UNIVERSITATEA xxx

FACULTATEA xxx
MASTER: MANAGEMENT ORGANIZAŢIONAL ŞI
AL RESURSELOR UMANE

LUCRARE DE
DISERTAŢIE
Noi perspective în organizarea sistemului
de asistență medicală: BSC

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
xxxxx

MASTERAND:
xxx
xxx

București
xxx
 CUPRINS

I. Introducere ................................................................................................................... 3
1) Scopul studiului ...................................................................................................... 7
II. Managementul în asistența medicală românească – noi provocări ..................... 8
III. Balanced Scorecard (BSC) ................................................................................... 16
1) Definiția BSC ........................................................................................................ 16
2) Apariția și dezvoltarea BSC .................................................................................. 16
3) Necesarul pentru implementarea BSC .................................................................. 22
4) BSC ca sistem strategic de management .............................................................. 23
5) Concluzii asupra aplicării BSC până în prezent ................................................... 24
6) Folosirea BSC în organizații guvernamentale și non-profit ................................. 30
7) BSC azi ................................................................................................................. 31
IV. Scopul studiului ..................................................................................................... 33
V. Metodologia de cercetare ........................................................................................ 35
1) Instrumentele folosite ........................................................................................... 35
1) Este nevoie de o schimbare de viziune managerială? ....................................... 35
2) Organizația are resursele și priceperile necesare unei schimbări de strategie? . 35
VI. Rezultate și interpretări ........................................................................................ 37
1) Este nevoie de o schimbare de viziune managerială? ....................................... 37
1) Organizația are resursele și priceperile necesare unei schimbări de strategie? . 38
VII. Concluzii ................................................................................................................. 40
VIII. Anexe ................................................................................................................... 41
IX. Bibliografie ............................................................................................................. 48

2
I. Introducere
Analiza sistemului de asistență medicală arată faptul că există trei actori majori:
(a) indivizii și instituțiile care cumpără asistență medicală, (b) furnizorii de servicii de
asistență medicală și (c) cei care de produc factorii materiali consumați în procesul oferirii
de asistență medicală, precum și două mari categorii de intermediari: entitățile care
finanțează sistemul și cei care distribuie produsele consumate în procesul de asistență
medicală. Aplicând schema furnizată de către Burns (Burns 2005, pag. 2) pentru sistemul
din USA la cazul României, se obține următoarea figură:
Figura 1. Schema furnizării asistenței medicale în România
Cumpărători Intermediari Furnizori de Intermediari Producători
fiscali asistență în vânzare
medicală
Producători
guvern Spitale Vânzători en farmaceutici
Asiguratori gross și de
angajați Doctori biotehnologii
→ → → → Producători
indivizi Casa de Farmacii Vânzători cu de aparate și
sănătate amânuntul instrumente
medicale

Logica schemei de mai sus este că toți banii introduși în sistem provin din stânga
și curg către dreapta; pe de altă parte multe dintre inovațiile în medicină apar în partea
dreaptă și curg către stânga. Locul unde cele două fluxuri se întâlnesc este partea mijlocie a
lanțului, adică în dreptul medicilor și a spitalelor, care trebuie să decidă cât de multă
tehnologie și inovații oferite din partea dreaptă a lanțului vor utiliza în procesul oferirii de
asistență medicală, folosind banii care provin partea stângă.
Schema este esențială pentru sistemul medical românesc actual, în condițiile în
care bugetul Ministerului Sănătății în cel mai bun caz rămâne stabil, bugetul Casei de
Sănătate are o tendință descrescătoare și la fel și bugetele familiilor și indivizilor
consumatori de asistență medicală. Rezultă că vor crește tensiunile în cadrul spitalelor,
clinicilor și a cabinetelor medicale între bugete și finanțări tot mai reduse și nevoi de
asistență medicală tot mai mari. O posibilă cale de rezolvare a acestei tensiuni care poate

3
afecta grav calitatea serviciilor medicale este un mai bun management nu numai al
resurselor, cât și al întregului sistem, pornind în special din înseși inima sistemului
medical: spitalele, clinicile, cabinetele medicale.
Una dintre soluții ar fi o mai mare atenție acordată planificării financiare. Deși
comună în organizații după anii 1960, planificarea financiară a fost folosită rareori în
sistemele de sănătate. Creșterea competiției și presiunile din partea plătitorilor au dus în
cazul multor organizații furnizoare de sănătate la implementarea unor planificări financiare
în deceniile 8 și 9 ale secolului XX, dar rezultatele au fost adesea descurajatoare:
consensul a fost dificil de realizat, jucătorii cheie erau adesea absenți de la masa
negocierilor. În cazul României o adevărată atenție acordată planificării financiare în
cazul spitalelor a început de abia în anii guvernării liberale dar rezultatele nu au corespuns
așteptărilor. Faptul ca managementul spitalelor este împărțit între un manager general și
unul economic face ca adesea să fie realizate două anticipații: una venind din partea
corpului medical, care adesea nu are suport economic, și alta economică, adesea fără
context strategic. Multe spitale au dezvoltat strategii care nu aveau acoperire financiară și
care deci nu au putut fi implementate sau, poate mai rău, au început a fi implementate până
când lipsa finanțării adecvate a dus la mărirea dramatică a datoriilor spitalelor către agenții
economici sau către buget, și deci la demiterea managerilor. Pe de altă parte impunerea
unor planificări strict financiare dar fără context în ceea ce privește viziunea de perspectivă
a organizației duce la o dezvoltare fără orizont, la pierderea unor oportunități de dezvoltare
și la o decădere inclusiv financiară pe termen lung.
O adevărată strategie financiară aplică filozofia, rigoarea și analiza corporatistă la
toate componentele procesului de planificare. Ea oferă organizațiilor ce oferă asistență
medicală cinci beneficii:
1. O strategie bazată pe cunoaștere. Înțelegerea pieței, poziției în
competitivitate, a performanței financiare și a capacităților oferă coloana vertebrală a
planificării strategice. Contextul financiar este de o importanță majoră pentru a formula cel
mai bun plan. Analiza pieței cuantifică poziționarea geografică, serviciile/programele de
sănătate, pozițiile competitive și oportunitățile disponibile organizației. Poziția pe piață
creează conștiința punctelor tari și a celor slabe în ceea ce privește felul în care organizația
servește interesele pieței.
2. Echilibru între investițiile strategice și capacitățile financiare. Organizațiile
trebuie să garanteze un echilibru între investițiile strategice care asigură dezvoltarea

4
viitoare și capacitatea financiară de a acoperi costurile atât ale acelor investiții cât și
cheltuielile curente de funcționare. În sistemul de asistența medicale a nu te dezvolta poate
însemna a muri, dacă sistemul este bazat pe competiție. Chiar în sistemul public, sănătatea
organizațiilor care îl formează depinde acest echilibru, adesea dificil de atins.
3. Eficiență și sincronizare. Dezvoltarea secvențială a planurilor strategic și
financiar poate duce la semnificative întârzieri, mai ales în ce privește concilierea celor
două aspecte. O integrare a celor două planuri poate duce, pe de altă parte, la reducerea
timpului cheltuit în procesul de planificare și conciliere.
4. O legătură cu alocarea de capital și procesul de bugetare. Odată ce
organizația a dezvoltat un plan integrat, strategic și financiar, stabilirea legăturilor între
acest plan și alocarea de capital/bugetare este al doilea pas critic. Alocarea de capital
trebuie asigurată inițiativelor/proiectelor care vor împlini strategia organizației, și care
reflectă viziunea pe termen lung a organizației. Urmarea modelului corporatist în ce
privește alocarea de capital este crearea unui portofoliu de investiții care generează
dezvoltare dar și stabilitate. Având o înțelegere completă asupra ariilor cheie pentru
dezvoltarea strategică, bugetarea va aloca fonduri pentru dezvoltarea acelor arii care
vizează creșterea și expansiunea, în timp ce bugetele altor arii vor viza doar
sustenabilitatea (de exemplu: nu se va angaja personal nou) sau chiar reducerea sau
desființarea (a unor posturi, servicii, etc.)
5. Responsabilizarea conducerilor. Conducerea organizațiilor furnizoare de
asistență medicală nu pot aproba un plan strategic fără a înțelege totodată bazele financiare
și urmările posibile ale deciziilor luate în plan financiar și patrimonial. Este iresponsabilă
aprobarea unui plan strategic ce nu identifică impactul asupra poziției organizației pe
termen lung, sac care nu ține seama de standardele analitice financiare – adesea se poate
constata în România că spitalele publice se așteaptă să poată cheltui mai mult decât
veniturile pe acre pot conta prin bugetarea anuală. Deoarece nu există încă o lege a
răspunderii fiscale, managerii acre procedează la îndatorarea extremă a organizațiilor pe
care le conduc, se pot aștepta să fie doar destituiți, nu să și fie trași la răspundere financiară
sau penală.
Pe de altă parte, se pare că ameliorarea managementului este cea mai ieftină cale
prin care organizațiile furnizoare de asistență medicală (și în special spitalele) pot face față
atât creșterii nevoii de sănătate cât și constrângerilor economice din ce în ce mai
împovărătoare. O nouă viziune asupra managementului poate oferi soluții dacă nu perfecte,

5
măcar perfectibile. Astfel, orientarea spre consumator. Într-un sistem de asistență
medicală orientat înspre consumator, unele dintre soluțiile care ar putea oferi răspuns sunt:
 Reducerea variațiilor nedorite în practica medicală. Această reducere ar trebui
să provină din partea furnizorilor de sănătate (în special spitale) mai degrabă decât din
partea guvernamentală, cum este cazul României. Elaborarea și implementarea
protocoalelor este un prim pas, dar uneori aceste protocoale sunt greu de implementat în
cazuri specifice. Ar trebui ca în procesul acestei elaborări furnizorii direcți de asistență
medicală să aibă o importanță mai mare, și tot așa consumatorii înșiși, care pot evalua
succesul diferitelor soluții pentru ei înșiși.
 Implementarea unei integrări efective în tratamentul bolilor cronice, acestea
înghițind cea mai mare parte a fondurilor alocate sistemului de asistență medicală.
 A face posibilă luarea unor decizii comune (atât din partea celor care utilizează
tehnologiile cât și din partea celor care evaluează accesibilitatea și prețul acesteia) în ce
privește utilizarea tehnologiilor.
 Răsplătirea managerilor buni. Deoarece s-a demonstrat adesea că succesul
aplicării unei strategii depinde în cea mai mare măsură de capacitatea conducerilor de a
previziona, anticipa, implementa și dezvolta, este firesc ca acest succes sa aibă și o
ameliorare a poziției respectivilor top manageri.
Desigur există diferențe între sistemele de asigurare a sănătății, în funcție de
gradul lor de centralizare. Pentru sistemele de sănătate centralizate, caracteristicile
managementului sunt (după Drucker, 1999):
 Orientarea ierarhică
 Programe de sănătate ”verticale”
 Planificare centrală
 Control ierarhic
 Reguli strice de conducere
 Monopol al puterii
 Slabă capacitate managerială
Pe de altă parte același autor consideră că managementul în sistemele de sănătate
descentralizate are caracteristicile următoare:
 Programe de sănătate orizontale
 Distribuție a puterii
 Orientarea spre comunitate

6
  Importanță a informației/cunoașterii
 Responsabilitate pentru rezultate
 Capacitate managerială puternică, conducere puternică
În funcție de tipul (descentralizat sau centralizat) al sistemului, modificarea
modalității de a manageria organizațiile furnizoare de asistență medicală este diferită.
România se află pe drumul unei descentralizări a asistenței medicale, din păcate sistemul
hibrid rezultat ia mare parte din slăbiciunile ambelor sisteme prezentate mai sus, și puține
din calitățile lor. Capacitatea managerială rămâne redusă, responsabilitatea pentru rezultate
așijderi (cu excepția cazurilor cu adevărat tragice), nu există o reală orientare spre
comunitate sau înspre dezvoltarea cunoașterii.

