Cursul 2.

Identificarea riscurilor în APSS :

CAUZALITATEA ÎN EPIDEMIOLOGIE

IPOTEZA
STUDII EPIDEMIOLOGICE
EPIDEMIOLOGIA : studiază distribuţia bolilor în colectivitatea
umană în vederea :
- elucidării cauzelor,
- precizării relaţiei dintre boală şi anumiţi factori
cu scopul :
- prevenirii şi combaterii îmbolnăvirilor
sau
- asigurării condiţiilor menţinerii stării de sănătate

CONCEPTUL DE CAUZALITATE
- reflectă complexitatea conexiunii şi interacţiunii între CAUZĂ ŞI
EFECT
EVOLUŢIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)
Sec. XIX etapă crucială în fundamentarea ştiinţifică a conceptului de
cauzalitate (microbiologie): Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch (
1843-1910); Emile Roux (1853-1933) etc.
- 1878 L. Pasteur comunică lucrarea “ Teoria germenilor şi aplicaţiile
sale in medicină “
* prin metode observaţionale şi a experimentelor =
1. fiecare boală are o cauză specifică,
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauză este “suficientă” şi implicit “necesară”
- 1880 R. Koch izolează bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta
boală :
bacilul – cauză a bolii:
ENUNŢAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE ÎN BOLILE
TRANSMISIBIE : POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)
EVOLUŢIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE(II)
Sec. XX - trecere la patologia dominată de bolile cronice (boli cardiovasculare,
cancer)
- observaţiile populaţionale (studii extinse ca studiul Framingham – SUA) sau clinice
duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumiti FACTORI DE RISC) ;
precizarea interacţiunilor dintre aceştia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin :

TEORIA MULTICAUZALITĂŢII
- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esenţial în
producerea bolii : o singură cauză nu este suficientă pentru producerea maladiei ;
- un complex de factori cauzali se asociază mai multor boli : ex: fumatul – cauza a
> 25 entităţi morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanşate prin asocierea
mai multor cauze (>200 factori de risc ) printre care şi fumatul

- etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor : de mediu, comportamentali,

genetici
- 1965: ENUNŢAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE ÎN
BOLILE CRONICE : POSTULATELE LUI HILL
CAUZE POTENŢIALE ALE DEZECHILIBRULUI
DINTRE SĂNĂTATE - BOALĂ
FIZICE:
Mecanice : traumatice (accidente de muncă, circulaţie, casnice)
asfixie mecanica (înecuri, strangulări …)
Termice : şoc termic, insolaţii; congelări
Electrocuţii : profesionale, casnice
Iradieri : profesionale, în comunitate prin accidente nucleare, iradieri
CHIMICE :
Intoxicaţii acute : profesionale, accidentale, voluntare
Intoxicaţii cronice : profesionale, accidentale, voluntare
BIOLOGICE
Infecţii determinate de diverşi agenţi patogeni : virusuri, bacterii, micete …
Parazitoze
Agresiuni ale unor animale, păsări sau vectori : muşcături, înţepături
PSIHO-SOCIALE
Stări de excitaţie colectivă: violenţă, psihoze colective sau individuale,
tulburări de comportament
CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA DINTRE CAUZE (I)

Conceptul de cauzalitate: importanţă majoră în

domeniul EPIDEMIOLOGIEI, dar şi CLINICII prin
facilitarea precizării diagnosticului şi aplicării corecte
a tratamentului

CAUZA : fenomen care precede şi generează

EFECTUL / REZULTATUL
CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA DINTRE CAUZE (II)
Relaţiile sunt nuanţate şi complexe:

1. cauză necesară şi suficientă :

(ex: rar întâlnită, chiar şi în bolile infecţioase)

FACTORUL A BOALA

2. cauza necesară, dar nu suficientă :

(ex : carcinogeneza se desfăşoară în mai multe etape în care
intervin, diferenţiat anumiţi factori de agresiune : genetici, de mediu
etc…)

FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA

CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA DINTRE CAUZE (III)
3. cauza suficientă, dar nu necesară
( ex: fumatul poate produce cancer pulmonar, dar nu toţi bolnavii cu cancer
pulmonar sunt fumători – deci, acţionează şi alţi factori )
FACTORUL A
sau
FACTORUL B BOALA
sau
FACTORUL C
4. cauza nici suficientă, nici necesară – probarea complexităţii mecanismelor
etiopatogenice
în mod special in bolile cronice
FACTORUL A + FACTORUL B
sau
FACTORUL C + FACTORUL D BOALA
sau
FACTORUL E + FACTORUL F
 FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (I)
FACTORI CAUZALI ≠ FACTORI DE RISC
FACTORII CAUZALI – sunt factorii:
direct asociaţi efectului;
apropiaţi ca moment de manifestare a acţiunii şi efect;
reprezentativi pentru o expunere netă la un factor neinfecţios/ infecţios.
FACTORII DE RISC – sunt factorii :
indirect asociaţi efectului;
îndepărtaţi ca manifestare a acţiunii de efect;
reprezentativi pentru expunerea la factori : genetici, de mediu,
comportamentali;
( ex. tabagismul şi cancerul pulmonar; benzenul şi leucemia; antecedente
eredocolaterale “ încărcate” şi infarctul miocardic etc…).
RISCUL este “şansa” sau probabilitatea negativă ca individul să facă boala prin
expunerea la anumiţi factori şi poate fi exprimat prin :
- risc individual (R)
- risc relativ (RR)
- risc atribuabil (RA)
- risc etiologic
 FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (II)

- toţi pot fi “necesari”, dar foarte puţini sunt “suficienţi” –

1. factori predispozanţi: pregătesc, sensibilizează, condiţionează (ex: vârsta,

sexul, nivelul educaţional, antecedente medicale, mediul familial sau profesional,
adresabilitatea la serviciile medicale)

sunt factori “necesari”, dar rareori “suficienţi”

2. factori favorizanţi (permisivi): facilitează manifestarea unor stări negative

sau a unor stări pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistenţa medicală
de sănătate etc..)

sunt factori “necesari”, dar rareori “suficienţi”

 FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (III)

3. factori precipitanţi (acceleratori): sunt asociaţi cu apariţia bolii, invalidităţii etc

(ex.: expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizică sau psihică etc.)

sunt factori “necesari” a căror acţiune este importantă şi sunt uşor de identificat

4. factori complementari (consolidanţi): contribuie la menţinerea sau agravarea

bolii, etc.
sau consolidează starea de bine preexistentă (ex.: noxe profesionale, factori
psihologici, familiali etc…)

sunt factori care pot sau nu fi “obligatorii”, aceiaşi sau similari cu cei
predispozanţi, favorizanţi sau precipitanţi, dar care au o acţiune repetitivă,
recurentă sau persistentă
 ANALIZA INTERACŢIUNILOR ŞI CAUZALITĂŢII

Factorii cauzali pot fi în relaţii de

- însumare sau potenţare a efectelor,
- antagonism sau diferenţă

Asocierile cauzale pot fi “mixturi cauzale”

Relaţiile cauzale sau necauzale între diverşi factori şi boală pot

prezenta asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificaţie statistică, dar fără relaţie evidentă de tip :
CAUZA – EFECT;
- asociere cauzală semnificativă directă sau indirectă.

Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaţiilor şi

asocierilor se realizează prin metodologia epidemiologica a studiilor
descriptive şi analitice
Model de asociere cauzală între diverşi factori şi boală

BOALA

FACTORI

INDEPENDENŢI ASOCIAŢI ÎN
(fără asociere statistică) PLAN STATISTIC

ASOCIAŢI FĂRĂ CAUZĂ ASOCIAŢI PRINTR-O

(într-o formă secundară) CAUZĂ

PRIN FACTORI DE
INDEPENDENŢI INDIRECT DIRECT
EROARE
RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (I)

se bazează pe modelul simplu :

agentul patogen produce boala la individ, acţionând concomitent
cu manifestarea favorizantă a unor circumstanţe legate de mediu:
POSTULATELE LUI KOCH

Limitele postulatelor lui Koch :

- nu sunt aplicabile la toţi agenţii patogeni bacterieni;
- nu sunt aplicabile la virusuri, micete, paraziţi;
- nu iau în considerare situaţia existenţei purtătorilor
asimptomatici etc;

