Semiologie

• SEMIOLOGIE
semeion – semn
logos – ştiinţă, discurs
Semiologia este piatra fundamentală a diagnosticului ce
poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orientează, a
datelor clinice care fundamentează şi a datelor de
laborator care îl confirmă.
• Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu
scopul de a diagnostica cât mai corect şi mai repede.
• Semiologia se foloseşte de simptome, semne, sindroame la
care se adaugă investigaţiile paraclinice care ar trebui să
fie ţintite pentru susţinerea dg.
• Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de
bolnav, sunt variabile de la caz la caz, după modul de
percepţie şi nu întotdeauna au o traducere obiectiva(
febră, cefalee, insomnie, astenie, sughiţ, dispnee etc)
• Semnele – manifestări obiective produse de boală,
observate de bolnav şi completate de medic prin
propriile simţuri (de ex. suflu, ral, matitate etc)
• Sindromul – grup de simptome şi semne care
exprimă o stare patologică, care au mecanism
fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor
orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau
confirmare se fac investigaţiile complementare cât mai
posibil ţintite. Concluzia care rezultă din analiza
simptomelor, a semnelor şi confirmarea prin analize ne
îndrumă spre un diagnostic care poate fi şi un sindrom.
• Sănătatea – este definită de OMS ca „ acea stare de complet
bine fizic, mental şi social şi nu constă numai din absenţa bolii
sau infirmităţii”
• Boala este definită în mod diferit dar după Dicţionarul medical
român reprezintă: „ deviere de la starea de sănătate din cauza
unor modificări ale mediului intern sau ale acţiunii unor agenţi
din mediul extern” sau „ este o deviaţie sau o abatere de la
normal cu consecinţe nedorite asupra confortului personal şi
activităţii sociale”.
• Boala acută – un episod de durată destul de scurtă la sfârşitul
căreia pacientul îşi reia activitatea normală.
• Boala cronică – o boală de lungă durată care generează
incapacitatea permanentă, parţială sau totală, este o alterare
organică sau funcţională care obligă bolnavul să-şi modifice
modul său normal de viaţă şi care persistă mai mult timp.
 CURSUL NR. 1
FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
F.O. este compusă din 6 părţi:
Partea I – Date personale ale bolnavului
Partea II – Date anamnestice
Partea III – Examenul obiectiv
Partea IV – Explorările paraclinice
Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi
eficienţa acestuia
Partea VI – Epicriza – reprezintă sinteza cazului cu datele esenţiale
din anamneză, examenul obiectiv, investigaţiile concludente,
tratamentul şi evoluţia în cursul spitalizării precum şi indicaţiile
oferite pacientului pentru continuarea tratamentului sau a
investigaţiilor după externare
 FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie (FO) - document medical:

→ se întocmeşte bolnavului internat
→ sunt consemnate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinică a
bolnavilor
FO - document cu triplă semnificaţie:
- document medical şi ştiinţific
- document medico-judiciar
- document contabil
F.O. este un document medical şi ştiinţific
→ duce la elaborarea diagnosticului
→ sursă de prelucrare ştiinţifică a datelor acumulate
F.O. - document medico-judiciar
→ utilă în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau
familia acestuia
F.O. - document contabil
→ foloseşte la justificarea cheltuielilor produse prin investigaţiile şi
tratamentele necesare fiecărui bolnav
Din motivele prezentate mai sus este necesară o deosebită atenţie,
competenţă profesională şi responsabilitate în întocmirea foii de observaţie
Partea I – Date personale ale bolnavului
Cuprinde:
→ nume, prenume, vârstă, sex, profesie, domiciliu
 NUME, PRENUME
– au semnificaţie medicală redusă
 VÂRSTA
– rol important în ceea ce priveşte receptivitatea faţă de unele afecţiuni
 prima copilărie se caracterizează prin apariţia:
→ bolilor eruptive (rujeolă, scarlatină, varicelă, rubeolă)
→ bolilor congenitale
→ rahitismului
 adolescenţii prezintă cu prevalenţă:
→ tuberculoză pulmonară
→ hepatită acută virală
→ angină streptococică
→ RAA
→ glomerulonefrită acută
 → boli venerice
→ tulburări hormonale şi psihice legate de pubertate (în jurul
vârstei de 11 ani la fete şi 13 ani la băieţi)
 adulţii sunt expuşi întregii patologii:
→ boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii
→ boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite,
→ boli respiratorii: bronşite cronice, astm bronşic
→ tumori
→ diabet zaharat
 vârsta “a 3-a” (după 65 ani) se caracterizează prin:
→ procese degenerative:
- pulmonare (fibroze)
- vasculare (ateroscleroză)
- articulare (artroză)
→ pneumonii
→ la bărbat hipertrofia de prostată cu consecinţele ei
 SEXUL
→ la femei se intâlnesc mai frecvent:
- boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite
- boli respiratorii: astm bronşic
- boli digestive: colecistite, litiază biliară
- infecţii urinare
- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie,
- tulburări neuropsihice
- poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic
- neoplasmul mamar
→ la bărbaţi:
- insuficienţa aortică
- infarctul miocardic
- bronşiectaziile
- ulcerul duodenal şi/sau gastric
- litiaza renală
- guta
- neoplasmul bronhopulmonar
- spondilita anchilozantă
 LOCUL DE ORIGINE ŞI DOMICILIUL
- unele boli prezintă o distribuţie geografică, legată de caracteristicile
climatului, a obiceiurilor alimentare şi a standardului de viaţă
→Transilvania, Banat:
- alimentaţie hipercalorică cu incidenţă ↑ a obezităţii, aterosclerozei,
colecistitelor (mai ales litiazice)
→Dobrogea, Lunca Dunării: malaria
→Oltenia, Banat (zona Mehedinţi): nefropatia endemică
→Munţii Apuseni, Maramureş şi o parte din Podişul Transilvaniei: zone
guşogene (conţinut scăzut de iod în sol şi apă)

 OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ

- profesia actuală sau anterioară pensionării importantă pentru a aduce
lămuriri privind:
- existenţa noxelor a gazelor
- condiţiilor improprii de lucru
- prezenţa stressului
- a poziţiilor vicioase în timpul muncii
Exemple:
silicoza - datorată dioxidului de siliciu
→ saturnismul – datorat intoxicaţiei acute şi/sau cronice cu plumb
(tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori)
→ suflătorii din industria sticlei, muzicanţii – dezvoltă mai frecvent
emfizem pulmonar
→ veterinarii, măcelarii, tăbăcarii – sunt predispuşi la erizipel, bruceloză,
antrax (cărbune)
→ cei cu munci de răspundere – fac mai frecvent: HTA, boli dismetabolice
(obezitate, diabet)

Partea II – Date anamnestice

Anamneza
→“anamneză” - asocierea a două cuvinte greceşti: ana = din, prin şi mnesis
= memorie.
→ totalitatea informaţiilor obţinute de medic prin discuţia cu bolnavul
→ etapă, obligatorie, a relaţiei medic – bolnav
→ valoarea diagnostică a datelor obţinute prin anamneză este esenţială
→ un medic bun sfârşeşte anamneza în 80% din cazuri cu un diagnostic
prezumtiv sau orientativ de la care porneşte în investigaţia următoare
→ neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente surse de eroare în
medicină
Tehnica luării anamnezei trebuie şi ea individualizată în funcţie de bolnav,
metodele fiind:
→ ascultarea – bolnavul este cel care îşi descrie suferinţa
→ interogatoriul – medicul formulează întrebări în legătură cu boala
→ chestionarul – metoda foloseşte un formular tipărit
Dificultăţile în luarea anamnezei pot fi generate de:
medic:
→ număr mare de bolnavi
→ grabă
→ criză de timp
bolnav:
→ timorat de medic sau de gravitatea bolii
→ inhibat de prezenţa celorlalţi bolnavi din salon
→ incoerent, iraţional sau comatos
→ retardat
Anamneza cuprinde:
→ motivele internării
→ antecedentele heredocolaterale
→ antecedentele personale: fiziologice, patologice
→condiţiile de viaţă şi muncă
→istoricul bolii
Motivele internării
→ simptomele care l-au determinat pe bolnav să se adreseze medicului
→ se consemnează succint, în ordinea dominanţei şi a semnificaţiei lor
→ nu trebuie să cuprindă termeni de diagnostic

