UNITATEA: S.C. BARSOFI S.R.L.

ADRESA : STR. MUSATINI NR.1, IASI

CODUL FISCAL: 28863508
CONTUL: RO64BRDE240SV57029832400
BANCA: BRD IASI
NR. 7_ /____________
Tel 0740405652

Catre Casa de Asigurari de Sanatate Iasi

S.C. BARSOFI S.R.L. , cod fiscal 28863508, cu sediul in localitatea Iasi, Str. Musatini nr.1,
cont RO64BRDE240SV57029832400, deschis la BRD Iasi, va rugam a ne vira suma de
1.204(omiedouasutepatru) lei, reprezentand diferenta dintre suma indemnizatiilor cuvenite (tip
indemnizatii):
-J1_____________lei;
-J2_____________lei;
-J3_____________lei;
-J4_____________lei;
-J5_____________lei;
si contributia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate datorata de angajator pe
luna/perioada: IUNIE, IULIE, AUGUST si SEPTEMBRIE 2014, dupa cum urmeaza:
-totalul cuantumului prestatiilor de suportat din bugetul Fondului national unic de asigurari
sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii platite pe luna/perioada IUNIE –SEPTEMBRIE
2014 , suma: 1.221 lei;
- totalul contributiilor pentru concedii si indemnizatii datorat de angajator pe luna/perioada
IUNIE-SEPTEMBRIE 2014 ,suma 17 lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate pentru
concedii si indemnizatii pe luna/perioada IUNIE – SEPTEMBRIE 2014, suma 1.204 lei.
La prezenta cerere depunem un numar de 3 certificate de concediu medical aferente
lunii/perioadei pentru care se solicita restituirea sumelor.
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus si prin corectitudinea
determinarii drepturilor de indemnizatii sociale de sanatate.
Anaxa: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor IUNIE-
AUGUST 2014.

Administrator, Contabil,
BARCAU IONELA EC. TOMITA DANIELA