Capitolul 18: Accidente procedurale

▲ Mahmoud Torabinejad și Ronald R. Lemon

OBIECTIVE DE INVATARE
După citirea acestui capitol, studentul trebuie să poată:

1. Recunoaște accidentele procedurale și descrie cauzele, prevenirea și tratamentul următoarelor:

a. Perforarea camerei pulpare în timpul pregătirii accesului

b. Lungimii de lucru

c. Materialele dentare sau resturile de dentină care obstrucționează canalul

d. Perforației coronare sau radiculare

e. Instrumentele separate

f. Obturarea scurtă a lungimii de lucru pregătite

g. Materiale de obturare ajunse dincolo de apex

h. Obturarea incompletă

i. Fractura verticală de rădăcină

j. Greșeli de pregătire a spațiului pentru pivot

Ca și alte discipline complexe ale stomatologiei, operatorul poate întâmpina circumstante nedorite sau
neprevăzute în timpul terapiei canalului radicular care pot afecta prognosticul. Aceste greșeli sunt
denumite în mod colectiv accidente procedurale. Totuși, teama de accidente in timpul procedurii nu ar
trebui să descurajeze un practicant să efectueze tratamentul canalelor radiculare dacă sunt respectate
corect problemele de selecție și competență.

Cunoașterea factorilor etiologici implicați în accidentele de procedură este esențială pentru prevenirea
lor. În plus, trebuie învățate metode de recunoaștere și tratament, precum și efectele unor astfel de
accidente asupra prognosticului. Majoritatea problemelor pot fi evitate aderând la

principiile de bază ale diagnosticului, selecția cazurilor, planificarea tratamentului, pregătirea accesului,
curățarea și modelarea, obturarea și pregătirea spatiului pentru pivot.
Exemple de accidente procedurale includ înghițirea sau aspirarea instrumentelor endodontice ,
perforația coroanei sau a rădăcinilor, formarea pragului, ruperea instrumentelor, canale subobturate sau
supraobturate și fracturarea verticala a radacinilor. Un bun practicant își folosește cunoștințele,
dexteritatea, intuiția, răbdarea și conștientizarea propriilor limitări pentru a reduce la minimum aceste
accidente. Când se produce un accident în timpul tratamentului canalului rădăcinilor, pacientul trebuie
informat despre (1) incident, (2) procedurile necesare pentru corectare, (3) modalități alternative de
tratament și (4) efectul acestui accident asupra prognosticului. O documentație medicală legală
corespunzătoare este obligatorie. Un operator de succes învață din experiențele trecute și le aplică
provocărilor viitoare. În plus, practicantul care isi cunoaște limitările va recunoaște cazurile potențial
dificile și va trimite pacientul la un endodont. Beneficiarul va fi pacientul, care va primi cele mai bune
îngrijiri.

Acest capitol discută cauzele, prevenirea și tratarea diferitelor tipuri de accidente procedurale care pot
apărea în diferite faze ale tratamentului canalului radicular. Efectul acestor accidente asupra
prognosticului pe termen scurt și lung va fi, de asemenea, descris.

PERFORAȚII PRIVIND PREPARAREA ACCESULUI

Obiectivul principal al unei cavități de acces este de a oferi o cale neobstrucționată sau dreaptă către
foramenul apical. În timpul încercărilor de localizare a canalelor pot apărea accidente, cum ar fi
îndepărtarea excesivă a structurii dintelui sau o perforație. Esuarea realizarii unei cai de acces drepte
este adesea principalul factor etiologic pentru alte tipuri de accidente intracanalare.

Cauze
În ciuda variațiilor anatomice ale diversilor dinți, camera pulpei, în cele mai multe cazuri, este situată în
centrul coroanei anatomice. Sistemul pulpei este situat în axul lung al dintelui. Lipsa de atenție asupra
gradului de înclinare axială a unui dinte în raport cu dinții adiacenți și a osului alveolar poate duce la
scobirea sau perforarea coroanei sau a rădăcinii la diferite niveluri (figura 18-1). După stabilirea formei
conturului de acces catre canalul corespunzător, eșecul de a direcționa freza paralel cu axul lung al
dintelui va provoca scobirea sau perforarea rădăcinii. Această problemă apare adesea atunci când
medicul dentist trebuie să utilizeze imaginea reflectată dintr-o oglindă intraorală pentru a realiza
pregătirea caii de acces. În aceste situații, tendința naturală este de a îndrepta freza de pe axa lungă a
rădăcinii pentru a îmbunătăți vederea prin oglindă. Nerespectarea orientării deschiderii de acces în
timpul pregătirii poate duce la perforație. Dentistul trebuie să se oprească periodic pentru a revizui
relația freza -dinte. Ajutorul pentru evaluarea progresului include transilluminarea, mărirea și
radiografiile.

Căutarea camerei pulpare sau a orificiilor canalelor printr-o cavitate de acces nepregătită poate duce, de
asemenea, la accidente (figura 18-2). Dacă nu se recunoaște momentul în care freza trece printr-o
cameră pulpara mică sau este atrasă (cu un ton) într-un dinte multirotat, poate duce la perforarea
furcației sau a radacinii (figura 18-3). Adesea, o coroană turnată nu este aliniată pe axul lung al dintelui;
direcționarea frezei de-a lungul cuspizilor nealiniati poate duce la o perforație coronară sau radiculară.

Figura 18-1 O creștere direcționată greșit a creat gâfâirea severă și perforarea aproape în timpul unei
 preparate a cavității de acces altfel de rutină.

Figura 18-2 A, cavitățile de acces necorespunzătoare nu numai că determină o pregătire și obturație

compromise, dar, de asemenea, poat provoca accidente procedurale, cum ar fi perforația camerei,

a canalului și (B) perforația rădăcinii.

Profilaxie
Examinare clinică

Cunoașterea temeinică a morfologiei dinților, incluzând atât anatomia de suprafață cât și cea internă și
relațiile lor, este obligatorie pentru a preveni perforațiile camerei pulpare. Apoi, localizarea și angulația
dintelui trebuie să fie legate de dinții adiacenți și osul alveolar, pentru a evita o preparare care nu
corespunde cu calea de acces. În plus, radiografiile dinților din diferite unghiuri oferă informații despre
dimensiunea și întinderea camerei pulpare și prezența modificărilor interne, cum ar fi calcificare sau
resorbția.

Radiografia este o proiecție bidimensională a unui obiect tridimensional. Variația unghiului de expunere
orizontală va oferi cel puțin o vedere denaturată a celei de-a treia dimensiuni și poate fi utilă în
furnizarea de informații anatomice suplimentare.

