Asist.univ.Dr.

MANAGEMENTUL Balta Mihaela

Daniela
PACIENTULUI HIPERTENSIV UMF Catedra
Medicina de
Familie
 IMPORTANTA PROBLEMEI(1)

Prevalența -30-45% pop generală

HTA-factor de risc cardiovascular major
HTA netratata scade durata de viata
2010 - 9,4 milioane decese
13% din decese pe scară globală
40% din decesele la pers cu DZ
Tratamentul HTA creste durata de viata,scade
riscul de AVC si accident coronarian
Romania-loc 1 la mortalitatea prin boli cv.
 IMPORTANTA PROBLEMEI (2)
 Fenomenul iceberg

SUA 1976- 1988- 1991- 1999-

NHANES% 1980 1991 1994 2000

Cunoastere 51 73 68 70

Tratament 31 55 54 59

Controlul 10 29 27 34
HTA
 STUDIUL SEPHAR I (FEB-NOV 2005)

 2017, 48% bărbați

 Vârsta > 18 ani
 Centre – 7 regiuni teritoriale
 Prevalența HTA 40,4%
 TA nou descoperită 22,9%
 profil dominant– ♂ de vârstă medie, din rural, SV
țării
 Tratament HTA 39,4%
 Controlul HTA dintre pacienții tratați 17,8%
 Controlul HTA din total hipertensivi 7%
 SEPHAR II (OCT 2011-MARTIE 2012)

 Prevalența factorilor de risc în România

 HTA –cea mai răspândită cauză de BCV
 HTA -responsabilă de 62% din decese
 Prevalența HTA 40,4% pop adultă
 28,1% hipertensivi cunoscuți
 24,1% dintre hipertensivi aveau AHC
 Profil dominant: femeie de vârstă medie, urban, S țării
 42,5% asociau obezitate
 61,3% dislipidemie
 19,4% DZ
 60,3% risc CV înalt
 59,1% dintre hipertensivi erau tratați
 72,3% cu cel puțin 2 medicam
 25% dintre hipertensivii tratați erau aduși la țintă
SEPHAR III (16-23 NOV 2015, 15 FEB-30
APR 2016)

 2000 adulți (18-80 ani)

 Scop: catagrafierea riscului cardiovascular
implementarea unor programe de prevenție
 Parametrii măsurați: TA, date antropometrice, EKG,
ecocardigrafie transtoracică, măsurători pentru ateroscleroza
carotidelor (IMT), elasticitatea vaselor, IGB, eGFR (CKD-EPI),
profil metabolic, UACR spot, nivelul Na urinar
CLASIFICAREA SI DEFINIREA NIVELURILOR DE TA
LA ADULTI - 201 3
TA S ≥ 1 4 0 M M H G Ș I / S AU TA D ≥ 9 0 M M H G
Categoria TA sistolica TA diastolica

Optima <120 si <80

Normala 120-129 si/sau 80-84

Normal inalta 130-139 si/sau 85-89

HTAgrad 1 140-159 si/sau 90-99

HTA grad 2 160-179 si/sau 100-109

HTA grad 3 ≥180 si/sau ≥110

HTA sistolica ≥140 si < 90

izolata
 DEFINITII ALE HTA IN FUNCTIE DE VALORILE
MASURATE LA CABINET SAU IN AFARA
CABINETULUI

Categorie TAS mm Hg TAD mmHg

TA la cabinet ≥140 si / sau ≥90
TA ambulatorie
ziua(veghe) ≥135 si / sau ≥85
noaptea(somn) ≥120 si / sau ≥70
24 de ore ≥130 si / sau ≥80
TA la domiciliu ≥135 si / sau ≥85

Predicția evenimentelor CV
INDICAȚII PENTRU MĂSURAREA TA LA
DOMICILIU

HTA de halat alb

HTA mascată
HTA nocturnă
hTA ortostatică
Variabilitatea HTA
HTA rezistentă
 EVALUAREA PACIENTULUI CU HTA

Confirmarea diagnosticului HTA

Detectarea cauzelor de HTA secundară
Evaluarea riscului CV, afectării organelor țintă și a
condițiilor clinice concomitente

ETAPE
 Măsurarea TA
 Istoric medical (APF, APP, AHC)
 Examen fizic
 Investigații de laborator
 Teste adiționale
MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

