Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată

94 în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă

Tulburarea de Conduită

Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de conduită îl constituie un pattern persistent si
repetitiv de comportamente în care drepturile fundamentale ale altora, ori normele
sau regulile sociale majore corespunzătoare etăţii sunt violate (criteriul A). Aceste
comportamente se încadrează în patru grupe principale: conduită agresivă, care
cauzează sau ameninţă cu vătă marea fizică alţi oameni sau animale (criteriile
A1-A7), conduită nonagresivă, care cauzează pierderea sau prejudicierea
proprietăţii (criteriile A8-A9), fraudă sau furt (criteriile A10-A12), si violări serioase
ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice
trebuie să fi fost prezente în timpul ultimelor 12 luni, cu cel puţin un comportament
prezent în ultimele 6 luni. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare
semnificativă clinic în funcţionarea socială, şco lară sau profesională (criteriul B).
Tulburarea de conduită poate fi diagnosticată la indivizii în etate de peste 18 ani, dar
numai dacă nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate
antisocială (criteriul C). Patternul de comportament e ste de regulă prezent într -o
varietate de locuri cum ar fi casa, şcoala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu
tulburare de conduită îşi minimalizează, evident, problemele de conduită,
clinicianul trebuie să recurgă adesea la informatori suplimentari, însă cunoştinţele
informatorului despre problemele de conduită ale copilului pot fi limitate prin
supraveghere inadecvată ori prin faptul că nu au fost revelate de către copil.
Copiii sau adolescenţii cu această tulburare iniţiază adesea un comportament
agresiv şi reacţionează agresiv faţă de alţii. Ei pot prezenta un comportament
insolent, ameninţător sau intimidant (criteriul Al), pot să iniţieze frecvent bătăi
(criteriul A2); uzează de o armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă (de
ex., un băţ, o cărămidă, o butelie spartă, un cuţit sau o armă de foc) (criteriul A3); pot
fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fură în tirnp ce se
confruntă cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mâna
armată) (criteriul A6), ori forţează pe cineva la activitate sexuală (criteriul A7).
Violenţa fizică poate lua forma violului, atacului sau, în cazuri mai rare, a omuciderii.
Distrugerea deliberată a proprietăţii altora este elementul caracteristic al acestei
tulburări şi poate include incendierea deliberată, cu intenţia de a cauza un prejudiciu
serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberată a proprietăţii altora în alte moduri (de
ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism în şcoală) (criteriul A9).
Frauda sau furtul este comun şi poate include o spargere a casei, dependinţelor
sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face
promisiuni spre a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaţii
(de ex., „fraiereşte" alte persoane) (criteriul AII) sau fură lucruri de valoare, fără
confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12).
Pot exista, de asemenea, violări serioase ale regulilor (de ex., şcolare, parentale)
de către indivizii cu această tulburare, începând înainte de etatea de 13 ani, copiii
cu această tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care constă în a veni
acasă noaptea târziu, în dispreţul interdicţiilor parentale (criteriul A13). Poate
exista un pattern de a fugi de acasă noaptea (criteriul A14). Pentru a fi considerat
ca simptom al tulburării de conduită, fuga de acasă trebuie să fi survenit de cel
puţin două ori (ori numai odată, dacă individul se întoarce acasă după o lungă
perioadă de timp). Episoadele de fugă de acasă, care survin ca o consecinţă directă
a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu
această tulburare chiulesc adesea de la şcoală, începând înainte de etatea de 13 ani
Tulburarea de Conduită 95