Proceduri operative
Utilizarea unei dige de cauciuc în timpul tratamentului canalului rădăcinilor este de obicei indicată (1-3)
Cu toate acestea, în situațiile în care sunt anticipate probleme în localizarea camerelor pulpare (de
exemplu, dinți înclinați, cuspizi care nu corespund sau camere calcificate), inițierea accesului fără diga
este preferata (4) deoarece permite o mai bună aliniere coroană-rădăcină. Cu toate acestea, atunci când
accesul se face fără plasarea digai de cauciuc , nu trebuie utilizate instrumente intracanalare, cum ar fi
ace, reamere sau pluggere, decât dacă sunt asigurate de o bucată de ață (4) și este așezat un pachet pe
gât. Camerele sau canale restrânse trebuie căutate cu răbdare, cu cantități mici de dentină eliminată
simultan.

Dacă nu se recunoaște momentul în care burghiul trece prin tavanul camerei pulpare, dacă camera este
calcificată, poate duce la adancirea sau perforarea furcației. După pătrunderea in tavanul camerei,
folosind o freza de acces „securizat”, cum ar fi Endo Z (Dentsply / Maillefer, Tulsa, OK) sau un burghiu cu
forma de pulpă (Dentsply / Tulsa Dental, Tulsa, OK), se va preveni perforarea podelei camerei (a se
vedea figura 18-3, B).

Utilizarea apex-locatorului și a radiografiilor în unghi este necesară pentru detectarea precoce a

perforației. Detectarea precoce reduce daunele cauzate de tratamentul continuu (irigare, curățare și
modelare) și îmbunătățește prognosticul reparației nechirurgicale.
O altă metodă utilă de a asigura izolarea și de a vizualiza, de asemenea, alinierea coroană-rădăcină este
utilizarea unei digi „divizat” (figura 18-4). Aceasta diga poate fi aplicata în regiunea anterioară fără o
clemă de diga de cauciuc (a se vedea capitolul 15) sau în regiunile posterioare prin izolarea cadranului
dacă se poate fixa pe un dinte distal. De asemenea, eliminarea clemei metalice din domeniul de
funcționare permite radiografia orientarii pregătirii accesului coronar.Pentru a orienta accesul, poate fi
plasata o freza în orificiul de pregătire (fixata cu bulete de bumbac) și apoi radiografiata (figura 18-5).
Aceasta oferă informații despre profunzimea accesului în raport cu locația canalului. Nu uitați, un singur
canal este situat în centrul rădăcinii. O radiografie facială directă va arăta relația meziodistală; un film cu
unghi mezial sau distal va arăta locația linguală. Această procedură este utilă pentru localizarea micilor
canale.

Utilizarea unei lumini cu fibra optice în timpul pregătirii accesului poate ajuta la localizarea canalelor.
Această lumină puternică luminează cavitatea atunci când fasciculul este direcționat prin deschiderea de
acces (lumină reflectată) și luminează camera pulpara (lumina transmisă). În ultimul caz, un orificiu de
canal apare ca un punct întunecat. Folosirea lupelor sau a unui microscop operativ (5-7) va ajuta, de
asemenea, la localizarea unui mic orificiu. Lupele de mărire (2,5 sau mai mari) sunt utile mai ales atunci
când sunt combinate cu transilluminarea. Ajutorul final în localizarea canalului este microscopul de
funcționare. Pacienții cu probleme care necesită o mărire semnificativă pentru localizarea canalului
trebuie să fie indrumati catre un endodont care are acest echipament specializat.

Figura 18-3 A, Necunoașterea recunoașterii când trece burul prin acoperișul camerei pulpei

într-o cameră de pulpă de calcifi ed poate duce la mușcarea sau perforarea furcației. Utilizarea

localizatori de apex și radiografii în unghi sunt necesare pentru detectarea precoce a perforației.
Detectare precoce

reduce pagubele și îmbunătățește reparația. B, Utilizarea unui burger de acces „cu capăt sigur” va
împiedica perforarea florii camerei.

Figura 18-4 Bara de cauciuc poate fi aplicată în partea anterioară

regiune fără a plasa clema pe dintele care este supus terapiei canalului radicular sau în regiunile
posterioare prin cadran

izolarea dacă se poate fixa un dinte distal.

Recunoaștere și tratament
Perforarea în ligamentul parodontal (PDL) sau în os, de obicei (dar nu întotdeauna) duce la o hemoragie
imediată și continuă. Canalul sau camera este usor de uscat, iar plasarea unui punct de hartie sau a unei
bulete de bumbac poate crește sau reînnoi sângerarea. Osul este relativ avascular în comparație cu
țesutul moale. Perforația mecanică poate produce, ocazional, doar o hemoragie egală cu cea a țesutului
pulpar.

Perforațiile trebuie recunoscute din timp pentru a evita deteriorarea ulterioară a țesuturilor parodontale
cu instrumente și substanțe irigante. Semne timpurii de perforație pot include una sau mai multe dintre
următoarele: (1) durere bruscă în timpul determinării lungimii de lucru, când anestezia locală a fost
adecvată în timpul pregătirii accesului; (2) apariția bruscă a hemoragiei; (3) durere de arsură sau un gust
urat în timpul irigării cu hipoclorit de sodiu; sau (4) alte semne, inclusiv un ac malpoziționat radiografic
(a se vedea figura 18-3) sau o citire PDL de la un apex-locator care este mult mai mic decât lungimea de
lucru pe o citire inițială a acului.

Durerea postoperatorie neobișnuită severă poate rezulta din procedurile de curățare și modelare
efectuate printr-o perforație nedetectată. La o întâlnire ulterioară, locul de perforație va fi hemoragic din
cauza inflamației țesuturilor din jur. Prognosticul general al dintelui trebuie evaluat cu privire la valoarea
functionala a dintelui, locația și dimensiunea acestuia ,defectul și potențialul de reparație.

Perforarea PDL în orice locație va avea un efect negativ asupra prognosticului pe termen lung. Dentistul
trebuie să informeze pacientul despre prognosticul discutabil (1) și să monitorizeze îndeaproape
răspunsul parodontal pe termen lung la orice tratament. În plus, pacientul trebuie să știe ce semne sau
simptomele indică eșecul și dacă apare eșecul, care va fi tratamentul ulterior. Perforațiile în timpul
pregătirii cavității de acces prezintă o serie de probleme. Când apare o perforație sau este puternic
suspectata, pacientul trebuie luat în considerare pentru a fi trimis la un endodont. În general, un
specialist este mai bine echipat pentru a gestiona acești pacienți (Figura 18-6). De asemenea, după
evaluarea pe termen lung, pot fi necesare alte proceduri, cum ar fi intervenția chirurgicală, în cazul în
care apare un eșec viitor.

Perforarea laterala a rădăcinii

Locația și dimensiunea perforației în timpul accesului sunt factori importanți într-o perforație laterală.
Dacă defectul este situat la sau peste înălțimea osului crestal, prognosticul pentru reparația perforației
este favorabil. (8,9) Aceste defecte pot fi ușor „exteriorizate” și reparate cu materiale de restaurare
standard, cum ar fi amalgam, ionomer de sticlă sau compozit. . Uneori, chiuretajul parodontal sau o
procedură de lovire sunt necesare ocazional pentru a plasa, îndepărta sau înlătura excesul de material. În
unele cazuri, cea mai bună reparare este plasarea unei coroane complete cu marginea extinsă apical
pentru a acoperi defectul.

