută - apendicita acută
 Indică regiunea afectată:
o FID în formele ileo-cecale,
o Difuză, la cei cu inflamaţia seroasei abdominale.
 Scădere ponderală
 Malabsorbţie
 Reducerea aportului alimentar

Manifestări clinice
 BC localizată ileocolonic (40%)
• Ileon terminal, cec, ascendent
• Dureri abdominale (75%)
• Diaree caracter apos, exploziv (malabsorbţie săruri bil, suprapopulare
bacteriană)
• Diaree severă + steatoree (malabsorbţie lipide)
• Obstrucţie digestivă

 BC localizată la intestinul subţire (30%)

• Diaree moderată
o (5-6/zi), semiconsistentă, volumul scaunelor>600ml/24h
• Dureri abdominale difuze
o Inflamaţia seroasei peritoneale
• Scădere ponderală
• Subfebrilitate

 Bc localizată colonic (25%)

• Localizare perianală 50%
• Diaree cu volum redus
• Tenesme rectale
• Defecaţie imperioasă
• HDI
• Dureri abdominale (55%)
• Scădere ponderală, subfebrilitate

 Manifestări extraintestinale şi perianale

• Fisuri, abcese

 BC a cavităţii orale
• Leziuni aftoide situate pe un fond de edem şi inflamaţie.
 BC esofagiană
• Odinofagie,
• Disfagie,
 • Durere retrosternală atipică.
 BC gastro-duodenală
• Asimptomatică
• Ulcer peptic
• Insuficiență evacuatorie gastrică.

Manifestări extradigestive
 15%
 30% formele colonice
 Relationate/ nu cu activitatea bolii

 Articulare  Ficat
 Artrite  Colangită sclerozantă, colangiocarcinom
 Spondilita ankilopoietică  Rinichi
 Ochi  Amiloidoză, litiază
 Irită, uveită, episclerită
 Biliare-litiază

Manifestări clinice generale

• Febră,
• Frisoane,
• Fatigabilitate,
• Scădere ponderală
• Alterarea stării generale

Examen obiectiv
 Stare generală alterată
 Febră
 Denutriţie
 Semne de malabsorbţie
o Paloare, echimoze, hipotonie musculară
o Ulceraţii aftoide pe mucoasa bucală, buze, limbă
 Manifestări cutanate/ perianale
o Fistule, abcese
 Alte - uveită, artrite, leziuni periscrotale
Diagnostic paraclinic – date biologice
 Anemie
 Sindrom inflamator
 Orice puseu de activitate
 Excluderea infecțiilor supraadăugate
o Coprocultură,
 o Examen coproparazitologic,
o Toxina A și B în materiile fecale pentru Clostridium difficile
 Formele severe ale bolii
 Dezechilibre hidro-electrolitice,
 Retenție azotată,
 Hipoalbuminemie.

 RCUH
 Sindrom inflamator
 Proteină C reactivă, VSH, fibrinogen, trombocitoză - puseu de activitate.
 Calprotectina fecală (proteină derivată din neutrofile)
o Cel mai folosit marker - aprecierea inflamației intestinale.
 Leucocitoza
o Pusee severe și suprainfecția bacteriană.
 Anemie feriprivă
 Posthemoragică/inflamatorie
 Anticorpi p-ANCA
 Specifici RCUH
 Nu au valoare diagnostică în practica clinică.

 BC
 Markerii serici de inflamație
 Calprotectina fecală
 Anemie
 Inflamația cronică
 Sindrom de malabsorbție (deficit de vitamină b12 și acid folic).
 Forme severe
 Hipoalbuminemia, retenția azotată, acidoza metabolică, diselectrolitemia.
 Markerii serologici
 Anticorpii anti–Saccaromyces cerevisie, OmpC, Cbir-1 - fără valoare diagnostică

Investigații imagistice - RCUH

 Colonoscopie și biopsie
 Rectosigmoidoscopie
 Clisma baritată
 Radiografia abdominală pe gol
Colonoscopie
 Afectarea rectului,
 Caracterul continuu al leziunilor endoscopice.
 În puseu
o Mucoasa “plânge sânge”, friabilă, cu ulceraţii superficiale, eritem difuz, pierderea
desenului vascular, prezenţa de mucus şi puroi.
 Remisiune
o Mucoasă cu desen vascular şters sau absent, sângerândă la atingere, pseudopolipi
 În forme cronice
o Pseudopolipi

