ARGUMENT

Civilizaţia pe care o construim astăzi tinde să facă viaţa omului cât mai
sedentară şi lipsită de cele mai mici eforturi. În dorinţa noastră obsedantă de
confort, uităm că suntem fiinţe active şi încercăm să reducem activitatea
noastră doar la simpla apăsare a unui buton.
În acest scop, construim tot felul de roboţi şi de maşinării,care treptat
înlocuiesc munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i supraveghea. Solicitarea
musculară este astfel înlocuită cu solicitarea psihică, deci cu efort
intelectual. Sănătatea noastră este ameninţată de această boală a civilizaţiei
moderne care se traduce prin lipsa de mişcare şi surmenaj neuro-psihic. Totuşi
civilizaţia înseamnă şi poluare, care asociată cu lipsa de activitate fizică, cu carenţe
alimentare ce afectează grav sistemul imunitar, oamenii contactând astfel tot felul
de infecţii. Viteza crescută în activităţile prestate, o mai mare viteza de deplasare,
criza de timp, graba. Având în vedere creşterea numărul bolnavilor cu
artroze, lucrarea de faţă îşi propune să încerce găsirea unor noi modalităţi
de aplicare precoce şi sistematică a procedeelor şi mijloacelor de recuperare
prin care pacienţii să-şi restabilească mai repede capacitatea funcţională şi să
asigure reintegrarea socială şi, uneori, profesională. Deşi este u n s u b i e c t
e x p l or a t , l a s ă l o c d e c er c e t a r e ş i d e î m b u n ă t ă ţ i r e a a c t u a l e l o r
m e t o d e ş i  procedee de tratament.Tema aleasă pentru această lucrare, deşi limitată
ca extindere îl obligă la o conduită terapeutică şi de recuperare mai deosebită, de
tot ce este clasic în recuperarea artrozelor.

1
 INTRODUCERE

Dată fiind extrema variabilitate şi complexitate de situaţii precum şi implicaţiile

deosebite ale fiecărui detaliu de îngrijire şi asistare a pacientului cu artroză, trebuie
asigurată permanent de către echipe instruite şi specializate la maxim în acest tip de
activitate, echipate nu doar cu mijloace tehnice medicale specifice ci şi cu centre de
simulare performanţe, în care să poată fi reproduse şi simulate situaţii practice
concrete întâlnite, cât şi scenarii posibile, în diferite circumsţante şi în diferite
asocieri lezionale.
Lucrarea vizează:
 să identifice elementele care condiţionează în cel mai înalt grad, şansa de
vindecare a pacientului cu artroză;
 frecvenţa şi factorii responsabili de apariţia complicaţiilor şi accidentelor
îngijirilor prespitaliceşti;
 pe baza rezultatelor studiului să realizeze un complex de standarde de
îngrijiri medicale şi organizatorice al dispecerizării şi intervenţiei în îngrijirea
prespitalicească a artrozei.
Aparatul specializat care efectuează mişcările corpului uman este denumit
aparat locomotor, iar funcţia complexă a acestui aparat se numeste locomoţie.
Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, nu ca o
manifestare izolată a unor mecanisme ale unor aparate şi sisteme care ar acţiona
complet independent .
La baza mişcărilor stau factori morfofuncţionali rezultaţi din mişcarea însăşi
şi care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulaţii,
muşchi) şi organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, măduva spinării,
encefal, nervi motori, plăci motorii, sisteme gama).

2
 Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, mişcarea
fiind rezultatul intrării în acţiune a tuturor factorilor morfofuncţionali amintiţi.
Intrarea în acţiune a acestor factori şi mecanismul lor sunt stereotipe pot fi
considerate ca niste principii .
Din istoricul anatomiei se desprind câteva nume celebre, cum ar fi grecul
Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al
secolului XVI-lea, care a trăit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat
de sistematizarea tehnicii disecţiei corpului omenesc. Anatomia omului, ca şi
celelalte ramuri ale ştiinţelor naturii, a cunoscut în secolele următoare după
înfrângerea prejudecăţilor religioase, un remarcabil progres şi a ajuns să stea la
baza studiului a numeroase activităţi ştiinţifice şi artistice.
Şcoala românească de anatomie a adus o importantă contribuţie la
dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V.
Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu şi al multor altora vor rămâne
strâns legate de evoluţia anatomiei, în general, şi a anatomiei funcţionale, în
special.
Definiţia lui Fr. Rainer - “Anatomia este ştiinţa formei vii”- concretizează
concepţia şcolii românesti de anatomie.

3
 CAPITOLUL I: ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI
LOCOMOTOR

1.1. ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care îndeplineste funcţia locomotorie

a organismului, este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri si funcţii
diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muşchi striaţi si peste 310
articulaţii trebuie adăugate reţeaua nervoasă (cu căile aferente si eferente) si reţeaua
vasculară care irigă toate aceste organe.

4
 1.OASE
Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite, ceea
ce demonstrează relaţia dintre aspectul lor exterior şi funcţiile care le revin. Din
punct de vedere al aspectului exterior, oasele se împart în trei tipuri :
 oase lungi
 oase scurte
 oase plate
Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substanţă osoasă compactă, având
în centru un canal medular şi la cele două extremităţi, mai mari ca volum, câte un
bloc de substanţă spongioasă, înconjurată de un strat de substanţă compactă. Ele
acţionează ca pârghii şi prin intermediul lor se vor realiza mişcări rapide şi de mare
amplitudine, motiv pentru care alcătuiesc scheletul membrelor.
Oasele scurte sunt blocuri de substanţă spongioasă acoperite de un strat de
substanţă compactă. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele
tarsiene), de a contribui la menţinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale
(vertebrele), sau de a permite executarea miscărilor complexe şi delicate ale mâinii
(oasele carpiene).
Oasele plate sunt late şi subţiri şi participă la alcătuirea unor cavităţi care
protejază organele importante (cutia craniană) sau la realizarea unor suporturi
stabile (oasele bazinului), sau oferă muşchilor suprafeţe întinse şi mobile de inserţie
(omoplatul). Indiferent de tipul lor, suprafaţa oaselor nu este perfect netedă decât în
anumite porţiuni. În rest, prezintă numeroase neregularităţi, linii, suprafeţe
rugoase, apofize, tuberozităţi, spine etc., care servesc drept zone pentru inserţiile
musculare. Forma şi dimensiunile acestora sunt dependente de forţele cu care trag
grupele musculare şi direcţia acestor forţe. Osul – organ are rol atât în susţinerea
corpului, cât şi în locomoţie. Statica şi locomoţia, sub toate formele lor, determină
şi în os, prin greutatea corpului şi prin jocul forţelor musculare (tonusul şi
contracţia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformând osul într-o
5
mecanostructură de tipul “construcţiilor minime absolute”. Organizarea osului, în
care intră o cantitate minimă de material, s-a dovedit construcţia cea mai
economică şi în acelasi timp cea mai adaptată ca rezistenţă şi ca elasticitate. Pentru
a se obţine sfărâmarea unui os normal trebuie să se apese asupra lui cu o forţă
foarte mare.

2.MUŞCHII
Corpul omenesc dispune de un număr de peste 430 muschi striaţi care
reprezintă în totalitatea lor 40-45% din greutatea întregului corp. Un muschi striat
este alcătuit din mai multe elemente: corpul muscular, tendonul, joncţiunea
tendinomusculară, inserţia muşchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate,
vasele şi nervii muşchiului. Marea majoritate a muşchilor au forme şi dimensiuni
diferite, ceea ce reprezintă, de la început un indiciu al relaţiilor dintre formele
organelor contracţiiile şi funcţiile lor diverse. În ansamblu, toţi muschii se pot
grupa după forma lor în:
· muşchi scurţi
· muşchi lungi
· muşchi laţi
· muşchi inelari
Muşchii scurţi realizează împreună ansambluri musculare. Prototipul
muşchilor scurţi este reprezentat de muşchii sanţurilor vertebrale, care contribuie la
menţinerea coloanei în extensie . Datorită numărului şi independenţei elementelor,
ei menţin coloana, asigurandu-i în acelaşi timp supleţe prin jocul contracţiilor lor.
Muşchii lungi sunt, după forma lor de trei tipuri: muşchi fuziformi, muşchi
cilindrici şi muşchi mixt.
Muşchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muşchii gâtului
şi ai membrelor. Produc mişcări de forţă relativ mare si de amplitudine mare .

6
 Muşchii lungi cilindrici au aproximativ aceeaşi lăţime pe toată întinderea
lor şi se întâlnesc tot la membre. Produc mişcări de amplitudine mare, dar de forţă
mică şi contribuie mai mult la menţinerea direcţiei de mişcare.
Muşchii laţi sunt, după grosimea lor, de două tipuri:
· muşchi laţi şi subţiri
· muşchi laţi şi de dimensiuni mai mari.
Muşchii laţi şi subţiri alcătuiesc centurile care închid marile cavităţi ale
corpului. Prototipul lor este reprezentat de muşchii abdominali, care susţin
greutatea viscerelor. Sunt dispuşi în planuri suprapuse şi fasciculele lor sunt
orientate în sensuri diferite .
Muşchii laţi şi de grosimi mai mari au ca prototip muşchii care acoperă
cavitatea toracică şi mobilizează membrele superioare. Sunt, în general, de formă
triunghiulară, baza inserându-se larg pe coloana vertebrală torace şi bazin, iar
vârful, reprezentat de un tendon puternic, se inseră pe un punct al membrului
superior .
Muşchii inelari au forma circulară şi permit prin contracţia lor, deschiderea
sau închiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor
etc. Tot un muschi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune şi importanţă, poate
fi considerat si muşchiul diafragm, care alcătuieste plafonul cavităţii abdominale şi
planseul cavităţii toracice.

7
8
 3.ARTICULAŢII
Către extremităţile lor segmentele osoase sunt legate între ele prin părţi moi,
participând astfel la formarea articulaţiilor.
Articulaţiile în funcţie de gradul lor de mobilitate se clasifică în:
1. prima grupă o formează sinartrozele (articulaţiile fixe), în care mişcările
sunt minime sau inexistente. Aceste articulaţii sunt lipsite de o cavitate articulară,
iar funcţia lor de mobilitate diminuată până la dispariţie, nemai rămânând decât
nişte zone interosoase, cu un ţesut intermediar, care poate fi transformat chiar în
ţesut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase să dispară. În funcţie de stadiul
de evoluţie al mezenchimului care se interpune între oase, deosebim:
· sinfibrozele (extremităţile oaselor sunt unite prin ţesut fibros)
· sincondrozele (legătura se face prin ţesut cartilaginos)
· simfizele (ţesut interpus este fibrocartilaginos)
· sinostozelor (mezenchimul se osifică)

9
 2. A doua grupă de articulaţii o formează articulaţiile semimobile, cu mişcări
ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele, schizartrozele) în care zona
intermediară prezintă o fantă incompletă, aparută sub influenţa unor mişcări de
amplitudine redusă.
3. A treia grupa, cea a adevăratelor articulaţii, este reprezentată de diatroze
(articulaţiile mobile), caracterizate prin prezenţa unei cavităţi articulare, care apare
între extremităţile oaselor. Astfel, într-o primă categorie ar intra articulaţiile cu un
singur grad de libertate:
a) articulaţiile plane (artrodiile) au suprafeţelele articulare congruente; mişcarea
lor este numai de alunecare, cum se întâmplă între apofizele articulare
cervicale sau între oasele carpiene.
b) articulaţiile cilindroide sunt asemănătoare balamalelor. Un capăt articular are
forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celălalt este scobit şi
configurat corespunzător. Se deosebesc două variante: articulaţia trohleană,
ca o balama, cum este articulaţia cotului şi articulaţia trohoidă, sub formă de
pivot, în jurul căreia se face mişcarea, cum este articulaţia radiocubitală
superioară.
A doua categorie o formează articulaţiile cu două grade de libertate:
a) articulaţia elipsoidală are una din extremităţile osoase în formă de condil, cu
secţiunea anteroposterioară elipsoidală (genunchi) sau un condil şi o cavitate
scobită corespunzătoare (articulaţia radiocarpiană).
b) articulaţia selară (în formă de şa) cu o suprafaţă convexă şi alta concavă în
sens invers, ca cea trapezometacarpiană a policelui.
A treia categorie este reprezentată de articulaţiile cu cea mai mare libertate
de mişcare, adică articulaţiile cu trei grade de libertate: Articulaţiile sferoidale
(enartrozele) sunt alcătuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau
mai mare decât o jumătate de sferă, şi dintr-o cavitate mai întinsă sau mai scobită.

10
 1.2. SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sistemul locomotor are trei componente majore:

o oase
o articulaţii
o muşchi cu nervii lor.
Cea mai bună examinare trebuie să aibă în vedere regiunile anatomice, iar
examinarea propriu-zisă să fie făcută într-o anumită ordine, potrivit legilor
mecanicii articulare şi musculare.
Scheletul îndeplineste în organism mai multe funcţii:
o dă formă şi suport corpului
o reprezintă depozitul de calciu uşor mobilizabil (97%)
o unele elemente ale scheletului protejează corpul faţă de forţe externe şi
interne.
Oasele oferă suprafeţe de inspecţie pentru muşchi şi reprezintă pârghii de
mişcare. Agentul dinamic al locomoţiei este reprezentat de muşchiul scheletic.
1. Simptomele
Simptomele majore ale suferinţei sistemului locomotor sunt:
o durerea
o impotenţa funcţională
Bolnavul cu o afecţiune a aparatului locomotor poate să acuze unul sau mai
multe simptome ca: durerea, impotenţa funcţională, atitudinea vicioasă şi
diformitatea, tulburările de sensibilitate.
Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care îmbracă aspectele
cele mai felurite ca loc de apariţie, intensitate caractere şi evoluţie. Mecanismul
fiziopatologic al durerii în afecţiunile aparatului locomotor este complex şi în mare
parte necunoscut. Mai frecvent întâlnim aşa-numitele dureri somatice, condiţionate

11
de excitaţia extero şi proprioceptorilor, iar durerile aşa-numite viscerale, care se
referă la segmentul interoceptiv, se întâlnesc mult mai rar. Durerea pe care o acuză
bolnavul are următoarele caracteristici: înţepătoare, usturătoare, arzătoare,
lancinantă, sfîşietoare sau pulsatilă. Ea poate fi continuă sau intermitentă,
progresivă sau alternantă ca evoluţie, bine localizată sau difuză, vie sau surdă,
superficială sau profundă. Aceiaşi agenţi provocatori (ciupirea, înţeparea, căldura,
curentul electric etc.) aplicaţi pe o zonă limitată şi pentru scurt timp provoacă
dureri “înţepătoare”, dar aplicaţi pe o zonă mai largă şi pentru o perioadă de timp
mai lungă dau dureri ”arzătoare”. Durerile “pulsatile” rezultă din coliziunea undei
pulsaţile cu organele sensibile la durere. Proiecţia senzaţiei dureroase şi localizarea
durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori, deoarece claritatea şi
întinderea proiecţiei pot să varieze.
Durerea profundă este adesea descrisă ca fiind difuză şi vag localizată. În
cazurile care impulsurile iniţiale care merg de-a lungul căii pentru durere, în orice
punct de la nerv la cortex, dau naştere unei senzaţii proiectate în regiunea
periferică, inervată de organele terminale ale acestei căi, apare o durere patologică
proiectată. În cazurile în care durerea este proiectată într-o zonă îndepăratată faţă
de punctul de excitare al organului terminal si în general superficial faţă de acest
punct, apare o durere referită.
Durerea profundă cu origine în organele aparatului locomotor poate fi
înăbuşită, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat,
deoarece tinde să iradieze. Ea este deosebit de neplăcută şi chiar provoacă greaţă.
Caracterul durerilor pe care le acuză bolnavul ne poate sugera de la început
diagnosticul. Astfel, dacă bolnavul acuză o durere lombară mai veche, care la un
moment dat, în urma unui efort de ridicare, iradiază întrunul din membrele
inferioare, ne vom gândi la posibilitatea unei hernii de disc. Dacă durerea este
fugace şi cuprinde alternativ diferite articulaţii, ne vom gândi la un reumatism

12
poliarticular. Dacă apare, când la un genunchi, când la celălalt şi se însoţeşte de
hidartroză, bolnavul prezintă o hidrartroză intermitentă.
Adesea nu trebuie uitat faptul că durerea, fiind iradiată, poate să îndrepte
atenţia examinatorului asupra unei alte regiuni decât cea bolnavă. Exemple tipice le
constituie în centură, la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei vertebrale.
Impotenţa funcţională reprezintă un al doilea sindrom subiectiv important.
Poate să fie parţială sau totală şi poate să intereseze un segment de membru în
totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenţei functionale sunt multiple:
întreruperea continuităţii osoase sau a formaţiilor musculotendinoase care execută
mişcarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacţia antalgică în urma
unui traumatism sau a unei afecţiuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau
leziunile sistemului nervos central etc. O formă deosebită a impotenţei funcţionale
este aceea care poate să apară în cadrul crizelor pitiatice. După cum se ştie, în
isterie nu există leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fixă, obsedantă,
care provoacă inhibiţia parţială a centrilor de elaborare psihică conştientă şi
dezlănţuirea de acte inconştiente.
Din punct de vedere al evoluţiei, impotenţa funcţională poate fi trecătoare
sau definitivă, regresivă staţionară sau progresivă. În urma unui traumatism
osteoarticular fără leziuni nervoase, ea este de obicei trecătoare, dar atunci când
sunt interesaţi şi nervii, poate fi definită. În forma paralizantă a poliomielitei,
impotenţa funcţională este progresivă în faza acută, regresivă în faza de regresiune
a paraliziilor şi staţionară în faza de schelet; în miopatii, paraplegie ERB etc. este
progresivă.
Atitudinile vicioase şi diformităţile pot să determine pe bolnav să se prezinte
la medic, chiar dacă nu sunt însoţite de durere sau de impotenţă funcţională. Ele pot
să îmbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesată şi de boala care le
determină.