Îmbunătăţiri : criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans,

R.Johnson, C.Gibbs
 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (II)
R. Koch (1880 1.Microorganism prezent la toate cazurile de boală;
- infecţii bacteriene 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariţie circumstanţială);
3.Izolarea microorganismului în cultură pură din produsul recoltat de la cazul de boală;
4.Păstrarea patogenităţii chiar după replicări multiple (reproductibilitatea bolii);

T. Rivers (1937) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeaşi boală;

- infecţii virale- 6.Existenţa de purtători asimptomatici;
7.Reproducerea experimentală a bolii printr-o experienţă „controlată”(grup martor);

8.Formarea de anticorpi (dovada imunologică);

R. Huebner (1957) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedeşte relaţia cauzală);
A.S. Evans (1960, 1967) 10.Variate microorganisme pot predomina în diferite situaţii epidemiologice;
11.Răspunsul variabil al gazdei în funcţie de situaţia epidemiologică;
12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi şi apariţia de noi
agenţi patogeni ;

R. Johnson 13.Consecinţele transmiterii microorganismului la animal;

C. Gibbs (1974) 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat;
- infecţii latente- 15.Rezultate negative prin utilizarea ţesuturilor normale.
 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)

cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se

recomandă aplicarea criteriilor cuprinse în
POSTULATELE LUI HILL

Postulatele lui Hill bazate pe cercetările epidemiologice ale

lui Doll, (modelul interrelaţiilor dintre tabagism şi cancerul
pulmonar )

criteriile cuprinse în postulatele lui Hill - completate prin

extinderea studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)
 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)

J. Yerushalmy 1.secvenţa temporală

C.E.Palmer (1959) 2.forţa relaţiei (risc relativ)
A.B. Hill (1965) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologică a riscului)
4.gradientul biologic al efectului
5.constanţa
6.plauzibilitatea biologică
7.coerenţa cu cunoştinţele generale în domeniu
8.dovada experimentală

A. Lilienfeld (1959) 9.corelaţia între incidenţa, durata şi intensitatea expunerii

(conform cu criteriul 4 stabilit de Hill)
10.paralelism între distribuţia bolii şi factorul cauzal
11.spectrul etiologic asociabil factorului

H.S. Evans (1978) 12.schimbarea modurilor de manifestare şi răspândire ale bolii

obligatorii după schimbările caracteristicilor organismului gazdă
 NORME ÎN STABILIREA RELAŢIEI DE
CAUZALITATE
Relaţia temporală Cauza precede efectul ? (element esenţial)

Plauzibilitatea Corespunde asociaţia cauzală altor cunoştinţe?

(mecanism de acţiune, experimente pe animale)

Consistenţă Au mai pus în evidenţă şi alte studii date similare?

Puterea asocierii Care este puterea asocierii între cauză şi efect?

(riscul relativ)

Relaţia doză-răspuns Există o asociere între expunerea crescută la cauza posibilă

şi un efect mai mare?

Reversibilitatea Îndepărtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de

boală?

Organizarea studiului Datele obţinute se bazează pe un studiu bine conceput?

Evaluarea dovezilor Câte tipuri de dovezi duc la concluzie?

 IPOTEZA ÎN EPIDEMIOLOGIE

“În sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie sa aducă proba

nevinovăţiei sale, ci acuzarea trebuie sa evidenţieze
culpabilitatea.

Acuzatul este prezumat inocent, atât timp cât nu s-a dovedit că

este vinovat.