1) Scopul studiului
Primul scop al studiului pe care îl întreprindem este o prezentare, fie și ea
succintă, a BSC (Balanced Scorecard) – nu numai o unealtă oferită managerilor dar și o
nouă viziune asupra actului managerial.
BSC este azi cea mai răspândită formă de raportare a eficienței organizațiilor, din
păcate ea este puțin cunoscută și mai deloc folosită (cel puțin in domeniul public și
guvernamental) și recunoscut pentru eficiența sa ca unealtă de planificare strategică la
nivelul organizațiilor. Considerăm că implementarea BSC la nivelul spitalelor din
România ar putea fi una dintre soluțiile posibile pentru progresul în domeniu, deoarece el
este puțin consumator de resurse în schimb poate aduce creșteri importante ale eficienței
organizațiilor respective.
Deoarece capacitatea managerilor (fie a celor de top – conducătorii spitalelor, fie
a celor de la mijlocul ierarhiei spitalicești – conducătorii de secții sau departamente
funcționale) de a implementa BSC este critică pentru succesul acestei operații (după cum
am arătat în capitolul III) în partea de cercetare propriu-zisă am analizat această capacitate
prin aplicarea unor sondaje simple, adresate personalului din Spitalul orășenesc Borșa.
Concluziile studiului sunt în bună măsură dezamăgitoare pentru o eventuală implementare
a BSC în spitalele din România, această încercare, dacă vreodată va avea loc, trebuind să
fie precedată de o intensă pregătire (teoretică și nu numai) a conducătorilor în domeniul
managementului.

7
II. Managementul în asistența medicală românească
– noi provocări
Ultimii ani au făcut ca sistemul de asistență medicală din România să fie din ce în
ce mai conștient de aspectele financiare ale sistemului. Criza cu care nu numai economia ci
și societatea românească se confruntă în prezent nu face decât să sporească importanța
abordării financiare. Dar poate fi aspectul financiar prevalent atunci când vorbim despre o
organizație care furnizează servicii de asistență medicală?
Chiar și în cadrul firmelor ce funcționează pentru obținerea de profit (cum ar fi, în
sistemul de asistență medicală, spitalele sau clinicile private, sau cabinetele medicilor de
familie, farmaciile, etc.) nu toate activitățile prestate pot fi evaluate din punct de vedere
financiar. Multe valori vehiculate în cadrul organizațiilor (comerciale sau nu) nu au natură
financiară: ideile răspândite în cadrul organizațiilor, relațiile cu clienții, bazele de date,
cultura organizațională nu au necesarmente o valoare monetară. Măsurarea tradițională
financiară a performanței era desemnată pentru a compara diferite perioade din punctul de
vedere al performanțelor standard interne. Dar acest timp de măsurare este de puțin folos
pentru furnizarea unor informații despre relațiile cu clienții, despre calitate, despre
problemele angajaților sau despre oportunitățile apărute.
Măsurătorile financiare oferă o excelentă revedere a performanței trecute a
organizației, ele reprezintă o articulare coerentă și un sumar al activităților organizației în
perioadele precedente. Totuși aceste detalii financiare nu au o valoare predictivă; rezultate
bune financiare pentru un trimestru, sau chiar pentru un an fiscal nu pot prezice mare lucru
într-o lume în perpetuă mișcare și transformare, în care performanțele nu depind numai de
structura organizației ci și de relațiile acesteia cu mediul economic și/sau social.
Managementul strict financiar duce la întărirea sectoarelor care funcționează mai
mult sau mai puțin autonom, căci activitatea acestora este mult mai ușor de evaluat
financiar luate separat, în timp ce organizațiile moderne prezintă o structură intra-
funcțională: azi echipe formate din membrii ale unor arii funcționale diferite conlucrează
pentru a rezolva probleme și a crea valori în moduri până acum neimaginate.
Managementul bazat exclusiv pe măsurători financiare sacrifică gândirea
prospectivă. Multe reduceri de cost au un impact pozitiv asupra organizației pe termen
scurt. Însă adesea aceste reduceri de cost vizează activități creatoare de valoare pe termen
lung precum sectoarele de cercetare și dezvoltare sau compartimentele de relații cu clienții.

8
Această focalizare în câștiguri pe termen scurt în defavoarea creări valorilor pe termen
lung duce la suboptimizarea folosirii resurselor organizației.
Nu în cele din urmă, măsurătorile financiare nu sunt relevante pentru toate
nivelele unei organizații. În fapt ele devin de nefolosit pentru mulți dintre angajați, care nu
le pot nici recunoaște nici utiliza în practica lor curentă.
Indiferent de punctul de plecare, fiecare sistem de asistență medicală are de
rezolvat probleme legate de cinci dimensiuni strategice. Valoarea are de-a face cu costul,
calitatea și serviciile primite în cadrul serviciilor de asistență medicală. Ameliorarea
clinică a pacienților este o altă problemă: o calitate înaltă a actului medical depinde de
teste diagnostice și tratamente adecvate nevoilor de sănătate ale pacienților, ambele
elemente fiind interelaționate. Asociațiile medicilor sunt necesare pentru a sprijini atât
ameliorarea clinică cât și creșterea valorii. Diversificarea și implicarea comunitară
înseamnă furnizarea de servicii medicale în locuri nespecifice (în afara spitalelor și
clinicilor) și aplicându-se astfel la persoane care nu sunt încă pacienți, cu scopul explicit de
a preveni îmbolnăvirea acestora. În sfârșit, strategia este un plan deliberat pentru sporirea
eficacității de ansamblu a ameliorarea stării clinice, a organizațiilor medicilor, mobilizării
comunitare și a maximizării valorii. Strategia include colaborare și cooperare, a lua decizii
despre parteneriate cu alte organizații și a stabili priorități printre oportunități divergente
sau convergente.
Valoarea
Termenii calitate și valoare sunt folosiți de către toți consumatorii de servicii
medicale în modalități destul de asemănătoare. Institutul de Medicină din SUA definește
calitatea ca "gradul în care serviciile de sănătate pentru indivizi și populații cresc
apropierea de rezultatele în sănătate dorite și concordă cu cunoștințele profesionale” iar
valoarea astfel ”Valoarea este definită precum calitatea serviciilor organizației împărțită la
costuri și multiplicată la numărul serviciilor oferite.” (Sussman & Grube, 1998, pag. 24).
Cumpărătorii de asistență medicală presează pentru cuantificarea calității și a valorii, și
deci valoarea însemnând prețuri și calitate oferite clienților/pacienților este prioritară în
agenda oricărei organizații furnizoare de servicii medicale. Din nefericire nici prețul nici
calitatea nu sunt ușor de estimat. Prețurile cele mai semnificative sunt primele de asigurare
sau plățile provenite de la CAS pentru plata serviciilor medicale, la care se adaugă alte
prețuri găsite în facturile finale ale spitalelor sau clinicilor, publice sau particulare. Dar
aceste prețuri și facturi spun o poveste incompletă și deseori înșelătoare. Incompletă

9
pentru omite numărul spitalizărilor, vizitele doctorilor, precum și multe alte servicii
implicate în actul medical. Înșelătoare pentru că atât asiguratorii cât și CAS încearcă să
taie costurile, să negocieze discounturi, astfel încât sumele înscrise în aceste rapoarte sau
facturi sunt numere care nu spun mai nimic în fapt. Adevăratele costuri sunt mult mai greu
de stabilit, chiar și de către furnizorii de asistență medicală înșiși. calitatea asistenței
medicale este un subiect complex, dar are un miez simplu. Pentru client/pacient, acesta
constă în rezultate pozitive, acces ușor la actul medical și servicii acceptabile; toate trei
punctele pot fi măsurate și în unele state ele sunt și măsurate sistematic. Deși sunt lipsuri în
sistemele de măsurare, furnizorii de asistență medicală le pot utiliza și astfel să se poată
compara între ei precum și să se poată raporta la standardele naționale/oficiale. Pentru că
calitatea actului medical depinde și de satisfacția doctorilor și a celorlalți angajați, acestea
sunt/pot fi măsurate și ele. Valoarea poate fi crescută regândind cum sunt făcute lucrurile,
în special cum diferiții profesioniști sunt selectați și integrați în cadrul mai larg al actului
de asistență medicală. Câștigând valoare înseamnă un proces care începe prin stabilirea
țintele. Instituțiile capabile stabilesc ținte realiste pentru toate valorile măsurabile și după
aceea ating aceste ținte în cât mai multe dintre situațiile cu care se întâlnesc. Guvernul (în
curând comunitățile locale din România vor fi implicate și ele în acest proces) are aici trei
roluri: (1) a insista în măsurarea tuturor elementelor valorii; (2) a se asigura atât că țintele
sunt realiste cât și că aceste ținte sunt cele mai potrivite pentru nevoile comunităților pe
care aceste instituții le deservesc; (3) corectarea situației dacă progresele nu au loc,
țintele nu sunt atinse (adesea corectarea are loc prin schimbarea managerilor.
Ameliorarea clinică
Inima asistenței medicale este munca clinică față în față, pacient și medic
(sau asistent medical). Ceea ce surprinde multă lume este numărul mare al activităților
care stau la baza acestei interacțiuni. Activitățile clinice ele însele sunt practicate de către
specialiști, și întregul este înțeles mai ușor decât părțile. Multe oportunități de creștere a
valorii apar la interfața dintre acțiuni. De exemplu o hrănire corectă și teste de laborator
adecvate sunt perfect inteligibile prin ele însele; combinate neglijent, ele pot duce la
posibile erori și la creșterea dramatică a costurilor. Deoarece medicina modernă presupune
sute de examinări, teste, tratamente și instrucțiuni pentru fiecare pacient, îmbunătățind atât
procesele individuale cât și interacțiunile lor oferă oportunitatea de a crește toate
dimensiunile valorii.

10
 Ultimele decenii au clarificat cum procesele din cadrul actului medical sunt
studiate și îmbunătățite. În prezent există trei căi majore:
(1) Protocoalele (sau ghidurile) sunt rutine de urmat în cazurile pacienților tipici
precum și în cazul celor mai multe dintre actele medicale; protocoalele scrise reduc erorile
și omisiunile, descurajează acțiunile nenecesare și ajută la identificarea ariilor care necesită
studii ulterioare.
(2) Profilurile sunt o colecție de informații despre procesele clinice. Asemenea
protocoalelor, profilurile identifică entitățile clinice, precum sarcina normală sau astma la
adulți; ele descriu componentele care vor fi în sarcina actului medical, costurile, diferențele
dintre pacienți și diferențele prin care doctorii sau instituțiile tratează aceste entități. Ele
descriu cât de des, de ce și cum protocoalele nu sunt urmate; ele pot sta la baza
stimulentelor pentru a încuraja o mai strânsă aplicare a protocoalelor sau, mai simplu,
practici mai puțin extravagante și mai puțin costisitoare.
(3) Managementul de caz identifică pacienții de risc maxim și descriu procesele
îngrijirii acestora. Foarte puține persoane (mai puțin de 5% din populație) consuma două
treimi din costurile îngrijirii medicale; aceste persoane nu se potrivesc protocoalelor, iar
profilurile lor arată numai că fiecare dintre aceste persoane este un caz diferit. Deci
manageri de caz, îngrijitori special antrenați și asistență medicală specializată sunt alocați
acestor cazuri speciale din momentul în care ele sunt identificate. În România este
privilegiată prima cale, cea a protocoalelor, stabilite de către Ministerul Sănătății pentru
aproape toate actele medicale rutiniere.
Organizațiile medicale
Unul dintre miturile medicinei este acela că ea este o legătură între un
pacient și un medic. Realitatea modernă este mult mai complicată: chiar și numai vizita
medicală anuală solicită cel puțin patru medici diferiți; alteori, o operație pe inimă de
exemplu, implică mai mult de 20 de profesioniști. Deci șansele pentru a apărea confuzii,
întârzieri, risipă sau erori crește exponențial odată cu numărul celor implicați. Cei mai
mulți dintre medici lucrează singuri (de exemplu medicii de familie) sau în grupuri
mici/medii axate pe aceeași specialitate (de exemplu clinicile stomatologice sau de
obstetrică); serviciile de care atât pacienții cât și doctorii au nevoie sunt parțial organizate
în spitale sau clinici, parțial asigurate de către o serie de entități precum farmacii,
laboratoare, ambulanțe, etc.