 Pacient in sezut,lasat sa se odihneasca 3-5

min
 Tensiometru autorizat si periodic verificat (la
6 luni)
 Manseta potrivita (12-13 cm latime si 35 cm
lungime)
 Manseta sa fie asezata la nivelul inimii
 Minim 2 determinari la 1-2 min interval
 3 masuratori la 1 saptamana interval
 Fără : cafea 1 ora, fumat 15 min,
SP.mimetice
 TA in clino și ortostatism (la 1 si 3 min) – hTA
ortostatică (↓TAS ≥20 mmHg sau DBP ≥10
mmHg)
 TA la ambele brațe(dif >10mmHg - considera
TA mai mare)
 TA la membrele inferioare-tineri
 Copii - echografic
 TA la domiciliu (înainte de masă, medicație)
 MATA (profil dipper/nondipper) – la 15 min
ziua, la 30 min noaptea
 Index gleznă-braț (> 0.9 )
 INDEX GLEZNĂ – BRAȚ

TA gleznă / TA braț

IGB = 0,9 – 1,3 normal

IGB = 0,7 -0,9 afectare ușoară
IGB = 0,41-0,69 afectare medie
IGB < 0,4 afectare severă
IGB > 1,3 artere incompresibile
 MANAGEMENTUL PACIENTULUI HIPERTENSIV

I. Anamneza
II. Examen obiectiv
III. Examene paraclinice
IV. Stratificarea riscului cardiovascular
V. Tratamentul complex al HTA
VI. Monitorizarea pacientului hipertensiv (la 3
luni-risc aditional inalt si foarte inalt, la 6
luni-risc aditional mic si mediu)
 ANAMNEZA

AHC
APP
Comorbdități
Valori ale TA
Simptome (vertij, cefalee, tulb vedere,
palpitații, dispnee)
Tratamente hipotensoare
Alte terapii ce pot influența TA
 EXAMEN CLINIC

Măsurare TA
IMC + circumf abdom
Ex.cord
Ex.artere periferice
Ex.pulmonar
 EVALUARE PARACLINICA

 Glucoza plasmatica ( a jeun ), glicemia

postprandiala
 Colesterol total,HDL,LDL,trigliceride
 Acid uric seric
 Potasiu seric
 Albuminiuria
 Creatinina, uree, Clearance la creatinina
 Hemoleucograma
 Sumar de urina
 hPRC
 EKG-HVS-Sokolov -Lyon >3,5 mV,sau RavL >1,1
mV

 Echocardiografia

 Ultrasonografia carotidiana si femurala

 Fund de ochi
 TESTE ADIȚIONALE

 HbA1c (daca glucoza a jeun >102mg/dl,sau DZ)

 Proteinuria cantitativa (daca testul calitativ a fost
pozitiv)
 K si Na urinar si raportul lor
 Monitorizarea TA la domiciliu si pe 24 de ore
 Index glezna-brat
 Echocardiografie, echografie artere periferice
 Teste de efort
 Holter EKG (aritmii)
 PWP ( viteza undei pulsului)
 HTA SECUNDARA-CAUZE

 Boala renala parenchimatoasă: rinichi polichistici,

hidronefroza,GNA,GNC,PNC,nefropatia diabetica
 HTA renovasculară: stenoza de artera renala,vasculite
sistemice, compresiuni extriseci ale aa.renale
 Endocrinologică: feocromocitom, sd.Cushing,
hipertiroidism, hiperaldosteronism primar, acromegalie
 Cardiovasculara: coarctatie aorta,insuficienta aortica
 Neurologică: tumori,encefalita,sleep apnea, tetraplegia,
pofiria
 Medicamentoasă: contraceptive,corticosteroizi,
eritropoietina, ciclosporina, sol.oftalm,nazale,antitusive,
cocaina,alcool
 Stress acut: arsuri, pancreatite, postoperator,
postresuscitare
 Cresterea volumului intravascular
 STRATIFICAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR

Reprezintă riscul de mortaliate prin

eveniment CV în următorii 10 ani
Se estimează în funcție de:
Valorile TA
FR
Modificări subclinice de organ și prezența
DZ
Afectare clinică a organelor țintă
 FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

a)Neinfluentabili

- sex(masculin)
-varsta (>55B,>65F)
-rasa (neagra)
-AHC (boli cardiovasculare <55B,<65F)
-AP de BCV
 FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

b)Influentabili
- fumat
-dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume)
-activitate fizica(sedentarism)
-stress
-persoane cu prebleme sociale
-obezitate(IMC>30kg/mp; CA>102cmB,>88cmF)
-dislipidemie(col>190mg/dl; LDL>115mg/dl;
HDL<
40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)
-diabet(>102mg/dl, TTGO)
-boli renale
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

a) Afectare cardiovasculară
 EKG –LHV- Sokolow-Lyon>3,5mV,
RaVL>1,1mV
 test de efort (ischemia cardiaca)
 echo – LHV (LVM index B>115g/mp;
F>95g/mp)
 ingrosarea peretelui arterial (IMT > 0,9
mm) sau placi aterosclerotice
 RMN (apreciere dimensiuni si masa VS)
 viteza undei pulsului >10 m/s
 index glezna-brat < 0,9
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

a) Afectare renală

Microalbuminurie (30 – 300 mg/24h)

GFR = 30 – 60 ml/min/1,73mp
Hiperuricemie (corelat cu
nefroangioscleroza)
Cistatin C (prognostic biomarker pt risc
de BCR)
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

a) Afectare cerebrovasculară

RMN (infarcte lacunare,

microsangerari, hiperreflectivitatea
substantei albe, leucoaraioza)
TC
Testarea functiei cognitive
Retinopatia hipertensiva (nedovedit)
AFECTARE CLINICA A ORGANELOR TINTA

Boala cerebrovasculara ( AIT, AVC )

Patologie cardiaca ( IMA, angina,
reperfuzie, ICC)
Boala vasculara periferica
Boli renale ( nefropatie ,creatinina >1,4
/1,5mg/ml F/B; proteinurie > 300
mg/24h)
Retinopatie avansata: hemoragii, edem
papilar, exudate
Stratificarea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013

Inițierea terapiei în HTA

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013

 FACTORI PREDICTIVI PENTRU EVOLUTIE
NEFAVORABILA(1)
TAs >180mmHg,si/sau TAd >110mmHg
TAd <70mmHg
variabilitatea TA
profil HTA nondipper(scaderea nocturnaTA cu mai
putin de 10%,sau cresterea TA nocturn)
presiunea pulsului ≥ 60 mmHg (TAs-TAd media pe
24 ore)
sleep-apnee
afectari subclinice de organ sau boala CV sau renala
cunoscuta
microalbuminuria
FACTORI PREDICTIVI PENTRU EVOLUTIE
NEFAVORABILA(2)
diabet
dislipidemie (nivel chol)
sindrom metabolic,obezitate abdominala(>102cm
B,>88cm F)
hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F )
medicamente (AINS,AIS,eritropoetina,ciclosporina)
leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia
renala,subponderabilitate la nastere
hPRC >
slaba aderenta la tratament
 TRATAMENTUL HTA

valori tinta: TAs < 140 mm Hg

TAd < 90 mmHg
complex (stil de viata, medicație, factori de risc)

influentat de -vârsta,rasa,sarcina
-profil clinic(Dz,obez,SM)
-atingere subclinică de organ
-evenimente cardiovasculare
diabet zaharat TA <140/80 mmHg
 SPRINT (SYSTOLIC BLOOD PRESSURE
INTERVENTION TRIAL),

 9361 pacienti>50 ani, TAS 130-180 mmHG cu factori

aditionali de risc, fără DZ
 Obiectiv – IMA, AVC, IC, deces CV
 Tratament standard TAS<140 mmHg
 Tratament intensiv TAS<120 mmHG
 Studiul oprit dupa 3,26 ani (evenimente CV reduse
semnificativ, Ra – grup tratat intensiv)
 TRATAMENTUL HTA - MASURI
NEFARMACOLOGICE

Scaderea in greutate

Reducerea aportului de sare < 5g/zi

Reducere aport zahăr

Renuntare la fumat
 Limitarea consumului de alcool < 10-20 ml/zi)

 Activitate fizica (30-45 min/zi)

 Aport de legume si fructe ↑

 ↓ aportului de grasimi
 Consum de peste,ulei de peste (acizi omega 3
polinesaturati )
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

 Diuretice -tiazidice:hidroclorotiazida
-tiazid-like:indapamida
-spironolactona,eplerenona
-de ansa:furosemid
 Blocantii canalelor de calciu (amlodipina, lercanipina,
felodipina, verapamil,diltiazem)
 Inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril,
perindopril, fosinopril, ramipril, quinalapril, zofenopril)
 Blocantii receptorilor de angiotensina
(telmisartan,candesartan,losartan,irbesartan , olmesartan)
 Betablocante (nebivolol, carvedilol, metoprolol succinat)
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Alte clase
 alfa blocante:doxazosin,prazosin
 antiadrenergice cu actiune centrala: clonidina, metildopa,
moxonidina
 modulatori ai R imidazolici (rilmenidina)

