Cursul nr 11

Bazele Stiintei Nursingului

Prof. Nursing

ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Redactarea planului de îngrijire reprezintă cea de-a doua etapă a

procesului de îngrijire şi cea mai importantă din punct de vedere conceptual
şi pragmatic.
După identificarea problemelor de îngrijire, ierarhizarea acestora şi
formularea diagnosticelor de îngrijire se va trece la elaborarea planului de
îngrijire a pacientului.

Calităţile planului de îngrijire:

Ca orice activitate planificată şi planul de îngrijire a pacientului

reprezintă un plan de acţiune.
Pentru a fi eficient, un plan de acţiune trebuie să fie inteligent conceput,
întrundind anumite calităţiale acţiunilor ce trebuie întreprinse. Aceste
calităţi sunt sintetizate de acronimul englezesc “SMART” şi sunt redate în
Figura 2.

Calităţile planului de îngrijire = “SMART”

S (“specific”) = măsuri formulate specific;

M (“measurable”) = obiective ce pot fi măsurate;
A (“achieveble”) = măsuri şi obiective ce pot fi atinse;
R (“realistic”) = obiective realiste;
T (“time table”) = termene fixate pentru aplicarea
acşiunilor planificate

Figura 2 – Calităţile planului de îngrijire

1
Etapele redactării planului de îngrijire:

Redactarea planului de îngrijire presupune parcurgerea următoarelor

etape:
Ierarhizarea diagnosticelor de nursing în funcţie de principalele probleme
de îngrijire identificate;
Stabilirea obiectivelor de îngrijire pe termen scurt, intermediar şi lung;
Precizarea concretă a intervenţiilor de nursing ce trebuie aplicate pentru
atingerea fiecărui obiectiv de îngrijire în parte;
Identificarea intervenţiilor de îngrijire cu caracter interdependent (probleme
de colaborare);
Precizarea evoluţiei aşteptate din partea pacientului, sub îngrijirile acordate;
Documentarea diagnosticelor de îngrijire, a obiectivelor, a intervenţiilor de
îngrijire acordate;
Înregistrarea evoluţiei pacientului sub îngrijirele acordate (consemnarea
evoluţiei pacientului).

Ierarhizarea diagnosticelor de îngrijire:

Stabilirea priorităţilor în funcţie de problemele de îngrijire identificate şi

diagnosticele de îngrijire formulate reprezintă o muncă de echipă, în care
vor fi antrenaţi personalul, pacientul şi aparţinătorii acestuia.
Ierarhizarea diagnosticelor şi necesităţilor de îngrijire necesare conceperii şi
redactării planului de îngrijire se face după modelul Maslow, conform
căruia au prioritate îngrijirile vizând satisfacerea necesităţilor somatice.
Principiul acordului mutual

Stabilirea obiectivelor îngrijirii:

Pentru ca planul de îngrijire să fie aplicabil şi eficient, obiectivele fixate

trebuie să fie realiste, iar îndeplinirea lor trebuie să fie stabilită pe termene
(scurte, medii şi lungi).
Din punct de vedere al termenelor de execuţie, obiectivele de îngrijire pe
termen includ următoarele trei categorii:
Obiective pe termen scurt: includ acţiunile urgente, care trebuie realizate
imediat;
Obiective pe termen mediu şi lung: includ acţiuni prelungite, vizând
prevenirea complicaţiilor, reabilitarea stării de sănătate/compensare a
pacientului şi educaţia terapeutică a pacientului şi familiei sale.
În stabilirea obiectivelor îngrijirii se impune, conform principiului
acordului mutual, menţionat anterior, implicarea pacientului şi familiei sau
aparţinătorilor acestuia.

2
Redăm în cele ce urmează un exemplu de obiective de îngrijire într-o
situaţie clinică concretă:
Situaţie clinică:
Pacient diabetic, cu diagnostic de îngrijire “noncomplianţă faţă de regimul
dietetic hipoglucidic datorat lipsei de înţelegere asupra modului de
utilizarea a foii de echivalenţă glucidică în întocmirea raţiei alimentare
zilnice manifestat prin abateri constante de la dietă”
Obiective de îngrijire:
Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat în 3
mese şi 2 gustări;
Obiectiv pe termen mediu: Planificarea împreună cu pacientul a regimului
diabetic pentru o săptămână, înţelegând şi utilizând în redactarea meniului
zilnic foaia de echivalenţă;
Obiectiv pe termen lung: Obţinerea complianţei faţă de regimul dietetic
hipoglucidic.