11
 Organizațiile medicale coordonează aceste entități, începând cu doctorii
înșiși. Ele oferă comunicare, împărtășesc scopuri și resurse, mediază posibilele conflicte,
stabilesc culpe profesionale. Aceste organizații au nume diferite și atribuții legale diferite,
în funcție de legislația internă a statelor respective, dar în general au aceleași funcții:
preiau conceptele din domeniul calității managementului și le transferă în domeniul servirii
pacientului; sprijină sistemele informaționale care oferă furnizorilor de sănătate acces la
înregistrările medicale asupra pacienților; recrutează și antrenează categorii de personal.
Dar valoarea acestor contribuții este variabilă și deseori aria de acțiune a acestor
organizații este limitată (cazul României, și în special al Colegiului Medicilor, care este
redus la un fel de sindicat, cu atribuții extrem de limitate). O altă problemă este constituită
de faptul că nici o organizație nu este dominantă. Organizațiile legate de sistemul
spitalicesc sunt prea îngust orientate înspre costuri; grupurile multidisciplinare sunt prea
flexibile; organizațiile naționale aduc prea puțină valoare pe plan local; colaborările cu
sistemele de asigurare/pensii/asistență socială pot fi puțin sensibile la calitate și la nevoile
pacienților; colaborările dintre sistemul spitalicesc și asociațiile medicilor sunt incomode și
lente.
Pe de altă parte este nevoie de un nou sistem de compensații, care să îmbine
nevoile pacienților de a fi bine tratați și cele ale medicilor de a fi bine remunerați.
tradiționala plată contra serviciilor încuraja doctorii să facă mai mult decât necesarul, sa
prescrie rețete cu valori mari, etc.; capitația, plata unei sume fixe pentru fiecare pacient,
duce la contrariul. Dar și prea multul și prea puținul sunt primejdioase în domeniul
asistenței medicale.
Diversificarea și implicarea comunitară
Tranziția de la spital la sistemul de sănătate cere eforturi pe ambele fronturi. Pe
primul front trebuie găsite alternative prin care spitalul trebuie să dezvolte servicii mai
puțin complicate, ușor accesibile, ieftine, și mai apropiate de nevoile pacienților și ale
familiilor lor. Pe al doilea front organizarea sistemului trebuie să se adreseze inclusiv
acelor care sunt ”bolnavii tăcuți” sau acelora pe cale de îmbolnăvire; să se efectueze
testarea sănătății populației și prevenția precoce. Această diversificare devine acut
necesară pe măsură ce spitalele devin din ce în ce mai specializate, și deci mai costisitoare.
Deci apariția unor ambulatorii variind de la îngrijirea acasă a bolnavilor, aziluri, centre de
tratament, servicii de spitalizare pentru reabilitare și mai multe niveluri de îngrijire pe
termen lung.

12
 Implicarea comunitară are multe ținte. Fumatul, sexul neprotejat, abuzul de
droguri sau alcool, amânarea îngrijirilor medicale pot fi cu toatele cauze ale
îmbolnăvirilor; îmbolnăvirile care ar putea fi evitate și lipsa de acces la sistemul de
asistență medicală costă SUA 20% în ce privește îngrijirile medicale ce ar putea fi evitate,
dezabilitățile și morțile premature (Griffith 1998, pag. 37); costurile acestora sunt împărțite
la mai multe surse și sunt practic invizibile. Deoarece multe organizații (de la cele
guvernamentale până la biserică și ONG-uri) contribuie la această implicare, problemele
devin ale tuturor și ale nimănui.
Fiecare îmbolnăvire prevenită reduce costul total al îngrijirilor medicale, dar în
timp ce unele forme de prevenire au raporturi cost/eficiență ridicate, altele sunt deosebit de
risipitoare. Cheia este a identifica categoriile de populație cu risc ridicat și a găsi metode
cu cost scăzut pentru a reduce riscurile. Aceste categorii sunt mai degrabă în marginea
decât în centrul societății, iar în cazul acestora sărăcia și lipsa de educație sunt factori
puternici pentru a mare parte a nevoii de îngrijire preventivă.
Deci implicarea comunitară consistă într-o serie de programe țintind variate
categorii de populație cu risc înalt, ajutându-le prin educație și motivându-le să mănânce
mai bine, să nu fumeze, să facă mai mult sport, să practice sexul protejat, să își facă casele,
mașinile și locurile de muncă mai sigure; să le ajute să își educe copiii. Implicarea poate de
asemenea să vizeze evitarea hazardului de mediu prin curățirea locurilor de mediu,
repararea caselor, reducerea folosirii legale sau ilegale a drogurilor.
Nevoile comunității pot fi depistate și analizate prin analiza informațiilor
privitoare la mortalitate și morbiditate, și prin dezvoltarea unor sondaje locale și cercetări
de piață astfel încât să fie identificate care categorii de populație au mai multă nevoie de
ajutor și în ce consistă acesta, astfel încât să se realizeze un larg consens comunitar asupra
priorităților și urgențelor. Dacă această depistare este inefectivă, există riscul ca să fie
atinse ținte false, iar ajutorul să nu ajungă la persoanele acre au într-adevăr nevoie de el.
Deoarece foarte multe riscuri sunt asociate cu sărăcia, este nevoie adesea, pentru a crește
eficacitatea, ca organizațiile furnizoare de asistență medicală să colaboreze cu alte instituții
și asociații: departamentele publice de sănătate, organizațiile religioase, sindicatele, presa,
școala, asociațiile economice, poliția, organizațiile non-profit.
Strategia
Organizațiile furnizoare de asistență medicală care urmăresc valoarea, ameliorarea
clinică, organizațiile medicale profesionale și implicarea comunitară sunt mult mai

13
complicate decât simplele spitale sau clinici specializate. Astfel de organizații trebuie să
facă față unei creșteri a deciziilor care afectează multe categorii de populație incluzând
pacienți, doctori, alți furnizori de sănătate, populații cu risc înalt, agenții comunitare, firme
de asigurare, angajați, plătitori de taxe. Strategia, efortul de a integra toate acestea într-un
întreg coerent, este extrem de importantă.
Pentru sistemele de asigurare a sănătății care au progresat în primele patru
dimensiuni, centrul strategiei este managementul relațiilor:
 cine este reprezentat în forumurile de decizie?;
 cine sunt partenerii organizației, și cum ne putem acomoda cu nevoile lor?;
 care este poziția noastră în competiție?
Strategia este răspunsul la toate aceste întrebări, folosind idei ce pot fi înțelese de
un larg număr de oameni și luând decizii care pot convinge indivizii, organizațiile și
comunitățile pentru a se putea realiza un consens cât mai larg.
Răspunsurile la aceste întrebări au devenit din ce în ce mai complexe.
Competitorii de ieri pot deveni colaboratorii de mâine, iar colaborări punctuale se fac pe
fondul general al competitivității. Ministerul Sănătății și organizațiile furnizoare de
asistență medicală trebuie să se poziționeze față de organizațiile profesioniștilor din
domeniul medical, competitori, plătitori, firme care au contracte în domeniul sănătății,
plătitorii de taxe și agențiile sociale. Numărul contractelor, asociațiilor în participațiune,
achizițiilor, comasărilor care trebuie implementate, monitorizate și dezvoltate a crescut
devenind o sarcină majoră. O strategie care va lua în considerare toate acestea va avea, în
consecință, o bună șansă de reușită.
La toate acestea trebuie să adăugăm problema existenței unui stat slab și a unei
corupții endemice, fapt care face ca resursele (și așa puține) să fie deseori risipite: unele
contracte sunt umflate artificial, făcând politica de alocare/realocare a resurselor să fie
extrem de deficitară; poziția autorităților publice față de marii furnizori de medicamente și
tehnologie medicală este ambiguă atunci când nu este slabă și șovăitoare; înșiși medicii au
tendința de a mări costurile în mod justificat fie oferind servicii inutile fie recomandând
medicamente mai scumpe în locul celor ieftine dar cu același efect clinic.
Pe de altă parte, studii aprofundate au arătat că în fapt puține dintre organizații își
duc la îndeplinire strategiile, dacă de fapt au o strategie, chiar și în state dezvoltate precum
SUA (vezi figura x). deci România nu este unicul caz în care capacitatea managerială este
redusă din cauza influenței unor multiplii factori.

14
 Figura 2. Bariere pentru implementarea strategiilor (după Niven 2006, pag. 10)

Din figura de mai sus se poate vedea limpede că piedicile majore ale
implementării strategiilor sunt de ordin uman mai degrabă decât material. În fapt multe
strategii care se adresează sistemului de management nu sunt mari consumatoare de
resurse.
De aceea ni se pare esențială adoptarea unei noi viziuni despre problema
managementului în sine pentru un sistem atât de critic precum este cel al asistenței
medicale din România, iar în cadrul acestei noi abordări să discutăm și problema
managerilor – sunt aceștia pregătiți sau nu pentru o nouă viziune asupra managementului
spitalicesc?

15
III. Balanced Scorecard (BSC)

1) Definiția BSC
Pentru unii autori Balanced scorecard (BSC) are o triplă dimensiune: măsurarea a
rezultatelor financiare, capacitarea puterii activelor non-materiale și asistarea organizațiilor
în implementarea strategiilor (Niven 2006). În fapt BSC este un raport semi-standardizat
care îmbină metodele de design strategic și colectarea automată a datelor și care poate fi
folosit de către manageri pentru a contabiliza executarea activităților de către angajați și
pentru a monitoriza urmările activității acestora. BSC este actualmente probabil cel mai
cunoscut cadru teoretic și practic, larg răspândit în regiunile anglo-saxone (peste 60% din
firmele și organizațiile din SUA care își măsoară eficiența cu regularitate folosesc BSC) și
cu o rapidă răspândire în ultimii ani în Asia și chiar Europa.
Niven descrie BSC ca ”o selecție de măsurători atent selectate care derivă din
strategia organizației. Măsurătorile selectate pentru BSC reprezintă o unealtă pentru
conducătorii organizațiilor pentru a comunica cu angajații și cu acționarii asupra
rezultatelor și performanțelor prin care organizația își îndeplinește misiunea și obiectivele
strategice” (Niven 2006, pag. 13). Sau cum apreciază Olven: ”Dacă avem personalul
potrivit (perspectiva dezvoltării) făcând lucrurile potrivite (perspectiva procesuală) atunci
clienții vor fi mulțumiți (perspectiva consumatorului) și noi vom avea mai multe afaceri
(perspectiva financiară” (Olven 2003, pag. 17)

2) Apariția și dezvoltarea BSC

Balanced Scorecard (BSC) oferă organizațiilor trei modalități cheie de creștere: o
măsurare efectivă a performanței organizației, creșterea valorii non-materiale a acesteia, și
provocarea implementării unei noi viziuni manageriale. Conceptul BCS a apărut ca urmare
a unei cercetări de un an asupra unor companii din sectorul privat (Kaplan & Norton
1992)1 și pornea de la ideea centrală a măsurării performanței (conform lui Kelvin, care
spunea ”dacă nu poți măsura, nu poți îmbunătăți” – Kaplan, 2009). Studiul a conchis că,
fie și în cazul organizațiilor orientate spre profit, aplecarea doar spre măsurile financiare
este insuficientă pentru managementul complex într-un mediu mereu schimbător în special
atunci când organizațiile se orientează din ce în ce mai mult înspre consumator și urmăresc

