DIAGNOSTIC IN INFECTIA CU HERPESVIRUSURI UMANE

In functie de tropismul celular si sediul latentei, precum si datorita unor particularitati fizico-chimice,
herpesvirusurile umane se impart in 3 subfamilii:

1. Alfaherpesvirinae reprezentate prin HSV1, HSV2 si VZV (virusul varicelo-zosterian), avand

sediul latentei in neuronii senzitivi din rãdãcina posterioarã a nervilor spinali şi nucleii
senzitivi ai nervilor cranieni.
2. Betaherpesvirinae reprezentate prin citomegalovirus (CMV), HHV (human herpes virus)-6 si
HHV-7, cu sediul latentei in limfocitul T, monocite, organe solide (plamâni, rinichi) +/-
epiteliul glandelor salivare.
3. Gammaherpesvirinae reprezentate prin EBV (Epstein-Barr virus), HHV-4 si HHV-8 sau virusul
asociat sarcomului Kaposi, cu sediul latentei in limfocitul B, endoteliu capilar.

HERPES SIMPLEX (HSV1, HSV2)

Importanta in virusologie:

-dincolo de infectia primara, prezinta latenta pe toata durata vietii si se pot reactiva de un numar
nelimitat de ori

- pot produce in cadrul infectiei primare sau prin reactivare encefalite si retinite herpetice, infectii
neonatale, infectii severe la pacientii imunodeprimati

Manifestari clinice:

Primoinfectia HSV1 este de regula asimptomatica. Perioada de incubatie a virusului este scurta (de
doua pana la 12 zile, in medie 4 zile). Atunci cand exista simptomatologia se poate prezenta sub
forma gingivo-stomatitelor (mai ales la copii), faringite, leziuni cutanate veziculare „in buchet”,
uneori ulcerate, adenopatii cervicale, uneori febra si tulburari de deglutitie. La copil simptomatologia
poate persista pana la 2 saptamani.

Reactivarile virusului HSV1 sunt insotite de regula de un oarecare prodrom, cu senzatie de arsura sau
prurit ce pot preceda aparitia leziunilor veziculare „in buchet”, care apar la nivelul buzelor si persista
in medie 48-72 de ore.

Primo-infectia HSV2 este simptomatica in doar o treime din cazuri si se manifesta prin prezenta de
leziuni veziculare in buchet initial, urmate ulterior de pustule sau ulceratii. Rareori pot aoarea
complicatii precum febra, disurie, adenopatii inghinale, meningite. Simptomatologia in infectia
primara HSV2 poate persista pana la 2-3 saptamani.

Reactivarile in infectia cu HSV2 se insotesc de manifestari clinice ceva mai discrete decat in infectia
primara (iritatie sau chiar vezicule, leziuni simple cervicale) cu durata mai scurta de pana la 7 zile.

Majoritatea infectiilor oculare cu herpes simplex, cu exceptia celor neo-natale, se datoreaza HSV-1.
Primo-infectia se caracterizeaza prin kerato-conjunctivita, leziunea specifica sau „leziunea dendritica”
putand fi evaluata in cursul unui examen oftalmologic cu fluoresceina. Aceasta leziune tipica se
caracterizeaza prin prezenta descuamarii celulelor infectate de la nivelul corneei. Leziunea oculara
propriu-zisa se poate insoti de adenopatie preauriculara, fotofobie, lacrimare. Durata de vindecare a
corneei este de pana la 1 luna, iar reactivarile sunt de regula frecvente si pot afecta unul sau ambii
ochi.

Infectiile neonatale se produc in momentul nasterii prin filiera pelvi-genitala, prin contactul direct al
nou-nascutului cu particulele virale prezente in sfera genitala a mamei. Infectiile in utero sunt
absolut exceptionale. Majoritatea cazurilor de infectii neo-natale apar in cazul femeilor insarcinate cu
infectie HSV2 asimptomatica. Riscul reactivarii HSV2 la fat este relativ redus pentru ca in mod
obisnuit anticorpii anti HSV2 de tip IgG traverseaza bariera placentara si confera astfel protectie nou-
nascutului. In acelasi sens, alaptarea poate proteja. Infectia neonatala cu HSV2 se poate prezenta sub
3 forme:

- Infectie diseminata – pe cale hematogena si se manifesta inca din primele zile de viata
interesand in mod deosebit ficatul – hepatita fulminata, suprarenalele si encefalul
- Encefalita neonatala ce se manifesta din a treia saptamana de viata
- Infectie localizata la nivelul mucoasei bucale sau oculare

PRODUSUL PATOLOGIC DE ELECTIE ESTE REPREZENTAT DE LICHIDUL VEZICULAR.

