I.1.

Anatomia chirurgicală a tiroidei

Tiroida:

- gl. endocrină, nepereche, mediană și simetrică;

- acoperită numai de piele, țs celular subcutanat și un strat subțire de mușchi => poate fi
explorată prin palpare, iar în caz de hipertrofie devine vizibilă sub piele;

Greutatea – variază în funcție de zona geografică, vârst și sex

- pt România – greutatea medie = 30 g
- tiroida este mai mică în zonele cu iod mult în alimentație și mai voluminoasa in cele cu
aport scăzut de ioduri;

Culoarea – variază de la cenușiu-gălbui la roșu-brun, î, funcție de vascularizație, starea

funcțională a glandei și vârstă.

Situație – regiunea cervicală anterioară, la unirea 1/3 inf cu cele 2/3 sup la nivelul
vertebrelor C5, 6, 7 și T1, în loja tiroidiană;

Loja tiroidiană – delimitată:

- anterior – musculatura subhioidiană, cuprinsă în fascia cervicală mijlocie (mm. sternocleido-
hioidian și omo-hioidian, sub care se găsesc mm. sterno-hioidian și tiro-hioidian)
- pe linia mediană – între grupele musculare din dr și stg, se formează rafeul median
subhioidian (trebuie căutat și discociat în timpul intervenției pt a pătrunde în loja glandei);
- lateral – mm. omohioidian și SCM
- posterior – coloana vertebrală cervicală și musculatura prevertebrală, în fața căreia se
interpun - pe linia mediană: conductele aerian și digestiv
- lateral: pachetul vasculo-nervos al gâtului

Structura:
- 2 lobi (dr și stg),
- un istm
- o prelungire superioară – lobul piramidal - naște din marg. sup, de obicei stg a istmului
- ascende până la osul hioid.
- pe secțiune transversală, la nivelul istmului - tiroida – aspect de potcoavă, a cărei
concavitate cu orientare post, îmbrățișează cartilajul cricoid și primele 2 inele traheale;
- lobul tiroidian – forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus;
- fiecare lob – 3 fețe - internă / mediană – raport cu – laringele, traheea, faringele și esofagul
- externă / laterală – acoperită de mm. reg. ant a gâtului
- posterioară – raport cu pachetul vasculo-nervos al gâtului
- o bază, un vârf și 3 margini;
- marg. post- internă – prezintă interes chirugical deosebit;
- se insinuează între a. carotidă și conductul laringo-traheal;
- ajunge până în apropiera esofagului;
- raporturi – ram post a a. tiroidiene inf, n. recurent și ggl limfatici, care îl înconjoară;
- formațiunea cea mai declivă a marg post-int a lobului tiroidian stg, poate veni în contact cu
ductul toracic.

Capsula proprie – fibroasă, subțire, dar rezistentă, netedă și lucioasă;

- încorsetează toată glanda;
- e traversată de vase sangvine și aderă intim la parenchimul tiroidian.

Teaca peritiroidiană
– un țs conj lax, între capsula fibroasă și musculatura care alcătuiește pereții lojei;
- permite găsirea unui plan de clivaj pt izolarea și luxarea glandei în timpul operației.

1
Repere utile:
- marg. sup a cartilajului tiroid – cel mai constant; recunoscut ușor după incizura sa mediană;
- palparea ei dă informații despre volum tiroidei și gradul deplasării;
- cartilajul cricoid – dacă nu este mascat de un istm voluminos, se poate palpa;
Tiroida – este bine fixată de laringe și trahee, urmănd mișcările lor în timpul deglutiției –
semn important pt depistarea formațiunilor ce aparțin glandei.

Mijloacele de fixare de laringe și trahee - lig. tiroido-laringiene și tiroido-traheale:

– pot fi individualizate în dreptul marginii interne a lobilor tiroidieni;
- formațiuni fibro-conjunctive ce conțin în grosimea lor vase sangvine și limfatice;

Pot exista tiroide:

- accesorii – așezate într-o arie de formă triunghiulară, cu baza – maxilarul inferior și vârful –
la crosa Ao;
- aberante – sediul posibil al unor procese patologice similare celor întâlnite la gl. principală;
- pot avea o funcție compensatoare în cazul distrugerii gl. prin procese patolgice.