1
Unii autori consideră că de fapt Art Schneiderman, care a participat la un studiu coordonat de R.S. Kaplan,
este cel care a fundamentat conceptul printr-un articol din 1990, Kaplan și Norton fiind însă cei care l-au

16
să beneficieze mai mult din capitalul lor intelectual și de cunoaștere. În următoarea decadă
BSC a evoluat dintr-un sistem de măsurare într-un sistem de management. Conducători ai
organizațiilor (fie companii comerciale fie organizații non-profit sau publice) au început să
folosească BCS ca un cadru general pentru a formula, comunica și a executa propriile
strategii și pentru a învăța să își adapteze strategiile proprii la schimbările apărute în
mediul competițional (Kaplan & Norton 1996).
Figura. 3. Viziunea și strategia BSC: patru perspective (după Kaplan 2009, pag. 4)

FINANȚE

VIZIUNE PROCESE
CLIENT ȘI FINANCIARE
STRATEGIE INTERNE

FINANȚE

Rădăcinile BSC pot fi găsite în anii 1950 când conducerea General Electric a
dezvoltat un proiect pentru a mări performanța unor subsidiare independente, performanță
măsurată prin câteva măsurători (una financiară și șapte nonfinanciare):
(1) profitabilitate;
(2) cotă de piață;
(3) productivitate;
(4) produse de elită;
(5) responsabilitate publică (comportament legal și etic, responsabilitate pentru
părțile interesate);
(6) dezvoltarea personalului;
(7) atitudinea angajaților; (

popularizat, prin celebrul lor articol din 1992

17
 8) echilibrul între obiectivele pe termen scurt și cele pe termen lung.
Se pot vedea în cei 8 itemi rădăcinile BSC: perspectiva financiară în prima
măsurătoare, perspectiva orientată spre client în cea de-a doua, perspectiva procesuală în
măsurătorile 3, 4 și 5, perspectiva creșterii și învățării în măsurătoarea 6 și esența BSC,
încurajarea managerilor de a atinge un echilibru între obiectivele de scurtă și medie durată
în măsurătoarea numărul 8. Deși General Electric nu a adoptat niciodată această viziune,
progresul pe plan teoretic a fost păstrat și dezvoltat ulterior.
La studiile generate de General Electric s-au adăugat cele ale lui Drucker care
afirma ”fiecare manager, de la big boss până jos, la șeful de echipă, are nevoie de obiective
clare… Aceste obiective trebuie să rezide în ceea ce echipa respectivului manager ar trebui
să producă. Aceste obiective ar trebui întotdeauna să derive din scopurile afacerilor
întreprinderii… Fiecare manager ar trebui să participe în mod responsabil la dezvoltarea
obiectivelor la cel mai înalt nivel la care poate lua parte. El trebuie să cunoască și înțeleagă
scopul ultim al afacerii, ce este așteptat de la el și de ce, ce va fi măsurat la el și cum”
(Drucker 1954, pp. 126-129).
Ulterior lui Drucker (care, deși extrem de influent pe plan teoretic, nu a reușit să
modifice în mod substanțial practica managementului) Anthony a subliniat faptul că
punctul comun al tuturor planurilor manageriale este back-ground-ul financiar, însă ”deși
sistemele de control de gestiune au baze financiare asta nu înseamnă ca banii sunt singura
bază a măsurătorii, sau cea mai importat aspect al ei. Alte măsurători cantitative precum
[…] cota de piață, măsurătorile productivității, tonajul de ieșire și așa mai departe, sunt
utile” (Anthony 1965, p. 42). În fine, provocarea lansată de managementul japonez în anii
1975-1990 a dus la riposta pe plan teoretic a economiștilor americani; dintre aceștia
economiștii de la Harward care au produs, sub îndrumarea lui Kaplan și Norton, BSC.
Kaplan și Norton au introdus BSC pentru a oferi un conexiune între două teorii
economice aparent divergente:
 literatura economică ce pune accent pe calitatea managementului, subliniind că
ameliorarea pregătirii angajaților duce la reducerea risipei și creșterea receptivității;
 literatura economică ce pune accent aspectul financiar și
 teoria ”părților interesate” conform căreia întreprinderile sunt intermediari care
caută ca toate părțile contractuale să fie mulțumite.
BSC încearcă să rețină ideile valoroase din fiecare teorie economică. Angajații și
performanța lor sunt foarte importante pentru prezent și pentru viitorul organizației;

18
măsurătorile financiare cresc dacă performanța organizației crește; optimizarea pe termen
lung a valorii acționariatului face ca organizațiile să internalizeze preferințele și așteptările
clienților, furnizorilor, angajaților și comunităților. Cheia spre toate acestea este un sistem
robust de măsurare și management, care să includă ambele aspecte: cel financiar și cel
strategic.
BSC utilizează relațiile cauză-efect pentru a înțelege felul în care poate fi crescută
eficiența generală a managementului, exprimată final în creșterea profiturilor. O relație
cauzală poate fi descrisă astfel: ”angajați mai bine pregătiți în managementul calității vor
reduce timpul procesului de muncă și defectele produselor; procesul de muncă ameliorat
va scurta timpii morți ai clienților prin îmbunătățirea timpilor de livrare și prin reducerea
defectelor observate de către clienți; creșterea calității constatate de către clienți duce la
creșterea satisfacției acestora, creșterea cererii și la venituri marginale mai mari pentru
producător.” (Kaplan 2009, pag. 21).
Managementul strategic BSC folosește un cadru și câteva principii esențiale
pentru a traduce misiunea organizației și strategia acesteia într-un set cuprinzător de
măsurători ale performanței și în inițiative strategice coordonate. Misiunea și strategia
organizației sunt traduse în obiective strategice cuprinzând patru perspective:
(1) perspectiva financiară,
(2) perspectiva clientului
(3) perspectiva proceselor interne
(4) perspectiva învățării și dezvoltării.
Acest cadru prezintă o bună balansare între obiectivele de termen scurt și cele pe
termen îndepărtat, măsuri financiare și non-financiare, indicatori externi și interni, etc.
Raționamente detailate privitoare la relațiile cauză-efect, descrise în harta strategică, leagă
căile strategiei cu dorințele de ordin financiar ale organizațiilor și cu cele ale clienților și
oferă o bază pentru succesul strategiei (Kaplan & Norton 1996).
Cele patru perspective ale BSC pot fi concretizate într-o hartă strategică conform
figurii 4:

19
 Figura. 4. Harta strategică a legăturilor dintre cele patru perspective BSC
(după Kaplan 2009, pag. 22)

Cadrul BSC este implementat aplicând cinci principii fundamentale:

1. Traducerea strategiei în termeni operaționali
2. Alinierea organizației la strategia aleasă
3. Aplicarea strategiei la toate posturile din cadrul organizației
4. A face din strategie un proces continuu
5. Facilitarea schimbărilor prin conducerea executivă a organizației
Deși BSC a fost inițial concepută pentru a fi folosită în cadrul agenților economic
orientați înspre obținerea de profit, sistemul a fost curând extins la organizațiile non-profit
precum și la cele publice/guvernamentale. Înainte de BSC, performanțele acestui tip de
organizații erau exprimate numai în termeni financiari precum bugete, fonduri atrase,
donații, cheltuieli și costuri de operare. În ciuda acestui fapt este clar că performanța
acestor organizații care nu caută profitul nu poate fi măsurată prin indicatori financiari și în
eficiența cu care acestea aduc beneficii publicului lor țintă. BSC ajută organizațiile non-
profit și cele publice/guvernamentale pentru a selecta acele mijloace pentru a-și atinge
scopurile de ordin social precum reducerea sărăciei, a poluării, a bolilor, a abandonului
școlar or creșterea gradului de sănătate, a biodiversității, a educației, a oportunităților

20
economice sau culturale. Misiunea unei organizații publice sau non-profit este o chestiune
de responsabilitate între aceasta și societate ca întreg, precum și rațiunea existenței sale și a
sprijinului de care se bucură. Măsurarea eficienței sociale a activității unei organizații non-
profit sau publice este greu de realizat, deoarece efectele se pot vedea numai după ani de
zile, de aceea măsurătorile din alte puncte de vedere pot oferi indicii asupra țintelor de
scurtă și medie perioadă și un feed-back pentru controlul anual al activității. Pe de altă
parte atât donatorii cât și plătitorii de taxe, cei care furnizează venituri pentru ONG-uri și
instituțiile publice/guvernamentale, primesc din partea acestora din urmă servicii. Aceștia
pot fi deci considerați ca clienți și puși în vârful hărții strategice ale acestui tip de
organizații.
Ultimele dezvoltări ale BSC duc înspre harți strategice mult mai elaborate, în care
diferitele componente ale BSC produc procese sinergice care sporesc exponențial
eficacitatea BSC.
Figura 5. Implementarea și dezvoltarea planului strategic (Kaplan 2009, pag. 27)

Pe ce se bazează succesul BSC?

BSC este echilibrat: cele patru perspective țintesc pentru o completă descriere a
ceea ce este nevoie pentru a cunoaște organizația și scopurile acesteia. BSC are o
echilibrată viziune a timpului: profitabilitatea și ale informații financiare spun despre ce a
fost făcut în ultimul semestru sau ultimul an fiscal; dacă noi deprinderi sunt adăugate la

21
cele existente deja ale personalului, ele ar trebui să aibă repercusiuni financiare (sau de altă
natură) pozitive în anii următori.
BSC este echilibrat și pentru că el combină aspectele interne cu cele externe ale
activității organizației. Este evident că procesele interne sunt foarte importante, și ca se
poate ca acestea să nu aibă mare legătură cu percepțiile externe. Pe de altă parte,
percepțiile externe (ale pacienților, partenerilor financiari sau sociali, supervizorilor) și
contactele care au fost stabilite pe piață sunt de asemenea importante. BSC le surprinde
atât pe primele, cât și pe cele secunde.
În final, BSC este legat de ipotezele cază-efect. Printre acestea este important să
se reflecteze la timpul scurs de la cauză la efect (creșterea calificării personalului nu va
duce imediat la rezultate spectaculoase în privința creșterii eficienței medicale, dacă
aceasta nu este acompaniată de investiții în tehnologie, de exemplu, sau invers) sau cât de
siguri putem fi de acuratețea acestor legături.
Comparat cu alte metode de descriere a ceea ce organizațiile fac sau ar trebui să
facă, BSC are două caracteristici distincte. Prima constă chiar în componența BSC însuși,
unde un număr restrâns de măsurători sunt folosite pentru fiecare dintre perspectivele prin
intermediul cărora activitatea organizației este privită: performanța financiară; interfața cu
consumatorul; procesele interne; învățarea și dezvoltarea. A doua caracteristică este
insistența pe interconectarea perspectivelor și a măsurătorilor. Un bun BSC a o logică
internă: relațiile cauză-efect dintre activitățile curente și succesul pe termen lung al
organizației. BSC țintește să schimbe comportamentele prin intermediul comunicării,
pentru a realiza astfel strategia asumată. Eforturile particulare (îndreptate de pildă spre
creșterea calificării, mulțumirea clienților, etc.) trebuie să fie bazate în convingerea că
acestea sunt cea mai bună cale spre succesul viitor.

3) Necesarul pentru implementarea BSC

Studiile care au analizat organizațiile ce au aplicat cu succes BSC au arătat că
pentru a se realiza un succes, trebuie întrunite câteva condiții:
 Un leadership cu adânci cunoștințe în domeniul managementului strategic, eventual
cu cunoștințe în domeniul BSC înseși. Kaplan și Norton (1996, pag. 83) afirmă că
"experiența a demonstrat iar și iar că cea mai importantă condiție pentru implementarea
BSC este proprietatea și implicarea activă a conducerii executive”.
 Focusarea în consumerism. Experiența a arătat că organizațiile care au fost
motivate printr-un consumerism crescut au demonstrat cele mai mari creșteri de

22
performanță. Aceste organizații au încercat mai puternic să înțeleagă nevoile și valorile
pacienților/clienților, implementându-și strategiile și țintind înspre aceste nevoi.
 Dispunerea de resurse: timp, abilități, sisteme de informații. Organizațiile care au
implementat cu cel mai mare succes BSC au alocat mai multe resurse pentru scurtarea
timpului de implementare (la circa un an, in timp ce media a fost de doi ani). Abilitățile în
formularea ipotezelor strategice (raționamentul de tip cauză-efect), analiza datelor și în
managementul general ale angajaților (în special a celor de la vârful organizației) au jucat
de asemenea un rol important.