13
 Tulburările de sensibilitate. Bolnavul poate să acuze uneori existenţa unor
tulburări subiective ale sensibilităţii, sub forma unor diverse senzaţii pe piele, în
muşchi, mucoase, în trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaţii anormale,
amorţeli, furnicături, înţepături etc.). Aceste tulburări, frecvente în polinevrite,
scleroza în plăci, tabes etc. pot să apară şi în cervicartroze, hernii de disc sau alte
afecţiuni ale aparatului locomotor.
Membrul fantomă este o formă particulară a tulburărilor de sensibilitate la
amputaţi si constă în falsa percepţie a segmentelor corporale care lipsesc. În aceste
impresii complementare ale amputaţiilor, fantoma se manifestă ca o prelungire a
bontului, fie la membrul amputat, fie că suferă unele deplasări. Oricum, fantoma
urmează mişcările bontului, ca şi cum segmentul lipsă ar continua să existe. Uneori,
invalizii afirmă chiar că pot să execute mişcări voluntare cu ea. Alteori, la locul
segmentelor lipsă acuză dureri importante şi rebele la orice tratament.
2. Simptome obiective
Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor
de examinare a oricărui alt aparat sau sistem. Aceasta constă din inspecţie, palpare
şi auscultaţie, la care se vor adăuga unele manevre specifice semiologiei acestui
aparat, precum şi determinarea mobilităţii pasive, efectuarea unor măsurători şi
mulaje, examenul reţelei vasculare şi examenul neurologic.
3. Inspecţia
Poate releva deformări, deplasări, modificări ale dimensiunilor. La inspecţia
articulaţiilor se pot observa: tumefieri, modificări de culoare (ex: deviaţia
degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retracţia degetelor
piciorului) trebuie reţinute leziunile nodulare, tumefacţiile tecilor tendinoase,
reducerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsa impresie a măririi
articulaţiei). O atenţie deosebită se va acorda distribuţiei regionale a modificărilor
articulare, element important pentru diagnosticul artritelor.

14
 Modificările reţelei venoasesubcutanate, întâlnite în special la membrul
inferior, sub forma cunoscută a varicelor, constau în reliefarea pregnantă a
trunchiurilor venoase, în special pe faţa internă a gambei, a genunchiului şi la
partea inferiointernă a coapsei, deci în domeniul safanei interne. Apar fie ca nişte
traiecte albastrui, fie ca nişte cordoane fluctuoase, boselate şi neregulate, sub
tegument, care pare mai subţire şi uneori mai negricios. Iniţial, se constată o simplă
dilatare, însoţită de o îngrosare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos şi
neregulat pentru ca în final să se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai
caracteristic îl constituie degenerscenţa unui segment din safena si a colateralelor
din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se întind pe
tot traiectul safenei interne, la început pe trunchiul principal, apoi si pe afluenţi, de
unde se pot propaga si la safena externă. Ambele reţele venoase ajung astfel să fie
interesate, dar în mod inegal, leziunile mai grave observându-se aproape de gambă,
pe faţa ei anterointernă. Inspecţia trebuie completată cu manevre, care pot să pună
mai bine în evidenţă insuficienţa circulaţiei de întoarcere.
Edemul, simptom frecvent întâlnit în marea majoritate a afecţiunilor
aparatului locomotor, se prezintă sub cele mai variate forme. Deosebirile se referă
la sediu, întindere, mobilitate, duritate şi nuanţa tegumentului.
Fistula
Un alt semn observat prin inspecţie poate fi reprezentat de existenţa uneia
sau mai multor fistule. Fistula se prezintă ca un orificiu cutanat cu marginile
îngroşate, violacee, înconjurat de tegument normal, rosu sau eczematizat. Ea este
rezultatul unei inflamaţii cronice abcedate, de natură diversă şi cu sediu uneori
diferit şi constituie mijlocul de evacuare a colecţiilor purulente trenante. În
descrierea unei fistule se va nota sediul şi aspectul ei, precum şi caracterul
secreţiilor care se scurg prin orificiu.
Hipotrofia şi atrofia musculară.

15
 Simptome capitale, hipotrofia şi atrofia musculară însoţesc de regulă
afecţiunile aparatului locomotor. Musculatura - şi mai ales grupele musculare mari,
cum sunt cvadricepsul şi deltoidul - se atrofiază rapid în orice afecţiune care
limitează posibilităţile de mişcare. Simpla imobilizare spontană sau terapeutică a
unui segment, obligând muşchii la inactivitate, se manifestă în mod obligatoriu prin
apariţia atrofiei musculare. De obicei,atrofia musculară poate fi cu uşurinţă pusă în
legătură cu o afecţiune bine precizată a aparatului locomotor. Uneori însă, mai ales
în cadrul atrofiilor musculare întinse, diagnosticul diferenţial se complică. De aceea
este necesar să ştim să ne orientăm şi în atrofiile musculare de origine
neuromusculară. Aceste atrofii pot să aibă o origine fie mielopatică, fie nevritică,
fie distrofică.
Hipertrofia musculară poate să fie fiziologică sau patologică; profesiunile
manuale şi activitatea sportivă duc la hipertrofie musculară fiziologică, însoţită de o
creştere a randamentului muscular. Există însă unele afecţiuni, manifestate clinic
prin hipertrofie musculară, în care randamentul muscular este mult scăzut faţă de
cel normal.
4. Palparea
Trebuie efectuată cu blândeţe, adesea cu evitarea mişcărilor bruşte, ample,
dureroase. În timpul acesta se va urmări cu atenţie faţa pacientului care îşi va
modifica expresia în acest timp. De asemenea se vor urmări şi modificările de
temperatură locală (care este semn de imflamaţie). Prin palpare se încearcă să se
stabilească sensibilitatea oaselor şi ligamentelor, originea anatomică şi consistenţa
deformaţiilor (fluid sinovial , osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea şi forţa
mişcărilor în fiecare articulaţie, mişcările active şi pasive, crepitaţiile osoase sau
mişcările anormale. Crepitaţiile osoase sau cracmentele apar ca mici pocnituri
imitând scârţâitul zăpezii. Acumularea de lichid în articulaţii sau în bursele
adiacente se recunoaşte prin prezenţa fluctuentei.
Caracterul tegumentului
16
 Elasticitatea tegumentului trebuie şi ea controlată. Uneori tegumentul
prezintă îngroşări întinse, este foarte puţin elastic şi nu se poate mişca pe ţesuturile
profunde subcutanate.

Modificările reţelei venoase subcutanate

În caz de varice, trunchiurile venoase se prezintă la palpare ca niste cordoane
moi şi reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ
rezistente la presiune, numai acolo unde există o hipertrofie a peretelui. La locul
ampulelor varicoase, peretele venos subţiat se lasă foarte usor deprimat cu degetul
mai ales când tegumentul este mai subţire la acest nivel. În vecinătatea cordoanelor
sau pachetelor varicoase, ţesuturile pot fi normale.
Hipotonia şi atonia musculară
Dacă hipotrofia şi atrofia musculară sunt semne care se fac remarcate la
inspecţie, hipotonia musculară se pune în evidenţă prin palpare.
Hipertonia musculară
Muşchii hipertrofiaţi funcţionali au un tonus uşor crescut, spre deosebire de
muşchii sedentarului, care sunt mai flasci. Orice afecţiune a aparatului locomotor
declanşează, un grad mai mic sau mai mare de contractura musculară, cu scopul de
a se imobiliza segmentul în cauza şi a feri bolnavul de durerile provocate de
mişcarea lui.
Temperatura locală
Temperatura cutanată a corpului omenesc nu este uniformă pe toată suprafaţa
tegumentului; ea se poate controla fie manual si comparativ faţă de segmentele
supra şi subiacente, ca şi faţă de segmentul omolog din partea opusă.
Valorile temperaturii cutanate:
a) temperatura cutanată nu este răspândită uniform pe toată suprafaţa corpului;

17
 b) temperatura locală este influenţată de prezenţa organelor subdiacente
tegumentului;
c) organele vasculare apropiate de tegument ridică temperatura regională;
d) în ceea ce priveste membrele acestea prezintă o temperatură care descreste de
la rădăcină spre extremităţi, variind între 26,2°-36,2°C pentru membrele
superioare şi între 27°-32°C pentru cele inferioare.
Temperatura locală poate să crească sau să scadă în diferite stări patologice.
Atâta timp cât la locul unei fracturi se formează căluş, căldură locală se menţine
mai ridicată, datorită reacţiilor vasomotorii şi existenţei hiperemiei postfracturale.
Orice proces inflamator se însoţeşte de creşterea căldurii locale. Osteitele,
osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se
însoţesc în mod obligatoriu de cresterea temperaturii locale. Prezenţa tumorilor
osoase se pune în evidenţă şi prin cresterea temperaturii locale, unul din semnele
clinice cele mai importante. Temperatura membrelor paralizate este mai ridicată în
secţiunile totale ale măduvei şi are o topografie inversă celei normale, adică creste
spre extremitatea membrelor.
Hemohidartroza este pusă în evidenţă prin palparea articulaţiilor. În unele
afecţiuni revărsarea lichidiană intraarticulară se datorează rupturii vaselor sinoviale
şi ia numele de hemartroză.
Raporturile reperelor osoase
Palparea oferă posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre
diversele repere osoase.
Formaţiunile tumorale sau pseudotumorale
Sub termenul de tumoare se înţelege o formaţiune anormală care apare sub
tegument sau care se descoperă cu ajutorul palpării.
Numărul formaţiunilor pseudotumorale:
· histuri superficiale sau profunde;
· tumorile de formă lobulată;
18
 · tumorile ţesutului conjunctiv;
· tumori osoase;
· tumori vasculare;
· tumori ale parenchimului glandular.

Fluctuenţa
Semn al prezenţei unei colecţii lichidiene, fluctuenţa apare de obicei la locul
în care inspecţia a decelat existenţa unei măriri de volum, însoţită sau nu de roşeaţă,
durere sau căldură locală.
Durerea provocată
Palparea unei regiuni, poate să dea bolnavului o senzaţie dureroasă
caracteristică anumitor afecţiuni. În rupturile de menisc apăsarea este dureroasă la
interlinia articulară anterointernă sau anteroexternă a genunchiului, iar în fracturile
fără deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractură.
Crepitaţia
Este un semn palpatoriu şi auscultatoriu, legată de existenţa fie a unor
afecţiuni ale ţesuturilor moi fie a unor afecţiuni osoase.
Auscultaţia
Este rar folosită în examenul aparatului locomotor; unele afecţiuni se
manifestă prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscută.
Reflexele
O manevră neurologică importantă în examenul aparatului locomotor o
reprezintă determinarea reflexelor osteotendinoase şi cutanate. Pentru aceasta se
aşează bolnavul într-o poziţie cât mai comodă în decubit dorsal.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indică existenţa
leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug,
ca în:
19
 · poliomioelita anterioară acută;
· secţiuni nervoase;
· secţiuni totale de măduvă în prima fază;
· tabes;
· polinevrite;
· miopatii.
Reflexele cutanate
Se cercetează cu ajutorul unui ac, cu care se zgârâie anumite zone
tegumentare.
Măsurători
Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exactă a atrofiei
sau hipertrofiei acestuia, a scurtării sau alungirii lui, pentru precizarea
dimensiunilor unei diformităţi sau pentru confecţionarea aparatelor ortopedice şi a
protezelor.
5.Electrodiagnosticul de stimulare
Este un mijloc de explorare a sistemului neuromuscular, bazat pe
răspunsurile motorii, senzitive şi senzoriale ale nervilor, muşchilor şi ale centrilor
nervoşi faţă de excitantul electric.
Dispunem de două metode principale pentru a studia reacţile la excitantul
electric ale sistemului neuromuscular:
1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ;
2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde:
· Pronaxia;
· Climaliza;
· Indicele cronaxic;
· Curbele de intensitate-durată.
Electrodiagnosticul este un examen rapid şi care cere un aparataj simplu.
Electodiagnosticul de stimulare cantitativ:
20
 · măsurătorilor de cronaxie;
· ale capacităţilor de eliminare;
· stabilirea curbelor de intensitate.
Electrodiagnosticul clasic de stimulare calitativ, face parte integrantă din
examenul neurologic al aparatului locomotor, căruia îi aduce totdeauna elemente
semiologice folositoare, pentru diagnostic.
Modificări calitative
Răspunsul muşchiului sănătos la excitaţia prin curent galvanic este
reprezentat de o contracţie vie, rapidă şi bruscă; dacă contracţia apare la prag şi este
imediată, oricât timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ la închiderea
curentului şi la pragul de excitaţie.
1. Electromiografia
Poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic în sindroamele de
compresiune medulară sau radiculară din cadrul herniilor discale, tumorilor,
coastelor cervicale supranumerare.
2. Artroscopia
Tehnica relativ simplă constă în introducerea unui tub endoscopic prevăzut
cu un izvor de lumină printr-o butonieră – artrotomie făcută la nivelul interliniei
articulare - în locul unde semnele clinice au indicat examinarea probabilă a
leziunilor. Patologia aparatului locomotor recunoaşte şi ea o ierarhie a
predominaţiei unor anumite afecţiuni pentru anumite perioade de vârstă. Nou-
născuţii pot prezenta astfel numeroase malformaţii congenitare: şanţurile şi
amputaţiile aşa-zise amniotice din boala ulcerocompresivă Ombredanne, anomalii
musculare de tipul nervilor, luxaţii congenitale. Traumatismele obstreticale se pot
solda cu fracturile cele mai diverse, pe prim plan rămănând însă fracturile de
claviculă, femur şi humerus.
Traumatismele la vârsta copilăriei se soldează mai rar cu fracturi, deoarece,
oasele sunt mai elastice, corpul mai usor şi musculatura mai puţin dezvoltată.
21
Tinereţea şi maturitatea constituie etapa de vârstă în care traumatismele se află pe
primul plan: traumatismele sportive între 18 şi 26 de ani, fracturile produse prin
accidente de muncă sau prin accidente de circulaţie între 30 şi 40 de ani, luxaţiile
între 30 şi 65 de ani.

3. Prevenirea escarelor
Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse între două planuri dure (os şi
pat).
Cauzele pot fi:
1. generale sau determinate:
· paralizii ale membrelor;
· casexie;
· stări de subnutriţie;
· obezitate;
· vârsta;
· bolnavi adinamici cu ateroscreloză.
2. locale sau favorizate, în evitarea cărora intervine asistentul medical
· menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie;
· cute ale lenjeriei de pat şi corp;
· fărămituri (biscuiţi, pâine, gips);
· igiena defectuasă.
Asistentul medical va schimba poziţia bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3
ore iar la nevoie mai des; va ajuta la spălarea zilnică a bolnavilor cu apă sau săpun,
va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de câte
ori este nevoie. Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizaţiei în zonele
comprimate prin masaj.

22
 CAPITOLUL II: Noţiuni generale despre artroze

Artroza este o artropatie degenerativă, multifactorială şi heretogenă,

caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului articular, însoţită de o
reacţie hipertrofică a osului subcondral ce are drept consecinţă neoformare de os şi
cartilaj şi variate reacţii ale celorlalte structuri articulare (sinovială, capsulă,
menisc) exprimate prin modificări clinice şi radiologice caracteristice.

2.1. EPIDEMIOLOGIE

Artroza este de departe cea mai frecvenţă suferinţă articulară şi a 2-a cauză
de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, după boala ischemică coronariană,
ceea ce atrage după sine un impact economic enorm şi o transformă într-o
adevărată problemă de sănătate publică.
Incidenţa ei creşte cu vârsta, fiind maximă între 55-75 de ani. Datele
statistice diferă de la un studiu la altul, dar în medie se poate aprecia că (1,2):
- afectare clinică apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 de ani, la 10%
dintre cei de peste 65 ani;
- şi la 30% dintre cei de peste 75 ani;
23
 - modificări radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 de ani, 30% dintre cei
de peste 65 de ani şi 80% dintre persoanele de peste 75 ani;
- modificări anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt
identificate la toţi decedaţii de peste 65 de ani.
Până la 55 de ani (la menopauză) boala are o incidenţă egală pe sexe, după
această vârstă este de două ori mai frecventă la femei, cu excepţia localizării de la
şold, singura considerată mai frecventă la bărbaţi.
Localizarea predilectă a procesului artrozic este la nivelul articulaţiilor
diartrodiale, articulaţii cu o mare mobilitate, în funcţionarea cărora cartilajul joacă
un rol important, aşa cum sunt: genunchiul, şoldul, mâna, articulaţiile coloanei
vertebrale.