Precizarea intervenţiilor de îngrijire necesare pentru rezolvarea fiecărei

probleme de îngrijire

Această etapă din redactarea planului de îngrijire se realizează odată cu

stabilirea obiectivelor de îngrijire.
Pentru fiecare obiectiv de îngrijire în parte se stabilesc şi se planifică
acţiunile concrete de îngrijire necesare, strict individualizate.
Realizarea eficientă a acestei etape implică din partea asistentei medicale o
serie de calităţi:
O bună judecată clinică;
O bună cunoaştere a pacientului şi familiei sale (profil psihologic, grad de
inteligenţă, posibilităţi socio-economice, obiceiuri, specific cultural, etnic şi
religios);
O bună informare asupra resurselor comunitare existente şi a modului în
care pacientul poate avea acces la ele pentru realizarea obiectivelor
educaţionale sau de suport comunitar, pe termen lung;
Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare
disponibile, în interesul pacientului.

Precizarea evoluţiei aşteptate din partea pacientului sub îngrijirile acordate:

În precizarea evoluţiei ideale aşteptate din partea pacientului sub îngrijirile

acordate conform planului redactat trebuie avute în vedere următoarele
aspecte:
Evoluţia aşteptată trebuie considerată din punctul de vedere al beneficiului
pacientului, ţinând cont de resursele individuale şi o evaluare realistă a
posibilităţilor acestuia;

3
Evoluaţia aşteptată trebuie formulată prin prisma respectării standardelor de
calitate ale actului de îngrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite
prin reglementări legislative naţionale şi alte acte normative ale asociaţiilor
profesionale sau de standarde specifice fiecărui serviciu/ agenţii de îngrijire
în parte;
Formulările stabilite în cadrul evoluţiei aşteptate a pacientului sub actul
deîngrijire sunt utilizate pentru evaluarea critică a eficacităţii şi calităţii
îngrijirilor acordate (în interiorul sistemului de asistenţă sau de către alte
organisme de evaluare).

Planificarea concretă a acţiunilor de îngrijire:

În planificarea concretă a acţiunilor de îngrijire se impune colaborarea

tuturor membrilor echipei de îngrijire, cu roluri şi atribuţii specifice pentru
fiecare membru al acesteia (medic, asistentă, infirmieră, îngrijitoare,
kinetoterapeut, dietetician, psiholog, preot, logoped etc) şi implicarea activă
a pacientului şi familiei sale.
În planificarea acţiunilor de îngrijire trebuie utilizate atât resursele unităţii
sanitare respective, cât şi cele familiale şi comunitare existente, din
perspectiva obiectivelor de îngrijire pe termen scurt, mediu şi lung.
Obiectivul final al tuturor acţiunilor de îngrijire este sintetizat în conceptul
de “a-l ajuta pe pacient să se ajute singur”.

Redactarea planului de îngrijire

Redactarea planului de îngrijire reprezintă etapa finală a activităţii de

planificare a îngrijirilor de către asistenta medicală. Această redactare
trebuie să reprezinte o formulă concisă şi ordonată, care trebuie să cuprindă
în termeni cât mai clari următoarele aspecte:
Diagnosticele de îngrijire, ierarhizate după priorităţi (grad de urgenţă,
conform modelului Maslow);
Obiectivele intervenţiilor de îngrijire;
Acţiunile concrete de îngrijire, exprimate sub forma ordinelor de îngrijire;
Evoluţia aşteptată a pacientului sub îngrijirile prevăzute;
Termenele de îndeplinire a acţiunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de
îngrijire în parte.

În funcţie de preferinţele asistentei sau modelele utilizate în serviciul

respectiv, planul de îngrijire poate fi redactat în diferite forme: sub formă
de tabel, sub forma unui dosar de îngrijire sau în diverse formate
electronice. Indiferent de forma aleasă, planul de îngrijire trebuie să conţină
rubrici sau spaţii libere pentru datele suplimentare ce pot apare pe parcursul
îngrijirii pacientului.