4) BSC ca sistem strategic de management

Pentru multe organizații care au aplicat BSC, dincolo de latura de comunicare a
strategiilor și de măsurare a progresului, BSC a devenit ”sistem de management strategic”
(Kaplan & Norton, 1992, pag 32). În timp ce intențiile inițiale ale autorilor BSC au fost ca
acesta să echilibreze informațiile financiare cu valoarea în perspectivă a companiei, cei
acre au dobândit experiență în manipularea BSC au trecut la utilizarea acestuia pentru a
alinia acțiunile pe termen scurt cu strategiile pe termen mediu și îndepărtat.
Văzut ca unealtă de implementare a strategiei, BSC este ideală pentru a partaja
înțelegerea și deci a ușura translația de la strategia organizației către obiectivele, măsurile,
țintele și inițiativele în fiecare dintre perspectivele BSC. Astfel se evită folosirea de către
conducerea executivă a termenilor vagi ca ”servicii superioare” sau ”clienții țintă”ș prin
procesul aplicării BSC conducerea poate ajunge la concluzia că ”servicii superioare”
înseamnă, de pildă, scăderea mortalității intraspitalicești cu 25%; astfel că angajații își pot
focaliza eforturile înspre atingerea unei ținte formulate clar, decât să se întrebe ce
înseamnă, pentru spitalul lor, ”servicii superioare”.
Pentru a implementa o strategie eficient, ea trebui înfăptuită la toate nivelele
organizației. Faptul că BSC este gândit pentru a fi aplicat în cascadă de la vârf către bazele
organizației asigură că se oferă tuturor angajaților oportunitatea de a demonstra cum
activitățile lor cotidiene contribuie la strategia organizației, astfel încât toate nivelele
organizaționale să poată distinge partea de valoare non-materială sau materială creată de
către acestea. Mai degrabă decât să cauționeze aprecieri și recompense pentru atingerea
unor obiective pe termen scurt, managerii au acum oportunitatea să lege departamentele
sau echipele lor de performanțele viitoare, de acțiuni care să creeze valoare suplimentară.

23
5) Concluzii asupra aplicării BSC până în prezent
Multiple studii au fost efectuate asupra efectului aplicării BSC în sistemul (public
și privat) de asistență medicală (Imdaran, 2002). Cele mai multe dintre studii au evaluat
poziția managerilor și a altor persoane cheie din cadrul acestor organizații care au aplicat
BSC, prin intermediul unor interviuri. Următoarele întrebări au fost puse în cadrul
interviurilor:
1. Organizația a avut o viziune, misiune și strategie bine definite înainte de
utilizarea BSC?
2. Ce anume a determinat organizația să adopte BSC?
3. Cum anume diferă BSC față de ale sisteme de măsurare?
4. Ce procese au fost urmate pentru implementarea și dezvoltarea BSC?
5. Care anume provocări și bariere s-au ridicat în perioada implementării și
dezvoltării BSC?
6. Care au fost beneficiile de care organizația a profitat în urma aplicării BSC?
Deoarece toate organizațiile cercetate erau în primele stadii ale dezvoltării BCS,
rezultatele studiilor pot fi considerate ca preliminare. Totuși aceste rezultate sunt sugestive
pentru a evalua potențialul BCS în privința aplicării acestuia la organizațiile din domeniul
medical.
1. O viziune, misiune și strategie bine definite?
Mare majoritate a organizațiilor au precizat că au avut o viziune, misiune și
strategii bine definite înainte de lansarea proiectului de implementare a BSC. Acest fapt
este congruent cu afirmația că BSC este mai degrabă o unealtă prin acre se implementează
strategii decât o strategie prin ea însăși. Desigur eficiența unui nou sistem strategic
managerial este dependentă de strategiile din fundal. În acest sens, organizațiile au avut
câteva teme strategice comune:
 Asigurarea unei bune balanțe financiare
 Dezvoltarea reputației (brandului) organizației
 Creșterea afacerilor (numărului de pacienți) prin orientarea spre analiza pieței și spre
cerințele clienților
 Dobândirea excelenței operaționale și demonstrarea valorii prin măsurători obiective
 Formarea de alianțe strategice și parteneriate în special cu medicii de familie
 Dezvoltarea infrastructurii pentru a oferi și integra noi tehnologii

24
 Participanții la aceste studii a statuat că aplicarea BSC și a celor patru perspective
ale acesteia adesea au identificat lipsuri în strategiile existente anterior. Pe măsura aplicării
BSC organizațiile respective au trecut la un nou ciclu de strategic, ale cărui rezultate nu au
putut fi măsurate deplin, procesul fiind în desfășurare. Totuși se poate aprecia că, în ceea
ce privește cele patru dimensiuni ale BSC, organizațiile studiate și-au orientate eforturile
înspre aspectele financiare (23%), relațiile cu pacienții (33%), procesele interne (27%)
învățare și dezvoltare (17%). Această distribuție este consistentă mai ales cu distribuția
folosită în sectorul medical privat.
2. Motivația adoptării BSC
Organizațiile tind să adopte BSC ca un răspuns proactiv la forțele externe,
inclusiv presiunea financiară, competiția, consumerismul, consolidarea industriei,
informațiile privind managementul, noile tehnologii. Aceste forțe au motivat organizațiile
în vederea căutării a unor noi unelte de management, așa cum o arată următoarele
răspunsuri: ”Aveam o misiune obositoare și nici o viziune; lipsa de concentrare în
procesele cheie financiare și clinice a dus la insatisfacția angajaților și la multe probleme
interne” (Inamdar 2002, pag. 181); ”luptam pentru viețile noastre… aveam imense presiuni
financiare. Orișicum, știam că era prea ușor să tăiem din costuri și din îngrijirea medicală
acordată; nu vroiam să facem asta, reputația noastră era prea importantă. BSC ne-a permis
să reducem costurile fără să afectăm calitatea. De asemenea aveam nevoie disperată să
concentrăm energia conducerii executive și să înțelegem cum să cuantificăm țelurile
noastre strategice și să măsurăm performanța.” (Inamdar 2002, pag. 182)
3. Compararea BSC cu alte sisteme de măsurare
Măsurarea performanțelor în sistemul medical a devenit loc comun în deceniul 90.
De exemplu Joint Commission on Accréditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
folosește un set de măsurători pentru acreditarea a peste 18.000 de furnizori de sănătate.
De asemeni National Committee for Quality Assurance (NCQA) oferă acreditări și
măsurători ale performanței folosind Health Plan Employer Data and Information Set
(HEDIS). BSC se diferențiază de aceste sisteme de măsurare li de către altele prin câteva
elemente.
Cele mai multe dintre sistemele de măsurare din domeniul sanitar au funcții
regulatorii, clinice sau diagnostice. Ele nu sunt construite să spună istoria strategiilor
folosite de către organizații sau să ghideze implementarea unei strategii. Celelalte sisteme
de măsurare nu oferă actualizările și indicatorii pe care BSC îi utilizează.

25
 Legăturile cauză-efect ale BSC surprind complexitatea interrelațiilor dintre
diversele strategii, ușurând astfel compromisuri între costurile actului medical, calitatea și
accesibilitatea acestuia.
BSC prezintă câteva indicatori strategici pentru succesul organizațiilor. Aceștia
sunt de obicei diferiți față de măsurătorile clinice și de reglementare folosite de către
celelalte sisteme de măsurare. Ceea ce nu înseamnă că organizațiile ar trebui să folosească
exclusiv sistemul BSC.
4. Procese urmate pentru implementarea și dezvoltarea BSC
De obicei implementarea BSC este inițiată de sus în joc, pornind de la nivelul
executiv. Susținerea din partea conducerii pare a fi esențială pentru succesul acestei
implementări pe termen lung, deoarece perioada implementării și dezvoltării BSC în cadrul
unei organizații a fost între unul și cinci ani, cu o medie de doi ani. Principalele resurse
avute în vedere pentru relocarea lor în cadrul noii strategii au fost managementul timpului
pentru conducători, al timpului alocat muncii propriu-zise de către angajați, costurile
consultațiilor, informațiile financiare și clinice din sistem, noi pachete software,
dezvoltarea rețelelor intranet și internet precum și studiile de piață.
De obicei implementarea BSC implică două procese: (1) dezvoltarea BSC la
nivelul conducerii organizației și (2) implementarea în cascadă a BSC pornind de la
conducerea organizației către baza acesteia (vezi Figura nr. 1). Nu se poate aștepta ca
implementarea și dezvoltarea BSC să fie realizate cu ușurință. Este nevoie de studii,
discuții complexe cu personalul, timp îndelungat pentru construirea consensului în ceea ce
privește introducerea BSC.
Figura 1. Implementarea BCS (după IMANDAR, pag. 187)
Introducerea la Comunicarea Cascadă către Întâlniri
nivelul → către forța de → nivelele inferioare → periodice de
conducerii muncă evaluare

Figura 2. Dezvoltarea BCS (după Inamdar 2002, pag. 187)

Introducerea și Construirea Efectuarea unor Selectarea
educarea → consensului → studii de piață → măsurilor și
țintelor de atins

26
 5. Provocări și bariere ce s-au ridicat în perioada implementării și dezvoltării
BSC?
Cei care au implementat și dezvoltat BCS de-a lungul timpului au întâmpinat
numeroase provocări și câteva obstacole. Cele mai des întâlnite au fost:
a. Greutatea de a obține aprobarea pentru implementarea BSC. Cei care au
implementat BSC au fost pionieri în materie și nu aveau nici un model anterior. Ei nu
dețineau nici o dovadă că aplicarea BSC va putea duce la creșterea performanței în mediul
atât de complex și fragmentat cum este asigurarea sănătății. Cele mai dificile situații au
fost cele în care medicii înșiși simțeau că orice resurse financiare cheltuite în direcția BSC
erau de fapt aruncate pe geam.
b. Obținerea din partea executivului a aprobării și susținerii. BSC creează o
serioasă schimbarea în managementul sanitar și a felului în care conducerile din
organizațiile ce lucrează în acest domeniu gândesc despre actul de conducere în sine.
Oamenii nu acceptă cu ușurință cadrul quadri-dimensional al BSC deoarece "cultura nu
privește la aceste măsuri într-un mod echilibrat " (Inamdar, 2002, pag. 183). În special
măsurarea obiectivelor ce privesc învățarea și creșterea au fost dificil de acceptat. De
asemenea logica cauză-efect a fost dificil de înțeles, învățat și folosit deoarece atât liderii
organizațiilor cât și angajații nu erau obișnuiți să gândească atât de adânc despre strategiile
folosite.
c. Dezvoltarea valorii din perspectiva clintului. Patru constituenți majori (plătitorii
direcți, cei indirecți, organismele publice și medicii) generează venituri pentru furnizorii de
sănătate. Fiecare constituent poate solicita o abordarea conflictuală în termenii accesului,
calității, costului și alegerii. Conducătorii organizațiilor ce furnizează sănătate trebuie să
procedeze la alegeri dificile pentru a armoniza diferite valori cu măsuri care să nu inter în
conflict una cu cealaltă. De asemenea multe organizații au realizat faptul că nu dispuneau
de destule informații privitoare la preferințele clienților/pacienților și asupra felului în care
performanțele lor în domeniul medical erau apreciate de către aceștia. Adesea organizațiile
au fost obligate să inițieze studii de piață pentru a umple această lipsă de informații.
d. Dezvoltarea BSC în cadrul organizației. Un timp destul de îndelungat (de la 6
luni la un an) și multe eforturi a solicitat câștigarea consensului după ce primul punctaj a
fost realizat. Obținerea consensului a fost strategic extrem de importantă și a fost preferată
măsurilor operaționale folosite anterior în mod tipic la nivelele de jos ale organizației, dar
acest lucru a consumat mult timp.