(criteriul A15) La indivizii mai în etate, acest comportament se manifestă adesea

prin absenţe de la serviciu fără un motiv bine justificat

Subtipuri
Pe baza etăţii la debutul tulburării se disting două subtipuri de tulburare de
conduită (adică, tipul cu debu t în copilărie si tipul cu debut în adolescentă)
Subtipurile diferă între ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de
conduită prezentate, al evoluţiei si prognosticului, si al ratei sexului Ambele
subtipun pot surveni într -o formă uşoară, moderată sau severă Pentru aprecierea
etătn la debut, trebuie obţinute informaţii de la tânăr sau de la mfirmier(i)
Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta
simptomele si supraestima etatea la debut
312.81 Tip cu debut în copilărie Acest subtip este definit pnn debutul a cel
puţin un criteriu caracteristic tulburăm de conduită înainte de etatea de 4 O
am Indivizii cu tipul cu debut în copilărie sunt de regulă bărbaţi, manifestă
frecvent agresivitate fizică fată de alţii, au pertu rbate relaţiile cu egalii, pot să
fi avut tulburarea opozitiomsmul provocator în timpul micii copilării, si de
regulă au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduită,
înainte de pubertate Mulţi copii cu acest subtip au, de asemenea,
concomitent si tulburarea hiper activitate/deficit de atenţie Indivizii cu tipul
cu debut în copilărie este foarte posibil să aibă tulburare de conduită
persistentă si să prezinte ca adulţi tulburare de personalitate antisocială mai
mult decât cei cu tipul c u debut în adolescentă
312.82 Tipul cu debut în adolescenţă Acest subtip este definit prin absenta
oricărui criteriu caracteristic de tulburare de conduită, înainte de etatea de 10
ani Comparativ cu cei cu tipul cu debut în copilărie, este putm probabil că
aceşti indivizi vor prezenta comportamente agresive si tind să aibă relaţii mai
normative cu egalii (deşi ei au adesea probleme de conduită în compania
altora) Este puţin probabil că aceşti indivizi vor avea tulburare de conduită
persistentă sau că vor prezent a ca adulţi tulburare de personalitate
antisocială Raportul bărbaţi/femei cu tulburarea de conduită este mai redus
pentru tipul cu debut în adolescentă decât pentru tipul cu debut în copilărie
312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dacă e tatea la debut a
tulburăm de conduită este necunoscută

Specificantii de severitate
Uşoară. Sunt prezente puţine, dacă nu nici un fel de probleme de conduită în
exces în raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele
de conduită cauzează un prejudiciu relativ minor altora (de ex , minciună,
chiul, fugă de acasă după lăsarea întunericului, fără permisiune) Moderată.
Numărul de probleme de conduită si efectul asupra altora sunt
intermediare între „uşoară' si „severă" (de ex, furt fără conf runtare cu
victima, vandalism)
Severă. Sunt prezente multe probleme de conduită în exces în raport cu cele
cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduită cauzează
un prejudiciu considerabil altora (de ex, relaţii sexuale forţate, cruzime
fizică, uz de armă, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracţie)
 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată
96 în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă

Elemente si tulburări asociate

Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Indivizii cu tulburare de
conduită pot avea puţină empatie si puţină preocupare pentru sentimentele, dorinţele
si bunăstarea altora, în situaţii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu această tulburare
percep frecvent în mod eronat intenţiile a ltora ca mai ostile si mai ameninţătoare decât
este cazul şi răspund prin agresiune, pe care ei o consideră raţională si justificată. Ei
pot fi cruzi si lipsiţi de sentimentele corespunzătoare de culpă sau remuscare. Poate fi
dificil de apreciat dacă remuscarea manifestată este genuină, deoarece aceşti indivizi
învaţă că afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu această
tulburare pot să-şi denunţe uşor companionii si pot încerca să blameze pe alţii pentru
propiile lor delicte. Stima de sine este de regulă scăzută, deşi persoana respectivă
poate proiecta o imagine de „duritate". La alţi indivizi, stima de sine măsurată poate
fi foarte exagerată . Toleranţa redusă la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie şi
neglijenţa sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescută la
indivizii cu tulburare de conduită decât la cei fără.
Tulburarea de conduită este asociată adesea cu un debut precoce al
comportamentului sexual, al băutului, fumatului, uzului de substan ţe ilegale si al
actelor imprudente si riscante. Uzul de droguri ilegale poate creste riscul ca tulburarea
de conduită să persiste. Comportamentele tulburării de conduită pot duce la
întreruperea scolii sau la exmatriculare, la probleme în adaptare la munc ă, la dificultăţi
legale, maladii transmise pe cale sexuală, sarcină nedorită, la leziuni corporale prin
accidente sau bătăi. Aceste probleme pot împiedica urmarea cursurilor unei scoli
normale sau convieţuirea în casa parentală sau a părinţilor adoptivi. Ideaţia suicidară,
tentativele de suicid şi suicidul complet survin într -un procent mai mare decât cel
expectat. Tulburarea de conduită poate fi asociată cu o inteligenţă mai joasă decât
media, interesând în special QI verbală . Performanţa şcolară, în spe cial la citit şi în alte
aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etăţii şi inteligenţei si poate
justifica diagnosticul adiţional de tulburare de învăţare sau de comunicare. Tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenţie este comună la copiii cu tulburare de conduită.
Tulburarea de conduită poate fi, de asemenea, asociată cu una sau mai multe dintre
următoarele tulburări mentale: tulburări de învăţare, anxioase, afective si în legătură
cu o substanţă. Următorii factori pot predispune ind ividul la dezvoltarea tulburării de
conduită: respingerea si neglijarea parentală, temperamentul infantil dificil, metodele
inadecvate de educare a copilului, cu disciplină severă, abuzul fizic sau sexual, lipsa
de supraveghere, viaţa instituţională precoc e, schimbări frecvente de infirmier, familie
mare, istoricul de fumat al mamei în cursul sarcinii, respingerea de către egali,
asocierea cu un grup de egali delincvenţi, orientarea spre violenţă a cartierului şi
anumite tipuri de psihopatologie familială ( de ex., tulburare de personalitate
antisocială, dependenţa sau abuzul de o substanţă ..

Date de laborator asociate, în unele studii, la indivizii cu tulburare de

conduită, au fost notate un ritm cardiac si o conductanţă cutanată mai reduse în
comparaţie cu cei fără această tulburare. Cu toate acestea însă, nivelele de excitaţie
fiziologică nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare.

Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului

Au crescut temerile că diagnosticul de tulburare de conduită poate fi aplica t
uneori în mod eronat unor indivizi în situaţii în care patternurile de comportament
indezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., ameninţare, paupertate,
delict grav), în conformitate cu definiţia DSM -IV a tulburării mentale, diagnosticul
Tulburarea de Conduită 97

de tulburare de conduită trebuie să fie pus numai când comportamentul în chestiune

este simptomatic de o disfunctie subiacentă în individ si nu pur si simplu o reacţie
la contextul social imediat De asemenea, tinerii imigranţ i din ţănle devastate de
război care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare
pentru supravieţuirea lor în acel context, nu justifică în mod necesar diagnosticul de
tulburare de conduită Poate fi util pentru clinician să ia în consideraţie contextul
economic si social în care au survenit comportamentele indezirabile
Simptomele tulburării variază cu etatea, pe măsură ce individul dă semne de
forţă fizică, abilităţi cognitive si maturitate sexuală crescute Comportamentele mai
puţin severe (de ex , minciuna, furtul din magazine, bătăile) tind să apară primele,
în timp ce altele (de ex , spargerile) tind să apară mai târziu De regulă problemele
de conduită cele mai severe (de ex , violul, furtul cu confruntare cu victima) hnd să
apară ultimele Există însă mân diferenţe între indivizi, unii angajându -se în cele
mai prejudiciante comportamente la o etate mică (predictivă de un prognostic rău)
Tulburarea de conduită, în special tipul cu debut în copilărie, este mult mai
frecventă la bărbaţi Diferente de sex sunt, de asemenea, reperate în tipurile
specifice de probleme de conduită Bărbaţii cu diagnosticul de tulburare de
conduită se manifestă frecvent pnn bătăi, furtun, vandalism si probleme de
disciplină şcolară Femeile cu diagnosticul d e tulburare de conduită se manifestă
mai curând pnn minciună, chiul, fugă, uz de o substanţă si prostituţie în timp ce
agresiunea confruntatională este mai frecvent manifestată de bărbaţi, femeile tind
să uzeze mai mult de comportamente nonconfruntafaonale .