Antecedentele heredocolaterale
→ se referă la bolile de care au suferit părinţii şi membri ai familiei (rude
directe, nu prin alianţă)
→ ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice:
- boli ereditare
- boli cu predispoziţie ereditară
- boli prin contagiune familială sau coabitare
Bolile ereditare sunt boli:
→ determinate de o anomalie genetică clară
→ cu transmitere somatică sau sexuală şi cu caracter dominant sau
recesiv cum ar fi :
- hemofilia
- microsferocitoza ereditară
- rinichiul polichistic
- diabetul insipid
Boli cu predispoziţie ereditară
- aceste boli au o aglomerare familiară fără ca să existe o moştenire
absolută
De exemplu:
- hipertensiunea arterială, diabetul zaharat
- ulcerul duodenal
- litiaza biliară, litiaza renală
- obezitatea
- epilepsia
- schizofrenia
Boli prin contagiune familială sau coabitare:
- tuberculoza
- rahitismul
- hepatita acută virală
- parazitozele
- sifilisul
Antecedentele personale se pot grupa în:
- fiziologice
- patologice
Antecedentele personale fiziologice privesc datele de instalare şi
modalităţile de evoluţie ale unor funcţii normale
Ele au o importanţă deosebită la femei şi cuprind :
- apariţia menstruaţiei - menarha
- regularitatea şi durata ciclului
- durata şi abundenţa fluxului menstrual
- data ultimei menstruaţii
- numărul de sarcini
- numărul de naşteri
- numărul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice
- apariţia menopauzei: spontană sau indusă: chirurgical
sau prin radioterapie
La bărbaţi antecedentele personale fiziologice se referă la:
- momentul şi modul instalării pubertăţii
- viaţa sexuală
- momentul şi modul instalării andropauzei
Antecedentele personale patologice (se referă la principalele afecţiuni de
care a suferit pacientul, din copilărie până în momentul internării).
 Bolile infectocontagioase acute:
- scarlatina, angina streptococică: pot duce ulterior la RAA,
glomerulonefrită acută
- hepatita acută virală duce uneori la hepatopatii cronice
- parotidita epidemică poate produce pancreatită, orhită
 Boli infecţioase cronice: TBC, lues, supuraţii cronice
 Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniază, SIDA
 Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine,
neurologice
 Intervenţii chirurgicale
 Traumatisme
 Intoxicaţii, transfuzii sau diferite tratamente de lungă durată
Condiţiile de viaţă şi muncă
Factorii de mediu şi alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru
apariţia şi agravarea unor boli
Relaţia dintre mediul în care locuieşte pacientul şi starea sa de sănătate este
adeseori evidentă
Astfel:
→ crizele de astm bronşic pot fi declanşate de inhalarea prafului de casă
→ o locuinţă friguroasă, umedă sau aglomerată este favorizantă pentru
apariţia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului
Alimentaţia
→ carenţa în proteine, vitamine → avitaminoze, disproteinemii
→ excesul de glucide şi/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat,
ateroscleroză
Igiena precară şi programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecinţe
în special digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatii
Consumul de toxice
→ alcoolul: se urmăreşte cantitatea şi ritmul de consum; predispune la:
boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale
→ fumatul: constituie factor de risc pentru: ateroscleroză, afecţiuni
coronariene
→ cafeaua: consumul excesiv determină manifestări cardiovasculare,
manifestări neuropsihice, creşterea secreţiei acide gastrice, ateroscleroză
→ consumul excesiv de medicamente (fenacetină, anticoncepţionale) →
boli grave şi diverse
→consumul de droguri: morfină, heroină
Condiţiile de muncă
Trebuie cunoscute:
→ noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonoră, praf,
temperatură ridicată
→ umiditatea, frigul
→ poziţiile defectuoase ale corpului
→ substanţele radioactive
Istoricul bolii
→mare valoare diagnostică, mare responsabilitate profesională, motiv
pentru care necesită acordarea unui timp suficient
→pentru realizarea corectă a unui istoric, trebuie precizate:
- debutul bolii (acut sau cronic)
- simptomele (generale sau locale)
- circumstanţele de apariţie, cronologia, succesiunea simptomelor,
localizarea, intensitatea, evoluţia, asocierea altor simptome
- atitudinea bolnavului faţă de afecţiunea sa (consultaţii, internări,
tratamente ambulatorii, investigaţii)
 Partea III – Examenul obiectiv
Metodele clasice ale examenului obiectiv →inspecţia, palparea, percuţia şi
asculaţia
Inspecţia
→ începe de la primul contact al medicului cu bolnavul
→ nu necesită nici o tehnică deosebită, ci numai mult spirit de observaţie
→ se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina
naturală.
→ trebuie să fie completă (se ţine cont de pudoarea bolnavului)
→ se începe cu extremitatea cefalică→gât→torace→membre superioare
→ membre inferioare
→ examinarea se face în poziţie statică sau în mişcare
Palparea
→ dă informaţii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeţelor,
temperaturii generale şi locale, a senzaţiei simţite la atingerea pielii,
crepitaţii şi mai ales sensibilitatea dureroasă a unor zone sau organe
Metode:
→palparea superficială fără apăsare, cu faţa palmară a mâinii pe regiunea
examinată
Se foloseşte la:
- examinarea tegumentelor şi mucoaselor
- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaţiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamătului pectoral,
- evidenţierea pulsatilităţii arteriale, venelor periferice
- punerea în evidenţă a oricărei regiuni dureroase
→palparea profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală,
exercitând o presiune mai puternică asupra regiunii examinate
Metoda este folosită pentru examenul abdomenului vizând:
- organele parenchimatoase
- unele porţiuni ale tubului digestiv
- formaţiuni tumorale
Percuţia
→ constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului
→ cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea unui
plesimetru (de obicei deget) între mâna care percută şi suprafaţa corpului
→ se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice;
aceste caractere depind de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată
 Sunet sonor:
→ are intensitate mare şi tonalitate scăzută
→ la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit
sonoritate pulmonară
→ la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu amplitudine
mare, tonalitate joasă, muzical numit sunet timpanic (dat de
conţinutul aerian din spaţii închise, cu pereţi regulaţi: stomac,
intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar între sonoritate şi
timpanism
Sunet mat:
→ se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate crescută
→ se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut
aerian (muşchi, ficat, splină) sau proceselor patologice dense
(tumoră, colecţie de lichid)
Sunet submat: → este intermediar între sunetul mat şi cel sonor
→ este determinat de percuţia zonelor cu diminuarea
conţinutului aerian (procese de condensare pulmonară)
Ascultaţia
→ permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc
în organele interne în timpul activităţii acestora (cord, plămân, vase)
→ înregistrarea poate fi:
- directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă)
- indirectă (mediată) cu stetoscopul

