I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NDBIAL Nr. 16217 Serie: NDBIAL Nr. 16217
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
CMI DR. POPESCU RODICA xMF CMI DR. POPESCU RODICA xMF
Adresa: TÂRGOVIŞTE, str. URMUZ, nr. 2, jud. DIMBOVITA oAMBULATORIU Adresa: TÂRGOVIŞTE, str. URMUZ, nr. 2, jud. DIMBOVITA oAMBULATORIU
CUI 19783973 ROMANIA CUI 19783973 ROMANIA
oSPITAL oSPITAL
CAS - Contract/conventie CJAS DIMBOVITA/272MF CAS - Contract/conventie CJAS DIMBOVITA/272MF
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40245215134 oALTELE Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40245215134 oALTELE
Email medic prescriptor rodicapopescu2011@yahoo.com oMF-MM Email medic prescriptor rodicapopescu2011@yahoo.com oMF-MM

FO/RC 2301 o o FO/RC 2301 o o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume ISPAS Nume ISPAS
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume CONSTANTIN Prenume CONSTANTIN
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 1 7 7 4 0 5 6 8 3 8 3 3 4 9 5 1 6 7 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 1 7 7 4 0 5 6 8 3 8 3 3 4 9 5 1 6 7 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 29.10.1950 Data nasterii 29.10.1950
x Pensionar o Acorduri internationale x Pensionar o Acorduri internationale
Sexul xM oF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul xM oF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 242; 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 242;
b) PNS 5 b) PNS 5

4. Data Prescriere 27.05.2020 4. Data Prescriere 27.05.2020

Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag. diag Concentratie zile Pret diag. diag Concentratie zile Pret
. tratam ref. . tratam ref.
1 242 Cr METFORMINUM / COMPR. FILM. / 1000MG 1x1/zi 90(nouazeci) 90 100 C2 1 242 Cr METFORMINUM / COMPR. FILM. / 1000MG 1x1/zi 90(nouazeci) 90 100 C2
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate
RODICA POPESCU / 205200 RODICA POPESCU / 205200
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul ............................/27.05.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS. Acest document a fost inregistrat cu numarul ............................/27.05.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Rodica Popescu cu certificatul Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Rodica Popescu cu certificatul
numarul 226D4F7C0A208789154B0A din data 2018-03-13 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii. numarul 226D4F7C0A208789154B0A din data 2018-03-13 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.

Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC. Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.