Dintii cu perforatii sub osul crestal din treimea coronara a radacinii au, in general, cel mai slab
prognostic. Adesea se fixează și se formează o punga parodontala, cu pierderea de atașament care se
extinde apical la cel puțin adâncimea defectului. Scopul tratamentului este poziționarea porțiunii apicale
a defectului deasupra crestei osoase. Extrudarea rădăcinilor ortodontice este, în general, procedura de
alegere pentru dinții din zona estetică.(10-12) Alungirea coroanei poate fi luată în considerare atunci
când rezultatul estetic nu va fi compromis sau când dinții adiacenți necesită intervenții chirurgicale-
terapie parodontală. Reparația internă a acestor perforații cu agregat mineral de trioxid (MTA) a
demonstrat că oferă o sigilare excelentă în comparație cu alte materiale(13).

Perforarea furcației
Perforarea furcației este, în general, una dintre cele două tipuri: tipul „direct” sau „striping”. Fiecare este
creat și gestionat diferit, iar prognosticele variază. Perforația directă apare de obicei în timpul căutării
unui orificiu de canal. Este mai degrabă un defect „perforat” în furcația cu o freza și este de obicei
accesibil, poate fi mic și poate avea pereți. Acest tip de perforație trebuie reparat imediat (dacă este
posibil) cu MTA (figura 18-7).

Dacă există condiții adecvate (uscăciune), ionomerul de sticlă sau compozitul poate fi utilizat pentru a
sigila defectul. Prognosticul este de obicei bun dacă defectul este sigilat imediat.

O perforație de dezizolare implică partea de furcație a suprafeței rădăcinii coronare și rezultă din
excavarea excesiva cu ace sau freze. Întrucât perforațiile directe sunt de obicei accesibile și, prin urmare,
pot fi reparate nonchirurgical, perforațiile de striping sunt în general inaccesibile,

necesitând abordări mai elaborate. Consecințele obișnuite ale perforațiilor de stripping netratate sunt
inflamația urmată de dezvoltarea unui buzunar parodontal (punga parodontala ).

Eșecul pe termen lung rezultă din scurgerea materialului reparator, care produce o defecțiune
parodontală cu pierderi de atașament. Utilizarea pricepută a MTA a îmbunătățit semnificativ prognosticul
reparației nechirurgicale a perforațiilor de striping în comparație cu alte materiale de reparație (Figura
18-8).

Figura 18-5 În timpul pregătirii accesului, este plasată o mică rupere

când orientarea este o problemă. Aceasta oferă informații

despre date cum ar fi angulația și profunzimea burului

penetrare.

Figura 18-6 A, O căutare a canalului MB într-o cameră parțial calcifi

a avut ca rezultat o perforație de furcație și extrudarea materialelor de fixare în

tesuturile periapicale. Un cititor de apex citind sau o radiografie în unghi

ar fi detectat acest tip de eroare. B, Tratamentul inițial a fost

refacut, iar perforația a fost sigilată cu MTA. C, radiografie 3 ani

mai târziu nu arată nicio dovadă de patosis în zona reparată. (Amabilitate Dr.

George Bogen.)

Figura 18-7 Reparația imediată a unei perforații în furcație

 a unui câine premolar cu MTA are ca rezultat formarea de ciment (săgeată) adiacent materialului.

Figura 18-8 A, Radiograful prezintă o perforație (săgeată) în radacina meziobucală a primului molar
mandibular. B, Rădăcinile mesiale au fost stabilite

MTA și rădăcina distală cu gutta-percha și dispozitiv de etanșare a canalului radicular. C, O radiografie

luată 1 an mai târziu nu arată o boală periradiculară.

Tratamentul nechirurgical
Dacă este posibil, reparea nechirurgicală (figura 18-9) a perforațiilor de furcație este preferată înaintea
intervenției chirurgicale.4 În mod tradițional, materialele, cum ar fi amalgamul, gutta-percha, oxidul de
zinc - eugenol, Cavit, hidroxid de calciu, osul uscat congelat folie de indiu, au fost utilizate clinic și
experimental pentru a sigila aceste defecte. (14-23) Repararea este dificilă din cauza problemelor
potențiale cu vizibilitatea, controlul hemoragiei și capacitatea de gestionare și sigilare a materialelor
sigilante . În general, perforațiile care apar în timpul pregătirii accesului trebuie sigilate imediat, dar
legaturile dintre canale trebuie protejate. Repararea imediată a perforațiilor cu MTA oferă cele mai bune
rezultate pentru reparația perforației. (22-27)

Tratament chirurgical
Chirurgia necesită proceduri de restaurare mai complexe și o igienă orală mai exigentă din partea
pacientului (9).

Alternativele chirurgicale sunt hemisecția, bicuspidizarea, amputația rădăcinilor și replantarea

intenționată. Dintii cu radacini si nivele osoase divergente care permit prepararea marginilor coroanei
adecvat sunt potriviti fie pentru hemisectie, fie pentru bicuspidizare. Replantarea intenționată (figura 18-
10) este indicată atunci când defectul este inaccesibil sau când există mai multe probleme, cum ar fi o
perforație combinată cu un instrument separat sau când prognosticul cu alte proceduri chirurgicale este
slab. Dentistul și pacientul trebuie să recunoască faptul că prognosticul pentru tratamentul dinților
afectati chirurgical este rezervat din cauza dificultății tehnice crescute asociate procedurilor de
restaurare și cerințelor si obiceiurilor de igienă orală.

Rădăcinile rămase sunt predispuse la carii, boli parodontale și fractură de rădăcină verticală. Opțiunile de
planificare a tratamentului, inclusiv extracția, trebuie discutate cu pacientul atunci când prognosticul
este slab.

Prognostic
Factorii care afectează prognosticul pe termen lung al dinților după reparația perforației includ
localizarea defectului în raport cu creasta osoasa, lungimea trunchiului rădăcinii, accesibilitatea
reparației, dimensiunea accidentului, prezența sau absența unei comunicări parodontale cu accidentul,
intervalul de timp dintre perforație și reparație, capacitatea de sigilare a materialului de restaurare și
factorii subiectivi, cum ar fi competența tehnică a stomatologului și atitudinea și igiena orală a
pacientului. (4)

Recunoașterea și reparația timpurie vor îmbunătăți prognosticul, reducând la minimum deteriorarea

țesuturilor parodontale cauzate de bacterii, ace și substanțe de irigație. În plus, o perforație mică (mai
mică de 1 mm) provoacă o distrugere mai mică a țesutului și este mai capabilă să se repare decât o
perforație mai mare. Apex-locatoarele electronice sau radiografiile în unghi cu ace ajută la detectarea
timpurie.

