III.

Modele de acte de stare civilă

1. DECLARAŢIE DE CĂSĂTORIE

Înregistrarea căsătoriei va avea loc Căsătoria e înregistrată

la „___” __________________200__ _____________________________

ziua, luna, anul
ora___________________________ act. Nr. _________________________

Şef al OSC ____________________ la _____________________________

organul stării civile

EL EA
1. Numele de familie
2. Prenumele

3. Date despre părinţi Fiul lui ______________________ Fiica lui ___________________

numele, prenumele tatălui numele, prenumele tatălui
numele, prenumele mamei
numele, prenumele mamei
4. Data naşterii ______________________200 ______________________200
Vîrsta ani împliniţi______ ani împliniţi______
5. Locul naşterii
(localitatea)
Locul înregistrării actul nr. ___________din _________ actul nr. ___________din _________
naşterii întocmit de întocmit de
_____________________ _____________________

6. Naţionalitatea
7. Cetăţenia
8. Locul de muncă,
funcţia
9. Studiile Superioare, superioare necomplete, Superioare, superioare necomplete,
(se subliniază după medii, medii speciale, medii medii, medii speciale, medii
caz) necomplete, primare. necomplete, primare.
10. Starea civilă: actul nr. ___________din _________ actul nr. ___________din _________
(necăsătorit (ă), întocmit de întocmit de ___________________
văduv (ă), divorţat _____________________
(ă)
11. Date despre copii
comuni
(numele,
prenumele, ziua,
anul naşterii)
12. Domiciliul stabil

dela_____________________200____ dela____________________200____
13. Căsătorit anterior
(cîte)
14. Documentele de
identitate ale
persoanelor care
declară căsătorie
(seria, nr., organul
emitent şi data
eliberării)
Impedimente legate la încheierea căsătoriei nu există.
Consimţind reciproc, rugăm încheierea căsătoriei să fie înregistrată în modul prevăzut de lege.
După căsătorie vom purta numele de familie:
_____________________________ ____________________________
soţul soţia

Condiţiile de fond şi de formă ale încheierii căsătoriei ne sunt cunoscute. Am luat cunoştinţă reciproc
de starea sănătăţii noastre. Drepturile şi obligaţiile soţilor şi părinţilor ne-au fost explicate.

Am fost avertizaţi asupra răspunderii pe care o purtăm pentru tăinuirea impedimentelor legale la
căsătorie.

Semnături: EL________________________ EA______________________________

numele purtat pînă la căsătorie numele purtat pînă la căsătorie

__________ ________________________200__
data întocmirii

REPUBLICA MOLDOVA
2. CERTIFICAT DE CĂSĂTORIE

09830001300806
Numele de familie al soţului________________________________________________
Prenumele ______________________________________________________________
născut la _____________________________anul 2000__________________________
în localitatea____________________________________________________________
2000030008914
Numele de familie al soţiei_________________________________________________
Prenumele ______________________________________________________________
născut la _____________________________anul 2000__________________________
în localitatea____________________________________________________________
au încheiat căsătoria în anul________________________________________________
în cifre şi litere
luna ____________________________ziua___________________________________

Căsătoria a fost trecută în registrul actelor de stare civilă la nr. ____________________

Anul ___________luna________________ziua________________________________

Numele de familie după căsătorie:

Soţul_________________________________________________________________
Soţia_________________________________________________________________
Locul înregistrării actului _______________________________________________
denumirea şi sediul serviciului de stare civilă
Eliberat la ________________________anul 200_______
de____________________________________________
denumirea serviciului stare civilă

Şef O.S.C.

Seria CS-IV N 0219887

Denumirea
Organului de Stare Civilă
3. ACT de CASATORIE nr. ---------

„___”_________________________

1 DATE DESPRE ACEI CARE SE CASATORESC

El Ea
2 Numele pînă la căsătorie

3 Numele după căsătorie

4 Prenumele

5 IDNP
6 Fiul lui _____________________
numele şi prenumele tatălui
_______________________
numele şi prenumele mamei
IDNP
Fiica lui____________________
numele şi prenumele tatălui
________________________
numele şi prenumele mamei

7 Data naşterii
„___”______________ ____ „___”______________ ____
vîrsta ___________ ani împliniţi vîrsta ___________ ani împliniţi
actul nr. ____din____întocmit actul nr. ____din____întocmit de______
de______

8 Locul naşterii
Satul (comuna)__________________ Satul (comuna)__________________
Oraşul (municipiul) Oraşul (municipiul)
Republica___________
Republica___________ Judeţul_____________________
Judeţul_____________________ Sectorul
Sectorul
9 Naţionalitatea