Morfopatologie
Biopsia - obligatorie pentru diagnostic
- Infiltrat inflamator cu polimorfonucleare limitat la nivelul mucoasei
- Prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)
- Nucoasă hiperemică, edemaţiată, exulcerată
- În formele cronice, pseudopolipi inflamatori

Clisma baritată
 Precauţie în indicarea clismei cu dublu contrast
 Utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor
 Astăzi
 Doar in cazul refuzului/imposibilității colonoscopiei
 Reducerea distensibilităţii, scurtarea colonului, aspect tubular
 Aspect neregulat, spiculi marginali, pete baritate, ulceraţii în buton de cămaşă, defecte de
umplere (pseudopolipi),

Radiografia abdominală pe gol

 Complicații:
 Perforația - pneumoperitoneu
 Megacolon toxic
o Dilatarea lumenului colonului transvers peste 6 cm.

Ecografia
 Ecografia abdominală
 Utilă în formele acute, apreciază întinderea leziunilor (mucoasa colonică îngroşată, peste
5 mm, în general 7-10 mm)
Investigații imagistice - BC
 Colonoscopie cu biopsie
 Videocapsula endoscopică
 Enteroscopie
 EDS
 Enterografia – CT
  Enterografia – IRM
 IRM pelvin și ultrasonografia
o Diagnosticul complicațiilor perianale.

Clisma baritată
 Mult mai puţin fidelă decât endoscopia
 Nu este în algoritmul diagnostic al bc
 Aspect de pietre de pavaj
 Îngustarea lumenului,
 Zone de stenoză, pseudodiverticuli
 Prezenţa fistulelor
 Ulceraţii liniare
 În ileita terminală pe marginea stângă a cecului se poate vedea amprenta unei mase
ganglionare; cecul este intolerant şi nu se opacifiază („semnul saltului”).

Explorarea endoscopică
 Nici o modificare endoscopică patognomonică pentru BC
 Înalt sugestiv pentru diagnostic:
 Rectul este frecvent cruţat,
 Pot exista leziuni anale;
 Leziunile sunt asimetrice, discontinue, parcelare (segmentare);
 Ulcere aftoide; ulcere serpinginoase, longitudinale;
 Aspecte de ”piatră de pavaj”;
 Fistule
 Leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare
 Leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, esofag sau duoden,
 Unice sau multiple

Examen anatomopatologic
 Aspecte caracteristice:
 Granuloame de tip sarcoid (fără cazeificare),
 Infiltrat inflamator limfoplasmocitar,
 Colagenizare marcată şi celule caliciforme normale ca număr şi aspect.
Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv complet include obligatoriu

 forma clinică,
 extensia,
 severitatea bolii.

RCUH – forme clinice

 Evolutiv
 Forma acută fulminantă
o Puseu acut sever cu durată sub 6 luni;
 Forma cronică recurentă
o Pusee de activitate alternând cu perioade de remisiune, cu durată de peste 6 luni;
 Forma cronică continuă.
  Extensie
 E1 – proctita (46%; 50% evoluează progresiv)
o Leziuni limitate la rect; limita superioară a leziunilor este sub JRS
 E2 – colita stângă (sau distală) (17%):
o Leziunile se opresc înaintea unghiului splenic;
 E3 – colita extensivă (37%):
o Leziunile se extind după unghiul splenic;

Clasificarea RCUH în funcţie de severitate (adaptat după Truelove şi Witts)

Scor Mayo
 0 și 2 - definește remisiunea,
 3 și 6 - severitatea ușoară,
 7 și 9 - severitatea moderată,
 > 10 - puseu sever de activitate.

BC
 Activitatea BC - scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity Index):
 Numărul de scaune diareice/săptămână x 2
 Suma durerilor abdominale din 7 zile (0=fără, 3=severe) x 5
 Suma stării generale din 7 zile (0=bună, 4=rea) x 7
 Numărul simptome asociate (articulare, anale, febră) x 20
 Folosirea de antidiareice x 30
 Masă abdominală (0=absentă, 5=prezentă) x 10
 Scăderea hematocritului (<47%B, <42%F) x 6
 Scădere ponderală (% sub standard) x 1.
  CDAI < 150: remisiunea
 CDAI 150-220: forma ușoară
 CDAI 220-450: forma moderat-severă
 CDAI > 450: forma fulminantă.