2.2. ETIOLOGIE

Din acest punct de vedere, artroza nu se deosebeşte de bolile reumatice

inflamatorii, deoarece nici etiologia sa nu este cunoscută. Totuşi, au fost identificaţi
numeroşi factori favorizanţi care au fost împărţiţi în două categorii:
A. Factori care determină o predispoziţie generală pentru boală;
B. Factori care determină anomalii biomecanice locale.
A. Din prima categorie fac parte:
a) Factorii favorizanţi ai artrozei
A. Factorii care determină o predispoziţie generală pentru boală:
1.Ereditatea;
2.Vârsta;
3.Sexul;
4.Obezitatea;
5.Densitatea osoasă;
6.Hipermobilitatea;
24
7.Alte boli: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, hiperuricemia.

B. Factori care determină anomalii biomecanice locale:

a) Solicitarea anormală a unor ţesuturi normale:
1. Stressul mecanic :
-suprasolicitări repetate (activităţi sportive, artropatia ocupaţională);
-obezitatea;
-anomalii de statică.
2. Traumatisme : subluxaţii, luxaţii, fracturi.
b) Solicitarea normală a unor ţesuturi anormale:
1. Boli congenitale :
-boala Legg-Calve-Perthes;
-luxaţia congenitală de şold;
-displazia de acetabul;
-displazia de condili femurali;
-boala Blount.
2. Alterări secundare ale cartilajului articular :
-boli infecţioase;
-boli inflamatorii;
-boli metabolice;
-boli endocrine;
-boli neurologice.
1. Ereditatea- există o agregare familială a bolii, dovedită de studii familiale
şi pe gemeni monozigoţi. Aceasta este mai evidentă pentru formele poliarticulare şi
pentru artroza mâinii. Interesarea este poligenică, probabil la nivelul genelor care

25
asigură sinteza colagenului şi a proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal
dominant.
2. Vârsta – aşa cum am arătat, incidenţa bolii creşte cu vârsta. Unii consideră
acest lucru un proces fiziologic de îmbătrânire al cartilajului, aşa cum se întâmplă
cu orice ţesut al organismului, lansând chiar termenul de "insuficienţă
cartilaginoasă". Totuşi, artroza este mai mult decât atât, lucru susţinut şi de
observaţia că modificările articulare datorate exclusiv vârstei diferă de cele din
artroză.
3. Sexul – după menopauză, femeile fac de 2 ori mai frecvent boala;
prevalenţa fiind mai mare la femeile histerectomizate, în schimb, femeile care iau
substituţie hormonală estrogenică au o incidenţă mai scăzută a artrozei comparativ
cu cele care nu iau o astfel de terapie. Acest lucru este evident mai ales pentru
formele poliarticulare. Aceste observaţii nu au încă o explicaţie clară. S-a arătat că
pe suprafaţa osteoblastelor există receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au
evidenţiat că estrogenii modifică culturile de condrocite.
4. Obezitatea – s-a pus problema dacă artroza, prin hipomobilitatea şi
sedentarismul pe care le induce, favorizează obezitatea, sau dacă obezitatea
favorizează apariţia artrozei. Studii numeroase arată că reducerea greutăţii
corporale încetineşte procesul artrozic. Asocierea dintre artroză şi obezitate este
mai evidentă la femei şi este legată mai ales de localizarea de la nivelul
genunchiului (unde determină afectare bilaterală), mai puţin de cea de la şold şi de
la mâini. O reducere a greutăţii corporale cu 5 kilograme scade riscul de apariţie al
gonartrozei simptomatice cu 50%. Pe lângă suprasolicitarea mecanică, numeroşi
factori metabolici contribuie la apariţia artrozei la pacienţii obezi, făcând din
obezitate un factor de risc sistemic.
5. Densitatea osoasă – există o asociere negativă între osteoporoză şi artroză.
S-a emis ipoteza că o densitate osoasă scăzută la nivelul osului subcondral suportă
mai bine suprasolicitările decât osul normal. De asemenea, boli asociate cu o
26
densitate osoasă crescută, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o
frecvenţă sporită a artrozei, cu afectare poliarticulară şi precoce.
6. Hipermobilitatea – articulaţiile foarte mobile sunt cele mai afectate de
procesul artrozei.
7. Alte bol – asociate cu o frecvenţă crescută a artrozei sunt: diabetul zaharat,
hiperuricemia, hipertensiunea arterială.
B. În ceea ce priveşte cea de-a doua categorie de factori favorizanţi, cei
locali, există două situaţii care predispun la artroză: solicitatea anormală a unor
ţesuturi normale şi solicitarea normală a unor ţesuturi anormale.
a) solicitarea anormală a unor ţesuturi normale e produsă de:
1. Stressul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafaţă
articulară, datorat unor forţe mecanice excesive: eforturi fizice repetate, mişcări
legate de activitatea profesională (artropatia ocupaţională), activitatea sportivă,
obezitatea, anomaliile de statică.
2. Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura
ligamentelor încrucişate, meniscului, alterează cartilajul şi predispun la artroză
chiar la vârste tinere. După meniscectomie, până la 89% dintre pacienţi dezvoltă
gonartroză. Fracturile, subluxaţiile, luxaţiile, prin schimbarea raporturilor normale
din articulaţii, afectează de asemenea funcţia mecanică şi favorizează artroză.
b) Solicitarea normală a unor ţesuturi anormale e produsă de:
1. Alterări primitive ale cartilajului şi articulaţiilor: displazii de şold,
luxaţia congenitală de şold, displazia de acetabul, displazia de condili femurali,
boala Blount (necroza aseptică a condilului tibial medial sau hemiatrofia
congenitală a epifizei tibiale superioare), etc.
2. Alterări secundare ale cartilajului articular: după boli infecţioase,
inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice.

27
 2.3. CLASIFICAREA ARTROZELOR

2.3.1. CLASIFICARE ETIOLOGICĂ

Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel

etiologic.Din acest punct de vedere, artroza poate fi primitivă sau secundară.
Clasificarea etiologică a artrozei
A. Artroză idiopatică (primitivă)
a) Localizată:
1. Mâini: nodulii Heberden şi Bouchard, rizartroza
2. Genunchi (gonartroza): femurotibială - compartimentul medial,
femurotibială
3. Compartimentul lateral, femuropatelară
4. Coloana vertebrală (spondiloza): cervicală, dorsală, lombară
5. Şold (coxartroză): polară superioară, mediană, concentrică
6. Picioare: hallux valgus, artroza tanonaviculară, degetele “în ciocan”
7. Alte localizări: umăr, cot, articulaţia temporo-mandibulară, etc.
b) Generalizată: mai mult de 3 determinări articulare
B. Artroză secundară:
1. Cauze anatomice:
-boli congenitale articulare
-anomalii de statică
2. Traumatisme:
-contuzii, microtraumatisme repetate, subluxaţii, luxaţii, fracturi
28
-intervenţii chirurgicale (de ex. meniscectomia)
-hemartroze
3. Cauze inflamatorii:
-infecţioase: tuberculoza osoasă, infecţii cu germeni piogeni
-neinfecţioase: orice artropatie de tip inflamator (poliartrita reumatoidă, artrita
psoriazică, spondilartropatiile seronegative, etc.)
4. Cauze metabolice:
-guta
-hemocromatoza
-ocronoza
-condrocalcinoza
5. Cauze endocrine:
-acromegalia
-hiperparatiroidia
-hipotiroidia
-diabetul zaharat
6. Cauze neurologice:
-artropatia Charcot
7. Alte boli:
-osteonecroza aseptică
-boala Paget a osului
-osteopetroza
-osteocondrita, etc.
 Artroză primitivă sau idiopatică: reprezintă majoritatea cazurilor, este
asociată cu vârsta sau factori genetici, este în general pluriarticulară şi este
mult timp asimptomatică, fiind bine tolerată de bolnav.
 Artroză secundară altor suferinţe: nu este legată de vârstă şi se manifestă
clinic rapid. Acest tip de artroză este mono- sau oligoarticulară, fiind
29
 localizată la nivelul articulaţiilor afectate de suferinţa care o favorizează.
Cauzele care pot genera artroză secundară sunt:
- cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre
inferioare, modificări de statică, etc,
- traumatisme: contuzii, subluxaţii, luxaţii, fracturi, intervenţii chirurgicale
(meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice (legate de profesie, artropatia
ocupaţională, activităţi sportive)
- cauze inflamatorii: infecţioase (boala Koch, germeni piogeni) sau
neinfecţioase (orice artropatie inflamatorie),
- cauze metabolice: gută, hemocromatoză, ocronoză, condrocalcinoză,
- cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, DZ, hipotiroidia,
- cauze neurologice: boala Charcot.
- alte boli articulare: osteonecroza aseptică, boala Paget a osului, osteopetroza,
asteocondrita.

2.4. PATOGENIE

Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde în principal

două aspecte:
· degradarea progresivă a cartilajului articular;
· reacţia reparatorie a osului subcondral.
1. Degradarea cartilajului articular
În stadiile iniţiale, prima modificare constă în alterarea cantitativă şi
calitativă a metabolismului condrocitelor, îndeosebi în ceea ce priveşte sinteza
componentelor matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea
proprietăţilor matricei extracelulare. Se produce o comutare a sintezei
condrocitelor, de la sinteza normală de colagen de tip I (caracteristică unui fenotip
condrocitar matur) spre colagen de tip I, III, IX şi X (ce caracterizează un fenotip
30
condrocitar imatur). Prima consecinţă biochimică este lezarea reţelei de colagen
care solidarizează macromoleculele de proteoglicani, datorită unui exces de fibre de
colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de tip II. În timp,
colagenului de tip II îi scade complet sinteza, fiind înlocuit de tipul I, care are
rezistenţă şi elasticitate inferioare. Sinteza de proteoglicani este şi ea alterată,
acestora scăzându-le dimensiunile, capacitatea de agregare cu acidul hialuronic
(datorită clivării proteinei de legătură) şi raportul normal dintre condroitin-sulfat şi
keratan-sulfat (în sensul creşterii concentraţiei de keratan-sulfat). Toate aceste
modificări se acompaniază de creşterea permeabilităţii matricei şi în consecinţă a
conţinutului de apă, ceea ce duce la înmuierea cartilajului şi la scăderea rezistenţei
sale la compresiune. Alterarea poartă numele de condromalacie şi este ireverisibilă.
Totodată, prin hidratare excesivă, cartilajul devine mai permeabil pentru enzimele
catabolice, care în condiţiile normale ale unor proteoglicani semihidrataţi, nu
difuzau decât în mică măsură. Se închide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se
găsesc în contact nemijlocit cu componentele matricei extracelulare, detectând
modificările în osmolaritate şi densitate de la nivelul acesteia.
În stadiile iniţiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matrice
funcţională, iar cele rămase viabile suferă diviziuni mitotice, cu apariţia unor noi
clone de condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sinteză, atât de
proteoglicani şi colagen, cât şi de enzime proteolitice (de 5-6 ori mai mult decât în
mod normal). În stadiile tardive, această sinteză se prăbuşeşte şi cartilajul devine
hipocelular. În multe regiuni cartilajul hialin este înlocuit cu fibrocartilaj, tip
de cartilaj bogat în colagen I, cu calităţi mecanice inferioare.
Sinteza condrocitară anormală este rezultatul activării acestora de către
citokine, mediatori lipidici (prostaglandine), produşi metabolici ai condrocitelor (ca
oxidul nitric) şi constituenţi ai matricei extracelulare însăşi fragmente de
fibronectine. La rândul lor, condrocitele activate devin capabile să sintetizeze unele
proteaze şi mediatori proinflamatori. La acest proces contribuie şi sinoviocitele de
31
tip A (macrofag-like) care fagocitează fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la
inflamaţie sinovială şi eliberarea în cavitatea articulară a unor mediatori ca
matrixmetalo- proteinazele (MMP) şi citokine. Astfel, macrofagele sinoviale
perpetuează activarea condrocitară şi contribuie la rândul lor la degradarea matricei
extracelulare.
Unele citokine ca IL-1 şi TNF-a, dar şi oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad
sinteza componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad
proliferearea condrocitelor, într-un cuvând favorizează degradarea cartilajului. De
altfel, s-a constatat că în cartilajul artrozic, condrocitele au un număr mai mare de
receptori pentru IL-1 decât în cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la
acţiunea acesteia. În schimb, condrocitele din articulaţiile talusului au un număr
scăzut de receptori pentri IL-1, ceea ce ar putea explica frecvenţa mai mică a
artrozei la acest nivel. Alte citokine ca IGF-1 (insulin-like growth factor), TGF-b
(transforming-growth factor) stimulează sinteza de fibre de colagen, proteoglicani
şi inhibitori tisulari de matrixmetaloproteinaze (TIMP) şi inhibă sinteza de MMP.
În artroză s-a constatat o scădere a răspunsului condrocitelor la aceste
citokinele anabolice, precum şi o scădere a concentraţiei de TIMP ceea ce conduce
la un dezechilibru între MMP şi TIMP.
Se poate considera că ruperea echilibrului între sinteza şi formarea
componentelor matricei extracelulare stă la baza degradării cartilajului artrozic.
2. Reacţia reparatorie a osului subcondral
Modificările de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu
cele ce se desfăşoară la nivelul cartilajului. Osul subcondral încearcă o reparaţie a
distrugerilor articulare, devenind foarte activ metabolic. El prezintă mai multe
procese: eburnare, adică osteoscleroză subcondrală, hipervascularizaţie, stimulare a
osteoblaştilor cu formare de osteofite marginale prin hiperplazie de ţesut osos şi
neoformare de cartilaj. Hiperplazia osoasă are drept punct de plecare zonele de
metaplazie cartilaginoasă situate la marginea osului subcondral sau la locul de
32
inserţie al capsulelor şi ligamentelor. Cartilajul ce acoperă osul nou format conţine
însă colagen de tip I, care este lipsit de proprietăţile mecanice ale celui de tip II.
Mecanismul care stă la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. În
acest sens sau emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul
straturilor bazale ale cartilajului degradat, vindecarea deficitară a microfracturilor
osului subcondral marginal, congestia venoasă determinată de alterările capilarelor
şi de stază.
Procesul de eburnare, de osteoscleroză, cu formarea unei substanţe
asemănătoare fildeşului, cu creşterea densităţii osului la nivel subcondral este
primul semn de degenerare a osului.

2.5. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular,

modificările anatomo-patologice sunt similare. Ele interesează cartilajul articular,
osul subcondral, precum şi celelalte structuri articulare (membrana sinovială,
capsula articulară, ligamentele, etc.).
Primele modificări vor apărea la nivelul cartilajului articular şi vor interesa
atât elementele celulare cât şi matricea extracelulară.
Macroscopic vor apărea următoarele modificări: la început cartilajul îşi va
pierde aspectul neted şi va suferi un proces de înmuiere (condromalacie) mai ales la
nivelul zonelor supuse stresului mecanic. De asemenea, straturile sale superficiale
vor prezenta zone de fibrilare, consecinţa alterărilor reţelei matricei extracelulare.
Pe măsură ce procesul avansează, apar fisuri, despicături iniţial orizontale şi apoi
verticale care se propagă în grosimea cartilajului, ajungând până la os. Apoi
cartilajul se va eroda şi se va subţia progresiv, până când unele zone de os
subcondral rămân descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot desprinde şi pot
migra în cavitatea articulară, generând uneori reacţii inflamatorii. Ele poartă
33
numele de "şoareci articulari". În stadiile tardive, cartilajul articular se subţiază
până la dispariţie, lăsând osul subcondral complet expus. Alterarea de diferite grade
a condrocitelor (evidenţiabilă la microscopul optic sau la cel electronic) este
principala modificare microscopică. Acestea prezintă alterări ale membranei,
degenerări citoplasmatice şi nucleare. Tehnici histochimice speciale permit
evidenţierea alterării sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetizând
colagen de tip I sau III. Pot apare şi condrocite hipertrofiate care sintetizează
colagen X sau colagen nefibrilar.
Osul subcondral suferă şi el modificări importante. Iniţial apare un proces de
eburnare, de scleroză subcondrală, proces care se accentuează progresiv. În stadiile
mai avansate, procesul de remodelare osoasă se exprimă prin formarea osteofitelor,
exostoze ce apar la interfaţa os-cartilaj sau de-a lungul inserţiei capsulei articulare.
Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelulară
degenerată mixomatos, ţesut fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se
pot deschide în cavitatea articulară. Datorită scăderii capacităţii de amortizare a
şocurilor, la nivelul osului subcondral pot apare microfracturi. În afară de scleroza
subcondrală, osteofitoză şi chiste mai poate apare şi osteoporoză epifizară de
diferite grade.Celelalte structuri articulare pot suferi şi ele modificări secundare.
Membrana sinovială dezvoltă o reacţie inflamatorie mică sau moderată,
caracterizată prin proliferarea minimă a celulelor sinoviale şi o discretă infiltrare
limfo-plasmocitară. Sinovita este moderată şi inconstantă, fiind mai mult o
consecinţă decât o cauză a distrucţiei articulare. Uneori poate conţine fragmente de
cartilaj sau poate prezenta o sinovită rece determinată de precipitarea cristalelor de
hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare niciodată. In stadiile
tardive, capsula articulară şi ligamentele se pot îngroşa printr-un proces de fibroză
şi se pot retracta. Scăderea utilizării articulaţiei şi a mobilităţii poate conduce cu
vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificări, care duc în timp la îngustarea

34
spaţiului articular, subluxaţii, deformări şi uneori la anchiloze, constituie esenţa
expresiei morfologice a artrozei.