27
 e. Obținerea angajamentului pentru implementarea BSC. Multe organizații
încercaseră anterior să implementeze unelte comerciale dar nu duseseră efortul până la
capăt. Forța de muncă a fost sceptică inițial în privința BSC văzând-o ca o altă încercare;
de asemenea forța de muncă avea timpul limitat pentru implementarea BSC în comparație
cu celelalte responsabilități care îi reveneau. Această provocare a fost ulterior exacerbată
de frica de a fi măsurat, adesea pentru prima dată. Din cauză că în domeniul asistenței
medicale există multe interrelații, angajații simțeau că nu posedă controlul asupra
rezultatelor; de aici faptul că adesea angajații dădeau înapoi atunci când se stabileau ținte
precise, în special atunci când atingerea țintei era legată de salarizare. În sfârșit, oamenii se
temeau de responsabilitatea revenită din atingerea sau nu a performanței vizate. Pentru a
învinge aceste obstacole, organizațiile de obicei au angajat consultanți s-au au desemnat
angajați care să lucreze cu normă întreagă în implementarea BSC.
f. Obținerea și interpretarea datelor într-o modalitate de cost/eficiență. Numeroase
servicii de asistență medicală are trebui să fie sincronizate pentru a obține rapoarte regulate
asupra măsurilor și efectelor, pe durata implementării și dezvoltării BSC. A obține date în
timp real și în formatul potrivit a fost o mare provocare. Mulți au considerat că costurile
obținerii informațiilor care legau sisteme diferite și disparate și accesarea informației din
diferite surse ar fi prea ridicate. Adesea deprinderile de a analiza și interpreta informațiile
odată primite erau ca și inexistente. Organizațiile au trebuit mai întâi să își învețe angajații
cum să culeagă, analizeze și folosească informațiile necesare pentru măsurători.
g. Păstrarea unui punctaj simplu și gata să fie folosit. Organizațiile au trebui să se
disciplineze și să aibă indicatori care să indice fluența informațiilor deoarece mulți
angajați tindeau să adauge mai multe măsurători decât era nevoie. Această tendință era mai
mult o reacție ”politică” la acceptarea punctajului de către conducătorii organizațiilor,
angajații dorind să aibă cât mai multă vizibilitate. Participanții la implementarea BSC
argumentau mulțimea de măsurători în plus prin faptul că BSC trebui ”să nu doarmă
niciodată”, că trebuie să evolueze continuu și să se adapteze la noile strategii; pe de altă
parte o rațiune pentru acest surplus de măsurători ar fi aceea că angajații nu erau siguri de
calea pe care conducătorii aveau să o aleagă. Adăugarea continuă de măsurători și
întârzierea rezultată în a vedea rezultatele punctajului (de la 6 la 12 luni) face dificil de
evaluat dacă unele măsurători au fost motivate sau erau de prisos. Se poate aprecia că BSC
solicită o muncă de echipă intrterdisciplinară pentru a culege toate beneficiile, dar echipele
deseori nu se întâlneau în mod regulat pentru a învăța din măsurările reportate.

28
 6. Beneficiile BCS
Studiile efectuate asupra organizațiilor din domeniul asistenței medicale (conform
(Inamdar 2002, pag. 79-181). au arătat că aceste organizații au beneficiat de mai multe
avantaje:
a. Participanții la implementarea și dezvoltarea BSC au arătat că dezvoltarea
procesului de punctaj a forțat organizațiile să își clarifice și să găsească consens asupra
strategiilor. Acest consens le-a permis să se concentreze și să alinieze toate componentele
organizațiilor pentru a comunica strategia către angajați.
b. BSC crește credibilitatea managerilor în cadrul consiliilor de administrație acre
cunosc în mod clar măsurile și țintele pentru care conducerea va fi responsabilă.
c. Cele patru dimensiuni ale BSC dau conducerii un cadru pentru luarea deciziilor.
Logica cauză-efect a construirii punctajului a forțat conducătorii ca ”mințile lor să
gândească în modalități care duc la decizii mai bune” (Inamdar, 2002, pag. 185). Noii
indicatori permit luarea deciziilor în timp real bazate pe fapte. Informațiile anecdotice și-au
pierdut relevanța pe măsură ce datele factuale și măsurătorile existente și-au sporit
impactul.
d. BSC propune priorități prin identificarea, raționalizarea și alinierea inițiativelor.
Conducătorii organizațiilor au putut să evite dezordinea în luarea deciziilor și să se
concentreze în procesele cheie și în sprijinirea acestor procese. Aceasta a dus strategia la
nivelul angajaților de la nivelele joase, aceștia înțelegând acum valoarea muncii lor în
relație cu obiectivele strategice ale organizației. Grupurile multidisciplinare au putut fi
aliniate prin munca lor în cadrul unor inițiative comune.
e. Strategiile bazate pe BSC oferă o mai bună alocare a resurselor. Înainte de BSC
multe organizații au avut procese separate în vederea planificării strategice și pentru
bugetare/alocarea resurselor. Totuși multe organizații au arătat dificultăți în această re-
locare a resurselor din cauza mentalității care preferențiază medicii și poziția acestora.
BSC a permis depolitizarea alocării resurselor și a ajutat la acordul dintre scopurile pe
termen scurt cu cele de a investi pe termen lung.
f. BSC sprijină responsabilitatea, în special atunci când este legat de planurile de
finanțare ale managerilor. BSC a fost descris ca "unealtă pentru evaluarea performanței și
concentrarea responsabilității la nivelele organizației” (Inamdar, 2002, pag. 184). Moralul
angajaților crește pe măsură ce oamenii ajung la înțelegerea faptului că munca lor legată de
obiectivele strategice ale organizației și la valorile muncii de echipă facilitează

29
implementarea strategiei. BSC ușurează compararea performanțelor între diferiții furnizori
de asistență medicală. În sfârșit dezvoltarea procesuală a BSC arată erorile de date, puterea
și slăbiciunile organizației, conflictele între priorități, arată raporturile dintre costuri și
performanțe.
7. BSC permite învățarea și progresul continuu. Conducătorii organizațiilor care
au implementat și dezvoltat BSC au arătat că BSC a arătat angajaților cu școlaritate mai
ridicată cum merg lucrurile în sistemul furnizorilor de servicii medicale și cum
conducătorii măsoară succesul; acești angajați au reușit să vadă procesele interne ale
organizației în termeni de profit și să observe oportunitățile pentru creșterea performanței
personale precum și ale organizației. BSC a crescut ritmul învățării permițând angajaților
să observe modalitatea în care rezultatele actuale sunt conforme cu predicțiile și făcându-le
să înțeleagă cauza discrepanțelor dintre rezultate și așteptări.
Sumarizând, conducătorii și staful organizațiilor care au implementat și dezvoltat
BSC au arătat o creștere cu 52% în competitivitate, cu 72% în poziția financiară și cu 64%
în indicatorii privind leadership-ul. Probabil că performanța financiară mai crescută se
datorește faptului că acest sector a primit o atenție mai ridicată.

6) Folosirea BSC în organizații guvernamentale și non-profit

Organizațiile ce urmăresc profitul folosesc BSC pentru a clarifica legăturile dintre
activitățile curente și profiturile pe termen îndelungat. În asociațiile non-profit sau
guvernamentale rareori poate fi identificat un singur scop pe termen îndelungat. În schimb
BSC are un rol important în discuțiile despre compromisurile între diferitele interese
prezente în aria de activitate organizațiilor respective.
BSC au fost introduse în organizațiile guvernamentale centrale și locale în câteva
state, dar nu ca aspect general, și mai ales la nivel local sau departamental. Se pare că ele
au mai mult succes la nivelele inferioare ale organizării, unde ele pot oferi angajaților
ocazia de a-și clarifica rolurile și expectațiile și de a-și prezenta punctele de vedere
superiorilor. La nivel guvernamental (al autorităților publice) BSC are rolul de a ajuta la
luarea deciziei asupra activităților care, indiferent de costuri, duc un impact pozitiv asupra
vieții cetățenilor; a alege, dintre multiple opțiuni, care activități au valoarea și calitatea mai
mare; de a prioritiza cererile și nevoile variatelor grupe de cetățeni; de a ridica moralul
angajaților arătând că eforturile lor contribuie la progresul social.
În cazul organizațiilor non-profit, guvernamentale sau de utilitate publică cele
patru perspective ale BSC trebui păstrate, dar conținutul lor cumva reinterpretat. Astfel:

30
 Perspectiva financiară. Trebuie să prezinte punctul de vedere al furnizorului de
resurse (adesea financiare) în ceea ce privește ceea ce se așteaptă din partea organizației
(de exemplu: scăderea criminalității în municipiu, oferirea de asistență la domiciliu pentru
bătrânii din cartier, îngrijirea câinilor vagabonzi în cadrul unui azil, etc.).
Perspectiva clientului. O perspectivă ”externă” descriind cât succes are respectiva
organizație în atingerea și dezvoltarea contactelor sale cu societatea. Uneori această
perspectivă este greu de realizat, dacă publicul țintă al organizației este retractil în fața
unui contact (de exemplu copii străzii, consumatorii de droguri, tinerii delicvenți, etc.).
experiența acestor clienți raportată la activitatea organizației trebuie să facă parte din BSC
dar nu este necesar să devină un scop al strategiei în sine.
Perspectiva proceselor interne. Nu diferă prea mult de cazul organizațiilor pe
profit, devreme ce toate organizațiile ar trebui să fie eficiente și bine conduse. Adițional,
conducătorii acestui tip de organizații trebui să fie interesați de felul în care capitalul
organizației este păstrat și utilizat.
Dezvoltare și învățare. Ca și alte tipuri de organizații, organizațiile non-profit și
guvernamentale trebuie să implementeze noi tehnologii și să instruiască personalul.
Figura 6. BSC al unui spital, schema primară (cele 4 perspective) (BSC for small Rural
Hospitals: Concept Overview & Implementation Guidance. 2002, pag. 10)

7) BSC azi
Ultimii 10 ani au arătat că, oarecum, utilizarea BSC și-a atins limita de creștere,
dar acest proces este contradictoriu: în regiunile unde acesta a fost utilizat inițial (SUA și
Canada, alte state anglo-saxone), în timp ce se lărgește aria globală a utilizării sale,

31
atingând Asia și Europa. Unele dintre companiile mari au renunțat la utilizarea BSC, în
timp ce acesta a fost preluat de tot mai multe organizații non-profit sau guvernamentale
(Olve, 2003). Una dintre dificultățile pentru aprecierea succesului sau insuccesului BSC
este decizia a ceea ce se înțelege prin ”utilizarea” BSC. Studiile arată că mulți dintre
respondenți afirmă că organizațiile în cadrul cărora acționează utilizează BSC sau îl vor
utiliza în curând; adevărul este că numărul utilizatorilor reali este mai mic:
 un număr de organizații utilizează BSC ca format pentru discuțiile interne de
tip strategic, dar nu au introdus BSC ca unealtă de control managerial;
 sunt organizații care își structurează rapoartele în patru sau cinci perspective
derivate din BSC. Totuși ele utilizează aceste perspective numai pentru a alege între
măsurători existente, pentru a avea o vedere generală asupra organizației. Rezultatul nu
derivă dintr-o discuție strategică coerentă.
 În unele cazuri, BSC a fost introdus ca o alternativă la clasicele bugete, în timp
ce în altele bugetele și BSC coexistă. O practică curentă caută să îmbine BSC cu rularea
fluxului de numerar. Deoarece bugetele sunt percepute ca având un dublu rol: furnizarea
de ținte și căutarea de surse de finanțare, BSC este destinat de a prelua primul rol, în timp
ce fluxul de numerar îl păstrează pe cel de al doilea.
 Domeniul de aplicare al BSC variază foarte mult: un singur BSC pentru
întreaga organizație; BSC pentru unul sau două nivele ierarhice (cele din vârful ierarhiei
organizaționale); BSC pentru întreaga organizație, uneori coborând la nivel de angajat.
 Organizațiile leagă măsurătorile în modalități diferite. Unele dintre acestea sunt
ușor de combinat (în special cele care aduc în mod direct profit) dar este problematic dacă
suma subunităților dintr-o organizație este revelatoare, în măsura în care numerele ascund
mari discrepanțe între realizările unor subunități comparate cu altele.
 Unele organizații au folosit BSC pentru proiecte. Învățare și dezvoltare poate fi
un proiect în sine, și nu înseamnă în mod necesar aplicarea filozofiei BSC.
 BSC funcționează adesea ca compartimente de IT (pentru colectarea și
depozitarea informațiilor) sau de resurse umane. Aceasta face necesară distincția dintre un
departament IT sau IT ca resursă de afaceri a organizației (vezi Anexa 2)
 BSC pentru organizațiile guvernamentale și cele non-profit câștigă în
popularitate, dar în privința lor perspectiva financiară trebuie remodelată.