Directiile de diagnostic:

Diagnostic direct:

- Izolare virala in cultura – celulele cel mai des utilizate – celule de tip Vero sau celule diploide
umane; izolarea este rapida si facila, efectul citopatic aparand de 48 de ore pana la cateva
zile, in functie de titrul infectios; efectul citopatic remarcat este de tip mixt: sincitial si
incluzionar (corpi Cowdry tip A)
- Reactia de imunofluorescenta (IF) – TESTUL OPTIM DE DIAGNOSTIC – permite detectarea
antigenelor virale. Aceasta reactie are la baza principiul antigen-anticorp. Tehnica realizarii
reactiei de imuno-fluorescenta DIRECTA presupune urmatoarele etape:
o Amprentarea produsului patologic (care poate contine antigenele virale de interes)
pe o lama si uscarea acestuia pentru o perioada de 5-10 minute
o Ulterior, fixarea cu acetona pentru alte 10 minute
o Spalare
o Adaugarea de anticorpi marcati cu fluoresceina sau rhodamina
o Incubare 1 ora la 37 de grade sau peste noapte la 4*C
o Spalare prentru indepartarea excesului de anticorpi marcati
o Citire la microscop in lumina ultravioleta
NB: IF INDIRECTA presupune adaugarea initial a anticorpilor nemarcati, incubare o ora la 37 de
grade sau la 4 grade peste noapte, spalare pentru indepartarea excesului de anticorpi, adaugarea
anticorpilor anti-anticorpi umani marcati (proveniti de la animalul de laborator), spalare pentru
indepartarea excesului de anticorpi marcati si citire la microscop in lumina ultravioleta.

- PCR in vederea identificarii acidului nucleic viral (ADN) – indicat in encefalitele herpetice,
retinite sau in cazul unor leziuni atipice si in cazul pacientilor aflati in tratament antiviral.

Diagnosticul indirect:

- Detectarea anticorpilor de tip IgM si IgG cu teste de tip ELISA, in dinamica cu teste pereche
(unul in momentul primei evaluari a pacientului si unul la 7-10 zile) pentru orientarea cu
privire la o infectie primara. In afara primo-infectiei serologia nu poate fi interpretata.
- Acest tip de diagnostic NU POATE FI UTILIZAT SINGUR PENTRU CONFIRMAREA INFECTIEI ci
trebuie asociat cu un test de diagnostic direct

VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN (VZV)

Se transmite pe cale aeriana. Primo-infectia corespunde varicelei, o boala caracterizata printr-o
eruptie veziculara generalizata intalnita preponderent in randul copiilor. Secundar primo-infectiei,
virusul ramane latent pentru tot restul vietii putandu-se reactiva de un numar nelimitat de ori in
conditii de imunosupresie. Reactivarile simptomatice afecteaza aproximativ 15% din pacientii ce
prezinta infectie cu virus latent si se manifesta printr-o eruptie veziculara localizata, dureroasa, ce
urmareste de regula un dermatom – zona Zoster.

Diagnosticul de laborator se bazeaza pe identificarea virusului din leziunile cutanate sau, in

encefalite, din LCR prin aceleasi metode ca si in cazul HSV.Testul optim de diagnostic este
imunofluorescenta directa sau identificarea acidului nucleic prin PCR in LCR. Serologia, identificarea
anticorpilor de tip IgM sau IgG este utila in infectia acuta, insa, nu serveste pentru confirmarea
diagnosticului decat atunci cand se asociaza cu un test de diagnostic direct.

Primoinfectie VZV Reactivare VZV

Diagnostic Varicela Zona Zoster
Eruptie Generalizata Localizata
Frecventa >90% >20%
Varsta < 15 ani >50 ani
Risc pentru aparitia Imunodeprimati Imunodeprimati
complicatiilor Adulti Varstnici
Sarcina

CITOMEGALOVIRUSUL

Infectia cu citomegalovirus este raspandita la nivel mondial, seroprevalenta fiind cu atat mai ridicata
cu cat statutul socio-economic este mai redus. Dupa o primo-infectie, la fel ca celelalte virusuri din
familia herpesviridae, citomegalovirusul ramane latent si poate determina infectii secundare prin
reactivare sau prin infectarea cu o noua susa. Consecintele infectiei cu citomegalovirus uman
depinde in mod direct de imunitatea gazdei. In majoritatea situatiilor infectia CMV este
asimptomatica la adultul imunocompetent, dar poate produce leziuni viscerale severe la pacientii
imunodeprimati sau la fat si nou nascut, secundar transmiterii in utero.

Diagnosticul de laborator

Produse patologice: PBMC (peripheral blood mononuclear cells),saliva, urina, sange, secretie
lacrimala, biopsie tisulara, LCR, lichid amniotic, sange din cordonul ombilical. In teorie in infectia
primara, produsul patologic poate fi reprezentat aproape de orice tip de fluid biologic si in egala
masura de biopsii tisulare (ficat, segmente arteriale, placenta, ganglioni limfatici).

Diagnostic direct:

- Izolare virala in cultura – se inoculeaza virusul pe culturi de fibroblaste embrionare umane.