O perforație nerecunoscută sau netratată în furcație duce de obicei la un defect parodontal care
comunică prin sulcul gingival în câteva săptămâni sau uneori zile. O comunicare parodontală preexistentă
cauzată de perforație agravează prognosticul; prin urmare, timpul dintre perforație și reparație ar trebui
să fie cât mai scurt posibil. (22,28) Sigilarea imediată a defectului reduce incidența defalcării
parodontale. Pentru a determina cel mai bine prognosticul pe termen lung, medicul dentist trebuie să
monitorizeze simptomele pacientului, modificările radiologice și, cel mai important, starea parodontală.
Radiografiile și sondajul parodontal în timpul reexaminării sunt cele mai bune măsuri de succes sau eșec
al procedurii de reparație.

Figura 18-9 A, radiografia periapicală prezintă prezența unei furcații

perforarea în primul molar mandibular. B, Canalul radicular a fost retras

iar perforația a fost reparată cu MTA. C, radiografie luată 12

luni mai târziu nu arată nicio dovadă de patosis furcală. (Amabilitate Dr. Kenneth

Zucker.)

ACCIDENTE IN TIMPUL CURĂȚARII ȘI MODELARII

Cele mai frecvente accidente procedurale în timpul curățării și modelării sistemului canalului rădăcinii
sunt formarea pragurilor, crearea canalului artificial, perforația rădăcinilor, ruperea instrumentelor și
extruzarea soluției de irigare periapical.

Corecția acestor accidente este de obicei dificilă, iar pacientul trebuie să fie trimis la un endodont.

Formarea pragului
Prin definiție, s-a creat o un prag când lungimea de lucru nu mai poate fi stabilita și se pierde lungimea
originală a canalului. Cauzele majore ale formării de praguri includ (1) accesul neadecvat în linie dreaptă
în canal, (2) irigația sau lubrifierea necorespunzătoare, (3) mărirea excesivă a unui canal curbat cu acele
și (4) depozitarea resturilor în porțiunea apicală a canalului.

Prevenirea unui cadru: evaluare preoperatorie

Prevenirea ledurilor începe cu examinarea radiografiei preoperatorii pentru curburile, lungimea și
dimensiunea inițială.

curburi
Cea mai importantă este treimea coronală a canalului radicular. Curbura coronala severa predispune
canalul apical la condus. Accesul în linie dreaptă la orificiul canalului poate fi obținut în timpul pregătirii
accesului, dar accesibilitatea la treimea apicală a canalului se realizează numai cu coronal

evazata. Curburile apicale severe necesită o secvență adecvată de proceduri de curățare și modelare
pentru a menține brevetul (vezi Capitolul 16).

Figura 18-10 A, radiografie postoperatorie după 6 ani de la endodontic

tratament. Pacientul este sensibil la percuție, iar leziunile periapicale sunt

prezent. Pe rădăcina distolinguală există un buzunar parodontal de 5 mm. A

fractura este suspectată, iar extractul-replant a fost efectuat pentru diagnostic

motive. Dintele a fost extras și nu a fost observată nicio fractură. B, dintele

se replantează după modificarea cu MTA. Cauza eșecului a fost probabil

scurgere. C, Radiograful 1 an mai târziu a arătat reparații osoase. Buzunarul parodontal vindecat.

Lungime
Canalele mai lungi sunt mai predispuse la tundere decât la canalele mai scurte. Este necesară o atenție
atentă la menținerea brevetei pentru a preveni conducerea.

Mărimea inițială
Canalele cu diametru mai mic sunt mai ușor orientate decât canalele cu diametru mai mare.

În rezumat, canalele cele mai predispuse la apariție sunt mici, curbate și lungi. Radiografiile sunt
bidimensionale și nu pot oferi informații exacte despre forma și curbura efectivă a sistemului canalului
rădăcină. Toate canalele radiculare au un anumit grad de curbură, inclusiv curbele facolinguale, care
poate să nu fie evidentă pe expunerile faciale drepte.

Proceduri tehnice
Determinarea duratei de lucru în procesul de curățare și modelare este o continuare a pregătirii de
acces. Accesul în linie dreaptă optimă la a treia apicală nu este obținut până când curățarea și modelarea
au fost finalizate. Măsurarea exactă a lungimii de lucru este o cerință, deoarece curățarea și modelarea
scurtă a lungimii ideale este un preludiu la formarea tecii. Frecvent
recapitularea și irigarea, împreună cu utilizarea lubrifianților, sunt obligatorii. Hipocloritul de sodiu poate
fi utilizat inițial pentru controlul hemoragiei și eliminarea resturilor.

Cu toate acestea, acest agent singur nu poate fi adecvat pentru a asigura o lubrifiere maximă.

Lubrifianții pe bază de silicon, glicerină și ceară sunt disponibili comercial pentru lubrifierea canalelor.
Deoarece aceste materiale sunt vâscoase, ele sunt transportate în regiunile apicale ale canalului cu fișa.
Ungerea îmbunătățită permite introducerea mai ușoară a fișierelor, reduce stresul la fișier și

ajută la eliminarea resturilor. Lubrifiantul este îndepărtat ușor cu irigarea hipocloritului de sodiu.
Fișierele flexibile (nichel-titan) reduc șansele de formare a tecii.

În cea de-a treia apicală trebuie să se utilizeze o mișcare de reînnoire de la o optime până la o pătrime cu
fișierele. O mișcare de depunere îndreptată departe de furcație este utilizată pentru a forma forma
pâlniei canalului și pentru a reduce curbura coronală. Fiecare fișier trebuie lucrat până când este slăbit
înainte de a utiliza o dimensiune mai mare.

Canalele cu o curbură coronală severă necesită o tehnică pasivă de curățare și modelare pasiv (vezi
capitolul 16). Un fișier nr. 15 este utilizat la lungimea de lucru. Cu irigare sau lubrifiere maximă, canalul
este pasiv și progresiv într-o manieră retrasă. Fișierul nr. 15 este recapitulat de mai multe ori pentru a
menține brevetul. Această tehnică pre-aring reduce curbura coronală și mărește canalul. Un mai bun
control al fișierelor este obținut pentru lărgirea și curățarea treimii apicale a canalului ca ultim pas (vezi
secțiunea privind curățarea apicală din capitolul 16). Folosind această tehnică, șansele de formare a tecii
sunt reduse. Fișele rotative cu conică crescută se vor amesteca și vor uni forma într-o pâlnie conică.

Managementul unui Led

Odată creat, un cadru este dificil de corectat. Ar trebui făcută o încercare inițială de a ocoli bordura cu un
fișier de oțel nr. 10 pentru a recăpăta lungimea de lucru. Vârful fix (2 până la 3 mm) este îndoit brusc și
lucrat în canal în direcția curburii canalului. Lubrifianții sunt de ajutor.