VASCULARIZAȚIA - 4 trunchiuri arteriale principale:

- Aa. tiroidiene superioare (dr. și stg.) – din a. carotidă externă;
- Aa. tiroidiene inferioare (dr. și stg.) – din a. subclaviculară.
A. tiroidiană inferioară stângă – din trunchiul tiro-bicervico-scapular, ram a a. subclaviculare.

A. tiroidiană inferioară:
- urcă pe marg. medială a scalenului ant., până la aprox. 1 cm de tuberculul carotidian;
- în acestă primă porțiune, verticală, este situată între: - a. carotidă comună (înainte) și
- a. vertebrală (înapoi).
- la ~ 1 cm sub tuberculul carotidian, își schimbă direcția și devine orizontală, îndreptându-se
spre tiroidă;
- în porțiunea orizontală, se încrucișează cu lanțul simpatic cervical, trecând în spatele lui, la
nivelul interliniei dintre vertebrele C6 și C7 – (aici se poate găsi ggl. simpatic cervical mijlociu).
- în apropiere de polul inf. al lobului tiroidian – raport cu n. recurent – care poate trece
înaintea / înapoia vasului sau între ramurile sale.
- se termină prin 3 ramuri – inf., sup. și profundă;
- poate fi abordată în puncte diferite ale traiectului său;
- locul de elecție pt ligatură – la 1 – 2 cm sub tuberculul tiroidian.

A. tiroidiană superioară:
- coboară spre polul sup. al lobului tiroidian,
- se distribuie în 3 – 4 ramuri (ant., post. și externă) – cea anterioară este cea mai mare și
irigă și istmul tiroidian;

A. tiroidiană ima / a. tiroidiană mediană a lui Neubauer:

- trunchi arterial suplimentar; poate exista uneori;
- poate lua naștere din: - crosa Ao, tr. brahio-cefalic, a. carotidă comună dreaptă, a.
subclavie sau din a. mamară internă;
- irigă porțiunea inf. a istmului.
Rețeaua vasculară a tiroidei – foarte bogată;
- fluxul sangvin al tiroidei - comparabil cu al suprarenalei și al rinichiului;
- în interval de o oră, prin gl. trece un volum de sânge = cu cel al întregului corp;
- în interiorul gl. există numeroase anastomoze arteriale între rețeaua tiroidiană inferioară,
superioară și ramuri din aa. laringelui, traheei și esofagului.

2
VENELE
- iau naștere din rețelele perifoliculare
- se îndreaptă către suprafața gl.  se anastomozează => un bogat plex venos peritiroidian;
- la nivelul capsulei, ramurile venoase au o structură delicată, cu pereți subțiri și foarte friabili
 se pot deșira ușor în timpul operației;
- vv. capsulare se unesc => 3 vene tiroidiene:
- superioare – prin trunchiurile tiro-lingo-faciale  spre vv. jugulare interne;
- mijlocii – drenează porțiunea mijlocie a fiecărui lob;  direct spre vv. jugulare interne;
- inferioare – prin trunchiurile tiro-bicervico-scapulare  în vv. subclavicluare.

LIMFATICELE
- drenează către ggl cervicali superficiali și profunzi, uneori li spre cei mediastinali anteriori;
- se mai pot găsi ggl: deasupra istmului, pe fața ant. a traheei („nodulii delphieni”);
- sunt descrise căi: - descendente - spre ggl. pretraheali și recurențiali;
- ascendente – mediane – spre ggl. de pe fața ant. a laringelui
- laterale – spre ggl. de la bifurcația a. carotide comune.

INERVAȚIA
- simpatică – din ggl. simpatici cervicali sup., mijl. și inf.; ajung la glandă sub forma unor
plexuri nervoase periarteriale;
- parasimpatică – din n. vag.