Această situaţie ilustrează cele două moduri posibile de

exprimare a ipotezei :
“ipoteza nulă – acuzatul nu este vinovat – şi
ipoteza alternativă – acuzatul este vinovat”
 IPOTEZA – DEFINIŢII

Ipoteza, s.f / hypothèse, hypothesis [gr. Hypothesis- care

este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis – punere şi
tithenai - a plasa, a pune]

“ o presupunere, o teză provizorie formulată pe baza

datelor experimentale existente la un moment dat sau
pe baza intuiţiei şi care urmează sa fie verificată”
( Valeriu Rusu, Dicţionar medical, Edit. Medicala, Bucureşti, 2001)
 IPOTEZA ÎN STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)

Cercetătorul stabileşte o teorie

nouă şi testează valabilitatea
acesteia

Ipoteza a priori Ipoteza a priori

Formulează ipoteza care este absentă prezentă
expresia opiniei/convingerii sale

Studii descriptive Studii analitice

În funcţie de existenţa unei ipoteze - Individuale Caz-martor
de lucru stabilite a priori şi care (raportări de caz, serii Cohorta
trebuie demonstrată, studiile de cazuri)
epidemiologice sunt :
-Ecologice/populaţionale
(corelaţionale,
transversale)
 IPOTEZA

ipoteza este o afirmaţie/ propoziţie ( NU întrebare, NU problemă !)

studiul urmează să infirme sau să argumenteze afirmaţia (ipoteza) prin

instrumentele raţionamentului logic

ipoteza enunţată orientează alegerea tipului de studiu;

ipoteze – “ipoteza nulă “ - nu există legătura între factorul studiat şi criteriul de raţionament
- “ ipoteza alternativă “- există o asociere între factorul studiat şi criteriul de raţionament

studiul trebuie sa aducă argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra că

ipoteza (cel mai frecvent “ipoteza nulă”) este/ nu este adevărată !

corect metodologic : un studiu – o singura ipoteză

 STUDII EPIDEMIOLOGICE
NOŢIUNI GENERALE

" L’épidémiologie a été conçu pour repondre a la

question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- "
Benjamin Simard
 Elementele care definesc direcţiile
importante ale epidemiologiei în Asistenţa
Primară a Stării de Sănătate

distribuţia bolilor
factorii care pot interveni în determinarea
bolilor
frecvenţa factorilor de risc/ protecţie
studiul fenomenelor la nivelul populaţiei
umane
 TIPURI DE STUDIU

STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR

( observaţionale transversale )
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaţie)
Studii de prevalenta

STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(observaţionale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiva/ prospective

(intervenţionale)
Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA ÎN PRACTICĂ

 STUDIU

ELEMENTE DE
EPIDEMIOLOGIE descriptiv analitic

DESCRIPTIVĂ ŞI
STUDIU DE PREVALENŢĂ
ANALITICĂ =
STUDIU TRANSVERSAL

DE OBSERVAŢIE EXPERIMENTAL

Studiile descriptive Fără Cu Cu Fara

Reprezentate mai ales prin studiile transversale comparaţie
comparaţie
sau studii de prevalenţă, au ca scop raportarea
unui fenomen de sănătate, frecvenţa, distribuţia STUDIU DE STUDIU STUDIU STUDIU
COHORTĂ CAZ – MARTOR COMPARATIV LIBER
şi evoluţia sa în interiorul unui grup dat. Ele
aduc date cantitative asupra repartiţiei unei boli
sau a unui factor de risc.
CU LOT FĂRĂ
MARTOR LOT MARTOR
Studiile analitice
Sunt studii de observaţie, sau studii FĂRĂ CU
experimentale şi au ca scop determinarea rolului REPREZENTARE ALEATORIE REPREZENTARE ALEATORIE
posibil al unuia sau a mai multor factori în STUDIU NERANDOMIZAT STUDIU RANDOMIZAT
stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei
boli.
SIMPLU ORB DUBLU ORB

Diferitele tipuri de studii epidemiologice.

 TIPUL DE STUDIU
ADAPTAT DUPA OBIECTIVELE ENUNTATE

OBIECTIVE TIPUL RECOMANDAT

Prevalenţa DESCRIPTIV - TRANSVERSAL

Incidenţa ANALITIC - COHORTĂ

Risc ANALITIC – COHORTĂ, CAZ-MARTOR

Prognostic ANALITIC- COHORTĂ

Cauzalitate (etiologie) ANALITIC – COHORTĂ, CAZ-MARTOR

Intervenţie ANALITIC – TRIAL CLINIC ( randomizat)