4
Nu trebuie uitat sau neglijat faptul că odată redactat planul de îngrijire nu
este imuabil, ci perfectibil şi supus schimbării. În orice moment al
porcesului de îngrijire pot surveni schimbări, în funcţie de rezolvarea
problemelor vechi şi apariţia altor probleme noi. Ca urmare, în cursul
procesului de îngrijire este necesară reevaluarea continuă, permananetă a
stării pacientului şi adaptarea planului de îngrijire la noile situaţii clinice
apărute.

(III) REALIZAREA INTERVENŢIILOR DE ÎNGRIJIRE

Realizarea intervenţiilor de îngrijire presupune efectuarea propriu-zisă a

activităţilor de îngrijire planificate, cu execuţia ordinelor de îngrijire,
conform obiectivelor stabilite şi în termenele specificate.
În cursul activităţii de îngrijire se disting diferite tipuri de intervenţii de
îngrijire, cu caracter autonom (independent), interdependent (probleme de
colaborare) şi dependent (delegat).

Categorii de intervenţii de îngrijire:

Intervenţii autonome (independente):

Asigurarea/asistarea igienei pacientului;
Asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului;
Asigurarea/asistarea funcţiei respiratorii, a eliminărilor;
Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide şi alimente;
Asigurarea condiţiilor de mediu extern;
Educaţie pentru sănătate/terapeutică a pacientului şi familiei sale;

Intervenţii interdependente (probleme de colaborare):

Sesizarea complicaţiilor potenţiale;
Sesizarea problemelor de colaborare.

Intervenţii dependente (delegate):

Efectuarea prescripţiilor medicale (recomandate de medic): recoltări de
analize, administrarea tratamentelor;
Delegarea responsabilităţilor proprii către alţi membri ai echipei de
îngrijire.

Urmărirea şi înregistrarea evoluţiei pacientului

Urmărirea evoluţiei pacientului sub îngrijirile acordate constituie o

activitate continuă, care face parte din activitatea permanentă de evaluare a
pacientului. Consemnarea acestor observaţii efectuate de către asistentă se
face sub forma unor note asupra progresului pacientului sub îngrijirile

5
 acordate. Înregistrare acestor note trebuie datată, conţinând o formulare
clară, concisă, ordonată a observaţiilor, pentru fiecare problemă/diagnostic
de îngrijire din lista de probleme de îngrijire a pacientului. Ordonarea
acestor note de evoluţiepoate fi structurată după formula mnemotehnică
“SOAPIE”. Semnificaţia acestui acronim este ilustrată în Figura 3.

Formularea notelor de evoluţie după formula “SOAPIE”:

S (“symptoms”): simptome (date subiective relatate de pacient);

O (“objective”): date obiective (semne constatate de personalul calificat);
A (“assessement”): evaluarea datelor (concluzia asistentei privind semnificaţia
datelor subiective şi obiective înregistrate în evoluţia pacientului);
P (“plan”): plan de acţiune imediat sau pe termen lung, iniţiat pentru rezolvarea
situaţiei semnalate;
I (“intervention”): intervenţia efectuată asupra/pentru pacientul îngrijit;
E (“evolution”): evaluarea evoluţiei pacientului sub intervenţiile de îngrijire
acordate.
Figura 3 – Exemplu de consemnare a evoluţiei pacientului sub îngrijirile
acordate după formula mnemotehnică “SOAPIE”

În cele ce urmează ilustrăm un exemplu de consemnare a evoluţiei

pacientului sub îngrijirile acoradate, redactat sub forma unui tabel, în care
notele de progres sunt concepute conform modelului prezentat anterior,
după formula “SOAPIE”.
O asemenea redactare şi consemnare a evoluţiei pacientului în cursul
actului de îngrijire este utilizată de unele departamente de nursing din
spitalele americane (de exemplu departamentul de Nursing al Spitalului
Universitar Presbiterian din Pittsburg).
Pentru continuitatea exemplificării, am utilizat cazul clinic imaginar al
pacientei Baker Susan, prezentat în cadrul modalităţii de evaluare iniţială a
pacientului. Exemplificarea acsetor note de progres în evoluţia pacientului
sub actul de îngrijire este ilustrată în Tabelul 3.