Raporturi importante pt chirurg:

1. raportul feței post. cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului;
2. raporturile marginii post-interne cu gl. paratiroide și cu n. recurent;
3. raportul a. tiroidiene inf. cu n. recurent.

Nervii recurenți:
- ramuri ale nn. vagi, se găsesc în câmpul chirurgical al tiroidei;
- se află în majoritatea cazurilor în șanțul traheo-esofagian și rareori pe fața lat. a traheei;
- raporturile lor în vecinătatea laringelui – raport chirugical deosebit de important;
- uneori, mai ales pe partea dreaptă, este situat ceva mai ant. a.î. ajunge pe fața lat. a
traheei și poate avea raporturi mai întinse cu porțiunea inferioară a lobului tiroidian;
- în dreapta există șanse aproape egale de a găsi nervul recurent înaintea, înapoia sau
printre ramurile a. tiroidiene inf.
- în stânga trece aproape întotdeauna înapoia ramurile a. tiroidiene inf.
- încrucișarea dintre a. tiroidiană inf. și n. recurent – la nivelul polului inf. al lobilor tiroidieni;
- înainte de a dispare sub marg. inf. a m. constrictor inf. al faringelui, ambii recurenți - raport
cu marg. post-internă a lobului lateral tiroidian – la acest nivel, uneori, emite ramuri laringiene

Nervul laringeu extern:

- ramură externă a n. laringeu superior;
- prezintă interes chirugical pt că poate fi lezat în cursul ligaturii pediculului tiroiidian superior
=> paralizia m. crico-tiroidian.

Nervul laringeu superior:

- ia naștere din n. vag – se divide în 2 ramuri: -intern (mare)
- extern (mic).
- ramul intern - pătrunde în laringe prin membrana tiro-hioidiană.
- ramul extern (s.n. și n. laringeu extern) – coboară de-a lungul m.constrictor inf. al faringelui,
pe sub inserția m. sterno-hioidian, pe cartilajul tiroid și inervează m. crico-tiroidian;
- în mod normal, n. laringeu extern, este situat intern față de vasele tiroidiene superioare și în
afara capsulei tiroidiene, lipit de m. constrictor inf. al faringelui;
- poate avea și o poziție aberantă – aderent la a. tiroidiană superioară sau să treacă printre
ramurile ei.

3
GLANDELE PARATIROIDE

- formațiuni mici, ovoide / lenticulare; suprafață netedă; culoare brun-gălbuie;

- diametrul: 3 – 12 mm; grosimea: 1 – 4 mm;
- dispuse, de regulă, între marg. post-int. a lobilor tiroidieni și teaca peritiroidiană;
- număr: 4  o paratiroidiană sup. și una inf. de fiecare parte;

Paratiroidienele superioare:
- poziție mai constantă
- situate la unirea 1/3 sup. cu 1/3 medie a marg. post-interne a lobilor tiroidieni, în dreptul
joncțiunii faringo-esofagiene;
- post. față de n. recurent, puțin înainte de pătrunderea acestuia în laringe;
- identificarea lor = bun reper pt recunoașterea nervului și invers.
Paratiroidienele inferioare:
- poziție mai puțin constantă
- situate, de obicei, la polul inf. al corpului tiroid, aproape de ramificarea a. tiroidiene inf.
- artera anastomotică ce leagă a. tiroidiană sup. de cea inf. și merge de-a lungul marg. post-
interne a lobilor tiroidieni (e un foarte bun reper pt identificarea lor) trece foarte aproape de
glandele paratiroide.

Regiunea anatomică în care paratiroidele pot fi găsite cu mare probabilitate:

- se întinde de-a lungul marg. post-int. a lobului tiroidian  până la unirea 1/3 sup cu 1/3 mijl.
- marg. inf. a cartilajului tiroid = limita superioară;
- paratiroidele găsite în afara acestei regiuni – considerate în situație aberantă.

Vascularizația paratiroidelor:
- din a. tiroidiană inf. / din anastomoza ei cu a. tiroidiană sup;
- ramurile care ajung la paratiroide sunt terminale.