2.6. TABLOUL CLINIC

Boala artroză este asimptomatică mult timp. Debutul este lent, insidios,
bolnavul nu poate preciza momentul apariţiei primelor simptome. De cele mai
multe ori când se prezintă la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe
modificări sunt ireversibile.
Durerea articulară este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea
are următoarele caracteristici: este principala cauză de durere cronică la vârstnici,
este mai evidentă la femei, are intensitate variabilă, în funcţie de pragul individual,
dar şi de localizare (şoldurile dor cel mai tare, mâinile cel mai puţin), este
meteodependentă (frigul, umezeala o accentuează). Clasic, apare şi se intensifică la
efort şi se ameliorează în repaus, dar 30% din bolnavi au şi dureri nocturne sau de
repaus. Nu există o corelaţie între intensitatea durerii şi severitatea modificărilor
radiologice. Cartilajul articular, principala structură afectată de procesul artrozic,
nu este inervat, dar la apariţia durerii din artroză contribuie mai mulţi factori (22):
 factori mecanici: Afectarea formei articulaţiilor, prezenţa osteofitelor,
distrucţiile articulare determină apariţia unor forţe anormale care, aplicate
unor structuri de vecinătate (capsulă, ligamente, etc.), bogat inervate,
determină durere.
 factori osoşi: Microfracturile din osului subcondral apărute ca urmare a
scăderii rezistenţei şi a creşterii presiunii de la acest nivel provoacă durere.
La acestea se adaugă obstrucţia fluxului venos, mecanism incriminat în
apariţia durerilor nocturne.

35
  factori sinoviali: Uşoara inflamaţie sinovială, la care se adaugă bursita,
entesita contribuie la durere.
 factori musculari: Contractura musculară reflexă, într-o primă etapă şi
atrofiile musculare, în etapele tardive contribuie şi ele la durere.
 factori neurologici: Compresia exercitată de afectarea discului intervertebral
sau de osteofite asupra măduvei sau a rădăcinilor nervoase (în spondiloză cu
precădere) generează dureri importante.
 durerea iradiată: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaţii artrozice la
alta. Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umăr în spondiliza
cervicală, durere la şold în spondilizalombară, durere la genunchi în
coxartroză.
Redoarea articulară, dificultatea resimţită la începutul mişcărilor sau
procesul de "încălzire" al articulaţiilor după un repaus prelungit este apanajul
suferinţelor articulare de tip inflamator. Ea poate apărea însă şi în artroză, dar spre
deosebile de artropatiile inflamatorii, nu depăşeşte 5 - 30 min.
Reducerea mobilităţii este la început antalgică, bolnavul încercând
involuntar să nu-şi solicite articulaţiile, pentru a nu-şi provoca durere, mai ales la
unele mişcări care determină tracţionare capsulei, tendoanelor, ligamentelor.
Ulterior apar şi alte cauze: prezenţa osteofitelor, distrugerea cartilajului şi a osului
subcondral, îngroşarea capsulei şi a ligamentelor, deformăriile, atrofiile musculare
şi în ultimă instanţă anchilozele.
Impotenţa funcţională de diferite grade este şi ea rezultatul modificărilor
amintite mai sus. Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune în evidenţă:
sensibilitate la palparea marginilor osoase şi a interliniului articular, mărirea de
volum a articulaţiilor (prin modificări proliferative ale osului subcondral),
tumefacţia discretă a părţilor moi, cracmente articulare, crepitaţii articulare
determinate de frecarea unor suprafeţe rugoase, limitarea mişcărilor active şi
pasive, deformări articulare (luxaţii, subluxaţii), anchiloze. O situaţie particulară
36
trebuie menţionată. Artroza prezintă frecvent pusee congestive. Ele sunt declanşate
de "şoarecii articulari", fragmentele de cartilaj detaşate şi migrate în cavitatea
articulară, sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu.
Clinic această situaţie se exprimă prin: recrudescenţa durerii, creşterea temperaturii
locare, eventual reacţie exudativă, cu creşterea cantităţii de lichid sinovial, cu alte
cuvinte artroza se transformă în artrită.

2.7. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Explorările biologice nu relevă modificări specifice. Testele de rutină sunt

în limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferenţial.
Teste pentru evidenţierea etiologiei artrozelor secundare urmăresc stabilirea unui
diagnostic precoce în aceste cazuri şi constau în dozări hormonale, antigene
neoplazice, explorări metabolice, etc.
În ultimii ani s-au făcut numeroase încercări de a găsi markeri biologici
pentru artroze, care să permită diagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia
şi urmărirea răspunsului terapeutic. Astfel de markeri există, concentraţia lor creşte
în lichidul sinovial de unde prin circulaţia limfatică ajung în ser şi pot fi identificaţi.
Cei mai importanţi sunt: -pentru colagen - piridinolina, peptide de colagen II,
pentru proteoglicani - keratan-sulfatul, pentru proteaze – stromelizina. Lor li se
adaugă creşterea concentraţia unor citokine ca: IL-1, TNF-a. Există şi unii
indicatori ai activităţii anabolice a osului subcondral: osteocalcina, fosfataza
alcalină Din păcate, nici unul dintre aceşti markeri nu este specific pentru artroză,
concentraţia lor putând creşte în numeroase alte boli şi fiind dificil de cuantificat.
Examenul lichidului sinovial în artroză arată un lichid clar sau uşor
opalescent, neinflamator, cu un număr de celule ce nu depăşeşte 2000 de
elemente/mm3 şi în care domină mononuclearele, PMN reprezentând mai puţin de
25%, cu vâscozitate crescută şi cheag de mucină ferm, glucoză normală şi culturi
37
sterile. În acest lichid mai pot fi identificaţi: fragmente de cartilaj, cristale de
hidroxiapatită şi pirofosfat de calciu şi o concentraţie crescută a markerilor amintiţi
mai sus. Analiza lichidului articular ajută la diagnosticul diferenţial cu alte
suferinţe ca: poliartrita reumatoidă, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita
pigmentară vilonodulară.
Examenul radiologic este de departe cea mai importantă explorare
imagistică. Modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice,
40% dintre cei care prezintă astfel de modificări neavând simptome clinice. În
stadiile iniţiale examenul radiologic este normal. În momentul în care acestea apar,
boala este deja constituită. Ideal este ca examenul radiologic să se facă cu
articulaţia în poziţia ei obişnuită, supusă sarcinilor pe care trebuie să la
îndeplinească (ortostatism). Principalele modificări din artroză sunt:
· îngustarea neuniformă a spaţiului articular, expresia afectării progresive a
cartilajului articular (structura care în mod normal nu se vede radiologic)
· scleroză osoasă subcondrală, expresia procesului de eburnare de la nivelul
osului subcondral
· chiste osoase subcondrale, de diferita dimensiuni, de obicei mici
· osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoza, de neoformare de os.
· osteoporoză de diferite grade, deformări, subluxaţii, anchiloze, tumefacţie
discretă de părţi moi.
Scintigrafia este o tehnica imagistica sofisticata, utilizata în medicina
nucleara, în care un produs radioactiv este administrat pe plan intern iar radiaţiile
emise sunt detectate la exteriorul corpului de un aparat special numit GAMMA
CAMERA. Achiziţia imaginilor se poate face simplu sau complex utilizând
tehnnica SPECT în care prin prelucrarea imaginilor brute cu ajutorul unor
programe speciale se pot reproduce imagini tridimensionale.
Alte explorări imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajută la elucidarea
diagnosticului diferenţial sau a unor modificări ce pot complica artroza. Astfel,
38
rezonanţa magnetică nucleară detectează precoce suferinţa de menisc, prezenţa
corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptică,
incongruenţa suprafeţelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral,
anomalii ale părţilor moi.
Ultrasonografia se bazează pe utilizarea ultrasunetelor, care sunt reflectate
sub formă de ecouri în funcţie de proprietăţile ţesuturilor solide şi lichide,
proporţional cu rezistenţa la pătrundere (impedanţă a fiecărui organ).
Tomografia computerizata (CT) foloseste razele X pentru a crea imagini
detaliate a structurilor din interiorul corpului.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o tehnică neinvazivă de
vizualizare a organelor interne, bazată pe fenomenul fizic cu acelaşi nume şi care se
distinge prin inofensivitatea şi sensibilitatea sa în depistarea diferitor defecte
structurale sau maladii.
Alte explorări: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc
exclusiv pentru diagnosticul diferenţial.

2.8.FORME CLINICO-RADIOLOGICE

2.8.1. SPONDILOZA sub această denumire generică se înscriu modificările

degenerative ale coloanei vertebrale. Spondiloza sau spondilartroza este frecventă;
procesul degeneraiv poate interesa atât articulaţiile disco-vertebrale cât şi cele
interapofizare. Sediile de elecţie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare
mobilitate: C5, T8, L3-5. Modificările clinice sunt urmarea lezării discului
intervertrbral, cu hernierea cel mai frecvent laterală a nucleului pulpos, apariţiei
osteofitelor anterioare sau posterioare, alunecării corpilor vertebrali, destinderii
ligamentelor paravertebrale, spasmului musculaturii vecine. Există o slabă corelaţie
între simptomele clinice şi modificările radiologice; când simptomele apar ele sunt
dominate de durere care poate fi localizată în zona afectată sau poate iradia de-a
39
lungul rădăcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestări
neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburări motorii sau de
sensibilitate în zonele corespunzătoare.
 Spondiloza cervicală
 Spondiloza dorsală
 Spondiloza lombară
2.8.2. ARTROZA MÂINII este de 10 ori mai frecventă la femei. Există 3
localizări importante: la articulaţia IFD (nodulii Heberden, descrişi de acesta în
1802), la IFP (nodulii Bouchard, descrişi în 1884) şi artroza carpo-metacarpiană a
policelui (rizartroza). Simptomele clinice sunt în general şterse, deşi pot apare
uneori reacţii inflamatorii violente cu edem şi hiperemie, probabil ca urmare a unor
stimulări microcristaline. Deformările articulare sunt frecvente, falangele putând fi
deviate în plan orizontal în direcţii diferite, generând aşanumitele "degete
şerpuitoare". Chiste pline cu substanţă gelatinoasă se pot forma pe faţa dorsală, la
baza falangei distale. Rizartroza este frecventă la persoanele ce desfăşoară activităţi
manuale. Se caracterizează prin: îngustarea spaţiului articular, dezvoltarea
osteofitelor, subluxaţia primului metacarpian pe osul trapez.
Există un subset asociat cu eroziuni la nivelul articulaţiei IFD, numit artroză
erozivă.
Artroza secundară din hemocromatoză este localizată preferenţial la
articulaţiile metacarpofalangiene ale degetelor 2 şi 3.
2.8.3. ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)
Gonartroza este una din formele reumatimului degenerativ. Artroza
genunchiului este o afecţiune care constă în distrugerea cartilajului suprafeţelor
articulare ale genunchiului. Leziunea primară în artroză este la nivelul cartilajului.
Cartilagiul articular este un ţesut elastic, care acoperă extremităţile oaselor
din articulaţii. În mod normal, suprafaţa acestor cartilagii este netedă, facilitând
mobilitatea articulară şi absorbind totodată şocurile. Acest lucru este deosebit de
40
important la nivelul articulaţiilor mari de la picioare şi ale coloanei vertebrale, care
suportă greutatea corpului.
Pe măsură ce artroza progresează, suprafaţa cartilagiilor şi a osului de
dedesubt devine neregulată şi apar excrescenţe osoase (ciocuri, noduri).
Din aceasta cauza culisarea fina a suprafeţelor articulare devine imposibilă;
în mod contrar, ele se freacă între ele la mişcări solicitante.
Frecvenţa:
Artroza genunchiului este o problemă de sănătate importantă prin frecvenţa
mare la populaţia de peste 40 de ani, astfel:
- afectează 25-30% din persoanele în vârstă de 45-64 de ani
- afectează 60% dintre persoanele > 65 de ani
Etiologie:
Gonartroza este mai frecventă la femei şi afectează de obicei pe cele care au
trecut de 40 de ani. Cauzele sunt multiple, de obicei fiind vorba de dereglari la
nivel metabolic şi hormonal, însă poate aparea şi ca urmare a unor traumatisme.
Dereglările la nivel hormonal ce apar la menopauza (insuficienţa ovariană) fac ca
femeile ajunse la această etapă a vieţii, să fie predispuse la gonartroză. Suferinzii de
diabet, gută precum şi obezii se confruntă cu aceeaşi problemă. Trebuie amintite şi
problemele circulatorii: varice, flebite, dar şi cele rezultate ca urmare a înaintării în
vârstă care duc la agravarea gonartrozei.
Cauze:
1) Alinierea anormală a genunchiului: in varus sau in valgus
2) Instabilitatea genunchiului:
- ligamentară
- post-meniscectomie
3) Incongruenţa articulară:
- prin fractură
- prin ruptura meniscului
41
 4) Traumatisme directe: pot produce modificări cartilaginoase degenerative.
Traumatismele pot fi unice şi majore sau repetate şi mici.
5) Inflamaţiile: reumatismale şi infecţioase (septice şi specifice).
Factorii de risc în gonartroză:
Gonartroza apare în mod tipic la persoanele de peste 50 de ani şi afectează
mai frecvent femeile. Motivul pentru care apare mai ales la persoanele de peste
această vârstă, nu este complet înţeles. Probabil ca din cauza pierderii masei
musculare cu înaintarea în vârstă şi totodată din cauza scăderii capacităţii de
regenerare a ţesuturilor. Gonartroza apare de două ori mai frecvent la femei.
Asocierea vârstei şi sexului feminin ca factori de risc în gonartroză a condus la
elaborarea teoriei endocrino-metabolice. Astfel, încă se consideră că menopauza
poate fi un factor de risc major al artropatiei degenerative.
1. Obezitatea
Este poate unul dintre cei mai importanţi factori de risc pentru artropatia
degenerativă în general şi pentru gonartroză în mod special. De asemenea creşte
mult riscul ca gonartroză să progreseze mai rapid şi mai sever. Din acest motiv,
scăderea ponderală este prima recomandare când o persoană este diagnosticată cu
gonartroză. Cu cât greutatea pe care articulaţia trebuie să o susţinăa este mai mică,
cu atât durerea este mai redusă şi progresia bolii mai îincetinită. Din nefericire însă,
aceasta indicaţie este cel mai adesea trecută cu vederea de către persoana suferindă.
2. Factorul genetic
Acest factor intră în discuţie mai ales în cazurile în care boala apare la o
vârstă mai mică de 40 de ani. Genele pe care le moştenim de la părinţi pot
determina calitatea fibrelor de colagen. Fibrele de colagen reprezintă o componentă
importantă a cartilajului şi aceasta este structură care degenerează iniţial şi care
amorsează ulterior modificări patologice în întreaga articulaţie. Eficienţa cu care
osul reacţionează la stresul mecanic şi modul în care se autorepară, pot să fie de
asemenea influenţate de bagajul genetic.
42
 3. Factori mecanici
Activitatea şi exerciţiile fizice obişnuite nu cresc riscul de atropatie
degenerativă a genunchiului. Din acest motiv, gonartroza nu mai este considerată
ca un proces din cadrul îmbătrânirii normale. Însă, activitatea fizică foarte intensă
şi repetitivă ca şi slujbele foarte solicitante fizic cresc mult riscul de gonartroză.
Traumatismele repetate suferite la nivelul genunchiului conduc adesea la
gonartroză cu trecerea anilor. Aceasta idee să servească drept avertisment. Fisurile
sau rupturile de menisc (cartilajul aflat între capetele articulare femural şi tibial) şi
întinderile ligamentare de la nivelul genunchiului nu trebuie neglijate. Aceste
leziuni apar frecvent în urma unor rotaţii traumatice. Dacă aveţi o astfel de leziune
consultaţi un medic ortoped ăi reţineţi de asemenea, ca un program de kinetoterapie
va poate fi de mare ajutor. Chiar şi îndepărtarea chirurgicală a meniscului rupt
(menisc-ectomie) creşte riscul de gonartroză, în timp.
Simptome:
Boala se manifestă prin reducerea mobilităţii articulare şi prin dureri
violente. De obicei durerea este mult mai puternică atunci când bolnavul merge sau
depune efort. Printr-un examen radiologic amănunţit se poate şti dacă este vorba de
existenţa unui lichid intraarticular sau din contra de îngustarea articulaţiei şi
prezenţa unor osteofiti, deformaţii, sau a unor corpi liberi în articulaţie.
De la începutul bolii, cel mai constant simptom este durerea. Este situată
doar la nivelul genunchiului sau la nivelul ambilor genunchi dacă ambii sunt
artrozici. Articulaţia afectată nu prezintă de obicei semnele clasice de inflamatie şi
nu sunt întâlnite nici simptomele generale (dureri musculare, febră sau
subfebrilitate). Absenţa acestor manifestări diferenţiază artroza (boala
degenerativă) de artrita genunchiului, care este o boala inflamatorie, de multe ori
prin mecanism autoimun. Durerea se calmează la odihnă şi la repausul articulaţiei.
Este neobişnuit că durerea să apară în cursul nopţii. Durerea poate varia ca
intensitate de la o zi la alta, în funcţie de cît de mult a fost solicitată articulaţia
43
genunchiului sau uneori, fără o cauză aparentă. De asemenea, articulaţia degenerată
poate deveni meteo-sensibilă – durerea se accentuează la modificările presiunii
atmosferice.
Scăderea mobilităţii în articulaţia afectată este de asemenea caracteristică.
Progresiv se reduce amplitudinea flexiei şi extensiei şi în plus, genunchiul devine
“instabil”. Aceasta instabilitate stimulează formarea osteofitelor. Ele reprezintă
lame de ţesut osos care se dezvoltă de la marginea articulaţiei şi reprezintă un
mecanism de compesare a instabilităţii. Acest mecanism nu este însă de bun augur
deoarece reduce suplimentar mobilitatea articulară şi determină o creştere a
intensităţii durerii deoarece jenează ţesuturile din jur. Iritarea continuă a ţesuturilor
moi din interiorul şi din jurul arţiculaţiei determină în cele din urmă modificări
importante: proliferarea membranei sinoviale cu producerea în exces de lichid
sinovial. Acumularea de lichid sinovial în exces determină tumefierea articulaţiei –
hidrartroza, fără să modifice caracterele durerii descrise anterior. Hidrartroza
genunchiului poate fi evidenţiată printr-o manevră simplă – şocul rotulian.
Dacă există o cantitate de minim 30 ml de lichid în cavitatea articulară şi se
apasă cu un deget pe rotulă acesta va avea o mişcare caracteristică de balotare care
nu poate fi confundată. Medicul va căuta acest semn la fiecare examen clinic.
În stadiile avansate genunchiul rămâne fixat în uşoara flexie şi puţin încurbat
înspre exterior şi obligă persoana afectată să se folosească de un baston pentru a fi
posibilă deplasarea. În aceste stadii se instalează handicapul. Perioada până la
pierderea funcţiei articulaţiei poate fi prelungitp destul de mult dacă problema nu
este neglijată la început şi se începe un program complex de kinetoterapie.
Kinetoterpia este esenţială pentru încetinirea progresiei bolii şi pentru ameliorarea
durerilor.
Alte manifestări care va pot deranja dacă aveţi gonartroză sunt cracmentele
articulare (articulatia trosneşte la fiecare mişcare) şi blocarea periodică a articulaţiei
datorită “şoarecilor intraarticulari”. Şoarecii intraarticulari reprezintă fragmente
44
desprinse din cartilajul articular degenerat şi care migrează în interiorul articulaţiei.
La un moment dat se poate întâmpla ca aceste fragmente să rămână fixate între faţa
articulară a femurului şi cea a tibiei şi blochează astfel articulaţia temporar.
Clasificare:
Clasificarea se bazează pe:
- examenul clinic
- examenul radiologic
- artroscopie
Pe baza acestor examene, AG a fost impărţită în 4 stadii de gravitate:
1) stadiul I: modificările sunt minime:
- simptome clinice minime: durere uşoară şi uneori tumefacţie articulară
- radiologic: nu sunt încă modificări radiologice sau ele sunt minime
- artroscopic: semne de degenerare cartilaginoasă (cartilaj moale, opac, gălbui şi
uneori cu fibrilare fină a suprafeţei articulare) şi semne de degenerare meniscală
- tratament: conservator: repaus, reducerea greutăţii corporale (spre cea ideală),
purtarea pantofilor cu talpă elastică pentru reducerea impactului cu solul, folosirea
unui baston pentru descărcarea genunchiului, folosirea antiinflamatoarelor
nesteroidiene. În privinţa corticoizilor, părerile sunt împărţite.
Lavajul articular artroscopic: se face din abundenţă în timpul artroscopiei
diagnostice.
2) stadiul II:
- clinic: simptomele sunt moderate: durere, tumefacţie, redoare crescătoare
- radiologic: diminuarea spaţiului articular pe radiografia în sprijin
- artroscopic: fibrilarea cartilajului şi meniscuri degenerate
- tratament:
 conservator: repaus, reducerea greutăţii corporale, purtarea pantofilor cu
talpă elastică, descărcare prin baston, antiinflamatoarele nesteroidiene merg
cel mai bine în acest stadiu.
45
  artroscopic: lavajul + debridarea. Este stadiul în care acest tratament dă cele
mai bune rezultate. Sunt eliminate mici fragmente de cartilaj, prostaglandine
şi alte enzime din lichidul sinovial, responsabile de durere.
3) stadiul III:
- clinic: simptome moderate
- radiologic: diminuarea spaţiului articular + formarea osteofitelor
- artroscopic: fragmentarea cartilajului. Se formează o ulceraţie ce afectează o parte
din grosimea cartilajului şi al cărei fund este neregulat.
- tratament:
 conservator
 artroscopic: debridare + reacoperirea suprafeţei lezate prin:
- microfracturi
- mozaicoplastie (în leziunile mici: 1,5-2 cm diametru)
- autogrefe condrocitare (cu participarea bancilor de ţesuturi)
4) stadiul IV:
- clinic: simptome severe: durere de repaus, redoare articulară, deformare
articulară, instabilitate
- radiologic: spaţiu articular mult redus, scleroza osoasă în zona de sprijin,
osteofite, dezaliniere
- artroscopic: dezgolirea osului subcondral pe zone întinse, cu os scleros şi dur
- tratament: antiinflamatoare, osteotomia de realiniere, artroplastia
unicompartimentală sau totală.
Tratament:
Până în prezent nu s-a găsit nici un tratament care să vindece gonartroza.
Medicul poate prescrie medicamente care se administrează oral sau care se
administrează local, prin infiltraţii sau prin aplicarea unor unguente la suprafaţa
articulaţiei. Rolul acestora este de a reduce disconfortul şi durerea, de a limita
degenerarea ţesuturilor articulare şi a întarzia progresia afecţiunii.
46
 a) tratamentul iniţial este nefarmacologic, folosind terapia fizică şi educarea
pacientului
b) tratamentul medicamentos include antiinflamatoarele nesteroidiene,
injectarea intraarticulară de suplimentatoare de viscozitate şi injectarea
intraarticulară de corticoizi.
c) tratamentul artroscopic se adresează cazurilor severe, în care durerea este
intensă şi există şi o pierdere semnificativă a mobilităţii şi tratamentul
medicamentos nu mai este eficient.
Terapia fizică: sunt recomandate:
- tonifierea musculaturii (antrenamentul muscular este individualizat şi progresiv)
- ameliorarea mobilităţii genunchiului
Modificarea stilului de viaţă:
- supravegherea greutăţii corporale
- ameliorarea alimentaţiei
- ameliorarea obiceiurilor: abandonarea sporturilor (tenis, fotbal, etc.), evitarea
ridicării şi purtării greutăţilor. Se recomandă deplasările cu bicicleta, iar ca sport –
doar înotul.
Tratamentul medicamentos:
1) antiinflamatoarele nesteroidiene: mulţi autori le recomandă ca fiind benefice
atât asupra durerii cât şi pentru ameliorarea mobilităţii (prin reducerea
inflamaţiei). Ibuprofenul s-a dovedit superior altor antiinflamatoare în
ameliorarea durerii (în gonartrozele cu durere severă).
Avantaje: acţiunea începe imediat, dozarea este foarte variată, existând multe
clase de antiinflamatoare.
Dezavantaje: toxicitatea gastro-intestinală (ulceraţii, perforare, sângerare,
obstrucţie), toxicitate renală, răspunsul este variabil, nu impiedică evoluţia bolii.