Data Ora Problema Evoluţia

15.02.’88 17 2- Stres S: “sper să pot merge acasă
emoţional în trei zile, familia mea are
(teamă faţă de nevoie de mine, la fel ca şi
îndeplinirea cei de la serviciu”
responsabilităţil
or familiale şi
profesionale)
O: anxioasă, aşteaptă cu nerăbdare
telefonul soţului. Cere o cafea şi
sparge ceaşca, din greşeală.
TA=160/110 mmHg; P=100/min;
28 resp/min

6
 A: stres emoţional accentuat de
gândul la responsabilităţile familiale
şi profesionale
P:
1) Încurajarea relaxării;
2) De discutat cu soţul asupra
necesităţii evitării stresului în
familie;
3) Încurajarea comunicării
sentimentelor personale;
4) Activităţi relaxante şi începerea
tehnicilor de relaxare cu
psihoterapeutul;
5) Strângerea cioburilor de către
infirmieră
I:
1) Încurajarea odihnei şi relaxării
prin lucru de mână;
2) Discuţia cu soţul asupra
necesităţii evitării stresului

E: O oră mai târziu pacienta se

odihneşte în fotoliu, vizibil mai
relaxată, TA = 140/100 mmHg

Tabelul 3 – Exemplu de înregistrare a notelor de evoluţie a pacientului sub

actul de îngrijire (după modelul”SOAPIE”)

Notele asupra evoluţiei pacientului sub îngrijirile acordate sunt utilizate în

următoarele scopuri:
Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra îngrijirilor necesare, a
corectitudinii deciziilor luate şi a eficacităţii îngrijirilor acordate;
Autoevaluarea calităţii actului decizional şi profesional realizat;
Evaluarea calităţii profesionale a serviciilor de îngrijire acordate în
instituţia respectivă de către organismele/asociaţiile acreditate în acest scop.

(IV) EVALUAREA REZULTATELOR ÎNGRIJIRII

Evaluarea rezultatelor îngrijirilor acordate se efectuează permanent, de

către asistentă, în paralel cu reevaluarea continuă a pacientului.
Rezultatul evaluării îngrijirilor este consemnat în fişa de evoluţie a
pacientului, pentru fiecare problemă sau diagnostic de îngrijire în parte.
Rezultatul obţinut se compară cu evoluţia aşteptată, din punctul de vedere
al beneficiului pacientului şi al respectării standardelor de calitate prevăzute
de regulamentele profesionale în vigoare.
Evaluarea rezultatelor îngrijirii permite aprecierea următoarelor aspecte:
Aprecierea corectitudinii şi eficacităţii îngrijirilor acordate;

7
Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv în privinţa
asigurării unei îngrijiri de calitate (respectarea standardelor de calitate);
Aprecierea eficacităţii economice a activităţii de îngrijire prestate în acel
serviciu de către organele/comisiile de control economico-financiar;
Furnizează date pentru studii ştiinţifice, activităţi didactice sau de cercetare
în domeniul nursingului;
Pemit managerilor analiza şi regândirea strategiilor de
dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;
Constituie documente medico-legale privind îngrijirile acordate şi evoluţia
pacientului.
Procesul de îngrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea
necesităţilor sale de îngrijire şi ierarhizarea acestora, formularea
diagnosticelor de îngrijire, soldate cu elaborarea planului de îngrijiri.
Acesta va fi aplicat punctual şi individualizat, cu reevaluarea continuă a
pacientului şi evoluţiei sale sub intervenţiile de îngrijire acordate şi
aprecierea critică finală a rezultatelor îngrijirii.
Intervenţiile de nursing corect efectuate reprezintă un element fundamental
în evoluţia favorabilă a pacientului, contribuind alături de tratamentul
medical aplicat la restabilirea sănătăţii, stabilizarea evoluţiei bolilor
cronice, prevenirea complicaţiilor şi optimizarea stării de bine a
pacientului.