Reducerea riscului CV
 Tratament antiagregant plachetar
 Tratament hipolipemiant (statine, ezetimibe, fibrati, PCKS9i)
 Tratamentul diabetului zaharat
 Tratamentul hiperuricemiei
Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of
Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
 REGULI GENERALE

 < 55ani –IECA /BRA

 >55 ani sau rasa neagră - CCA /diuretic tiazidic
 Combinații de 2 medicamente (TA↑ sau risc CV înalt
și f.înalt)
 Se preferă admin 1/zi
 Gravida – metildopa, labetalol, CCA (CI-IECA,BRA !)
 DZ – IECA/BRA (!proteinurie)
 BRC – IECA sau BRA (!proteinurie)
 NU se admin 2 blocanți ai SRAA simultan!!!
Strategiile terapeutice pentru
obţinerea tensiunii arteriale ţintă

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of

Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
COMBINATII POSIBILE ALE CLASELOR DE
MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of

Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
Situatii speciale
Leziune asimptomatica de organ
HVS IEC,BRA,antag Ca
Ateroscleroza asimptomatica Antag Ca,IEC
Microalbumnurie IEC,BRA
Disfunctie renala IEC,BRA
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC in antecedente Orice preparat antihipertensiv eficient
IMA in antecedente BB,IEC,BRA
Angina pectorala BB,Antag Ca
Insuf.cardiaca D,BB,IEC,BRA,antag de R mineralocoticoid
Anevrism aorta BB
Fa,preventie BRA,IEC,BB,antag de R mineralocorticoid
Fa,controlul frecventei ventriculare BB,antag Ca nondihidropiridinic
Boala renala terminala IEC,BRA
Boala arteriala periferica IEC,antag Ca
Altele
HTA sistolica izolata D,antag Ca
Sd.metabolic IEC,BRA,antag Ca
Dz IEC,BRA
Sarcina Metil dopa,BB,antag Ca
Rasa neagra D,antag Ca
 HTA REZISTENTĂ LA TRATAMENT

 HTA necontrolata de masuri nefarmacologice si

tratament antihipertensiv cu 3 medicamente
hipotensoare,dintre care unul este diuretic,utilizate in
doze si asocieri corespunzatoare

 Excluderea cauzelor de HTA secundara

 Verifică medicamentedin schema terapeutică

 aderenta la tratament

 HTA de cabinet,masurare incorecta

 Rapor tata la 5-30%din pop(real 10%)

 HTA REZISTENTA LA TRATAMENT

 Asociere de peste 3 antihiper tensive (se adauga

diuretice antialdosteronice, amilorid, blocante
alfa1de tip doxazosin)
 Stimularea baroreceptorilor carotidieni (IIB)
 Dener varea renala(distrugerea bilaterala a ner vilor
localizati de-a lungul ar terei renale cu ajutorul
cateterelor de ablatie prin radiofrecventa introduse
percutanat la nivelul arterei femurale)(IIB)
 Abordarea invaziva-cazuri de HTA rezistenta
adevarata,TA ≥ 160/100mmHg
 HTA IN SINDROMUL METABOLIC SI DIABET
ZAHARAT(1)

 Frecvent - hipotensiune ortostatica

 Incidenta crescuta a HTA sistolice izolate
 Absenta scaderii nocturne a TA
 HTA labila
 Monitorizare albuminurie
 Valori țintă ale TA < 140/85mmHg
 Control glicemiei și HbA1c
 HTA IN SINDROMUL METABOLIC SI
DIABET ZAHARAT(2)

 Stil de viata (ex.fizic,scadere și menținerea

G)
 Medicamentele pot interfera cu toleranta la
glucoza sau cu ADO
 Evita –BB, D. tiazidice (efecte metabolice)
 Se prefera : IEC,BRA, BCA(neutre metabolic),
indapamida
 Hipolipemiante
 Antiplachetare
 HTA LA PACIENȚII CU BOALĂ RENALĂ
CRONICĂ(1)
Frecvent HTA rezistentă sau dificil de
tratat
Valori țintă stabilite în funcție de eRFG
 HTA LA PACIENȚII CU BOALĂ RENALĂ
CRONICĂ(2)