10 Cetăţenia

11 Activitatea economică

12 Studiile

13 Starea familială (de subliniat)

14 Date despre copiii comuni (prenumele, anul naşterii)

 15 Domiciliul permanent
Satul (comuna)_______________ Satul (comuna)_________________
Oraşul (municipiul)_____________ Oraşul (municipiul)_______________
Judeţul (sectorul)_____________ Judeţul (sectorul)_______________
Republica __________________ Republica ____________________
str. _____bl. ________ap. _____ str. _____bl. ________ap. _______
16 Documentele prezentate
Denumirea Seria Numărul Data eliberării Eliberat de
Buletin de
identitate(EL)
Fişa de
însoţire (EL)

Buletin de
identitate
(EA)

Fişa de
însoţire (EA)
17 Eliberat certificat
Seria _______Nr. ____________________________________________________

Semnăturile celor care se căsătoresc El___________________Ea_______________________

(numele de familie pînă la căsătorie) (numele de familie pînă la căsătorie)
Semnăturile persoanelor
care adeveresc căsătoria ________________________ _________________________
(numele, prenumele, semnătura) (numele, prenumele, semnătura)

18 Menţiuni ulterioare

19 Eliberat duplicat (Seria, numărul, data eliberării)

şef OSC
Specialist OSC
Primar (secretar)____________________________
(Semnătura şi numele în clar)
L.S. pe deplin, integral
 REPUBLICA MOLDOVA

4. CERTIFICAT DE DIVORŢ

IDNP
Căsătoria dintre -------------------------------------------------------------

soţul-------------------------------------------------------------------------------------------------
numele de familie
prenumele IDNP (ex.) 2 0 0 5 0 4 2 6 9 1 6 4 8
şi soţia_______________________________________________________________
numele de familie
prenumele
este desfăcută.
Data divorţului
Anul _________________________________________________________________
în cifre
şi litere
luna__________________________________________ziua____________________

Locul înregistrării divorţului: ____________________________________________

denumirea
oficiul de stare civilă

Divorţul a fost trecut în registrul actelor de stare civilă

la nr.______________________

anul_______________________luna_________________________ziua___________

Numele de familie după divorţ

el_____________________________________________________________________

ea_____________________________________________________________________

Eliberat la „_____”____________________________________200_______________

de ____________________________________________________________________
denumirea oficiului de stare civilă

numele titularului certificatului

 L.Ş. Şef O.S.C. Seria D – IV N (ex.) 0053856

REPUBLICA MOLDOVA

5. CERTIFICAT DE NAŞTERE
2002500271058
Numele__________________________________________________________________

Prenumele________________________________________________________________
Sexul____________________________________________________________________
S-a născut în anul __________________________________________________________
luna______________________ziua ___________________________________________
în localitatea ______________________________________________________________

0972003576090
Părinţii _________________________
Tata _____________________________________________________________________
Naţionalitatea _____________________________________________________________
0985748363547

Mama ___________________________________________________________________
Naţionalitatea _____________________________________________________________
Naşterea a fost trecută în registrul actelor de stare civilă
la nr. __________________________din anul __________________________________
luna ____________________________________________ziua ____________________
în localitatea_____________________________________________________________
eliberta la_______________________________________________________________
de ____________________________________________________________________

L.Ş. Şef O.S.C.

Seria NS-V Nr. 0154200

Denumirea
Organului de Stare Civilă
 6. Act de NAŞTERE nr. _________
(exemplarul întîi)
„_____”________________________ __________

1 DATE DESPRE COPIL

2 NUMELE PRENUMELE

3 SEXUL DATA NAŞTERII

4 LOCUL NAŞTERII
SATUL (comuna)________________JUDETUL____________________

REPUBLICA______________
ORASUL (municipiul)___________SECTORUL___________________

5 NUMARUL COPIILOR NOU – NĂSCUŢI (de subliniat)

UNUL, GEMENI (Doi, trei) VIU / NĂSCUT AL ___COPIL (cu excepţia celor
MORT născuţi)
6 ACTUL CONSTATATOR AL NAŞTERII
CERTIFICATUL MEDICAL NR. _________DIN____________ELIBERAT DE___________

7 DATE DESPRE TATĂ DATE DESPRE MAMĂ

Numele ________________________ Numele ________________________

Prenumele ______________________ Prenumele ______________________

8 IDNP
DATA NAŞTERII „__”_____________
VÎRSTA ___________ANI ÎMPLINIŢI
NAŢIONALITATEA _______________
CETĂŢENIA______________________
IDNP
DATA NAŞTERII „__”_____________
VÎRSTA ___________ANI ÎMPLINIŢI
NAŢIONALITATEA _______________
CETĂŢENIA______________________