In mod obisnuit efectul citopatic de tip incluzionar (incluziuni intranucleare – ”ochi de
bufnita”) se poate observa intre 8 si 20 de zile, insa uneori poate fi necesara o perioada de
pana la 6 saptamani pentru observarea efectului citopatic. Din acest motiv s-a dezvoltat
tehnica rapida de izolare in cultura – shell vials – care presupune centrifugarea produsului
patologic pe o cultura de fibroblaste in monostrat, intr-un flacon vertical, pentru facilitarea
patrunderii virusului in interiorul celulei si ulterior, detectarea antigenelor foarte precoce,
care sunt sintetizate in cursul primului ciclu de replicare virala, prin imunohistochimie dupa
numai 24-48 de ore de incubare.
 - Detectarea antigenelor virale (de ex pp65) prin imunofluorescenta directa din fractia
limfocitara
- PCR – identificarea ADN viral din leucocite, sange circulant, plasma, ser, biopsie tisulara sau
LCR; tehnica destinata in mod deosebit manifestarilor neurologice

Diagnosticul indirect consta in identificarea anticorpilor de tip IgM si IgG cu teste de tip ELISA.
Diagnosticul serologic se utilizeaza in screeningul TORCH la gravide. In conditiile prezentei
anticorpilor antiCMV se recomanda efectuarea testelor de aviditate. Definita ca intensitatea cu care
anticorpii de tip IgG se leaga de antigen, aviditatea IgG creste progresiv in timp dupa infectia primara.
Astfel, cu cat infectia este mai recenta cu atat indicele de aviditate este mai redus. Masurarea
aviditatii anticorpilor CMV-IgG s-a dovedit a fi un test important pentru diferentierea infectiei CMV
primare de cea secundara, prin aceea ca aviditatea joasa se asociaza cu infectia primara recenta. Pe
de alta parte, obtinerea unei aviditati crescute la o gravida in primul trimestru de sarcina exclude
posibilitatea ca infectia sa fi fost contractata dupa conceptie

Indexul de aviditate reprezinta raportul dintre cantitatea de anticorpi cu aviditate crescută şi

cantitatea anticorpilor specifici totali.

In urma screeningului infectiei CMV la gravida putem identifica una din urmatoarele 4 situatii:

1. IgM -/IgG- nu exista contact cu virusul, ceea ce inseamna ca pacienta este vulnerabila
si s-ar putea infecta. In aceasta situatie se recomana profilaxia infectiei primare (atentie
la contactul cu copilul mic care reprezinta principalul rezervor de infectie CMV) si
repetarea testarii trimestrial in cursul sarcinii.
2. IgM-/IgG+ absenta unei infectii recente. Se recomanda monitorizarea cu un nou test, in
dinamica, la 2-4 saptamani.
3. IgM+/IgG+ necesita teste de aviditate. Daca aviditatea este crescuta nu se va lua in
considerare infectia recenta. Se recomanda monitorizarea cu un nou test, in dinamica, la
2-4 saptamani. Daca aviditatea este scazuta se recomanda un al doilea test de
identificare al anticorpilor dupa 2 saptamani. Daca al doilea test detecteaza o crestere de
cel putin 4 ori a titrului de anticorpi in raport cu prima testare pacienta prezinta o
reactivare a infectiei CMV.
4. IgM+/IgG- probabil infectie recenta; necesita o noua testare la 2-4 saptamani. Daca IgG+
la a doua testare sau IgM de 4x mai mult decat la prima testare se stabileste diagnosticul
de infectie recenta si, in functie de trimestrul de sarcina se fac recomandari specifice
(trimestrul I-II – biopsie de vilozitati coriale, amniocenteza sau intrerupere de sarcina in
functie de un set complex de investigatii biologice si imagistice, trimestrul III –
monitorizare, biopsie de vilozitati coriale sau amniocenteza).

VIRUSUL EPSTEIN BARR (EBV) este asociat cu mononucleoza infectioasa sau boala sarutului la adultul
imunocompetent precum si cu o serie de proliferari maligme ca limfomul Burkitt, proliferari epiteliale
precum carcinomul nediferentiat de nazofaringe. La pacientii imunodeprimati EBV poate fi asociat cu
o serie de patologii precum mononucleoza infectioasa acuta fatala, limfoame maligne non hodgkin,
limfoproliferari si leucoplasia cu celule paroase a limbii.

Diagnosticul infectiei cu EBV poate fi direct prin evidentierea acidului nucleic viral (PCR din biopsie
tisulara sau sange integral) sau a antigenelor virale si indirect prin identificarea de anticorpi specifici.
Diagnosticul serologic detecteaza anticorpi impotriva proteinelor de capsida de tip VCA, EA (anticorpi
anticapsidari IgM) si proteinelor nucleare EBNA (anticorpi antinucleari), permitand diferentierea unei
infectii primare de o infectie veche sau reactivare virala. Metodele de izolare virala bazate pe
imortalizarea si transformarea limfocitelor B de catre EBV in cultura sunt de durata si nu sunt utilizate
in practica de zi cu zi.