BC – clasificarea Montreal
 funcție de vârstă (age), localizare (location) și comportament (behaviour)

Diagnostic diferențial
 RCUH/BC
 Clinic
 Diaree și rectoragii în rcuh;
 Diaree dureri abdominale, scădere ponderală în bc;
 Endoscopic
 Leziuni continui superficiale în rcuh;
 Leziuni parcelare, asimetrice, transmurale în bc
 Histologic
 Infiltrat lamina propria, abcese criptice, distorsiuni glandulare în RCUH;
 Infiltrat limfocitar, granulom în BC;
 Complicații
 Megacolon toxic, perforație, hemoragie în RCUH;
 Stenoze, fistule, abcese în BC).

 Colite infecțioase
 Debut brusc, context epidemiologic, febră, coproculturi
 Sindromul de intestin iritabil (SII)
 Nu - rectoragii, scădere ponderală;
 Biologic și colonoscopic – fără modificări
 Cancerul colo-rectal
 Colonoscopie cu biopsie.
 Boala hemoroidală
 Colita ischemică
 Rectul este indemn.
  Colita microscopică
 Nu prezintă rectoragii,
 Femei de vârstă medie,
 Aspectul colonoscopic este normal,
 Diagnostic - histopatologic.
 Colita indusă de consumul de AINS
 Ulceraţii, stricturi şi chiar perforaţii;
 Colita de iradiere
 După iradiere în sferă abdomino-pelvină
 Tuberculoza intestinală, rară, poate mima BC
 Colonoscopic (ulcerații transversale) și histologic (granulom cu cazeificare, identificare
BK).
 Boala Behçet
 Ulcerații orale și genitale, af. oculară și cutanată, test patergic +, vasculită asociată ulcerațiilor.
 Apendicita acută
 Boala celiacă
 Diaree și scădere ponderală.
 Serologie pozitivă
 Biopsia duodenală - atrofie vilozități, limfocite intraepiteliale)

Complicații
 Comune
 Cancer colo-rectal,
 Complicații tromboembolice,
 Suprainfecții cu Clostridium difficile și Citomegalovirus

 Specifice RCUH
 Megacolon toxic,
 Perforație,
 Hemoragie

 Specifice BC
 Abcese,
 Fistule,
 Stenoze

 Riscul de CCR în RCUH se corelează cu:

 Durata bolii (2% la 10 ani, 18% la 30 de ani),
 Extensia,
 Antecedentele heredo-colaterale de ccr,
 Asocierea colangitei sclerozante,
 Vârsta tânără la debutul bolii.
 BC - risc de CCR de două mari mic comparativ cu rcuh
 Supravegherea colonoscopică
  Colitele stângi și extinse după 8-10 ani de evoluție, la 1-2 ani.
 Manifestări tromboembolice
 Datorate trombocitozei şi activării factorilor coagulării
 Profilaxie cu heparină cu greutate mică, ciorapi elastici, mobilizare.
 Colita cu clostridium difficile
 Se asociază cu bii în 8-10% din cazuri,
 Trebuie suspectată și exclusă la fiecare puseu de activitate al rcuh.
 Colita cu citomegalovirus
 Diagnostic - Biopsie

Complicații specifice RCUH - MEGACOLONUL TOXIC

 În formele severe, pancolice, obişnuit la primul episod.
 Factori precipitanți:
o Utilizarea nejudicioasă a opiaceelor şi anticolinergicelor,
o Hipokalemia,
o Efectuarea intempestivă a clismei baritate sau a colonoscopiei (chiar pregătirea pentru
acestea).

 Manifestări sistemice minim 2 din:  Manifestări toxice (minim 1):

0
• Febră > 38 C, • Deshidratare,
• Tahicardie > 120 bătăi/min, • Diselectrolitemie,
• Globule albe > 10500/mm3, anemie) • Hipotensiune arterială,
• Tulburări mentale.

 Examen obiectiv
• Abdomen destins, meteorizat, sensibil la palpare,
• Dispariţia zgomotelor hidro-aerice.

 Radiografia abdominală simplă

 dilatarea colonului transvers > 6 cm.
 Explorarea colonoscopică sau irigografică
 total contraindicate!