Diagnostic DESCRIPTIV – TRANSVERSAL

ANALITIC – TRIAL CLINIC ( randomizat)
 STUDII DESCRIPTIVE

OBSERVAŢIONALE TRANSVERSALE
AVANTAJE
* stabilesc în mod descriptiv prevalenţa / incidenţa
* uşoare, rapide, ieftine
* date uşor de cules
* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sănătate publică)
* generatoare de ipoteze

DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor ("oul sau găina?")
* nu sunt studii predictive (≠RR)
* riscul unor factori de confuzie
* riscul erorilor sistematice ( bias-uri)
* riscul interpretărilor abuzive
STUDII ANALITICE

OBSERVAŢIONALE ETIOLOGICE :
CAZ- MARTOR, COHORTĂ
 SUBIECŢI
PREZENTÂND NIVELUL
BOALA STUDIATĂ EXPUNERII COMPARAŢIE
SAU AL
FACTORULUI
SUBIECŢII DE RISC
STUDIAŢI NU
PREZINTĂ BOALA Reprezentarea unui studiu –
caz martor
BOALA DIRECŢIA
PREZENTĂ ABSENTĂ STUDIULUI

EXPUNERE DA a b riscul bolii la expuşi

FACTOR DE RISC NU c
a+c
d
b+d
OR =
(odd ratio) riscul bolii la neexpuşi

SUBIECŢI
PREZENTÂND
CANCER PULMONAR NIVELUL
TABAGISMULUI COMPARAŢIE

SUBIECŢI CARE NU
PREZINTĂ CANCER
PULMONAR Reprezentarea unui studiu caz – martor.
Exemplu: Cancer pulmonar şi tabagism
CANCER PULMONAR DIRECŢIA
ABSENT STUDIULUI
PREZENT
TABAGISM DA a b
NU c d
a+c b+d
 EXPUNERE ÎNALTĂ
REZULTATE

EŞANTION EXPUNERE MEDIE REZULTATE

DIN
POPULAŢIE
EXPUNERE SLABĂ REZULTATE

FĂRĂ EXPUNERE REZULTATE

REZULTAT =
CRITERIU DE APRECIERE
Concepţie generală în studiu de cohortă
PREZENT ABSENT riscul bolii la expuşi
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d RR = riscul bolii la neexpuşi
DIRECŢIA STUDIULUI (risc relativ)

SUBIECŢI Consum cotidian de alcool 40+(ml)

INDEMNI DE
CARDIOPATIE Consum cotidian de alcool 11-39(ml)
ISCHEMICĂ LA CARDIOPATIE
ÎNCEPUTUL
STUDIULUI
Consum cotidian de alcool 1-10(ml) ISCHEMICĂ Reprezentarea unui
studiu de cohortă.
Consum cotidian de alcool 0(ml)

Exemplu:
CARDIOPATIE ISCHEMICĂ
PREZENTĂ ABSENTĂ Cardiopatie ischemică şi
CONSUM DA a B a+b consumul de alcool.
DE ALCOOL NU c D c+d
DIRECŢIA STUDIULUI
 STUDII ANALITICE
INTERVENŢIONALE : TRIALURI CLINICE ŞI
COMUNITARE
 LOT REZULTAT=
EXPERIMENTAL CRITERIU DE
APRECIERE
SUBIECŢI
STUDIAŢI
RANDOMIZARE
COMPARAŢI
Concepţie generală în
LOT REZULTAT =
studiul clinic randomizat MARTOR CRITERIU DE
APRECIERE

REZULTAT =
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
INTERVENŢIE DA a b a+b
STUDIATĂ NU c d c+d
DIRECŢIA STUDIULUI

SUBIECŢI TRATAMENT
PREZENTÂND
ANTICOAGULANT
UN NUMĂR CAZURI
ACCIDENT
CU
VASCULAR
Studiu clinic randomizat CEREBRAL SUPRAVIEŢUIRE
FĂRĂ TRATAMENT
(AVC)
ANTICOAGULANT PESTE 1 AN
Exemplu: Accident vascular
cerebral şi tratament SUPRAVIEŢUIRE > 1 AN
anticoagulant PREZENTĂ ABSENTĂ
TRATAMENT DA a b a+b
ANTICOAGULANT NU c d c+d

DIRECŢIA STUDIULUI