47
 2) suplimentatoarele de viscozitate: încearcă să restaureze proprietăţile normale
ale lichidului sinovial (lubrifiere, efect antişoc), au efect dovedit analgezic
timp de luni după administrare la 70% din cazuri.
Indicaţii: pacienţii cu uzură moderată > 40 de ani.
Contraindicaţii: sensibilitate la produs, uzură articulară mare (în special când
este însoţită de genu varum secundar), tumefacţia sinovială şi hidartroza (întâi va fi
controlată inflamaţia şi doar după aceea vor fi administrate
viscosuplimentatoarele), prezenţa unui obstacol intraarticular (întâi va fi scos
obstacolul).
Probleme nerezolvate: dozajul optim şi dacă greutatea moleculară a
preparatului este important şi cum. Se pare că produsele cu greutate mai mare sunt
mai eficace.
3) corticoizii administraţi intraarticular: în prezent există 2 mari opinii
privitoare la această terapie: cei care nu susţin folosirea intraarticulară a
corticoizilor pentru că favorizează degenerarea articulaţiei (artropatia
corticoidă) şi au efect redus şi doar simptomatic cei care susţin folosirea lor
pentru că ameliorează semnificativ durerea, au efect antiinflamator puternic,
îmbunătăţesc funcţia musculară şi reduc formarea osteofitelor (ca număr şi
dimensiune).
Complicaţii: injectarea corticoizilor în tendoane creşte riscul de ruptură;
artrita cristal-indusă ce determină o reacţie inflamatoare (rară; depinde de preparat
şi de suspensia în care este conţinut corticoidul); osteonecroza (distruge osul
subcondral în capul şi condilul femural).
Tratamentul artroscopic: rolul artroscopiei în gonartroză:
- rol preventiv: diagnosticul timpuriu al artrozei, înaintea apariţiei modificărilor Rx
- tratează leziunile asociate care favorizează artroza: rupturile meniscale, rupturile
ligamentare
- rol diagnostic: stabileşte gradul artrozei şi tratamentul ce trebuie urmat
48
- rol terapeutic: tehnici benefice în gonartroză:
a) lavajul: asigură ameliorarea simptomelor la 85% din cazuri. La 2 luni post
lavaj 60% dintre cei operaţi înca mai au ameliorare. Este doar un tratament
paleativ modest.
b) debridarea: scoate din articulaţie fragmente libere meniscale, cartilaginoase
sau sinoviale dar şi fragmente încă aderente dar parţial desprinse.
Eficacitatea pe stadii a lavajului + debridării la 6 ani postoperator: - stadiile I
şi II: 83% încă aveau ameliorare a simptomelor - stadiile III si IV: 58% încă
mai aveau ameliorare a simptomelor
c) tehnica microfracturilor: este urmată de rezultate mai bune decât debridarea:
la 7 ani postoperator rezultatele bune au reprezentat 75% din cazuri.
d) tehnica mozaicoplastiei: indicată pentru leziunile relativ mici: 2-3 cm pătraţi.
Rezultatele pe termen scurt sunt mulţumitoare la 87% din cazuri.
e) autogrefa condrocitară: autogrefa crescută într-o bancă de ţesuturi
Artroscopia este indicata pentru tratamentul artrozelor de stadiul II si III.
Artroplastia genunchiului: este soluţia finală de tratament a AG (stadiul IV).
Antialgice
Medicaţia de bază este cea împotrivă durerii. Antiinflamatoarele
nesteroidiene de tipul paracetamolului sau ibuprofenului sunt de mare ajutor în
stadiile iniţiale ale bolii. Nu influenţează în nici un fel boala în sine însă
îmbunătăţesc semnificativ calitatea vieţii şi permit bolnavului să înceapă un
program de kinetoterapie fără să se teamă de durere. De obicei nu se administrează
continuu ci doar la nevoie, când durerea devine mai intensă, după o activitate
fizică. În timp este posibil să fie nevoie de medicamente antialgice mai puternice,
de exemplu combinaţii de paracetamol cu codeină sau substanţe înrudite. Acestea
au o probabilitate mai mare de a cauza efecte adverse cum sunt constipaţia sau
ameţeala. Nu oricine tolerează aceste medicamente şi pot fi chiar dăunătoare la

49
hipertensivi sau la cei care au suferit un atac de cord. Din acest motiv ele se
administrează doar la indicaţia medicului specialist.
Unguente
Dacă există contraindicaţii pentru administrarea orală a antiinflamatoarelor,
ele se pot administra şi local sub formă de geluri aplicate pe articulaţia
genunchiului. Acestea sunt foarte sigure deoarece foarte puţin din medicamentul
aplicat se absoarbe în circulaţia sangiună. Unguentele pe bază de capsaicină
(substanţă obţinută din planta de piper) sunt de asemenea antialgice eficiente.
Pentru a funcţiona trebuie aplicate pe articulaţia dureroasă zilnic, cu regularitate.
În stadiile avansate ale gonartrozei când durerea devine constantă, foarte
intensă şi nu mai este ameliorată de medicaţia obişnuită pot fi necesare antialgice
majore. Acestea sunt substanţe derivate de opioizi de tipul tramadolului.
Antialgicele majore au mai multe efecte adverse aşa că va fi necesară o
monitorizare permanentă de către medic . Printre efectele adverse mai supărătoare
se numără: confuzia, somnolenţa, ameţeala, greaţa şi tulburările digestive.
Infiltraţii
O altă metodă de administrare a medicaţiei este prin infiltraţie directă în
interiorul articulaţiei. Pe această cale se pot administra, în scop antialgic,
glucocortocoizii. De obicei efectul începe să apară în câteva zile şi poate dura până
la câteva săptămâni sau chiar luni. Prin infiltraţie se mai administrează o substanţă
înrudită cu lichidul sinovial normal numită hyaluronan. Se poate administra o dată
pe săptămână, timp de 3-5 săptămâni şi are un rol de nutriţie şi lubrifiere a
articulaţiei. Eficienţa acestui medicament nu a fost încă demonstrată, dovezile sunt
mai mult anecdotice însă se pare că poate ajuta la unele persoane.
Masajul terapeutic în gonartroză
Masajul este indicat în gonartroză în special pentru efectul de tonifiere pe
care îl are asupra muşchilor care stabilizează articulaţia. Caracteristică definitorie a
acestei afecţiuni este instabilitatea articulaţiei. Alt efect pentru care masajul este
50
benefic în artroza genunchiului este reprezentat de ameliorarea durerii. Acest ultim
efect este cu atât mai intens dacă se foloseşte pentru masaj un gel sau un unguent
care conţine un antiinflamator nesteroidian sau capsaicina (substanţa obţinută din
planta de piper).
Masajul are şi un rol trofic asupra articulaţiei. Stimulează circulaţia sanguină
locală şi astfel poate influenţa favorabil calitatea lichidului sinovial, care pe lângă
rolul de lubrifiant are şi rolul de nutriţie a cartilajului articular.
Kinetoterapia în gonartroză
Cel mai important lucru în tratamentul gonartrozei, este continuarea folosiri
şi exersării articulaţiei genunchiului. Articulaţiile nu se uzează în cursul activităţilor
obişnuite însă, trebuie gasit împreună cu kinetoterapeutul, un echilibru între repaus
şi exerciţiu fizic. Prea mult exerciţiu poate cauza durere iar pe de altă parte, prea
puţin determină adesea scăderea mobilităţii articulare.
Principalul scop în gimnastica medicală este acela de a întări musculatura
care mobilizează articulaţia genunchiului. Tonifierea musculaturii coapsei (a
cvadricepsului femural) ajută la stabilizarea articulaţiei, o protejează şi în plus
reduce şi durerea din gonartroză.
Fizioterapia în gonartroză
Terapia cu ajutorul metodelor fizice este o parte foarte utilă a tratamentului
multidisciplinar al gonartrozei. În plus, poate chiar ajuta la prevenţia gonartrozei
dacă se aplică în timp util după diferitele traumatisme ale genunchiului, mai ales la
sportivi. Fizioterpia se începe doar la indicaţia medicului deoarece nu are efecte
benefice la orice persoana fiind contraindicată în cazul afecţiunilor maligne, boli
cardiace care nu sunt bine controlate de tratament, în cazul existenţei tijelor sau
implanturilor la nivelul membrului inferior afectat. Dacă nu există contraindicaţii,
aceasta formă de terapie este de mare ajutor şi în plus, este un tratament care nu
provoacă durere, nu este invaziv şi poate avea şi un efect relaxant atât pentru corp
cât şi pentru psihic.
51
 Ultrasunetele
Terapia prin ultrasunete foloseşte unde sonore de o anumită frecvenţă, care
nu pot fi percepute de urechea umană, în scopul de stimulare a ţesuturilor. Prin
trecerea aparatului de ultrasunete pe suprafaţa tegumentului, ţesuturile profunde
sunt stimulate de vibraţiile produse de undele sonore. Se obţine astfel un efect de
încălzire şi de stimulare a circulaţiei sanguine la nivelul acestor ţesuturi. O
circulaţie sanguină eficientă înseamnă o nutriţie adecvată a cartilajului articular –
prima structură a articulaţiei care degenerează în gonartroză.
Nutriţia adecvată a cartilajului poate mari capacitatea de regenerare la acest
nivel ,şi astfel, se poate preveni gonartroza secundară traumatismelor repetate şi de
asemenea, se încetineşte procesul de degenerare în gonartroza incipientă.
Ultrasunetele mai realizează un micromasaj la nivelul ţesuturilor şi prin acesta
favorizează pătrunderea în profunzime a medicamentelor administrate local:
antiinflamatoare nesteroidiene sau capsaicina.
Tehnici antialgice
Stimularea electrică cu curenţi galvanici, TENS sau curenţi de intensitate
foarte joasă, reprezintă forme de fizioterapie care au indicaţie în gonartroză, în
principal pentru efectul de calmare a durerii. De asemenea, exerciţiile efectuate în
apa mai caldă au un efect antialgic în măsura în care reduc destul de mult acţiunea
forţei gravitaţionale asupra genunchiului artrozic. Astfel sunt permise unele
exerciţii de tonifiere a musculaturii coapsei care în mod obişnuit ar fi foarte mult
limitate din cauza durerii.
Evoluţie şi complicaţii
Este posibil ca evoluţia gonartrozei să fie prevăzută, în anumite limite,
pentru fiecare persoana în parte. De obicei, artroza este un proces lent de
degenerare care se desfăşoară pe durata mai multor ani. Este dureros însă de obicei
nu determină deformări şi disabilitate marcată.