Complicații specifice RCUH

 Perforaţia colonică
 Complicaţie severă a RCUH,
 Mortalitate - 60% din cazuri;
 HDI severă cu necesar de transfuzii de sânge
 Rară ,
 În formele severe de RCUH.
 Stenozele
 Rare în RCUH (severe şi vechi),
Complicații specifice BC

Abcesele - afectare transmurală - cu depăşirea peretelui intestinal;

 20%-40% dintre pacienţi.
 Pot fi între anse, la nivelul mezenterului, retroperitoneale, perianale, hepatice, splenice.
 Clinic
 Durere, febră, masă palpabilă.
 Diagnostic
 Biologic (leucocitoză, sindrom inflamator)
 Imagistic (CT, IRM).

Fistule
 Perianale (simple sau complexe),
 Enterocutanate,
 Enterovezicale (au ca simptome infecții urinare repetate, pneumaturie, fecalu-rie),
 Enterovaginale (dispareunie, eliminare de materii fecale la nivelul vagi-nului),
 Enteroenterale (durere, febră, diaree, mase abdominale).
 Diagnostic
 IRM, CT, examen baritat.

Stenozele
 Mai frecvente în localizarea intestinală;
 Strânse, rigide, fibroase, mai rar inflamatorii sau prin aderenţe peritoneale.
 Clinic
 Subocluzie sau ocluzie intestinală.

Tratament
 Scopul tratamentului - clasic
 Inducerea și menținerea remisiunii clinice.
 Scopul tratamentului – în prezent
 Inducerea și menținerea remisiunii clinice.
 Normalizarea probelor biologice,
 Vindecare mucosală (absența leziunilor endoscopice)
 Vindecare histologică.
Măsuri generale
 Dieta
 Formele fulminante
o Se suprimă alimentaţia orală,
o Nutriţie enterală (preferabilă celei parenterale).
 Pusee severe
o Dietă hipercalorică, hiperproteică (100-150 grame proteine/zi), bogată în săruri
minerale şi vitamine.
 Evitate alimentele care produc reziduri,
o Fructele şi legumele crude, laptele, sucurile de fructe, brânzeturile fermentate,
grăsimile prăjite, carnea prăjită sau afumată, dulciurile con-centrate, murăturile,
condimentele.
 Dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne reactivarea inflamaţiei!

 Tratamentul anemiei
 Fier injectabil, de preferat preparate de fierf carboximaltoză și isomaltozid
 Fier per os
o Doar pacienților cu bii inactivă, cu anemie ușoară (hb peste 10g/dl), fără
intoleranță digestivă.
 Profilaxia trombembolismului
 În toate puseele severe ale bi.
 Heparinele cu greutate moleculară mică.

Clase de medicamente folosite în tratamentul BII

1. Aminosalicilați
2. Corticosteroizi
3. Imunomodulatoare
4. Agenți biologici
5. Antibiotice
1. Aminosalicilații - efect antiinflamator
 Utilizați în inducerea și menținerea remisiunii în RCUH.
 BC - eficacitate redusă;
 Salazopirina
 Tableta 500 mg, doza este 2-4 g/zi.
 Efecte secundare
o Dependente de doză și de rata individuală de acetilare (greţuri, vărsături,
cefalee, malabsorbţie de folaţi)
o Independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie, infertilitate
masculină, erupţii cutanate, hepatită colestatică).

 Preparatele non-sulfatate de 5-ASA:

 Mesalazină (tabletă de 500 mg/1 g) (Salofalk, Pentasa)
 Tablete, supozitoare – 500 mg, 1 g, clisme – 4g
 Lipsite de efectele secundare ale sulfapiridinei
 Administrare rectală şi orală
o Eficacitate superioară în inducerea şi menţinerea remisiunii în formele
distale de RCUH
 Poate fi administrată și în sarcină,
 Poate da nefrită interstițială
o Monitorizarea funcției renale
2. Corticosteroizii
 Efecte antiinflamatorii și imunsupresoare.
 În formele moderate și severe de boală pentru inducerea remisiunii
 300 mg HHC i.v/40 mg/zi prednison p.o., cu scăderea progresivă a dozelor – 5
mg/săptămână.
 NU - ca tratament de menținere!
 Efecte secundare multiple:
 Cushing, acnee, hirsutism, hipertensiune arterială, diabet zaharat, osteoporoză,
osteonecroză, cataractă, psihoze, obezitate - limitează utilizarea pe termen lung.

