Sunteți pe pagina 1din 1

PROJECTING HIGH ENERGY

Str Ulpia nr 5
tel. 0770/293976

FISA CLIENT

NUME, PRENUME

VÂRSTA

TELEFON

AFECTIUNI CUNOSCUTE

Prin prezenta declar pe proprie raspundere ca nu sufar de urmatoarele afectiuni, si imi asum
responsabilitatea pentru eventualele efecte secundare:

1. Sarcina mai mare de luna a 3-a / alaptare

2. Flebita, tromboflebita, varice voluminoase

3. Fragilitate capilara

4. Operatii recente

5. Tumori (cancer in ultimii 5 ani)

6. Fracturi, lovituri

7. Probleme renale

8. Hipertensiune arteriala sau boli cardiace

9. Boli de piele

Observatii

Pret: /pachet:

Semnatura:
PROJECTING HIGH ENERGY respecta Legea privind Prelucrarea datelor cu caracter personal 677/2001 si nu va dezvalui
catre terti date cu caracter personal ale clientilor.