O mișcare de „culegere” este utilizată pentru a încerca să simți captura spațiului inițial al canalului, care
este puțin scurtă de întinderea apicală a tecii. Dacă canalul inițial este localizat, fișierul este apoi lucrat cu
o mișcare de redare și ocazional cu o mișcare în sus și în jos pentru a menține spațiul și a elimina
resturile (Figura 18-11), deși acest lucru poate avea doar parțial succes. Odată creat un suport,

chiar dacă este ocolită inițial, instrumentele și materialele obturatoare tind să fie direcționate continuu
în contur. Dacă canalul original nu poate fi localizat prin această metodă, curățarea și modelarea spațiului
canalului existent este finalizată la noua lungime de lucru. Uneori, flăcarea canalului poate permite
ocolirea tecii, oferind un acces îmbunătățit la canalul apical. Fișierele mici, curbate, sunt utilizate în
modul descris anterior într-o ultimă încercare de a ocoli conturul. Dacă acest lucru se bucură de succes,
spațiul canalului apical trebuie curățat secvențial și să fie adaptat la o dimensiune adecvată. Îndepărtarea
completă sau reducerea conturului facilitează obturarea.

Prognoză
Eșecul tratamentului canalului rădăcinilor asociat cu afecțiunea depinde de cantitatea de resturi rămase
în porțiunea neinstrumentată și nelivită a canalului. Suma depinde de momentul în care s-a produs
formarea conturului în timpul procesului de curățare și modelare. În general, tocurile apicale scurte și
curățate au prognoze bune. Pacientul trebuie informat cu privire la prognosticul, importanța examinării
de reamintire și ce semne indică o eșec. Apariția viitoare a simptomelor clinice sau a probelor
radiografice de eșec poate necesita trimitere pentru chirurgie apicală sau retragere.

Crearea unui canal artificial: cauza și prevenirea

Abaterea de la calea inițială a sistemului canalului rădăcină și crearea unui canal artificial provoacă o
tejghea exagerată; ea este inițiată de factorii care determină formarea tecii. Prin urmare, recomandările
pentru prevenirea formării tecii trebuie respectate pentru a evita crearea de canale artificiale. Secvența
nefericită este următoarea. Se creează o bordură și se pierde lungimea corespunzătoare de lucru.
Operatorul, dornic să recupereze acea lungime, se „îngroapă” apical cu fiecare fișier, creând astfel un
canal artificial. Folosit persistent, fiul perforează în cele din urmă suprafața rădăcinii.

Cea mai frecventă cauză a acestei probleme este utilizarea agresivă a fișierelor din oțel.

administrare
Negocierea canalului inițial care are o coadă exagerată este în mod normal foarte dificilă. Rareori canalul
original poate fi localizat, renegociat și preparat. Pentru a obtura, dentistul trebuie să stabilească dacă
există o perforație. Metodele includ citirile localizatorului apexului, hemoragia pe punctele de hârtie în
timpul uscării și radiografiile cu un fișier în poziție. Dacă este confirmat, lungimea de lucru este reglată,
se creează o oprire apicală la lungimea reglată cu fișiere mai mari și se începe obturarea. Dacă nu există
perforație, canalul este obturat cu o tehnică de guttapercha caldă sau înmuiată în combinație cu un
dispozitiv de etanșare a canalului rădăcinii. Dacă există o perforație, defectul ar trebui să fie

reparat intern sau chirurgical (vezi secțiunea Perforații radiculare).

Prognoză
Prognosticul depinde de capacitatea operatorului de a renegocia canalul inițial și porțiunea rămasă
neinstrumentată și neinstruită a canalului principal. Dacă nu există o perforație, dinții în care canalul
inițial poate fi renegociat și obturat au un prognostic similar cu

cei fără complicații de procedură. În schimb, când o porțiune mare a canalului principal este
neinstrumentată și neobturată, există un prognostic mai slab, iar dintele trebuie examinat periodic. De
obicei, eșecul înseamnă că o intervenție chirurgicală va fi necesară pentru a resecționa cele
neinstrumentate și

canalul rădăcinii neobturate.

Figura 18-11 A, radiografie preoperatorie. B, Ledges s-au format în mezial și distal

canale cu fișiere de oțel. Ledurile pot fi ocolite numai cu fișiere mici, din oțel curbat. C, Ledges sunt

ocolită și stabilită lungimea corespunzătoare. D, radiografia finală arată obturația completă a

 canalele radiculare.

Perforații radiculare
Rădăcinile pot fi perforate la diferite niveluri în timpul curățării și modelării. Localizarea (apicală, mijlocie
sau cervicală) a perforației și stadiul de tratament afectează prognosticul.17,28 Răspunsul parodontal la
accidentare este afectat de nivelul și dimensiunea perforației. Perforarea în

stadiile timpurii ale curățării și modelării afectează în mod semnificativ prognosticul.

Perforații apicale
Perforațiile apicale apar prin foramenul apical (suprainstrumentare) sau prin corpul rădăcinii (canal nou
perforat).

Etiologie și indicatori
Instrumentarea canalului dincolo de constricția apicală duce la perforație. Lungimea de lucru incorectă
sau incapacitatea de a menține lungimea de lucru adecvată determină „fermoarea” 4 sau „aruncarea”
foramenului apical. Apariția unei hemoragii proaspete în canal sau pe instrumente, durere în timpul
pregătirii canalului la un dinte asimptomatic anterior și pierderea bruscă a stopului apical

sunt indicatori de perforație foramen. Extinderea celui mai mare (final) fi dincolo de vârful radiografic
este, de asemenea, un semn. Un localizator electronic de apex poate, de asemenea, să confirme acest
accident de procedură.

profilaxie
Pentru a preveni perforarea apicală, trebuie să se stabilească și să se mențină lungimi de lucru
corespunzătoare pe toată durata procedurii. În canalele curbe, trebuie luată în considerare flexibilitatea
fișierelor cu privire la dimensiuni. Procedurile de curățare și modelare îndreaptă oarecum canalul și scad
efectiv lungimea de lucru cu până la 1 până la 2 mm, necesitând compensări. Pentru a preveni perforația
apicală, lungimea de lucru trebuie verificată cu un localizator de apex după finalizarea etapelor de
curățare și modelare.

Tratament
Tratamentul include stabilirea unei noi lungimi de lucru, crearea unui scaun apical (conic) și obturarea
canalului la noua lungime. În funcție de dimensiunea și locația foramenului apical, trebuie să se
stabilească o nouă lungime de lucru de 1 până la 2 mm mai mică decât punctul de perforație.

Canalul este apoi curățat, modelat și obturat la noua lungime de lucru. Conul principal trebuie să aibă o
oprire apicală pozitivă la lungimea de lucru înainte de obturație.

Plasarea MTA ca barieră apicală poate preveni extruzarea materialelor de obturație.

Prognoză
Succesul tratamentului depinde în primul rând de mărimea și forma defectului. Un apex deschis sau o
pâlnie inversă este greu de sigilat și permite, de asemenea, extrudarea materialelor de umplere. În plus,
fezabilitatea reparației perforației chirurgicale poate influența rezultatul final.