 Budesonid
 Corticoid care se metabolizează la primul pasaj hepatic
 Efecte secundare sistemice reduse
 Acționează în special la nivelul ileonului și colonului drept
o De elecție în BC
 Doza pentru inducerea remisiunii
o 9 mg/zi (1 cp = 3 mg).
o Forma MMX – cu eliberare colonică (folosită în tratamentul rcuh),
o Preparate topice sub formă de clismă sau spumă rectală.

3. Imunomodulatoare
 Menține remisiunea data de corticosteroizi, în formele corticorezistente sau
corticodependente.
 Efectul terapeutic se instalează lent (după 3 luni).

 Azatioprina (AZA)
 Precursor al 6-mercaptopurinei (6MP)
 AZA (Imuran, cp 50mg) - 2,5 mg/kgc/zi,
 Efecte adverse
o Supresie medulară, hepatită
o Pancreatită acută, greaţă, vărsături, diaree, simptome pseudogripale.
 Monitorizarea testelor hepatice şi a hemoleucogramei.

 Ciclosporina
 Doar în RCUH – formă severă,
o Tratament de linia a 2-a, la 72 de ore după eșecul corticoterapiei iv
 Administrarea intravenoasă (2-4 mg/kg/zi) este urmată de administrare per os.

 Metotrexat (15-25 mg/săptămână i.m.)

 În BC.
 Efecte adverse multiple
o Stomatită, greaţă, diaree, alopecie, leucopenie, pneumonie.
 Contraindicat femeilor însărcinate.
  Administrarea concomitentă de acid folic 1-2 mg/zi.
4. Agenții biologici - Agenţi anti-TNF-α (tumor necrosis factor)
 Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira), certolizumab, golimumab, etc
 Inducerea, menținerea remisiunii, închiderea fistulelor, prevenirea recidivelor
postoperatorii în BC, tratamentul manifestărilor extraintestinale

 Infliximab (1fiolă = 100 mg)

 Piv 5 mg/kgc la 0, 2, 6 săptămâni (inducţie)
 Ulterior la 8 săptămâni (menţinere).
 Adalimumab (1 fiolă = 40 mg)
 Subcutanat: 160 mg la săptămâna 0,
 80 mg în săptămâna 2 (inducţie)
 Ulterior 40 mg la 2 săptămâni (menţinere).
 Durata optimă a tratamentului ????

 Indicații
 Forme moderate/severe de BII la care tratamentul convențional (cs și im) a eșuat,
 Formele corticorefractare
 Formele corticodependente.
 Contraindicaţii:
 Infecţii (!!! TBC, VHB),
 Stenoze fibroase,
 Istoric de neoplazie/boli limfoproliferative,
 Insuficienţă cardiacă severă,
 Boli demielinizante.

 Efecte secundare
 Reacții alergice (infliximab – anticorp murin),
 Infecții/ sepsis
o Obligatoriu de testat infecția latentă tuberculoasă și hepatita b înainte de
inițierea terapiei!
 Limfoame
o Limfomul hepato-splenic cu celule T, la bărbați tineri este rar dar are
mortalitate extrem de ridicată!,
 Reacții imune (lupus, psoriazis),
 Afecțiuni demielinizante,
 Agravarea insuficienței cardiace.
Tratament
 2018 - Anti–tumour necrosis factor–α (TNF)
 First–line biologic agents for the management of moderate/severe BII disease refractory
to conventional therapy
 30% of biologic–naïve BII patients may not respond to induction therapy,
 up to 45% (those who respond) will progressively lose response over time 10%–
15%/year
 Durata optimă a tratamentului nu este cunoscută
 1-2 ani?
 toată viața?
 până la obținerea vindecării mucosale?

5. Antibiotice
 BC
 complicații septice, afectare perianală, prevenirea recidivelor postoperatorii.
 RCUH
 megacolon toxic cu complicații septice.
 Metronidazol
 Po - 10-20mg/ kgc/zi (cp 250mg)
 util mai ales în formele perianale.
 Efecte adverse:
o greaţă, neuropatie periferică, gust metalic, efect disulfiram-like.
 Ciprofloxacin (cp 500mg)
 500 mgx2/zi, p.o.,
 Efecte adverse:
o greaţă, vărsături, diaree, rash, tendinită.