52
 Progresie:
În unele cazuri, gonartroza poate progresa mai rapid şi determină leziuni mai
importante asupra articulaţiei. Durerea devine foarte intensă şi se reduce mult
mobilitatea articulaţiei pe parcursul a doar câteva luni. Aceasta este o forma severă
de boală care afectează mai ales persoanele foarte înaintate în vârstă, însă este rară.
Este întâlnită doar la o persoană din 20 care suferă de gonartroză.
În fazele avansate ale bolii, cartilajul articular este atat de uzat şi devine atât
de subţiat încât nu mai acoperă şi nu mai protejează capetele osoase ale articulaţiei.
Oasele încep să se macine treptat deoarece se găsesc în contact direct unul cu
celalalt, în timpul fiecărei mişcări. Pierderea cartilajului articular, măcinarea
oaselor şi apariţia osteofitelor, strică structura articulaţiei şi fac în cele din urmă ca
oasele să-şi piardă alinierea fiziologică şi articulaţia se deformează. Din acest
stadiu se instalează handicapul şi persoana afectată are nevoie de ajutor permanent
în deplasare şi în toate activităţile cotidiene.
Artroza genunchiului nu favorizează apariţia artritei reumatoide sau a altei
boli articulare şi nici nu este o boală care să se răspândească în organism. Este
drept că pot fi afectate mai multe articulaţii, de exemplu ambii genunchi şi
articulaţia şoldului (coxartroza). Asta se întâmplă atunci când aceiaşi factori
favorizanţi acţionează concomitent asupra mai multor articulaţii. Gonartroza nu
este asociată cu un risc crescut de boala canceroasă sau cu alte afecţiuni mai
serioase, deşi unele persoane pot dezvolta şi aceste boli prin coincidenţă.
Complicaţii:
a) alinierea incorectă a componentelor;
b) dezechilibrul părţilor moi;
c) complicaţii patelare: subluxaţii, fractură;
d) infecţii
Uneori pot apărea complicaţii în evoluţia gonartrozei, inclusiv formarea
depozitelor de cristale de calciu în cartilajul articular şi apariţia unor chisturi în
53
spatele genunchiului – chisturi Baker. Depozitele de cristale de calciu poartă
numele de condrocalcinoză şi această complicaţie este mai des întâlnită la
persoanele vârstnice. Când aceste cristale sunt prezente artroza tinde să fie mai
dureroasă şi evoluează mai sever.
Uneori cristalele de calciu se pot desprinde de pe cartilaj şi determină un atac
de artrită foarte dureroasă – artrita acută cu cristale de calciu sau pseudoguta.
Chistul Baker sau chistul popliteal este perceput ca o “umflătură” de obicei
nedureroasă şi moale, în spatele genunchiului. Uneori poate determina o
sensibilitate sau disconfort în timpul mişcării. Ele sunt pline cu lichid şi se pot
sparge la un moment dat cauzând o durere foarte intensă. Chisturile Baker se
tratează de obicei prin aspirarea conţinutului lichidian cu o seringă şi infiltrătii cu
glucocorticoizi.
Măsuri igieno-dietetice
Pe care medicul le poate recomanda în gonartroză cu scopul de a reduce
durerea şi de a încetini progresia degenerării articulare sunt:
1. Abandonarea fumatului. Toxinele din fumul de tigară au efect negativ asupra
fibrelor de colagen din întregul corp. Nu numai că determină îmbătrânirea
precoce a tenului ci şi modifică structura colagenului de la nivelul cartilajelor
articulare şi astfel poate agrava evoluţia gonartrozei.
2. Controlul greutăţii. Există numeroase dovezi ştiinţifice care arată că
supragreutatea amplifică stresul mecanic asupra articulaţiilor şi mai ales
asupra genunchiului. Acest fapt creşte riscul ca gonartroza să se
înrăutăţească mult în timp. Din cauza modului în care funcţionează
articulaţia genunchiului, forţa la care este supusă în timpul mersului poate fi
chiar de 5 ori mai mare decât greutatea corporală.
3. Trebuie evitate eforturile fizice care suprasolicită genunchiul şi cauzează
durere. Reducerea activităţii fizice pe parcursul unei zile. Genunchiul

54
 trebuie să fie folosit în continuare însă are nevoie de intervale de repaus mai
frecvente şi mai lungi.
4. Nu se menţine genunchiul în repaus în flexie deoarece această postură
menţinută prea mult timp va afecta în cele din urma musculatură. Poziţia de
repaus recomandată este cu genunchiul în extensie – întins.
5. Se evita tocurile înalte şi încălţămintea incomodă. Se recomandă
încălţămintea cu toc mic şi cu talpa mai groasă şi moale. Acest tip de talpa va
acţiona benefic prin absorbţia şocului din timpul mersului.
6. Dacă genunchiul este dureros chiar şi după câţiva paşi, nu se forţează
articulaţia în timpul mersului. Se foloseşte regulat un baston sau o cârjă
pentru ajutor deoarece astfel se reduce semnificativ încărcarea asupra
genunchiului afectat, după indicaţia medicului.
Neglijarea acestor recomandări poate duce la accelerarea procesului
degenerativ.

55
 2.8.4. ARTROZA ŞOLDULUI (COXARTROZĂ)
Coxartroza denumită şi artroza şoldului este o artropatie cronică,
caracterizată din punct de vedere morfologic prin alterări degenerative ale
cartilajului articular, asociate cu leziuni proliferative ale ţesutului osos subiacent.
Considerată multă vreme ca o boală legată de îmbătrânire, de unde şi vechea
denumire de ”morbus coxae senilis”, astăzi, graţie lucrărilor experimentale şi
histologice ale lui Rutishauser şi ale şcolii sale ca şi lucrărilor lui Pauwels, se
admite ca în coxartroză leziunile sunt expresia adaptării ţesutului osos la factorii de
presiune excesivă pe care îi suportă în unele împrejurări articulaţia.
Aceasta este într-atât de adevărat încât, dacă se suprimă aceste condiţii
defavorabile se constată revenirea osului la starea normală.
Coxartroza este una dintre cele mai frecvente artroze şi în acelaşi timp, una
dintre cele mai grave deoarece afectarea sa duce la deficienţe serioase în stabilitatea
şi mobilitatea bolnavului. Se întâlneşte de obicei la vârsta de 50-60 de ani sau chiar
la tineri, în caz de malformaţie a articulaţiei coxofemurale.
În afara denumirii de artroză mai este folosit şi termenul de reumatism
degenerativ şi cel de osteoartrită localizat la articulaţia şoldului.
Etiologie
Coxartroza constituie o boală plurietiologică, dar monopatogenică, expresie a
degrădării anatomo-funcţionale a şoldului. Afecţiunea este întâlnită la persoane
care depăşesc vârsta de 40 ani iar frecvenţa ei creşte odată cu vârsta. Ea interesează
în mod egal ambele sexe, cu o uşoară predominanţă la sexul feminin.
Aproape toate clasificările etiologice ale coxartrozei fac dinstincţia între
formele primare sau idiopatice şi forme secundare.
 Coxartrozele primare constituie aproximativ jumatăte din numărul
total şi ele debutează către vârsta de 60 ani; adesea ele sunt bilaterale, se
însoţesc de artroze ale altor articulaţii, iar radiologic sunt artroze de tip
central. Ele par să fie cauzate de factori generali, încă puţin cunoscuţi,
56
 care alterează cartilajul articular, producând leziuni de uzură precoce la
nivelul articulaţiilor supuse la eforturi maxime.
 Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot să fie
incriminaţi drept cauze declanşatoare ale afecţiunii. Dintre coxartrozele
secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterărilor
mecanicii articulare prin tulburări de statică articulară care pot fi
datorate:
- malformatiilor congenitale coxofemurale - ex. displazia sau
luxaţia congenitală de şold, coxa vara sau valga, protruzia acetabulară
juvenilă.
-  deformaţiilor coxofemurale câştigate - ex. sechelele traumatice
ale capului femural sau cotilului după fracturi, luxaţii, decolare
epifizară.
O altă categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fără să fie datorate
malformaţiilor sau tulburărilor de statică articulară, recunosc totuşi cauze locale
care au alterat sinoviala sau cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta
ulterior artroza. Astfel sunt coxartrozele secundare unei coxite infecţioase sau
reumatismale, condromatozei şoldului, sinovitei traumatice.
Patogenie
Funcţionalitatea normală a unei articulaţii depinde de integritatea
morfofuncţională a componentelor sale şi de prezenţa cantitativ normală a
lichidului sinovial care asigură nutriţia cartilajului şi ungerea articulară.
Nutriţia cartilajului este în mod normal foarte precară depinzând, printre
altele, de o serie de factori mecanici de frecare şi presiune care favorizează
pătrunderea lichidului sinovial în porozităţile cartilajului. Nutriţia cartilajului poate
deveni deficitară în imobilizările articulare, precum şi în tulburările de secreţie a
lichidului sinovial, în particular a acidului hialuronic, de către celulele sinoviale în

57
porozităţile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular în coxartroză poate fi
determinată de factori biologici sau mecanici.
Primele modificări decelabile în coxartroză se situează la nivelul cartilajului
care acoperă capul femural şi acetabulul.
Procesul de degenerescenţă a cartilajului, în zona în care nu suportă greutatea
corpului, provoacă o proliferare activă a vaselor subiacente stratului calcifial al
cartilajului, pe care îl invadează şi îl transformă în tesut osos. Astfel, în zona
neporţantă a capului femural şi a cotilului au loc procese osteogenetice cu formare
de osteofiti. În zona care suportă greutatea corpului, cartilajul degenerat se subţiază
până la dispariţie.
Suprafaţa osoasă neprotejată de cartilaj şi supusă unei presiuni enorme se
eburnifică, iar sub această zonă în grosimea ţesutului spongios al capului, apare o
densificare osoasă. La acest nivel există o reacţie vasculară accentuată care este
responsabilă de densificarea şi îngroşarea travelor osoase dar care lipseşte pe linia
de transmitere maximă a presiunii, unde ţesutul osos este resorbit şi înlocuit cu
focare de fibroză şi pseudochiste. De aceea, coxartroza apare ca o tulburare
vasculară care modifică natura ţesuturilor articulare, în special a cartilajului şi a
osului şi se însoţeşte de dureri şi de deformări mari. Zona de condensare osoasă
este în mod special responsabilă de producerea stimulilor dureroşi.
Simptomatologie
Semnele clinice ale coxartrozei sunt durerea la mers, limitarea mişcărilor şi
atitudinea vicioasă a coapsei.
Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare după o distanţă variabilă
şi obligă bolnavul să se oprească pentru câteva minute, după care reluarea mersului
este mai mult sau mai puţin uşurată. Durerea dispare la repaus.
Din cauza durerii mersul este şchiopătat, iar mersul pe teren accidentat,
urcarea sau coborârea scărilor sunt deosebit de penibile. La scularea din pat sau
după o perioadă mai îndelungată de stat pe scaun, primii paşi sunt foarte dureroşi,
58
iar după ce s-a făcut încălzirea articulaţiei, durerile scad sau încetează total. Sediul
durerii variază : uneori ea este situată la rădăcina coapsei, pe faţa anterioară şi se
poate să se întindă până la genunchi; alteori durerea se găseşte pe faţa internă a
coapsei în regiunea muşchilor adductori. Durerea articulară se explică prin faptul că
suprafeţele osoase se presează şi ,,se freacă’’ una de alta, cartilajul distrugându-se
astfel se produce o iritaţie mecanică ce determină şi o inflamaţie locală care explică
cauza durerii în mişcare.
Atitudinea vicioasă apare târziu în evoluţia coxartrozei şi este datorată, la
început contracturii musculare datorată incongruenţei articulare. Atitudinea
vicioasă a şoldului este în flexie, adducţie şi rotaţie externă. Astfel flexia coapsei
este compensată printr-o hiperlordoză lombară, adducţia coapsei printr-o ridicare a
bazinului de partea bolnavă iar rotaţia externă printr-o rotaţie cu antepulsia
bazinului de partea bolnavă. Numai după corectarea acestor atitudini de
decompensare se v-a aprecia exact amplitudinea atitudinii vicioase a şoldului
bolnav.
Limitarea mişcărilor se manifestă prin jena accentuată pe care o resimte
bolnavul când să-şi încrucişeze genunchii sau prin imposibilitatea de a se încalţa de
partea bolnavă ,,semnul pantofului’’; bolnavul se încalţă pe la spate prin flectarea
genunchiului.
Limitarea mişcărilor pasive este constantă în coxartroză şi poate să fie
apreciată prin măsurarea unghiurilor.
Flexia coapsei poate să fie limitată până la 90 0 sau chiar mai puţin, abducţia
este considerabil limitată şi destul de precoce în raport cu flexia. Rotaţia internă şi
mai puţin cea externă, sunt limitate, în comparaţie cu acelea ale şoldului sănătos.
După un oarecare timp de evoluţie a coxartrozei se întâlneşte în mod constant
o hipertrofie a musculaturii coapsei şi a fesei care se datorează faptului că
suprafeţele articulare nu se mai adaptează perfect una cu cealaltă datorate
deformărilor extremităţilor osoase prin hipertrofie şi osteofitoză.
59
 Examenul radiologic pune în evidenţă leziunile radiologice ale coxartrozei:
 Pensarea spaţiului articular care arată uzura cartilajului articular iar în
formele incipiente ea poate să lipsească.
 Alterarea structurii osoase constă în procesul de condensare osoasa, de
atrofie calcară numit osteoscleroză şi rarefierea osoasă uneori geodică.
 Osteofitoza constă în formarea unor excrescente osoase numite osteofite
care se dezvoltă la periferia învelisului cartilaginos şi al capului femural
 Modificarea formei capului femural şi a cotilului. Capul femural apare
turtit datorită unei înfundări în zona de sprijin. Cavitatea cotiloidă
prezintă o înclinare mare ceea ce duce la ovalizarea cotilului.
Examenul de laborator este redus; VSH, leucocitoza sunt în valori normale,
uneori acidul uric este crescut.
SEMNE RADIOLOGICE
Examenul radiologic este foarte edificator pentru coxartroză. El prezintă:
 osteoscleroză marginală, cu îngroşarea sprâncenei cotiloide. 
 îngustarea spaţiului articular  
 hipertrofie osoasă.
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei, a examenului clinic şi a celui
radiologic. Principala afecţiune cu care se face diagnosticul diferenţiat este bursita
trohanteriană, care are simptome asemănătoare, cu iradierea durerii spre marele
fesier, dar nu prezintă limitarea mişcărilor în articulaţia coxo-femurală.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
În baza unor măsuri terapeutice adecvate, evoluţia coxartrozei este lent
progresivă, agravantă. La mulţi bolnavi aceasta evoluţie se poate întinde pe 10 - 15
ani mai mult, la alţii însă evoluţia poate fi rapid invalidantă, în 1 - 2 ani.
Agravarea coxozelor se exprimă în general prin intensificarea durerilor, prin

60
accentuarea impotenţei funcţionale, ca şi prin agravarea deformărilor: scurtarea
membrului inferior, deformarea bazinului. Dintre toate artrozele, coxozatroza are
caracterul cel mai invalidant şi ireversibil, de unde prognosticul rezervat.
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului coxartrozelor sunt:  
-         combaterea durerilor
-         diminuarea redorii şi a impotenţei funcţionale  
-         menţinerea funcţiei articulare şi recâştigarea mişcării (parţiale, totale)
-         micşorarea handicapului.
În tratamentul coxatrazelor, ca şi a celorlalte artroze se foloşesc mai multe
mijloace:
1. Măsurile igienico-dietetice şi educative:  
-micşorarea solicitărilor articulaţiei coxo-femurale prin evitarea ortostatismului
prelungit, a mersului pe scări sau pe teren accidentat;
-dieta echilibrată (hipocalorică în cazul obezilor).
2. Tratamentul medicamentos, care constă pe de o parte în folosirea unei
medicaţii antialgice şi antiinflamatorii (tratament simptomatic), iar pe de altă parte
în folosirea unei medicaţii ce îşi propune să influenţeze pozitiv însuşi fondul
evolutiv al bolii. În tabelul următor prezentăm principalele grupe de medicamente
folosite în tratamentul artrozelor:
I.Tratamentul simptomatic
A. cu acţiune de scurtă durată
a)analgeticele (paracetamo1, tramadol)
b)antiinflamatoarele nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, indometacin,
piroxicam, tenoxican, celebrex, movalis, ketoprofen
c)gel-urile si unguentele: ketoprofen (flexene), diclofenac, Fastum gel,
B. cu acţiune de lungă durată
a.      corticosteroizii depozit, intraarticular: triamcilonon
61
 b.     acidul hialuronic
II. Medicamentele DMOAD:
-         glucozaminosulfat
-         condroitinsulfat
-         pentosansulfat  
-         orgoteina  
-         extracte de avocado şi soia
-         tetraciclinele
-         terapiile experimentale.
III. Tratamentul balneo-fizioterapic are cele mai largi recomandări cu cele
mai eficiente rezultate. Pot fi folosite toate formele şi metodele de tratament:
electroterapie, hidroterapie, termoterapie ca şi kinetoterapia. Tratamentul
fizicalkinetic al coxartrozei urmăreşte împlinirea următoarelor obiective:
- combaterea durerii;
- asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului;
- asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcţionale şi evitarea instalării
atitudinilor vicioase.
Pentru combaterea durerii, medicina fizică oferă o gamă foarte largă de
proceduri, totul este ca ele să fie cunoscute şi aplicate individualizat de la caz la caz
în funcţie de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului
de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc.
Căldura locală poate fi la fel de utila ca şi recele aplicat local sau
crioterapia, depinde doar de substratul morfo-patologic căruia ne adresăm.
Ceea ce este esenţial pentru o reducere semnificativă a durerii se leagă de
posturarea antalgică. Fie că lucrăm cu rece local sau cu cald, aceste tratamente
trebuie aplicate în poziţie de decubit (descărcare articulară) cu şoldul într-o flexie
lejeră susţinută pasiv prin perne, sac de nisip etc.