Perforații laterale (Midroot): Etiologie și indicatori

Așa cum s-a discutat anterior, incapacitatea de a menține curbura canalului este cauza principală a
formării bordului. Negocierea canalelor conduse nu este întotdeauna posibilă, iar presiunea și forța
direcționate greșit aplicate unui fișier pot duce la formarea unui canal artificial și în cele din urmă în
apical sau în centru

perforare. Pentru a evita aceste perforații, aceiași factori menționați anterior pentru prevenirea formării
de tevici ar trebui să fie luați în considerare: (1) gradul de curbură și dimensiune a canalului și (2)
exabilitatea fișelor mai mari, în special fișierele din oțel inoxidabil.

Indicatorii perforației laterale sunt similare cu cele ale perforației apicale (adică, hemoragie proaspătă în
canalul rădăcinii sau durere bruscă și abaterea instrumentelor de la cursul inițial). Penetrarea
instrumentului din rădăcină radiografic (sau așa cum este indicat de un localizator de apex) este
indicatorul final.

Tratament
Scopul optim este curățarea, modelarea și obturarea întregului sistem de canal radicular al dintelui
afectat. După confirmarea perforației, sunt urmate pașii discutați anterior pentru ocolirea canalelor. Dacă
încercările de a negocia porțiunea apicală a canalului nu au succes,

operatorul trebuie să se concentreze pe curățarea, modelarea și obturarea segmentului coronal al

canalului. Se stabilește o nouă lungime de lucru încorporată la rădăcină, iar canalul este apoi curățat,
modelat și obturat la noua lungime de lucru. Pentru irigarea într-un canal perforat, trebuie utilizat o
concentrație scăzută (0,5%) de hipoclorit de sodiu sau soluție salină. Extrudarea irigantului concentrat în
țesuturile parodontale înconjurătoare ar produce inflamații severe.

Prognoză
Succesul depinde parțial de cantitatea rămasă de canal nedeputat și neobturat. Obturarea este dificilă
din cauza lipsei unui stop (matrice), iar gutta-percha tinde să fie extrudată în timpul condensării. Dintii cu
perforații apropiate de vârf după desbridarea completă sau parțială a canalului au un prognostic mai bun
decât cei cu perforații care apar mai devreme. În plus față de lungimea porțiunilor de canal necurat și
nefigurate ale canalului, dimensiunea și

este importantă accesibilitatea chirurgicală a perforațiilor. În general, perforațiile mici sunt mai ușor de
sigilat decât cele mari. Din cauza accesibilității chirurgicale, perforațiile către aspectul facial sunt mai ușor
de reparat și, prin urmare, acești dinți au un prognostic mai bun decât cei cu perforații în alte zone.

La reamintire, sunt efectuate atât examene radiografice, cât și parodontale pentru semne și simptome.
Eșecul necesită în general o intervenție chirurgicală sau alte abordări. Aceste abordări depind de
severitatea perforației, de importanța strategică a dintelui și de localizarea și accesibilitatea perforației.
Tehnicile corective includ repararea site-ului de perforație, rezecția rădăcinii la
nivelul perforației, amputației rădăcinii, hemisecției, replantării și extracției.

Perforații radiculare coronale Etiologie și indicatori

Perforațiile rădăcinilor coronale apar în timpul pregătirii accesului, în timp ce operatorul încearcă să
localizeze orificiile canalului sau în timpul procedurilor de flăcări cu fișiere, burghie cu glisare Gates sau
reameniere Peeso. Utilizarea metodelor descrise anterior în acest capitol poate reduce la minimum
perforațiile în timpul pregătirii accesului. Înlăturarea restaurărilor, atunci când este posibil, utilizarea de
lumini fi-beroptice pentru iluminare, mărire și explorare prudentă pentru canalele de calcifi pot preveni
cele mai multe probleme în timpul pregătirii accesului. În timpul procedurilor de curățare și modelare,
este necesară utilizarea cu atenție (pas înapoi) și utilizarea conservatoare a instrumentelor de flăcări.

Tratament și prognoză
Repararea unei perforații de striping în treimea coronală a rădăcinii are cel mai slab prognostic pe
termen lung al oricărui tip de perforație. (9) Defectul este de obicei inaccesibil pentru o reparație
adecvată. Ar trebui să se facă o încercare de a sigila defectul intern, chiar dacă prognosticul este păzit.

În timpul procesului de reparație, mentenanța sistemului de canal trebuie menținută. Recomandarea

pacientului către un specialist este recomandată.

Instrumente separate
etiologia

Flexibilitatea și rezistența limitată a instrumentelor intracanal combinate cu utilizarea necorespunzătoare

poate duce la o separare a instrumentelor intracanal. Orice instrument se poate sparge - oțel, nichel-
titan, mână sau rotativ. Utilizarea excesivă sau forța excesivă aplicată fișilor este cauza principală a
separării. Defectele de fabricație ale fișierelor sunt rare.

Recunoaştere
Îndepărtarea unui fișor scurtat cu un vârf contond dintr-un canal și pierderea ulterioară a patenței la
lungimea inițială sunt principalele indicii pentru prezența unui instrument separat.

O radiografie este esențială pentru confirmare. Este imperativ ca pacientul să fie informat despre
accident și efectul său asupra prognosticului.1

Ca și în cazul altor accidente de procedură, documentația detaliată este, de asemenea, necesară pentru
considerente medicale legale.

profilaxie
Recunoașterea proprietăților fizice și a limitărilor de stres ale fișierelor este esențială. O lubrifiere
continuă cu soluție de irigare sau lubrifianți este necesară. Fiecare instrument este examinat înainte de
utilizare. Dacă un fișier neîntrerupt sau răsucit este rotit și vizualizat, reflicați de pe scaun

lumina va mări distorsiunile fluturante (Figura 18-12). Fișierele mici trebuie înlocuite des. Pentru a
minimiza legarea, fiecare dimensiune a fișierelor este lucrată în canal până când este foarte liberă înainte

Se folosește următoarea dimensiune de fișiere.29 Fișele de nichel-titan nu prezintă de obicei semne

vizuale de oboseală asemănătoare cu „neînsuflețirea” fișierelor din oțel. Mulți factori pot afecta
oboseala fișierelor de nichel-titan, 30 și ar trebui aruncați înainte de a vedea semne vizuale de neclintire.
Preflaring of

preparatele care folosesc pas-pasiv înainte de utilizarea instrumentelor rotative reduc ratele de separare
a 0,04 instrumente rotative cu nichel-titan. 31

Tratament
Există în principiu trei abordări: (1) încercarea de a scoate instrumentul, 32 (2) încercarea de a-l ocoli sau
(3) a pregăti și a obtura segmentul. Tratamentul inițial este similar cu cel discutat anterior pentru un toc.
Folosind un fișier mic și urmând liniile directoare descrise pentru negociere

o bordură, operatorul ar trebui să încerce să ocolească instrumentul separat. După ocolirea

instrumentului separat, se folosesc fișiere cu ultrasunete, 33 broșe sau Hedstrom fi pentru a îndepărta
segmentul (figura 18-13). Dacă îndepărtarea piesei separate nu are succes, atunci canalul este

curățat, modelat și obturat la noua sa lungime de lucru. Dacă instrumentul nu poate fi ocolit, pregătirea
și obturarea trebuie efectuate la nivelul coronal al fragmentului.