 Probiotice - medicamente???
 eficacitate în menținerea remisiunii din RCUH;
 nu au eficacitate în BC sau în puseele de activitate din RCUH.
 eficiență similară cu mesalazina în menţinerea remisiei?????
 folosite ca alternativă sau complementar tratamentului cu aminosalicilaţi în terapia de
întreţinere din RCUH.

Tratament chirurgical
 vindecă RCUH, nu și BC!
 RCUH:
 complicaţii acute:
o megacolon toxic, perforaţie, hemoragie digestivă severă, complicaţii septice;
 forme non-responsive la tratament medical, cronice continui;
 detectarea displaziei severe, profilaxia malignizării.
 proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză
RCUH - tratament
 Alegerea regimului terapeutic
 Activitatea, extensia, comportamentul anterior al bolii, răspunsul la terapiile anterioare,
efectele adverse, manifestările extraintestinale.
 Proctita.
 Mesalazină 1g/zi - administrare topică
 Cu/fără corticoizi topici (beclomethasone dipropionate 3 mg);
 Colita stângă.
 Uşoară şi moderată
o mesalazină topic 1 g/zi asociat cu mesalazină oral peste 2 g/zi.
o CS sistemică - simptomele nu dispar la mesalazină după 10-14
zile de tratament.
 Formele severe - internarea în spital și se începe cu CS

 Colita extensivă.
 Mesalazină 4 g/zi plus mesalazină topic 1 g/zi.
 CS – dacă nu răspunde la mesalazină
o prednison 40 mg/zi 1 săpt., 30 mg/zi, 1 săpt., 20 mg/zi 1 săpt apoi
se scade cu câte 5 mg/săpt.
 Colita severă
 internare, monitorizare şi tratament intensiv.
 întreruperea alimentației orale
 corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice,
 transfuzii de sânge dacă hematocritul este sub 30%,
 heparină pentru profilaxia trombembolismului.

 AB (ciprofloxacin și metronidazol) iv + corticosteroizi intravenos (HHC 300

mg/MPDN 1 mg/kgc/zi).
 reevaluare la 72 de ore;
o Lipsă răspuns (peste 8 scaune/zi, sindrom inflamator, distensie
colonică, hipoalbuminemie)
 “Terapia de salvare” (linia a 2-a)
o ciclosporină iv sau infliximab
 Reevaluare la 5-7 zile.
o eșec - intervenție chirurgicală

 Tratamentul recăderilor
 În funcţie de răspunsul la tratamentul iniţial, tipul de recădere şi tipul de tratament urmat
de pacient.
 Recăderea trebuie tratată cu acelaşi tip de regim care a avut anterior efect.
 Recădere precoce (mai puţin de 3 luni)/RCUH corticodependentă
 azatioprină 2 mg/kg/zi plus prednison 40 mg/zi.
  agenți anti-TNF.
RCUH – tratamentul de menținere a remisiei
 Alegere in funcție de numărul de recurenţe, tratamentele anterioare:
 Aminosalicilaţii (salazopirina sau mesalazina)
 p.o. doză minimă de 1 g/zi sau locală 3 g/săpt.
 Tiopurine (azatioprina/mercaptopurina)
 La pacienţii cu recurenţă sub tratament cu 5-ASA/intoleranţi la 5-ASA, pacienţii
corticodependenţi,
o 2,5 mg/kg/zi de AZA sau mercaptopurină 1,5 mg/kg/zi.
 Agenții biologici
 tratament de întreţinere la pacienții care au obţinut remisia cu infliximab/ adalimumab

BC- tratament
 Inducţia remisiunii:
 Corticoizii p.o. Sau i.v., budesonid, terapie biologică, antibiotice
 Menţinerea remisiei :
 Agenţii imunosupresori (AZT, mercaptopurina, metotrexat)
 terapia biologică.