MATA
Monitorizarea proteinuriei
Creatinina, CL la creatinină, uree, acid uric
ionograma
IECA/BRA – renoprotecție
BCA
Diuretice (precautie la tiazide si indapamid)
CL creat<30ml/min (furosemid)
 HTA LA PACIENȚII CU BOALĂ RENALĂ
CRONICĂ(3)

Nu spironolatona (monitorizare K)

Medicamente cu acțiune centrală
Diagnosticare stenozei de artera renala !
Statina (atorva)
Antiagregante
 HTA LA PACIENȚII CU MAINIFESTĂRI
CEREBROVASCULARE

AVC- faza acută- scădere TA progresiv

(ținte<220/120 mmHg AVC ischemic,
ținte<185/110 mmHg AVC hemoragic
AVC cronic -țintă 140/90 mmHg
Asociere medicamentoasă (IECA+indapamida)
sau BCA
AVC silențioase – demența vasculară !
Statine
Antiagregante
 CE ADUCE NOU GHIDUL DIN 2013

 Valori tinta ale TAD< 140mmHg ,TAS<90mmHg

 Noi criterii pt definirea HTA (la domiciliu,MATA)
 Evaluarea subclinica de organ-screening pentru
stratificarea riscului cardiovascular(EKG,echo,echo
carotide,albuminurie,Cl la creat, index glezna-brat,
FO, TC, RMN - pc cu evenim.cerebrovasc)
 Strategia terapeutica - stil de viata si/sau
monoterapie sau asociere medicamentoasa,in
functie de valorile TA si riscul CV al pacientului
 Abordare complexa a HTA
 INGRIJIREA PLANIFICATA A PACIENTILOR
HIPERTENSIVI

 Evaluarea modului de perceptie a bolii de catre bolnav

 Evaluarea initiala a pacientului hipertensiv

 Oferirea de informatii asupra bolii si tratamentului,

materiale educative

 Initierea tratamentului tinand cont de gradul HTA

 Masurarea corecta a TA la cabinet si acasa

 Masuri de crestere a compliantei la schema terapeutica

 Consiliere pentru schimbarea stilului de viata

 Programarea controlului pacientilor cronici

 Sesizarea reactiilor adverse,complicatiilor

 Reevaluarea pacientilor hipertensivi cu valori la tinta la 3

luni (risc aditional inalt sau foarte inalt)si la 6 luni(risc
aditional moderat sau scazut)

 Echipa medicală
 URGENTE HIPERTENSIVE

Definitie:sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si

persistenta a TAs > 180-200 mmHg si/sau Tad > 120 mmHg
insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta.

-Encefalopatie hiper tensiva

-Eclampsia
-Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana
-AVC (Infarct cerebral aterotrombotic)
-EPA
-Infarct ,ischemie miocardica
-Disectia acuta de aor ta
-IRA
-Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV
-Criza catecolaminica
-Rebound la clonidina sau betablocante
PRINCIPII DE TRATAMENT IN URGENTELE
HIPERTENSIVE
evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,of talmo )
-reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100
Hg(excp.coarcta-tie de aorta,ischemie coronariana)
MEDICAMENTE
-nitroprusiat de sodiu 0,5-10 µg/kg/min,se creste la 5-10 min
(intox )
-nitroglicerina 5-100 µg/kg/min,se creste la 3-5 min( ! hTA )
-labetalol 0,5-2 mg/min
-betablocante (esmolol )
-nicardipina 5- 15 mg/ora
-IEC ( enalapril 1,25-5 mg la 6 ore ;captopril perling )
-hidralazina 10-20 mg ( I:gravida,CI:AVC)
-diazoxid 15-30mg/min (rar)
-furosemid 40-120 mg ; bumetanida 1-5 mg
-fentolamina 2-5 mg la 5-10 min ( feo,rebound clonidina,cocaina)
 SINDROM METABOLIC
CRITERII DE DEFINITIE 2009

 Obezitate abdominala (IMC >30kg/m² și

CA>94cm la B sau CA >80cm la F)
 Trigliceride plasmatice (>150mg/dl sau
tratam pt dislipidemie)
 HDL-colesterol (<40mg/dl la B ;
<46mg/dl F sau tratam pt dislipidemie)
 Glucoza plasmatica (>100mg/dl sau DZ
în tratam)
 TA >130/85 mmHg sau HTA în tratam

3 criterii = sindrom metabolic