Prognoză
Prognosticul depinde de cât de mult rămâne un canal nedepusit și neobturat apical și inclusiv
instrumentul care rămâne. Prognosticul este cel mai bun atunci când se face separarea unui instrument
mare în etapele ulterioare ale pregătirii, aproape de lungimea de lucru. Prognosticul este mai sărac
pentru dinții cu canale nedepuse, în care un instrument mic este separat la scurt timp de vârf sau dincolo
de foramenul apical la începutul pregătirii. Din motive medicale-legale, pacientul trebuie informat (cu
documentația în evidență) despre separarea instrumentelor. În ciuda îngrijorării atât a pacientului, cât și
a stomatologului, 34 de rapoarte clinice indică faptul că prognosticul în majoritatea procedurilor care
implică instrumente rupte gestionate în mod corespunzător este favorabil (35).

Dacă pacientul rămâne simptomatic sau există o defecțiune ulterioară, dintele poate fi tratat chirurgical.
Rădăcinile accesibile sunt rezecate cu plasarea unui material de umplere cu capăt rădăcină (Figura 18-
14). Accesibilitatea apexului rădăcinii pentru intervenția chirurgicală este esențială pentru rezultatul
final.

Figura 18-12 Fiecare fir de oțel trebuie inspectat pentru a fi folosit

denaturarea înainte de utilizare în canal. Doar fișierele neatestate vor

arată un loc strălucitor (săgeată). Acest fișier trebuie aruncat. Fișierele Nickeltitanium nu vor prezenta
această denaturare și trebuie aruncate după trei până la șase utilizări.
 Figura 18-13 A, A fi este separată în canalul meziobucal

din molar al doilea mandibular. B, Instrumentul separat este ocolit și îndepărtat. C, Ambele canale sunt
curățate,

în formă și obturate. Prognosticul este bun.

Figura 18-14 A, fișa nichel-titan a fost spartă în interiorul

canalul meziobucal al primului molar mandibular. B, din cauza

disconfort pacientului, segmentul a fost eliminat chirurgical și

MTA a fost utilizat ca material de fixare a rădăcinii. C, O radiografie periapicală după 32 de luni arată
vindecarea completă.

Figura 18-15 O broșă înghițită a provocat eliminarea a

apendicele pacientului și un proces ulterior împotriva unui dentist

care nu a folosit un baraj de cauciuc în timpul terapiei canalului radicular.

(Amabilitate Dr. L. Thompsen.)

Alte accidente
Aspirație sau ingestie

Aspirația sau ingerarea instrumentelor este un eveniment grav, dar este ușor de evitat cu precauții
adecvate. Utilizarea barajului de cauciuc este standardul de îngrijire pentru a preveni astfel de ingestie
sau aspirație și procesele ulterioare. (1)

Dispariția unui instrument care a alunecat de la stomacul dentistului urmat de tuse violentă sau
tâmpenie violentă de către pacient și confirmarea radiografică a unui fișier în tractul alimentar sau pe
căile respiratorii sunt semnele principale. Acești pacienți necesită trimitere imediată la un serviciu
medical pentru diagnostic și tratament adecvat.

Conform unui sondaj realizat de Grossman, 36 87% din aceste instrumente sunt înghițite, iar restul sunt
aspirate. Îndepărtarea chirurgicală este necesară pentru unele înghițite (figura 18-15) și aproape toate
instrumentele aspirate.
Extrudarea irigantului
Înfășurarea unui ac în canal (37,38) (sau în special în afara unei perforații) cu o expresie puternică a
irigantului (de obicei hipoclorit de sodiu [NaOCl]) determină pătrunderea substanțelor irigante în
țesuturile periradiculare și inflamația și disconfortul pacienților. Extruzarea NaOCl în țesuturile
periapicale poate provoca o urgență care poate pune viața în pericol.39 Plasarea liberă a acelor de
irigație și irigarea atentă cu presiune ușoară sau utilizarea unui ac perforat (40) împiedică forțarea
soluției de irigare în țesuturile periradiculare. Durerea bruscă prelungită și ascuțită

în timpul irigării, urmată de umflarea rapidă difuză („accidentul de hipoclorit de sodiu”) indică, de obicei,
pătrunderea soluției în țesuturile periradiculare. Episodul acut va scadea spontan cu timpul (Figura 18-
16).

Inițial, nu există niciun motiv pentru a prescrie antibiotice sau pentru a încerca drenajul chirurgical.
Tratamentul este paliativ. Analgezicele sunt prescrise și pacientul este liniștit. Deoarece rezultatul este
atât de dramatic, evaluarea este efectuată frecvent pentru a urmări progresul.

ACCIDENȚI DUPĂ OBTURARE

Curățarea și modelarea corespunzătoare sunt cheile pentru prevenirea problemelor de obturație,
deoarece aceste accidente rezultă de obicei dintr-o pregătire necorespunzătoare a canalului. În general,
canalele preparate adecvat sunt obturate fără greșeli.

Calitatea obturației reflectă prepararea canalului. Cu toate acestea, apar probleme.

subumplere
etiologia

Unele cauze de subumplere includ o barieră naturală în canal, o bordură creată în timpul pregătirii, o
ardere insuficientă, un con principal principal adaptat și o presiune de condensare inadecvată. Evitarea
(dacă este posibil) a oricărei bariere naturale sau artificiale pentru a crea o pâlnie netedă este o cheie
pentru a evita o subliniere. Apariția fișierelor rotative nichel-titan de conică crescută a îmbunătățit mult
predictibilitatea pâlniei și a conicului adecvat. Tratament și prognoză

Este preferată îndepărtarea gutta-perchei și retragerea. Forțarea apelor de gutta-percha prin creșterea
presiunii de împrăștiere sau a dopului poate fractura rădăcina. Dacă condensul lateral este metoda
obturației, conul principal trebuie marcat pentru a indica lungimea de lucru. Dacă se suspectează
deplasarea conului principal în timpul condensării, se face o radiografie înainte de exces

gutta-percha este eliminat. Îndepărtarea se poate realiza apoi prin tragerea conurilor în ordinea inversă a
plasării. Îndepărtarea gutta-percha în canalele obturate cu condensare laterală este mai ușoară decât
îndepărtarea cu alte tehnici de obturație. Totuși, gutta-percha caldă

tehnicile permit o mai bună obturare a neregulilor din canal.