Strategii terapeutice în BII

 ”Step up” vs ”top down”.
 ”step up”
o Se începe cu aminosalicilați și cortico-terapie iar în caz de eșec se recurge la terapia
imunsupresoare și biologică.
 ”top down”
o Introducerea medicației biologice de la început, pentru a diminua efectele bolii pe termen
lung, a preveni complicațiile și disabilitatea.
 Nu există o strategie terapeutică ce poate fi aplicată universal

Prognostic
 Calitatea vieții - mult afectată
1. RCUH
 Majoritatea pacienților - bine controlați cu derivați 5-ASA.
 după 10 ani de evoluţie - 20% dintre pacienţii cu RCUH în ţările vestice ajung la
procto-colectomie.
2. BC
 Factori predictivi negativi:
o statusul de fumător,
o afectarea perianală,
o severitatea leziunilor endoscopice,
o Fistule, stenoze
o intervențiile chirurgicale în antecedente.
 După 10 ani de evoluție 50% din pacienți vor suferi o intervenție chirurgicală.
Colita microscopică
 Cadru nosologic
 1985 - afecțiune cronică inflamatorie a colonului, definită prin prezența modificărilor
histologice la pacienți cu sindrom diareic cronic.
 două entități: colita limfocitară (CL) și colita colagenică (CC);
 doar diferențe histologice, nu și clinice.
 Epidemiologie
 Incidența - asemănătoare cu a BII (4,1/100.000 pentru CC și 4,8/100.000 pentru CL).
 Persoane vârstnice,
 mai frecventă la femei comparativ cu bărbații.
 Frecvența CM - creștere în ultimii ani, posibil și datorită accesibilității crescute la
colonoscopie.

Etiopatogenie
 răspuns imun anormal la anumiți antigeni intraluminali
 factori genetici, modificări ale microbiotei, malabsorbția acizilor biliari, scăderea absorbției
de sodiu și clor.
 factori de risc:
 fumatul
 consumul de medicamente: AINS, IPP, Statine

Tablou clinic
 Diareea apoasă, fără rectoragii.
 De la 3-4 scaune până la peste 10/zi, inclusiv nocturn,
 Senzație imperioasă de defecație,
 incontinență anală,
 Dureri abdominale.
 În cazuri severe - scădere ponderală.
 Frecvent se asociază alte boli autoimune:
 Poliartrită reumatoidă, tiroi-dită autoimună, sindrom Sjögren, diabet zaharat tip 1,
psoriazis.

Diagnostic paraclinic
 Biologic
 Normale/modificări nespecifice: anemie, creșterea proteinei C reactive.
 Calprotectina fecală nu are valoare diagnostică.
 Colonoscopie cu biopsie
 Diagnosticul - histologic.
 Biopsii multiple, etajate, câte 3-4 din fiecare segment colonic
 Mai frecvent în colonul proximal: transvers și ascendent)
 CC - îngroșarea stratului subepitelial de colagen (peste 10 μm),
 CL – creșterea numărului de limfocite intraepiteliale (> 20/100 celule epiteliale).
Diagnostic pozitiv
 Pacient cu diaree cronică apoasă (cel mai adesea femeie peste 50 de ani asociind alte afecțiuni
autoimune),
 Aspect colonoscopic și radiologic normal,
 Examen histologic
 Severitatea bolii - 4 parametri:
 Numărul de scaune neformate,
 Numărul de scaune nocturne,
 Durerea abdominală,
 Numărul de episoade de incontinență anală.
 Remisiunea clinică - mai puțin de 3 scaune/zi, fără nici un scaun apos.

Tratament
 Scop - inducerea remisiunii și asigurarea unei cât mai bune calități a vieții.
 Măsuri generale:
 Renunțarea la fumat,
 Întreruperea AINS, IPP, statine
 Tratament
 Budesonid (1 comprimat = 3 mg), 9 mg/zi (priză unică) - 8 săptămâni.
o Recurență a simptomelor - terapie de menținere cu Budesonid 3-6 mg/zi - 6-12
luni.
 Mesalazina (3 g/zi) - inferioară ca eficacitate
o Pacienților care au contraindicații /nu răspund la budesonid. A
 Prednison
 Salicilat de bismut - în cazuri ușoare, colorează scaunul în negru).
 Tiopurine (axatioprină sau 6-mercaptopurină), metotrexat sau agenți biologici (anti-TNF).
 Persistența simptomatologiei în condițiile normalizării histologice,
 Sindromu de intestin iritabil
 Boală celiacă