Sunteți pe pagina 1din 1

FIȘA CLIENT

NUME

PRENUME

VÎRSTA:

DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE CĂ AM URMĂTOATELE BOLI:

VARICE DA NU

CANCER DA NU

ECZEME

PSORIASIS

ALTE BOLI DE PIELE

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

HERINIE DE DISC OPERATĂ ACUM MAI PUȚIN DE 2 ANI

S-ar putea să vă placă și