32
IV. Scopul studiului
În implementarea și dezvoltarea BSC, leadershipul este o condiție esențială a
succesului. În fapt unul dintre fondatorii teoretici ai BSC afirmă: ”experiențe ulterioare au
arătat că acolo unde BSC a eșuat în organizații, de obicei putem trasa rădăcinile eșecului
înapoi înspre lipsurile conducerilor executive, nu la lipsurile din hărțile strategice sau la
slăbiciuni ale sistemului teoretic. Eșecurile s-au întâmplat când echipele manageriale au
introdus BSC cu asentimentul dar fără implicarea conducătorului principal al organizației,
iar scopul introducerii BSC nu a fost unul strategic ci unul mai degrabă tactic, precum
întărirea calității sistemului managerial sau pentru a oferi managerilor mai mult acces la
informațiile din sectorul lor de competență. aceste scopuri erau lăudabile dar nici unul, în
sine, putea transforma și pregăti o organizație în vederea executării efective a unei strategii
sau pentru implementarea BSC.” (Kaplan 2009, pag. 30)
Nu s-au efectuat studii științifice aprofundate asupra cauzelor eșecului sau
succesului implementării BSC. Dar se poate presupune că anume caracteristici ale
conducerii sunt necesare și suficiente. Necesare pentru că fără ele BSC ar fi doar un sistem
de raportare și câștigurile provenite din includerea lui în sistemul managerial executiv nu
ar fi realizate. Un puternic leadership este solicitat pentru a traduce BSC într-o hartă
strategică și apoi folosirea acesteia pentru implementarea și dezvoltarea acestuia. Pentru a
demonstra că un leadership puternic este suficient pentru succesul implementării BSC este
nevoie de cercetări ulterioare și extensive, pentru a se măsura care forme ale leadershipului
sunt mai potrivite, care dintre acestea sunt comune în cazurile implementărilor cu succes
ale BSC.
Sunt câteva semne care indică faptul că timpul de management ar trebui schimbat;
întrunirea câtorva dintre acestea este suficientă pentru a trage un semnal de alarmă,
întrunirea majorității indică o stare critică. Studiul nostru își propune mai întâi să vadă care
dintre aceste semne sunt conștientizate de către personalul medical din cadrul spitalului
Borșa, județul Maramureș, deci primul dintre testele administrate personalului medical a
vizat acest fapt extrem de important: sunt întrunite datele care confirmă necesitatea unei
schimbări de viziune managerială?
Al doilea obiectiv al cercetării a fost felul în care personalul medical percepe
existența resurselor de schimbare: resurse materiale (tehnologie IT) dar și resurse
operaționale (priceperea managerilor de a utiliza tehnologia IT).

33
34
V. Metodologia de cercetare
Pentru a vedea în ce măsură spitalul orășenesc Borșa are nevoie și este pregătit
pentru o schimbare de viziune strategică am aplicat două teste. Ambele teste a fost produse
și administrate de autorul dizertației; întrebările au fost preluate din BSC for Small
Hospitals: Concept Overview & Implementation Guidance (2002) iar cotarea și
interpretarea datelor culese a fost realizată de către autor. Pentru primul test a fost realizată
și o interpretare statistic utilizându-se programul SPSS v.17.
Spitalul Borșa este un spital de mărime medie, având o capacitate de 290 paturi
pentru cele 14 secții care îl compun. Spitalul este deservit de către 36 medici și 57 personal
medical auxiliar și condus de către un manager general asistat de către 4 directori (medical,
financiar-contabil, administrativ, resurse umane și îngrijiri). Din rândurile personalului
medical și medical auxiliar 54 persoane au răspuns la testele propuse de către autor (24
medici și 30 personal auxiliar).

1) Instrumentele folosite

1) Este nevoie de o schimbare de viziune managerială?

Respondenților le-a fost administrat un test cu următorii itemi: (1) Performanța
este acceptabilă, dar costurile sunt prea mari, spitalul adună datorii fără o reală șansă de a
le achita prin venituri proprii sau realocare de la buget (local, central); (2) Există o prea
mică sau prea mare utilizare a paturilor de spital; (3) Nu se produc (sau se produc rar, sau
cu intermitențe) rapoarte asupra măsurării performanței; (4) Managerii cheltuiesc mult
timp dezbătând sensul măsurilor ce au fost sau trebuie luate; (5) Măsurile pentru
aplicarea/îndeplinirea strategiilor anterioare nu au fost modificate de mult timp; (6)
Managerii au prea multe întruniri și prea puțină acțiune; (7) Conducătorii de secții nu
lucrează în echipe pentru a produce schimbări; (8) Aceleași probleme revin mereu și
mereu, din cauză că nu sunt eliminate rădăcinile problemelor. Respondenții au avut
următoarele posibilități de răspuns (scală cu 5 răspunsuri): (a) în cea mai mare măsură; (b)
în mare măsură; (c) în măsură moderată; (d) în mică măsură; (e) în foarte mică măsură.

2) Organizația are resursele și priceperile necesare unei

schimbări de strategie?
Respondenții au avut de răspuns cu DA sau NU sau NU ȘTIU la următoarele
întrebări ale testului: (1) are locul dv-stră de muncă un calculator legat la intranet/internet?

35
(2) au directorii spitalului calculatoare? (3) au directorii spitalului acces la internet? (4)
Știu directorii spitalului să utilizeze un procesor de texte (de exemplu Microsoft Word)?
(5) Știu directorii spitalului să utilizeze un program de calcul tabelar (de exemplu
Microsoft Excell)? (6) Știu directorii spitalului să utilizeze un program de realizare a
prezentărilor (de exemplu Microsoft PowerPoint)? (7) poate locul dv-stră de muncă
(secția spitalicească) să angajeze un consultant?

36
VI. Rezultate și interpretări

1) Este nevoie de o schimbare de viziune managerială?

(1) Performanța este acceptabilă, dar costurile sunt prea mari, spitalul adună
datorii fără o reală șansă de a le achita prin venituri proprii sau realocare de la buget
(local, central). 66,7% dintre respondenți sunt de acord ”în mare măsură” cu această
afirmație, ceea ce indică pe de o parte o anume mulțumire față de actul medical în sine, pe
de altă parte conștientizare faptului că managementul suferă din punctul de vedere al
eficienței costurilor.
(2) Există o prea mică sau prea mare utilizare a paturilor de spital. 70,4% dintre
respondenți sunt de acord ”în mare măsură” cu afirmația, ceea ce coincide, în mare, cu
realitatea faptului că în special spitalele orășenești sunt prost dimensionate ca număr de
paturi față de cerințele pieței.
(3) Nu se produc (sau se produc rar, sau cu intermitențe) rapoarte asupra
măsurării performanței. La acest item răspunsurile sunt mult mai echilibrate. În timp ce
44,4% dintre respondenți sunt de acord în mică măsură cu afirmația, 33.3% o acceptă în
mod moderat. Se pare că respondenții sunt partajați în privința raportării performanței sau au
confuzii terminologice privitoare la acest aspect.
(4) Managerii cheltuiesc mult timp dezbătând sensul măsurilor ce au fost sau
trebuie luate. Aceeași situație… respondenții sunt mai degrabă de acord cu afirmația, dar nu
în mod decisiv: 38.9% sunt de acord moderat, în timp ce 42,6% sunt mai degrabă de acord.
Însumate cele două procentaje reflectă o stare de relativă nemulțumire față de conținutul
discuțiilor la nivelul staffului managerial, si se poate și asupra posibilelor contradicții din
cadrul acestuia.
(5) Măsurile pentru aplicarea/îndeplinirea strategiilor anterioare nu au fost
modificate de mult timp. Aproximativ aceeași situație ca al precedentul item: 43,9% sunt de
acord în mare măsură, în timp ce 22,2% sunt de acord moderat iar 14,8% sunt de acord în
foarte mare măsură. Procentele de mai sus însumate arată faptul că personalul din unitate
percepe o anumită închistare și șablonare a măsurilor, lipsa noului.
(6) Managerii au prea multe întruniri și prea puțină acțiune. În general personalul
nu prea este de acord cu această afirmație: 37,1% nu este de acord (total sau parțial), în timp
ce numai 22,2% este de acord total sau parțial. Putem interpreta această pondere a
răspunsurilor prin faptul că personalul vede managerii acționând. Corelat însă cu celelalte

37
răspunsuri, rezultă că aceste acțiuni au relevanță redusă pentru unele dintre aspectele
managementului.
(7) Conducătorii de secții nu lucrează în echipe pentru a produce schimbări. La
acest item, răspunsurile sunt în mod real echilibrate în jurul lui 30%: 30,8% dezaprobă în
cea mai mare măsură sau parțial afirmația, 29,6% sunt neutrii, în timp ce 29,6% o aprobă în
cea mai mare măsură sau parțial. Numărul relativ mic de personal ce lucrează pe fiecare
secție și loialitățile de grup ar putea fi un răspuns pentru această ciudată simetrie.
(8) Aceleași probleme revin mereu și mereu, din cauză că nu sunt eliminate
rădăcinile problemelor. Cele 53,4% răspunsuri parțial de acord cu afirmația apleacă balanța
înspre o relativă nemulțumire a personalului față de faptul ca politicile manageriale de până
acum nu au dus la o adecvată rezolvare a unora dintre problemele cu care se confruntă
organizația.