62
 Dacă există posibilitatea tratamentului în apă, baia caldă generală, baia cu
nămol, dusul subacval, prin asigurarea condiţiilor esenţiale, calmarea durerilor este
mult mai plăcută.
O încălzire superificială se poate obţine în cele mai obişnuite condiţii fără a
fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucătărie
încălzită, perna electrică.

Proteza resurfacing
Pentru încălzirea structurilor profunde este neaparat nevoie de aparatura
medicală specifică: microunde, unde scurte, ultrasunet.
Utilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simplă, fie sub
formă de ionogalvanizare reclamă o durată mare de timp (în jur de 30 min.),
intensităţi relativ mari ale curentului, de aici, respectarea cu mare riguozitate a
regulilor de aplicatie pentru a evita apariţia arsurilor chimice care vor compromite
tot programul de recuperare. Aceleaşi precauţii se iau pentru orice aplicaţie de
curenţi de joasă frecvenţă.
Acolo unde există aparatura necesară, este de preferat utilizarea curenţilor de
frecvenţă medie şi a curenţilor interferenţiali.
Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese şi/sau alternate în
funcţie de modul în care abordăm durerea (simptomatic sau etiopatogenetic).

63
 Tot cu scop antalgic se foloseşte şi ultrasunetul a cărui acţiune este de
maximă eficienţă asupra manifestărilor algice şi inflamatorii periarticulare ce
însoţesc de obicei coxartroza.
Masajul, pe lângă efectul antalgic este şi miorelaxant sau, dacă se doreşte,
tonifiant, în funcţie de manevrele utilizate. Fără a intra în toate detaliile tehnicilor
de masaj, pot fi utile câteva consideraţii practice. Poziţionarea bolnavului este
extrem de importantă deoarece fiecare poziţie permite o mai bună abordare a
diferitelor structuri.
Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si
urcand- spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele,
tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi.
Împotriva redorii articulatre, al doilea element important al deficitului
funcţional a1 bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutică de bază care permite
recâstigarea unor amplitudini funcţionale. Ca regulă generală, sensul mişcării va fi
în sens opus tendinţei naturale a bolii de limitare a mişcărilor.
Aşadar, mobilizarea pasivă va insista pe mişcările de extensie, abducţie şi
rotaţie internă. Greu de recuperat mobilitatea într-o articulaţie în care deja redoarea
s-a instalat. Mobilizarea pasivă însoţeşte masajul, după tracţiunea şi comprimarea
articulaţiei. Mişcările pasive se efectuează în diferite axe şi planuri, analitic sau
global. Cea mai convenabilă poziţie de lucru este decubitul dorsal care avantajează
toate mişcările, cu excepţia extensiei.
Acolo unde este posibil, pe lângă tehnicile manuale de mobilizare articulară,
se recurge şi la mecanoterapie în special tracţiuni mecanice - care permit o durată
mai mare de acţiune şi o dozare perfect cuantificată a forţei externe de acţiune.

64
 Proteza de şold necimentată cu cerclaj

Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi

antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai şoldului (în plan frontal şi în plan
sagital) trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-un program de
întreţinere a tonusului şi forţei musculare, chiar dacă s-a ajuns la o forţă de
contracţie normală. Se insistă asupra tonifierii următorilor muşchi:
- fesierul mijlociu - stabilitatea şoldului în plan frontal;
- fesierul mare şi ischiogambierii - stabilitate în plan sagital şi
contracararea flexum-ului de şold;
- cvadriceps - pentru a conserva extensia completă de genunchiului.
Odată ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine
mai mult global, funcţional, decât analitic, pentru a reintegra articulaţia coxo-
femurală în schemele normale de mişcare, sau cât mai aproape de normal. Un
aspect important ce nu trebuie neglijat îl constituie învăţarea bolnavului ca în
timpul mişcărilor active să poată executa, la început sub control conştient şi mai
apoi automat, următoarele activităţi motorii:  
- flexia şoldului cu păstarea lordozei fiziologice;
- adducţia şoldului fără participarea pătratului lombelor (adică fără
ascensiunea hemibazinului);  

65
 - rotaţie pură, izolată strict în articulaţia coxo-femurală, fără a roti întreg
bazinul.
La fel ca şi pentru bolnavii cu gonartroză, kinetoterapeutul are obligaţia să
facă educaţia bolnavului privind igiena şoldului.  
- folosirea obligatorie în timpul mersului a unui baston purtat în mâna
opusă şoldului afectat şi mai ales utilizarea lui corectă pentru a se realiza
efectiv o descărcare a şoldului bolnav;  
- evitarea purtării de greutăţi;
- evitarea purtării încălţămintei cu toc înalt;
- efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciţii fizice de
întreţinere  musculară şi articulară;  
- evitarea păstrării prelungite a unor poziţii antalgice (cu flexia şoldului)
precum şi statul prelungit în fotoliu sau scaune joase;
- pentru odihnă se va prefera poziţia de decubit cu gambele uşor ridicate
deasupra planului patului.
Coxartroza anchilozantă, care este   de obicei   nedureroasă, va beneficia de
un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea poziţiilor vicioase.

Proteza de şold necimentată cu şuruburi

66
 În cazurile de coxartroză secundară a unor afecţiunii medicale (SA, PR,
infec-ii specifice sau nespecifice), tratamentul fizicalkinetic nu reprezintă decât o
parte a tratamentului complex al afecţiunii de fond, are un caracter simptomatic şi
urmează în general, evoluţia bolii cauzale.
4. Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. Cel precoce
se adresează bolnavilor cu coxartroze secundare unor anomalii congenitale, ca
displazia subluxantă de şold, cărora li se efectuează osteotomii corectoare.
Tratamentul ortopedico-chirurgical tardiv se adresează bolnavilor cu artroze
de şold evoluate, care nu mai răspund la tratament medical. Acestora li se
implementează proteze totale de şold.

Proteza de şold necimentată

2.9. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial al bolii artrozice se face în funcţie de localizare,

principalele entităţi incriminate fiind:

67
-pentru coloana vertebrală: boala Forestier, spondilita anchilozantă, osteoporoza,
metastazele vertebrale
-pentru mână: poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, sindromul Reiter
-pentru şold: necroza aseptică de cap femural
-pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptură de menisc, de ligamente
încrucişate), necroza aseptică de epicondili femurali, artrita septică, osteocondrită.

2.10. TRATAMENTUL

Obiectivele tratamentuli în artroză sunt: diminuarea durerii şi a inflamaţiei,

creşterea mobilităţii în artriculaţiile afectate şi menţinerea functiei, prevenirea
handicapului fizic, evitarea toxicităţii medicamentose, ameliorarea calităţii vietii.
Tratamentul cuprinde mai multe aspecte :
1.Indepărtarea factorilor favorizanţi: corectarea greutăţii corporale,
schimbarea locului de muncă în cazul în care bolnavul practică meseri ce solicită
nefiziologic anumite articulaţii, măsuri de protejare a articulaţiilor afectare (baston
de aceeaşi parte, încălţăminte specială care să diminueze impactul, etc.)
2.Educaţia fizică adecvată: pentru ameliorarea mobilităţii articulare,
prevenirea atrofiilor musculare şi a osteoporozei sunt recomandate exerciţii
izometrice.
3.Tratamentul medicamentos poate face apel la mai multe grupe de
medicamente ce pot fi administrate sistemic, intra-articular sau topic. Terapie
sistemică:
 Analgetice uzuale de tipul: acetaminofen, noramidopirin sunt folosite
iniţial pentru controlul durerii din artroză

68
 Anti-inflamatoarele nesteroidiene (AINS), principalul instrument
medicamentos al reumatologilor, îşi găsesc o largă utilitate în tratamentul
bolii artrozice. Folosirea lor impune câteva menţiuni:
- unele AINS, ca aspirina şi indometacinul scad sinteza proteoglicanilor
accentuând degradarea cartilajului articular şi îngreunând refacerea
osului subcondral.
- cel mai adesea ne adresăm unei categorii de bolnavi vârstnici, care
asociază frecvent şi altă patologie, deci trebuie ţinut cont de
numeroasele reacţii adverse ale acestor droguri. Tocmai de aceea, cele
mai noi ghiduri terapeutice privind artroza recomandă utilizarea AINS
COX-2 specifice, lipsite de reacţiile adverse ale AINS clasice, sau
asocierea AINS neselective cu misoprostolul la pacienţii cu risc
gastro-intestinal crescut. Totuşi, efectele cardiace apărute în studiile pe
termen lung cu coxibi, au limitat mult utilizarea acestora, făcând
necesare studii suplimentare având drept obiectiv siguranţa cardio-
vasculară.
 Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de
timp în cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate
prin alte mijloace medicamentoase.
 Medicaţia patogenică în artroză continuă să fie un deziderat. Aşa-numitele
medicamente modificatoare de structură (structure modifying
osteoarthritis agents) reprezintă teoretic medicaţia ideală în artroză,
singura capabilă să prevină distrucţiile articulare şi să refacă structura
cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să realizeze mai multe lucruri:
să stimuleze sinteza condrocitară a componentelor matricei extracelulare şi
să diminueze degradarea acestora. Deocamdată sunt considerate doar
suplimente nutritive. În prezent există mai multe preparate care aspiră la
statutul de medicamente modificatoare de structură în artroză:
69
 glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul (sau combinaţia dintre acestea),
diacerin, piascledine.
Există mai multe studii clinice care au arătat că tratamentul cu
glucozaminosulfat şi condroitin sulfat încetineşte degradarea cartilajului articular şi
ameliorează simptomatologia artrozei. Toleranţa acestor preparate este foarte bună,
dar durata tratamentului este lungă. Diacerinul inhibă sinteza IL-1 la nivelul
sinovialei, precum şi expresia receptorilor pentru IL-1 de pe suprafaţa
condrocitelor. Studiile pe animale au arătat o reducere a sintezei de colagenaze.
Studiile clinice au arătat o ameliorare a simptomelor comparabilă cu cea
determinată de AINS, dar efectul clinic s-a manifestat după minimum 6 săptămâni
de tratament şi a necesitat o
administrare îndelungată.
Un alt preparat –Piascledine- care conţine un amestec de uleiuri vegetale
nesaponificabile (soia şi avocado), utilizat iniţial în sclerodermie, şi-a dovedit
eficienţa şi în artroză. Mecanismul său de acţiune nu este bine elucidat, dar există
unele dovezi legate de capacitatea sa de a inhiba MMP şi de a stimula sinteza
TGF-β. Se administrează o capsula de 300 mg/zi pe termen lung, efectul benefic
aparând după 45 zile de tratament.
Insuficienta eficacitate a acestor produse face ca atenţia şi speranţa
cercetătorilor să se îndrepte şi spre alte preparate: factorul de creştere insulin-like,
doxiciclina (care are proprietatea de a inhiba proteazele) şi altele.
Terapia intra-articulară:
 Corticoizi intraarticulari: sunt utili mai ales dacă există sinovită şi
reacţie inflamatorie. Administrarea lor este cu atât mai indicată cu cât
artrocenteza în sine (evacuarea lichidului) are efect benefic.
Administrările repetate însă accentuează condrorezorbţia şi determină
alterări suplimentare ale cartilajului articular. Mecanismul exact prin
care corticoizii acţionează nu se cunoaşte, dar s-a demonstrat că în
70
 culturile de sinoviocite provenite din articulaţiile artrozice, aceştia
inhibă sinteza de IL-1 şi TNF-a. Din aceste motive, terapia
intraarticulară cu corticoizi trebuie limitată la 3-4 administrări pe an.
Pentru utilizare intraarticulară se folosesc anumite preparate
cortizonice (betametazonă, triamcinolom), iar tratamentul trebuie
urmat de repaus timp de 24 ore.
 Hialuronatul: se ştie că în articulaţiile artrozice, concentraţia şi
dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intra-
articulară a acestuia sau a derivaţiilor săi, este justificată, studiile
clinice arătând o reducere semnificativă a durerilor în cazul
gonartrozei.
 Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagoniştii receptorilor de IL-1
administraţi intra-articular reprezintă o nouă perspectivă în terapia
artrozei, bazată pe rolul important pe care IL-1 îl are în procesul
patogenic al acestei boli (35). Studiile cu aceşti agenţi biologici sunt la
început, dar primele rezultate arată o ameliorare semnificativă a
simptomatologiei după o lună de tratament şi un profil de siguranţă
excelent.
Terapia topică:
 Capsaicina: administrată sub formă de cremă inhibă eliberarea de
substanţă P la nivelul terminaţiilor nervoase şi poate diminua durerea
articulară din artroză.
 Metil-salicilaţii pot fi administraţi şi topic.
4.Tratamentul balneofizical face apel la: băi clade, hidroterapie,
împachetări cu parafină, diatermie, infraroşii, ultrasunete, etc.
5.Tratamentul chirugical reprezintă un instrument terapeutic din ce în ce
mai important. Momentul trebuie ales cu grijă, deoareace o întârziere a acestuia

71
poate compromite rezultatele, prin apariţia unor modificări ireversibile (atrofii
musculare, afectări de nervi, osteoporoză). El dispune de mai multe proceduri:
 debridări, înlocuirea cu grefe autologe de ţesut cartilaginos, sinovectomie,
extragerea fragmentelor de cartilaj
 osteotomii, rezecţiile osteofitelor voluminoase
 artroplastii
 protezări articulare, care în cazul protezei de şold şi mai nou a celei de
genunchi au ameliorat spectaculos prognosticul acestor bolnavi.
Tratamentul chirurgical este deocamdată singurul capabil să spulbere mitul
incurabilităţii acestei boli.

2.11. ROLUL ASISTENTEI ÎN PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI

ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

1. ROLUL ASISTENTEI ÎN PREGĂTIREA PREOPERATORIE A

PACIENTULUI.

Pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un element major

de prevenire a infecţiilor postoperatorii. De ea depinde evoluţia şi reuşita operaţiei.
Pregătirea preoperatorie a pacientului se face diferit în funcţie de :
Ÿ felul intervenţiei chirurgicale (pe tubul digestiv, pe aparatul renal etc.) ;
Ÿ starea fiziologică a pacientului ;
Ÿ boli asociate (anemie, diabet, boli pulmonare) ;
Ÿ timpul avut la dispoziţie (unele intervenţii permit o pregătire preoperatorie
de câteva zile - ulcer gastric, colecistita acută etc. - sau mai îndelungată, iar altele
impun actul chirurgical de urgenţă - apendicita acută, ulcer gastric perforat, hernie
ştrangulată etc.).
ð Pregătirea generală preoperatorie
72
 Aceasta constă în :
Ÿ examen clinic şi paraclinic ;
Ÿ pregătirea psihică ;
Ÿ pregătirea fizică ;
Ÿ urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ;
Ÿ observarea eventualelor schimbări ;
Ÿ regimul dietetic.
1. Examenul clinic:
Acesta este efectuat de către medicul chirurg ajutat de asistenta medicală.
Pune în evidenţă starea fiziologică a pacientului, dând totodată posibilitatea
depistării unor deficienţe ale organismului şi a unor boli însoţitoare. Examenul
clinic este completat de examenul paraclinic.
2. Pregătirea psihică :
Informarea pacientului privind intervenţia chirurgicală :
Ÿ pacientul este informat despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscuri,
eventuale mutilări şi i se cere consimţământul ;
Ÿ se suprimă tot ceea ce ar putea să producă pacientului o stare de nelinişte ;
Ÿ se reduce starea de anxietate prin informaţii privind intervenţia
chirurgicală;
Ÿ se pune pacientul în contact cu convalescenţii a căror evoluţie
postoperatorie este bună ;
Ÿ i se creează pacientului o stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu
ambiant plăcut ;
Ÿ la indicaţia medicului i se administrează calmante.
3. Pregătirea fizică:
Ÿ igiena tegumentelor, unghiile trebuie să fie tăiate scurt şi fără ojă, toaleta
cavităţii bucale, toaleta nasului ;
Ÿ pregătirea câmpului operator ;
73
 Ÿ măsurarea funcţiilor vitale ;
Ÿ asanarea focarelor de infecţie
4. Pregătirea locală:
Începe de obicei, înainte cu o zi de intervenţie. Cu o seară înainte, se
îndepărtează regiunea păroasă, se face baia generală, se îmbracă bolnavul cu
lenjerie de corp curată.
Regiunea pe care se face incizia se dezinfectează cu alcool şi se acoperă cu o
compresă sterilă. Dacă acest lucru nu a fost făcut, pregătirea se face în ziua
intervenţiei, prin spălarea şi uscarea regiunii, urmată de dezinfecţia cu alcool sau
tinctură de iod.
Cu ocazia pregătirii regiunii se observă dacă în vecinătatea zonei nu există
puncte de foliculină, eczeme, deoarece sunt surse de infecţie postoperatorie. În
dimineaţa intervenţiei se măsoară temperatura şi tensiunea arterială, se îndepărtează
lacul de unghii.
5. Regimul alimentar:
Va urmări asigurarea unei cantităţi de apă şi de calorii în funcţie de
necesităţile pacientului. Acesta va fi adecvat deficienţelor bolnavului, va ţine seama
de intervenţia chirurgicală ce urmează a se efectua, vârsta şi greutatea pacientului.
În dimineaţa zilei operaţiei nu se va da nici un fel de aliment pentru a preîntâmpina
vărsăturile din timpul anesteziei.
6. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative şi observarea apariţiei unei
schimbări:
A. Măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative :
Ÿ măsurarea şi notarea temperaturii ;
Ÿ măsurarea şi notarea pulsului ;
Ÿ măsurarea şi notarea tensiunii arteriale ;
Ÿ măsurarea şi notarea respiraţiei ;
Ÿ măsurarea şi notarea diurezei ;
74
 Ÿ măsurarea şi notarea scaunului.
B. Observarea apariţiei unor modificări în starea pacientului :
Ÿ apariţia febrei, chiar foarte mică ;
Ÿ apariţia unor infecţii ale pielii, ORL sau pulmonare.
Apariţia oricăror modificări trebuie anunţată imediat medicului.