Prevalentă
Prevalenta tulburării de conduită pare a fi crescut mult în ultimele decade si este
mai mare în mediul urban decât în mediul rural Ratele vanază larg în funcţie de
natura populaţiei esantionate si metodele de stabilire Studiile pe populaţia
generală raportează rate mergând de la mai puţin de 1% până la mai mult de 10%
Ratele de prevalentă sunt mai mari la bărbaţi decât la femei Tulburarea de conduită
este una dintre condiţiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienţii internaţi şi
ambulaton ai unităţilor de sănătate mentală pentru copii

Evoluţie
Debutul tulburăm de conduită poate surveni încă din anii preşcolari, dar
primele simptome semnificative survin de regulă în cursul penoadei dintre
mijlocul copilănei si mijlocul adolescentei Opozitiom smul provocator este un
precursor comun al tipului de tulburare de conduită cu debut în copilărie Debutul
este rar după etatea de 16 ani Evoluţia tulburării de conduită este variabilă La
majoritatea indivizilor, tulburarea se remite în penoada adultă Cu to ate acestea
însă, o proporţie substanţială continuă să prezinte în perioada adultă
comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocială Mulţi indivizi cu tulburare de conduită, în special cei cu tipul cu debut
în adolescentă si cei cu simptome puţine si mai uşoare, realizează o adaptare
profesională si socială adecvată ca adulţi Debutul precoce prezice un prognostic
rău si un risc crescut în viata adultă de tulburare de personalitate antisocială si de
tulburări în legătură cu o substanţă Indivizii cu tulburare de conduită riscă pentru
mai târziu tulburări afective sau anxioase, tulburări somatoforme şi tulburăn în
legătură cu o substanţă
 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată
98 în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă

Pattern familial
Estimările din studiile pe gemeni si adoptaţi arată că tulburarea de conduită are
atât componente genetice, cât şi de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduită
este crescut la copiii cu un părinte biologic sau adop tiv cu tulburare de
personalitate antisocială ori cu un frate cu tulburare de conduită. De asemenea,
tulburarea pare a fi mai frecventă la copiii părinţilor biologici cu dependenţă
alcoolică, tulburări afective sau schizofrenie ori ai părinţilor care au un istoric de
tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie sau de tulburare de conduită.

Diagnostic diferenţial
Cu toate că tulburarea opoziţionismul provocator include unele din elementele
observate în tulburarea de conduită (de ex., disobedienţă si opoziţi e faţă de
persoanele reprezentând autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor
mai severe de comportament în care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori
normele sociale corespunzătoare etăţii sunt violate. Când patternul comportamenta l
al individului satisface, atât criteriile pentru tulburarea de conduită, cât si pentru
tulburarea opoziţionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduită are
prioritate, iar tulburarea opoziţionismul provocator nu se diagnostichează.
Deşi copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie prezintă adesea un
comportament hiperactiv şi impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament
prin sine nu violează normele sociale corespunzătoare etăţii şi prin urmare nu
satisface, de regulă, criter iile pentru tulburarea de conduită. Când sunt satisfăcute
criteriile atât pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, cât si pentru
tulburarea de conduită, vor fi puse ambele diagnostice.
Iritabilitatea si problemele de conduită survin adesea la copiii sau adolescenţii
cu tulburare afectivă Acestea poate fi de regulă distinse de patternul problemelor
de conduită întâlnite în tulburarea de conduită pe baza evoluţiei episodice si a
simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburării afective. Dacă sunt
satisfăcute criteriile pentru ambele, poate fi pus atât diagnosticul de tulburare de
conduită, cât si diagnosticul de tulburare afectivă .
Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduită ori cu
perturbare mixtă de emoţii si cond uită) trebuie luat în consideraţie, dacă probleme
de conduită semnificative clinic si care nu satisfac criteriile pentru o altă tulburare
specifică se dezvoltă în asociere clară cu debutul unui stresor psihosocial.
Problemele izolate de conduită, care nu s atisfac criteriile pentru tulburarea de
conduită ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament
antisocial al copilului sau adolescentului (vezi „Alte condiţii care se pot afla în
centrul atenţiei clinice", pag. 739). Tulburarea de conduită este diagnosticată,
numai dacă problemele de conduită reprezintă un pattern repetitiv şi persistent,
care este asociat cu deteriorare în funcţionarea socială, şcolară sau profesională.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduită

A. Un pattern repetitiv si persistent de comportament în care drepturile
fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzătoare
etăţii sunt violate, manifestat prin prezenţa a trei (sau a mai multe) dintre
următoarele criterii în ultimele 12 lu ni, cu cel puţin un criteriu prezent în
ultimele 6 luni:
Agresiune faţă de oameni si animale
(1) adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii;
(2 iniţiază adesea bătăi;
(3) a făcut uz de o armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă
altora (de ex., băţ, cărămidă, sticlă spartă, cuţit, armă de foc);
Tulburarea de Conduită 99

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduită

(continuare)
(4) a fost crud fizic cu alţi oameni,
(5) a fost crud fizic cu animalele,
(6) a furat cu confruntare cu victim a (de ex, banditism, furt din poşete,
estorcare, atac cu mâna armată),
(7) a forţat pe cineva la activitate sexuală,
Distrugerea proprietăţii
(8) s-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios,
(9) a distrus deliberat proprietatea alto ra (altfel decât prin incendiere)
Fraudă sau furt
(10) a intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva,
(11) minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita
anumite obligaţii (adică, „escrochează" pe alţii),
(12) a furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu victima (de ex, furt
din magazine, dar fără efracţie, plastografie),
Violări serioase ale regulilor
(13) adesea lipseşte de acasă noaptea în dispreţul interdicţiei părinţilor,
începând înainte de etatea de 13 ani,
(14) a fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori în timp ce locuieşte în
casa părintească sau a substitutului parental (sau odată, fără a reveni
acasă o lungă perioadă de timp),
(15) chiuleşte adesea de la scoală, începând înainte de etatea 13 am
B Perturbarea în comportame nt cauzează o deteriorare semnificativă clinic în
funcţionarea socială, şcolară sau profesională
C Dacă individul este în etate de 18 am sau mai mult, nu sunt satisfăcute
criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială
De codificat pe baza etătn la debut
312.81 Tulburare de conduită , tip cu debut în copilărie: debutul a cel puţin
un criteriu caracteristic tulburăm de conduită înainte de etatea de 10 am,
312.82 Tulburare de conduită, tip cu debut în adolescentă: absenta oricărui
criteriu caracteristic tulburăm de conduită înainte de etatea de 10 ani,
312.89 Tulburare de conduită, debut nespecificat: etatea la debut nu este
cunoscută
De specificat severitatea
Uşoară puţine, dacă nu chiar nici un fel de probleme de conduită în exces
în raport cu cele cerute pentr u a pune diagnnsticul, iar problemele de
conduită cauzează numai un prejudiciu minor altora,
Moderată: numărul problemelor de conduită si efectul asupra altora,
intermediar între „uşoară" si „severa",
Severă multe probleme de conduita în exces în raport c u cele cerute pentru
a pune diagnosticul ori problemele de conduită cauzează un prejudiciu
considerabil altora

Pentru indivizii peste 18 ani diagnosticul de tulburare de conduită poate fi pus

numai dacă nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocială . Diagnosticul dp tulburare de personalitate antisocială nu poate fi pus
indivizilor sub 18 am