Supraîncărcarea
Materialul obturativ extrudat provoacă leziuni și inflamații tisulare. Disconfortul postoperator
(sensibilitatea la masticație) durează de obicei câteva zile.
etiologia

Supraîncărcarea este, de obicei, consecința suprainstrumentării prin constricția apicală sau lipsa de
conicitate adecvată în canalele pregătite. Când apexul este deschis în mod natural sau constricția
acestuia este îndepărtată în timpul curățării și modelării, nu există nicio matrice împotriva căreia să se
condenseze; forțe de condensare necontrolate de extrudare a materialelor (figura 18-17). Alte cauze
includ resorbția amatorie a influxului și dezvoltarea incompletă a rădăcinii.

profilaxie
Pentru a evita supraîncărcarea, trebuie respectate linii directoare pentru prevenirea perforației apicale.
Pregătirea conică cu o „matrice” apicală previne, de obicei, supraviețuirea. Cel mai mare con și fi la
lungimea de lucru ar trebui să aibă o oprire pozitivă. Un con personalizat personalizat poate fi fabricat
prin aplicarea scurtă a solventului pe vârf. Dacă se suspectează supraîncărcare, trebuie făcută o
radiografie înainte de îndepărtarea excesului de gută-percha. Ca și în cazul înțelegerii, masa de
guttapercha poate fi îndepărtată dacă sigilatorul nu a fost setat.

Tratament și prognoză
Atunci când apar semne sau simptome ale eșecului endodontic, este posibil să fie necesară o intervenție
chirurgicală apicală pentru a îndepărta materialul din țesuturile apicale și a plasa materialul final de
rădăcină.

Prognosticul pe termen lung este determinat de calitatea sigiliului apical, cantitatea și

biocompatibilitatea materialului extrudat, răspunsul gazdă și toxicitatea și capacitatea de etanșare a
materialului de rădăcină.

Fractura radiculară verticală

Fractura completă a rădăcinii verticale determină o eșec netratabil. Aspectele fracturii radiculare
verticale sunt descrise mai detaliat în Capitolul 8.

etiologia

Factorii cauzali includ procedurile de tratare a canalului rădăcinilor și factori asociați, precum plasarea
postului. Principala cauză a fracturii de rădăcină verticală este post-cimentare, iar a doua în importanță
este aplicarea excesivă a forțelor de condensare pentru a obtura un canal nepregătit sau suprapreparat
(41)

profilaxie
Așa cum este legat de procedurile de tratare a canalului rădăcinilor, cele mai bune mijloace de prevenire
a fracturilor radiculare verticale sunt prepararea canalului adecvat și utilizarea unei presiuni echilibrate în
timpul obturației. Un motiv major pentru canale de acționare este de a oferi spațiu pentru instrumentele
de condensare. Împrastierea degetelor

produc mai puțin stres și denaturarea rădăcinii decât omologii lor de mână .42-44

Indicatori
Fracturile de rădăcină verticală de lungă durată sunt adesea asociate cu o buză parodontală îngustă sau
cu stoma tractului sinusal, precum și cu o radiolucență laterală (Figura 18-18) care se extinde până la
porțiunea apicală a fracturii verticale.45 Pentru a confirma diagnosticul, o fractură verticală trebuie
vizualizate.

Chirurgia exploratorie sau îndepărtarea restaurării este de obicei necesară pentru a vizualiza această
neplăcere.

Prognoză și tratament
Fractura de rădăcină verticală completă prezice prognosticul cel mai slab al oricărui accident de
procedură. Tratamentul este îndepărtarea rădăcinii implicate din dinți multiroot și extragerea dinților cu
o singură rădăcină.

Figura 18-16 A, NaOCl a fost exprimat inadvertent printr-o perforație apicală într-un maxilar

cuspid în timpul irigării. Reacția hemoragică a fost rapidă și difuză. B, Nu a fost necesar niciun tratament;
umflarea și hematomul au dispărut în câteva săptămâni. (Amabilitate Dr. James Stick.)

Figura 18-17 A, Lipsa măsurătorilor corespunzătoare de lungime a dus la depășirea rădăcinii distale

și înțelegerea rădăcinii mesiale. Pacientul a rămas sensibil la percuție. B, chiuretajul chirurgical, rezecția
apicală a rădăcinilor și terminarea rădăcinii cu MTA au fost necesare pentru a corecta tehnica

deficiențe.

Figura 18-18 A, o radiolucență laterală cu „picături de lacrimă” și a

defect de sondare îngust se extinde la vârful unui dinte cu

fractură verticală.

ACCIDENȚI ÎN CADRUL PREPARĂRII SPAȚIULUI POST

Pentru a preveni perforarea rădăcinii, gutta-percha poate fi îndepărtată la nivelul dorit cu ajutorul unor
conectoare încălzite sau dispozitive de încălzire electronice, cum ar fi „Touch N Heat” (SybronEndo,
Orange, CA). Acest spațiu post „pilot” oferă o cale de rezistență minimă pentru exercițiile de
dimensionare. Încercarea de a scoate gutta-percha doar cu un burghiu poate duce la perforație. Când un
canal este pregătit pentru a primi o postare, exercițiile trebuie utilizate secvențial, începând cu o
dimensiune care se potrivește pasiv la nivelul dorit. Calculul fizic și pregătirea incorectă pot duce la
perforații la orice nivel. Cunoașterea anatomiei radiculare este necesară pentru determinarea
dimensiunii și adâncimii posturilor.

Indicatori
Indicatorii de perforații și fracturi de rădăcină verticală sunt oarecum similare. Apariția sângelui proaspăt
în timpul pregătirii spațiului post este o indicație pentru prezența unei perforații a rădăcinilor. Prezența
unui stomac al tractului sinusal sau a unor defecte de sondare care se extind până la baza unui post este
adesea

un semn de fractură de rădăcină sau perforație. Radiografiile prezintă adesea o radiolucență laterală de-a
lungul rădăcinii sau a locului de perforație.

Tratament și prognoză
Prognosticul pentru dinți cu fracturi de rădăcină verticală rezultate din pregătirea post-spațiu și după
introducerea este similar cu cel al dinților cu fracturi în curs de obturație. Rădăcina implicată (sau
dintele) este lipsită de speranță și trebuie eliminată. Așa cum s-a subliniat anterior, prognosticul dinților

cu perforarea rădăcinii în timpul pregătirii spațiului post depinde de dimensiunea rădăcinii, locația în
raport cu atașamentul epitelial și accesibilitatea pentru reparare. Gestionarea perforației post este, în
general, chirurgicală, dacă postul nu poate fi înlăturat. Dacă postul poate fi îndepărtat, este preferată
reparația nechirurgicală (figura 18-19). Dintii cu mici perforații radiculare, care sunt localizate în regiunea
apicală și sunt

accesibile pentru reparații chirurgicale au un prognostic mai bun decât cele care au perforații mari, sunt
apropiate de sulcul gingival sau sunt inaccesibile. Datorită complexității diagnosticului, a tehnicilor
chirurgicale și a evaluării de urmărire, pacienții cu perforații post trebuie consultați la un endodont
pentru evaluare și tratament.

Figura 18-19 A, Perforarea rădăcinii laterale este evidentă în a

pacient care a urmat o terapie anterioară cu canal radicular. B, După

eliminarea postului și retragerea terapiei anterioare,

perforația a fost reparată cu MTA. C, radiografia postoperatorie luată 5 ani mai târziu arată absența
vreunui periradicular

pathosis. (Amabilitate Dr. N. Chivian.)

REFERINȚE