1) Organizația are resursele și priceperile necesare unei

schimbări de strategie?
Întrebările ținteau în special percepția personalului despre abilitățile celor 4
directori și ai managerului spitalului, și se dovedesc într-una nume sens relevante atât prin
ceea ce respondenți spun cât și prin ceea ce nu spun.
(1) Are locul dv-stră de muncă un calculator legat la intranet/internet? Numai 73%
dintre respondenți au confirmat existența unui calculator (computer) la locul lor de muncă.
(2) Au directorii spitalului calculatoare? Cu 68,2% răspunsuri de DA și restul de
nu știu, este clar că managerii spitalului dispun de aparatură de calcul în propriile lor birouri
(cei 31,8% de NU ȘTIU se pot datora faptului că respondenții ori au uitat, ori nu au fost în
toate birourile celor 5 membrii ai echipei manageriale, fără să mai amintim și membrii CA
care nu fac parte din personalul spitalului).
(3) Au directorii spitalului acces la Internet? Faptul că dintre cei 68,2% care au
confirmat existența computerelor în birourile echipei manageriale numai 35,1% au
confirmat legătura aparaturii de calcul cu rețeaua globală indică faptul că managerii nu au
folosit resursele webului în prezența a peste 60% din personal, în nici o ocazie de care acest
personal și-ar putea aduce aminte.
(4) Știu directorii spitalului să utilizeze un procesor de texte (de exemplu Microsoft
Word)? Din nou, doar mai puțin de 40% (32,6%) dintre respondenți au confirmat că cunosc
faptul ca membrii echipei manageriale știu să facă o redactare primară de text, folosind
aparatura de calcul. Acest fapt nu înseamnă însă că managerii (sau nu toți managerii) nu

38
stăpânesc bazele procesării de texte, ci, foarte probabil, că personalul respondent nu a avut
ocazia de a verifica existența sau nu a acestor abilități.
(5) Știu directorii spitalului să utilizeze un program de calcul tabelar (de exemplu
Microsoft Excell)? Un procentaj și mai redus (17,5%) din partea respondenților au avut
ocazia de a constata la unul sau mai mulți manageri folosirea documentelor în format de
calcul tabelar. Aceasta nu poate fi totuși considerată a lacună majoră a staffului de
conducere, din moment ce lucrul cu documente de acest tip are loc în situații de muncă cu
totul specifice.
(6) Știu directorii spitalului să utilizeze un program de realizare a prezentărilor (de
exemplu Microsoft PowerPoint)? Doar 24,9% dintre respondenți au avut ocazia de a
constatata ca membrii echipei managerială operează cu documente de tip prezentare. În
contradicție cu lucrul cu documente de tip calcul tabelar, lucrul cu prezentări este des
întâlnit în practica managementului, prezentările fiind o unealtă eficace pentru ilustrarea
unor idei sau informații în cadrul trainingurilor, ședințelor de lucru și altor întâlniri la care
iau parte mai mulți participanți. Faptul că o mare parte din personal nu i-a văzut pe manageri
folosind aparatura modernă pentru a realiza prezentări poate însemna și faptul că de fapt nu
au fost realizate ședințe de training sau informări cu suport modern decât pentru un număr
redus de personal.
(7) poate locul dv-stră de muncă (secția spitalicească) să angajeze un consultant?
83,8% dintre respondenți au răspuns negativ la această întrebare. Aceasta denotă conștiința
unor mijloace financiare reduse în cadrul majorității departamentelor organizației.

39
VII. Concluzii
Pe scurt, concluziile micii noastre cercetări de teren sunt descurajante.
Cele mai multe răspunsuri la testul privitor la nevoia unei schimbări de viziune
managerială au confirmat această nevoie.
Pe de altă parte se pare că managerii spitalului Borșa nu sunt cei mai pregătiți
pentru a realiza această schimbare, cel puțin dacă avem în vedere relația acestora cu
puternica unealtă a managementului modern care este calculatorul personal și programele
informatice, fie și numai cele mai simplu de utilizat.
Nu putem exclude o anumită precaritate a analizei efectuate, datorată în special
numărului restrâns de teste administrate, pe de o parte, și luminii parțiale pe acre acestea au
aruncat-o asupra unui domeniu atât de vast pe care managementul îl presupune, pe de altă
parte.
Oricum nutrim convingerea personală că, precum în alte domenii, o revoluție în
managementul sistemului de sănătate din România va trebui fie impusă de sus (de la nivelul
ministerului de resort) în jos, fie de presiunea mai accentuată pe care fie constrângerile
economice, fie concurența sectorului privat o vor exercita asupra furnizorilor de sănătate
aflați în sectorul guvernamental sau public.

40
VIII. Anexe
Anexa1. BSC (diagramă tip Cobweb)pentru secția de medicină
internă a spitalului din Hoegland (după Olve, 2003, pag. 17)

41
Anexa 2. Două tipuri de BSC: pentru IT ca obiect de
activitate al organizației (stânga) și pentru IT ca
departament al organizației (dreapta) (după Olve, 2003, pag.
25)

42
Anexa 3. Schema completă a celor 4 perspective ale BSC (P.
Arveson după Kaplan & Norton)

43
Anexa 4. Analiză descriptivă testul nr. 1: ”Nevoie de
schimbare a viziunii manageriale”

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Variance

Statistic Statistic Statistic Statistic Statistic Statistic

Performanta acceptabila dar 54 2.00 5.00 3.7222 .73758 .544

costuri prea mari

Există o prea mică sau prea mare 54 2.00 5.00 3.9444 .68451 .469
utilizare a paturilor de spital

Nu se produc rapoarte asupra 54 1.00 5.00 2.6852 .86492 .748

măsurării performanței

Managerii cheltuiesc mult timp 54 2.00 5.00 3.4074 .78952 .623

dezbâtînd sensul măsurilor

Măsurile pentru 54 1.00 5.00 3.4074 1.18987 1.416

aplicarea/îndeplinirea strategiilor
anterioare nu au fost modificate de
mult timp

Managerii au prea multe întruniri și 54 1.00 5.00 2.8704 .99140 .983

prea puțină acțiune

Conducătorii de secții nu lucrează 54 1.00 5.00 2.9074 1.24792 1.557

în echipe pentru a produce
schimbări

Aceleași probleme revin mereu și 54 1.00 5.00 3.5926 .87993 .774

mereu

Valid N (listwise) 54

Performanta acceptabila dar costuri prea mari

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 2.00 5 9.3 9.3 9.3

3.00 9 16.7 16.7 25.9

4.00 36 66.7 66.7 92.6

5.00 4 7.4 7.4 100.0

Total 54 100.0 100.0

44
 Exista o prea mica sau prea mare utilizare a paturilor de spital

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 2.00 3 5.6 5.6 5.6

3.00 5 9.3 9.3 14.8

4.00 38 70.4 70.4 85.2

5.00 8 14.8 14.8 100.0

Total 54 100.0 100.0

Nu se produc rapoarte asupra masurarii performantei

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 1.00 2 3.7 3.7 3.7

2.00 24 44.4 44.4 48.1

3.00 18 33.3 33.3 81.5

4.00 9 16.7 16.7 98.1

5.00 1 1.9 1.9 100.0

Total 54 100.0 100.0

Managerii cheltuiesc mult timp dezbatînd sensul masurilor

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 2.00 7 13.0 13.0 13.0

3.00 21 38.9 38.9 51.9

4.00 23 42.6 42.6 94.4

5.00 3 5.6 5.6 100.0

Total 54 100.0 100.0

45
 M?surile pentru aplicarea/îndeplinirea strategiilor anterioare nu au fost
modificate de mult timp

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 1.00 6 11.1 11.1 11.1

2.00 5 9.3 9.3 20.4

3.00 12 22.2 22.2 42.6

4.00 23 42.6 42.6 85.2

5.00 8 14.8 14.8 100.0

Total 54 100.0 100.0

Managerii au prea multe întruniri si prea putin? actiune

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 1.00 3 5.6 5.6 5.6

2.00 17 31.5 31.5 37.0

3.00 22 40.7 40.7 77.8

4.00 8 14.8 14.8 92.6

5.00 4 7.4 7.4 100.0

Total 54 100.0 100.0

Conducatorii de sectii nu lucreaza în echipe pentru a produce schimbari

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 1.00 7 13.0 13.0 13.0

2.00 15 27.8 27.8 40.7

3.00 16 29.6 29.6 70.4

4.00 8 14.8 14.8 85.2

5.00 8 14.8 14.8 100.0

Total 54 100.0 100.0

46
 Aceleasi probleme revin mereu si mereu

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 1.00 2 3.7 3.7 3.7

2.00 3 5.6 5.6 9.3

3.00 15 27.8 27.8 37.0

4.00 29 53.7 53.7 90.7

5.00 5 9.3 9.3 100.0

Total 54 100.0 100.0

47
IX. Bibliografie
*** BSC for Small Hospitals: Concept Overview & Implementation Guidance.
Departament of Health and Human Services of USA, 2002.
ANTHONY 1965. Anthony, Robert N. Planning and Control Systems: A Framework
for Analysis. Graduate School of Business Administration, Harvard Business School, 1965
BURNS, 2005. Burns, Lawton R. The Business of Healthcare Innovation. Cambridge
University Press, 2005
CURTRIGHT ET ALL 2000. Curtright, Stolp-Smith, J.W.S., and E. Edell. Strategic
Performance Management: Development of a Performance Measurement System at the
Mayo Clinic. Journal of Healthcare Management 45 (1): 58-68, 2000.
DORROS, 2006. Dorros, George L. Building Management Capacity to rapidly scale
up Health Services and Health Outcomes. Geneve, 2006
DRUCKER 1954. Drucker, P. The Practice of Management, New York,
HarperCollins, 1954.
GRIFFITH, 1998. Griffith, John R. Designing 21st Century Health Care. Leadership
in Hospitals and Healthcare Systems. Chicago, Health Administration Press., 1998.
GRIFITH & KING 2000. Griffith, J. R., and J. King. Championship Management for
Healthcare Organizations. Journal of Healthcare Management 45 (1): 17-31, 2000
HERSLINGER 2004. Herzlinger, Regina E.(editor) Consumer-Driven Health Care.
Implications for Providers, Payers, and Policymakers. Jossey-Bass, San Francisco, 2004
HOLT 2001. Holt, T. Developing an Activity-Based Management System for the
Army Medical Department. Journal of Healthcare Finance 27 (3): 41-46, 2001.
INAMDAR 2002. Inamdar, Noorein. Applying the Balance Scorecard in Healthcare
Provider Organizations. Journal of Healthcare Finance, 47Ș3, May-June 2002, pag. 179-
195. 2002.
KAPLAN 2005. Kaplan, Robert S. How the balanced scorecard complements the
McKinsey 7-S model. Strategy & Leadership; 33,3, 2005. pp 41-46.
KAPLAN 2009. Kaplan, Robert S. Conceptual Foundations of the Balanced
Scorecard. Handbook of Management Accounting Research: Volume 3 (Elsevier, 2009)
KAPLAN & NORTON 1992. Kaplan, Robert S., and Norton, David P. The Balanced
Scorecard: Measures that Drive Performance. Harvard Business Review (January-February):
71-79, 1992.

48
 KAPLAN & NORTON 1996. Kaplan, Robert S., and Norton, David P. Using the
Balanced Scorecard as a Strategic Management System. Harvard Business Review (January-
February): 75-85, 1996.
LAWSON 2007. Lawson, J., Braithwaite, J., Whelan, A. Management for Public
Health. University of New South Wales, 2007.
MACSTRAVIC 1999. MacStravic, S. A Really Balanced Scorecard. Health Forum
Journal 42 (3): 64-67, 1999.
MCMAHON, 2002. McMahon, R., Barton, E., Piot, M. On being in charge. A guide
to management in primary healthcare. Geneva, World Health Organization, 2002.
OLVE AND ALL 2003. Olve, Nils-Göran et all. Making Scorecards Actionable.
Balancing Strategy and Control. John Wiley & Sons Ltd, 2003.
NIVEN 2006. Niven, Paul R. Balanced scorecard step-by-step: maximizing
performance and maintaining results. John Wiley & Sons, 2006
OLIVEIRA, 2001. Oliveira, J. The Balanced Scorecard: An Intcgrative Approach to
Performance Evaluation. Healthcare Financial Management 55 (5): 42-46, 2001
PINK ET AL 2001. Pink, G. H., et al. Creating a Balanced Scorecard for a Hospital
System. Journal of Healthcare Finance 27 (3): 1-20, 2001
PORTER 1996. Porter, Michael E. What Is Strategy? Harvard Business Review
(November-December): 60-78, 1996.
SHORTELL ET ALL. Shortell, S., R. Gillies, D. Anderson, K. Er-ickson, and J.
Mitchell. 2000. Remaking Healthcare in America. San Francisco: Jossey-Bass, 2000.
SUSSMAN & GRUBE, 1998. Sussman, Jason H. & Grube, Mark E. True integration
of strategic and financial planning. Kaufman Hall White Paper, 1998.

49