9 DOMICILIUL PERMANENT
Satul (comuna)__________________ Satul (comuna)__________________
Oraşul (municipiul) Oraşul (municipiul)
str.___________nr. __________ap._________ str.___________nr. __________ap._________

Judeţul_____________________ Judeţul_____________________
Sectorul Sectorul
Republica________________________ Republica________________________
10 ACTIVITATEA ECONOMICĂ

11 STUDIILE
12 TEMEIUL ÎNSCRIERII DATELOR DESPRE TATĂ
a)ACTUL DE CĂSĂTORIE nr. ______din _____________200__întocmit de____________
b)ACTUL DE PATERNITATE nr. _____din ____________200__întocmit de ___________
c)INDICAŢIILE MAMEI____________________________________________________
(semnătura)

13 DOCUMENTELE NECESRE
DENUMIREA Seria Numărul Data eliberării Eliberat de
Buletin de
identitate al
tatălui
Fişa de însoţire
Buletin de
identitate al
mamei
Fişa de însoţire
14 ELIBERAT Seria Numărul
Certificat de
naştere
Alte acte

15 DECLARNTUL (numele, prenumele, domiciliul, actul de identitate)

Declarantul ____________________________
(semnătura şi numele în clar)

16 MENŢIUNI ULTERIOARE

17 ELIBERAT DUBLICAT (seria, numărul, data eliberării)

Şef OSC
Specialist OSC
Primar (secretar)
____________________
(semnătura şi numele în clar)

L.Ş. Denumirea
Organului de Stare Civilă
 7. A V I Z
CU PRIVIRE LA COMPLETAREA SAU / ŞI RECTIFICAREA
ACTULUI DE STARE CIVILĂ

Prin prezentul Vă informăm că certificatul

de ______________________seria__________________nr. _________________
denumirea

pe numele_________________________________________________________
numele de familie, prenumele

a fost eliberat conform ordinii stabilite în urma completării, rectificării

actului de______________________________________________respectiv
denumirea
în baza: concluziei Oficiului de stare civilă
de subliniat ______________________________________________
denumirea
hotărîrii judecătoreşti ____________________________
denumirea
cererii titularului privind rectificarea şi ortografierea
numelui de familie, prenumelui
cererii privind stabilirea paternităţii
avizului Serviciului Securităţii Naţionale al R.M.

din _____________200___

În modul prevăzut de lege au fost aprobate următoarele modificări:

Numele din „_______________________” în „_______________________”

Prenumele din „_____________________” în „_______________________”
Data naşterii din „___________________” în „_______________________”
Alte acte______________________________________________________
_____________________________________________________________

Eliberat la __________________200__ Nr. _______

L.Ş.

Şeful OSC ____________________

(semnătura )
Denumirea
Organului de Stare Civilă
8. ACT de SCHIMBARE
a numelui, prenumelui nr. ---------
IDNP (Cod numeric personal)

1. Pînă la schimbare După schimbare

2. NUMELE

3. PRENUMELE

4. DATA ŞI LOCUL NAŞTERII

născut la „___”_____________________
Satul (comuna)__________________judeţul___________Republica
Oraşul (municipiul)__________________sectorul_______
Actul de naştere nr. __________din ______
Întocmit de ______________________

5. NAŢIONALITATEA CETĂŢENIA

6. DOMICILIUL
Satul (comuna)____________________
Oraşul (municipiul)
Str. __________________nr. _______ap. ________
Judeţul _________________Republica ________________
(Sectorul)
7. TEMEIUL ÎNTOCMIRII ACTULUI DE SCHIMBARE A NUMELUI, PRENUMELUI
Încheierea Direcţiei Principale de Stare Civilă
din „___”________________________
8. ACTELE ÎN CARE SE OPEREAZĂ SCHIMBAREA

9. MENŢIUNI PRIVIND PLATA TAXEI DE STAT

bon nr. ____________din „___”___________
denumirea băncii

10. DOCUMENTE PREZENTATE

Buletinul de identitate (seria, numărul, data eliberării)
Fişa de însoţire (seria, numărul, data eliberării)
11. ELIBERAT CERTIFICATUL seria ________nr. ______
DECLARANTUL ________________________
(Semnătura şi numele în clar)
12. Menţiuni ulterioare

13. Eliberat duplicat (Seria, numărul, data eliberării)

Şef OSC
 Specialist OSC
___________________________
(Semnătura şi numele în clar)
L.S.