Partea IV – Explorările paraclinice

Ajută la:
→ precizarea diagnosticului clinic
→ la urmărirea evoluţiei pacientului sub tratament - la depistarea precoce
a apariţiei unor complicaţii ale bolii.
**Analizele curente
→ se recoltează şi se efectuează tuturor pacienţilor internaţi, cu
scop de triaj → HL, VSH, glicemie, uree, transaminaze, RBW sau VDRL,
examen sumar de urină, MRF, EKG, examen ginecologic şi de prostată
**Analizele ţintite
→ examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice,
biopsii şi puncţii (cutaneomucoase, medulare sau din colecţii lichidiene)
Au scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a
complicaţiilor şi al prognosticului
 Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul
aplicat şi eficienţa acestuia
FIŞA DE TRATAMENT
→ face parte integrantă din foaia de observaţie, fiind consemnate clar
produsele recomandate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul şi
calea de administrare
FIŞA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATURĂ)
→ este ultima pagină a foii de observaţie
→ sunt reprezentate: zilele săptămânii (dimineaţa şi seara), curbele de
temperatură, puls, TA, respiraţie, greutate corporală, diureza, scaunul şi
dieta pacientului
FIŞA DE EVOLUŢIE
→ se consemnează date zilnice privind evoluţia pacientului sub tratament
→ în cazurile grave notările se fac pe ore
→ în funcţie de aceste date se fac modificări ale conduitei terapeutice, care
trebuie să îşi găsească justificarea în elementele clinice nou apărute
 PARTEA VI

EPICRIZA
→ este documentul final care se întocmeşte pentru fiecare caz, indiferent
ce evoluţie a avut
→ reprezintă o sinteză a tabloului clinic subiectiv şi obiectiv, a elementelor
paraclinice care susţin sau confirmă diagnosticul, a conduitei terapeutice,
cu evoluţia în tot acest timp
→ în funcţie de specificul fiecărui caz, se fac igieno-dietetice şi terapeutice
care sunt recomandate pacientului, menţionându-se şi perioada de repaus
care mai este necesară după externare

Datele consemnate în epicriză, aflată la sfârşitul foii de observaţie sunt

trecute şi pe biletul de ieşire care se înmânează bolnavului.

Acest document medical va fi folosit ulterior cu ocazia altor consulturi

medicale, fiind singurele date certe privind trecutul patologic al cazului