2. ROLUL ASISTENTEI ÎN ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE

PACIENTULUI

Îngrijirile postoperatorii încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează

până la vindecarea completă a pacientului. Scopul îngrijirilor postoperatorii este
acela de a restabili funcţiile organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi
prevenirea complicaţiilor.
ð Asigurarea poziţiei pacientului în pat
Poziţia pacientului în pat este de regulă în decubit dorsal, fără nici o pernă sub
cap. Pericolul de asfixie şi de aspiraţie a secreţiilor din trahee sau a vărsăturilor
poate fi înlăturat prin culcarea pe un pat drept, fără pernă, cu capul într-o parte.
ð Mobilizarea pacientului
Mobilizarea trebuie să se realizeze cât mai precoce, încât să diminueze
frecvenţa complicaţiilor venoase, evită escarele de decubit şi favorizează creşterea
amplitudinii respiratorii. Pacientul va fi ridicat din pat a doua zi, cu atenţie, dacă
are tub de dren şi sondă urinară.
Mobilizarea se face progresiv, până când bolnavul capătă încredere în forţele
proprii şi se începe cu poziţia şezând, apoi la marginea patului şi după câteva
minute în picioare. Ridicarea bruscă şi trecerea prea rapidă în picioare se poate
75
solda cu apariţia unui deficit de irigaţie momentană a creierului, ce poate fi urmată
de pierderea cunoştinţei.
ð Compensarea pierderilor de lichide:
Ÿ se administrează pe cale paranterală, soluţii hidro-electrolitice (glucoza 5%,
10%, ser fiziologic);
Ÿ se administrează pe cale orală apă sau alte lichide (600 - 700 g).
ð Supravegherea funcţiilor vitale:
Respiraţia : amplă şi rară imediat după operaţie, datorită anesteziei, devine
uşor accelerată din cauza durerii postoperatorii şi anxietăţii. Respiraţia revine la
normal după 24-36 ore. Menţinerea unui ritm alert vădeşte o complicaţie
pulmonară, iar respiraţia zgomotoasă arată o obstrucţie. Un rol deosebit în
prevenirea complicaţiilor postoperatorii îl au tusea asistată, tapotajul toracic,
exerciţiile respiratorii.
Pulsul trebuie urmărit, deoarece creşterea frecvenţei şi scăderea volumului
sunt semnele prăbuşirii circulaţiei sau hemoragiei în primele ore. În următoarele
zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii.
Tensiunea arterială este în directă corelaţie cu pulsul.
Faciesul bolnavului trebuie urmărit atent, modificarea putând să ne informeze
asupra unor complicaţii imediate : paloarea exagerată este semnul unei hemoragii
sau a prăbuşirii circulaţiei, cianoza este semnul asfixiei, buzele uscate pot evidenţia
deshidratarea.
Temperatura este uşor scăzută imediat după intervenţie, poate să crească până
la 38° C sau apariţia febrei în zilele următoare este semn de infecţie.
Diureza nu suferă modificări importante. Se face controlul urinii din punga de
drenaj vezical, care poate arăta o discretă hematurie, prin traumatizarea vezicii în
timpul decolării sau datorită sondei autostatice, pe care de altfel o suprimă la 24 h.
Prima micţiune apare de regulă după 6 ore de la intervenţie.
ð Calmarea durerii postoperatorii
76
 Intensitatea durerii postoperatorii urmează o curbă ascendentă cu maximum
în noaptea ce urmează operaţiei, pentru ca apoi să diminueze progresiv, la 48 ore
postoperator.
Combaterea durerii este importantă în primele zile, deoarece durerea face să
crească anxietatea, favorizează insomnia, împiedică pacientul să se odihnească
(împiedică confortul). Pentru calmare şi pentru asigurarea a cel puţin 8-12 ore de
somn se administrează antialgice, tranchilizante şi barbiturice.

ð Preluarea alimentaţiei orale

Se face cât mai precoce, se permite pacientului să bea lichide (apă, ceai puţin
îndulcit), la început cantităţi mici, apoi din ce în ce mai mari. Ulterior se prescriu :
supa de zarzavat sărată normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiartă sau friptă,
în funcţie de reluarea tranzitului.
ð Restabilirea tranzitului intestinal
Pacientul prezintă o uşoară tensiune a peretelui abdominal, chiar o
hiperestezie superficială, moderată şi dureri în primele 2-3 zile după operaţie.
Combaterea balonării se face prin mobilizare precoce, prin stimularea
peristaltismului intestinal. Restabilirea tranzitului intestinal este o problemă pe care
asistenta medicală trebuie să o aibă permanent în atenţie.
ð Supravegherea plăgii şi a tubului de dren
În mod normal, dacă plaga chirurgicală evoluează fără nici o problemă, firele
se pot scoate în a 5-a, a 8-a zi. Plaga va fi controlată zilnic la vizită.
Pansamentul curat se schimbă la 2 zile, iar cel îmbibat cu secreţii se schimbă
zilnic, iar dacă secreţia este abundentă se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a
evita iritarea pielii prin stagnarea secreţiilor.
Evoluţia plăgii poate fi uneori nefavorabilă. Apariţia unui croset febril (38-
39°C), în a treia zi, a patra zi după operaţie, însoţit de senzaţie de tensiune, durere,
77
usturime la nivelul plăgii este obligatoriu controlul plăgii, la nivelul căreia se
observă o zonă congestionată, uneori printre fire scurgându-se lichid seropurulent.
Apariţia puroiului impune scoaterea firelor (parţială sau totală), debridarea plăgii,
dezinfectia şi eventual, drenarea ei.
Plăgile drenate din timpul operaţiei vor fi controlate zilnic pentru a urmări
eficacitatea şi calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreţiilor
drenate.

STUDII DE CAZ

78
 CAZ CLINIC NR.1

Prezentarea cazului:Doamna T.S. în vârstă de 63 ani,domiciliată în

Vâlcea, pensionară, căsătorită, 3 copii, se internează la data de 02.01.2014 la secţia
de Ortopedie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Vâlcea cu diagnosticul de:
 Coxartroză
Motivele internării: Pacienta s-a internat cu:
- dureri şi impotenţă funcţională, şold drept
Profilul pacientei şi percepţia stării de sănătate: Doamna T.S. este o
persoană sociabilă, se poate comunica cu dânsa despre problemele personale, este
căsătorită de 40 de ani, are o alimentaţie echilibrată, nu-i place activitatea fizică,
locuieşte într-un apartament cu 3 camere, în condiţii bune.
Antecedente medicale:
- hedero-colaterale: neagă

79
- personale:
- fiziologice: a avut menarhă la 14 ani, menopauza la 47 ani, ciclu
regulat, 3 naşteri normale.
- patologice: nesemnificative
Istoricul bolii:
Pacienta, pe data de 2.01.2014 a plecat la piaţă, mergând cu autobuzul 2
staţii. Când a coborât de pe trotuar, pacienta nu a văzut că lângă bordură este o
dală şi a căzut. Pacienta nu a mai putut să se ridice, şi a fost ajutată de către un
trecător care a anunţat imediat salvarea. Pacienta a simţit mai întâi o arsură, după
care o durere vie. A fost internată de urgenţă la spital pentru tratament.
Protocol medical actual:
Examen fizic general:
 Simptome generale
- astenie
- durere
- starea generală alterată
Greutate 65 kg, talie 160 cm
Stare de conştienţă - este cooperantă, conştientă
Stare de nutriţie - normoponderală
Tegumente mucoase - normale
Ţesut celular subcutanat - normal fără edeme
Sistem ostearticular - durere la nivelul şoldului drept cu imposibilitatea
sprijinului pe acest picior.
Aparat respirator: - normal
- 16 respiraţii/min.
Aparat cardio-vascular: - normal
- TA: 130/70 mmHg
- AV:80/min
80
 - ritm cardiac – regulat
Sistem nervos: - răspunsul la stimuli este prezent
- OTS prezent
Sistemul urinar: - diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml
- urina este hipercomă
- micţiunile sunt normale
- rinichii normali
Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, suplu, nedureros la
palpare.Tranzit prezent.

ANALIZE EFECTUATE
Hemoglobina - Hb – 11,5 mg%
- HTC – 33,9 mg%
- leucocite 6.000/mm³
VSH - 125 mm/h
Examene biochimice sanguine:
- glicemie: 110 mg%
- uree: 14,3 mg%
- creatinină: 0,8 mg%
- colesterol total: 237 mg%
- TGO: 154 UI
- TGP: 484 UI
- bilirubină totală: 0,6 mg%
INVESTIGAŢII PARACLINICE
- Radiografie şold stâng
- EKG
Tratamentul medicamentos administrat pe perioada internării:
1. Algocalmin
81
2. Soluţie Ringer, pev.
3. Ketonal diluat în 1-2 ml de ser fiziologic, i.v.
4. Dulcolax 2 dg. Numai în perioada de constipaţie, peros
5. Diazepam 1 tb. seara, peros.
Aprecierea nursing: Analizând datele anamnestice şi observaţiile
personale, se apreciează din punct de vedere nursing că pacienta
T. S. prezintă:
- respiraţie normală: 16 resp/min
- TA - 130/70 mmHg
- pulsul - este amplu, regulat, AV=80/min
- tegumentele – calde, transpirate
- nutrţia – este bună
- somnul – este modificat, bolnava prezintă o stare de oboseală marcată,
nelinişte, nu reuşeşte să adoarmă noaptea din cauza durerilor.
- eliminarea intestinală – este normală
- eliminarea urinară -este normală, diureza/24h este de aproximativ 1500 ml.
- reacţii cutanate – tegumentele datorită transpiraţiilor abundente au tendinţă
la deshidratare, necesită igienă riguroasă, tamponări de mai multe ori pe zi cu
soluţie de muşeţel, pudră de talc.
Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu
echipa de îngrijire; evoluţia bolii pe perioda spitalizării este satisfăcătoare,
simptomatologia prezentă la internare s-a ameliorat.
Din datele culese reiese că pacienta prezintă probleme de dependenţă la
următoarele nevoi:
1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea stării de bine
legată de durere manifestată prin agitaţie.
2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminării intestinale prin
constipaţie şi meteorism abdominal.
82
 3. NEVOIA DE A FI CURAT ŞI ÎNGRIJIT prin riscul alterării integrităţii
tegumentelor datorate imposibilităţii acordării îngrijirilor de igienă corporală.
4. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI prin perturbarea modului de
somn, legat de starea de criză.
5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendinţa de auto-izolare.

83
 Proces de îngrijire
Nevoia Probleme Manifestări Sursa de Diagnostic Obiective Intervenţii Evaluare
fundamen- de de dificultate nursing
tală dependenţă dependenţă Autonome Delegate
1. Nevoia -durere -depresie -fizic: -alterarea stării -pacienta să -aplic punga cu -pungă -durerea
de a evita -insecuritate -frică fractură de bine aibă o stare de gheaţă cu gheaţă persistă
pericolele datorită -nelinişte -psihic: datorită bine fizic şi -administrez algocalm dar cu o
prezenţei -facies anxietate. fracturii, psihic. medicaţia în 1f, i.v. intensitate
durerii crispat. manifestat prin -să nu mai recomandată de -Ketonal mai mică.
la nivelul durere. prezinte durere medic, respectând -analize
memrului la nivelul doza, orarul de bio-
imobilizat şoldului, în administrare şi chimice.
termen de trei efectul acesteia
zile. -recoltez sânge
pentru analizele
biochimice
-încurajez
pacienta să-şi
exprime nevoile
şi dorinţele.
2. Nevoia -constipaţie -meteorism -fizic: -alterarea -pacienta să -îmogăţirea -dulcolax -absenţa
de a cronică abdominal digestie eliminării prezinte scaun alimentaţiei cu 1 tb. escarelor,
elimina -dureri la -dificultate în laborioasă intestinale normal, să nu fructe,legume numai pe anchilozeicon
defecaţie a elimina. -social: legată de mai aibă crude,lapte, sucuri perioada tracturi-lor.
-scaune cu lipsa de diminuarea constipaţie. dulci şi alte de
frecenţă cunoştinţe peristaltismulu, alimente constipa-
redusă, dure asupra manifesta-tă stimulatoare ale ţie.
şi uscate alimentaţiei prin emisie de tranzitului şi
-scăderea corecte. scaun cu peristaltismului
tranzitului diferenţa la 3 intestinal,pentru
intestinal zile. corectarea
datorită eliminărilor.
imobiliză- -masaj abdominal
rii. pentru prevenirea
84
 crampelor
-administrez
medicaţia laxativă
prescrisă de
medic,urmăresc
efectul.
3. Nevoia -dificultatea -pacienta este -fizic: -riscul alterării -menţinerea -prevenirea -pacienta
de a fi curat de auto- foarte durere integrităţii integrităţii apariţiei escarelor reuşeşte să
şi îngrijit îngrijire neliniştită, -psihic: tegumentelor tegumentelor prin masarea treacă cu bine
-imposibi- manifestând anxietate datora te prin prevenirea zonelor expuse la starea de stres
litatea neputinţă în -social: imposibilităţii escarelor şi escare după ce s-a şi anxietate.
acordării forţele nerecunoaş- acordării acordarea făcut toaleta
îngrijirilor proprii. terea îngrijirilor de îngrijirilor de acestuia
de igienă mijloacelor igienă igienă -schimbarea şi
corporală. de a se corporală corporală menţinerea curată
îngriji -insecuritate -ameliorarea a lenjeriei de pat –
singură. datorită progresivă a şi de corp, colac
durerii la activităţii de cauciuc în
nivelul şoldului musculare a zonele predispuse
drept, şoldului pentru escarelor.
manifestată prevenirea
prin stare de anchilozei.
nelinişte.
4. Nevoia -somn -insomnie -fizic: -perturbarea -pacienta să -liniştirea -diazepam -în urma
de a dormi insuficient -somn agitat durere modului de beneficieze de pacientei 1tb seara interventiilor
şi a se şi cu treziri -psihic: somn legat de somn odihnitor -aerisirea camerei la culcare. acordate
odihni neodihnitor frecvente anxietate. starea de criză cantitativ şi şi linişte în salon pacienta a
-oboseală (durere, calitativ. -administrez putut să
-iritabilitate anxietate). medicamentele adoarmă.
-nelinişte. prescrise de
medic.
-ofer pacientei un
pahar cu lapte
cald, seara la
culcare.
85
5. Nevoia -limitarea -imobilizare -fizic: -alterarea stării -menţinerea -ajut pacienta radiografie -absenţa
de a se mişcărilor la pat şi aparatul de bine legată poziţiei pentru a se putea şold drept. escarelor
mobiliza datorită imposibilita- gipsat de fractură, corecte a mobiliza anchilozei,
aparatului tea durere manifestată membru lui susţinând-o contrac
gipsat. schimbării -psihic: prin limitarea afectat pentru -radiografierea turilor.
poziţiei anxietate mişcărilor. prevenirea membrului afectat
datorită -social: formării pentru urmărirea
aparatului nerecu calusului evoluţiei
gipsat ce a noaşterea vicios. consolidării.
fost aplicat. mijloacelor
de
mobilizare
6. Nevoia -comunicare -perturbarea -fizic:stare -tendinţa de -pacienta să -stabilesc relaţii -pacienta
de a redusă cu imaginii de de criză autoizolare poată de încredere cu comunică cu
comunica anturajul la sine prin -psihic: manifestată comunica cu pacienta echipa de
nivelul neputinţă. frica de prin lipsa echipa de -o ajut să evite îngrijire
afectiv prognostic comunicării la îngrijire şi să depresia declarând că
-comunicare -social: nivel afectiv. aibă încredere -discut cu se simte
redusă imposibili- în asistenta pacienta - mulţumită şi
datorită tatea medicală. distrăgându-i înţeleasă.
neliniştii şi adaptării la atenţia de la
anxietăţii. mediul de membrul afectat.
spital.

86