si

Ia
F
UM
DIAGNOSTICUL DE
SARCINA
rn
ing
lea
E-
 Precizarea existenţei sarcinii poate fi crucială pentru

s i
evitarea expunerii ocazionale a fătului la acţiunea

Ia
agenţilor fizici şi chimici teratogeni, rezolvarea la timp a
situaţiilor anormale (SEU), asigurarea unei evoluţii

F
favorabile a gestaţiei.

UM
 Durata normală a gestaţiei este între 259-294 zile (37-42
sapt), durata medie=280 zile (40 săpt.), calculat din
prima zi a ultimei menstruaţii.
ing
 Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3
trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a gestaţiei
rn
semnele sunt predominant materne şi diagnosticul
prezumptiv. In a doua jumătate a sarcinii există semne
lea

fetale iar diagnosticul este de certitudine.

E-
Diagnosticul de sarcină în trimestrul I:

i
(primele 16 săptămăni)

s
Ia
I. ANAMNEZA:

F
1. Amenoreea;

UM
2. Modificari ale gustului si a mirosului;
3. Discreta dilatatie venoasa la nivelul
ing
membrelor inferioare, organelor
genitale externe (OGE);
rn
4. Modificari la nivelul sanilor: discreta
lea

crestere in volum, senzatie de tensiune

mamara, mastodinie.
E-
 i
• 5. Tulburari neurovegetative:

s
• Digestive: sialoree, greţuri însoţite sau nu de

Ia
vărsături matinale, fără legatură cu ingestia de
alimente, modificări de apetit, de gust şi miros.

F
Aceste simptome apar în primele 6-8 săpt., mai

UM
intense intre 8-12 săpt., mai severe dimineaţa.
Exagerarea simptomelor poate fi semn sugestiv
pentru sarcina molară sau multiplă.
ing
• Urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă.
rn
• Nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă
diurnă şi insomnie nocturnă, iritabilitate sau
lea

oboseală excesivă.
E-
II. INSPECŢIA:

si
Ia
• 1.SĂNII:

F
• Hiperpigmentarea areolei primare

UM
• Apariţia areolei secundare
• Apariţia tuberculilor Montgomery:
ing
mărirea de volum a glandelor sebacee.
rn
• Dezvoltarea reţelei venoase
subcutanate: reţeaua Haller.
lea
E-
2. Abdomenul:

si
Ia
F
• Discretă hiperpigmentare a liniei mediane

UM
• 3. Organele genitale externe:
• Discretă imbibiţie edematoasă
ing
• Uşoară dilataţie a venelor superficiale.
rn
• Mucoasă vulvară uşor violacee.
lea
E-
III. PALPAREA OBSTETRICALĂ:

s i
• Sănii de consistenţă glandulară, eventual

Ia
apariţia de colostru la exprimarea mamelonului.

F
• Uterul gravid identificabil din săpt. 12 ca o

UM
formaţiune globuloasă pe linia mediană, de
consistenţă păstoasă, cu volum variabil ce
poate fi apreciat prin măsurarea cu banda
ing
metrică de la marginea superioară a simfizei
pubiene. Uterul creşte in sarcină cu cca 4 cm pe
lună, încât la sfărşitul primului trimestru limita sa
rn
superioară este la aprox. 12 cm deasupra
lea

simfizei pubiene.
E-
IV. EXAMENUL VAGINAL CU

si
VALVE:

Ia
• Pigmentarea perineului

F
• Coloraţia violacee a mucoaselor vulvo-

UM
vaginală şi exocervicală (semnul
Jacquemier, Chadwick)
ing
• Colul uterin discret mărit de volum, cu
imbibiţie edematoasă, orificiul extern al
rn
colului, circular la nulipare sau în fantă
lea

transversală la multipare.
E-
V. EXAMENUL VAGINAL DIGITAL
COMBINAT CU PALPAREA

si
ABDOMINALĂ:

Ia
• Colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă

F
moale- semnul Tarnier

UM
• Istmul ramolit, mai moale decît colul, permite
balansul corpului uterin în raport cu colul-
semnul Hegar
ing
• Corpul uterin cu dimensiuni crescute palpabil
prin fundurile de sac laterale ca o formaţiune
rn
globuloasă - semnul Noble, de consistenţă
lea

păstoasă elastică - semnul Bonnaire,

contractilă - semnul Palmer.
E-
 si
Ia
• Până în săpt a 10-a, inegalitatea coarnelor
uterine determinată de grefarea sarcinii la

F
UM
nivelul unuia din ele – semnul Piscaceck,
interval după care creşterea uterină
devine simetrică. Uterul gravid poate fi
ing
prins la compresiunea uşoară între
rn
degetele examinatorului - semnul
Holtzapfel.
lea
E-
• Amenoreea şi semnele obiective, EVV

si
combinat cu palparea abdominală → dg

Ia
de sarcină în primul trimestru.

F
• Diagnosticul de sarcină în primul trimestru

UM
de sarcină este de probabilitate, dg.
diferenţial şi explorările paraclinice se
ing
impun pentru concluzii clare.
rn
lea
E-
Diagnosticul diferenţial:

i
s
Ia
1. Amenoreea:

F
• Amenoreea de prepubertate sau

UM
premenopauză
• Amenoreea de lactaţie
• Amenoreea din stările de anorexie severă
ing
• Amenoreea - galactoree iatrogenă
rn
• Amenoreea secundară de cauze hipotalamice,
lea

hipofizare, ovariene, uterovaginale.

E-
Palparea uterului gravid:

s i
Ia
a) Fibromiomul uterin

F
b) Tumori ovariene

UM
c) Anexită
d) Sarcină ectopică necomplicată
Sarcina molară
e)
f) Hematocolposing
rn
g) Hematometrie
Metrită
lea

h)
i) Globul vezical
E-
Diagnostic paraclinic în sarcină:

si
Ia
• Testele de sarcină:

F
Biologice

UM
Imunologice
Radioimunologic
ing
• Ultrasonografia
rn
lea

• Radiografia conţinutului uterin

E-
Testele de sarcină:

si
Ia
 Teste biologice cu caracter istoric:

F
1. Reacţia Ascheim-Zondeck

UM
2. Reacţia Galli-Mainini
3. Reacţia Broucha-Simmonet-Hinglais
4. ing
Reacţia Friedman-Broucha
Reacţia Reiprich
rn
5.
lea
E-
Testele cantitative:

si
Ia
Teste imunologice:
Se bazează pe principiul ca HCG-

F
•
ul este o proteină care a putut fi sintetizată

UM
în stare pură. Evidenţierea HCG-ului se
face printr-o reacţie Ag-Ac. Timpul de
ing
reacţie variază 2 min – 2 ore iar
sensibilitaea 250 - 3500mU HCG/ml. Cele
rn
mai multe teste se pozitivează la 4 -7 zile
lea

după absenţa menstruaţiei la data

aşteptată.
E-
Dozarea radioimunologică a HCG-

si
ului:

Ia
F
UM
• Poate depista foarte precoce
prezenţa sarcinii în organismul femeii. Se
dozează beta-HCG specifică evitănd
ing
reacţiile încrucişate cu LH, FSH, TSH,
reacţii datorate subunităţii alfa comună
rn
acestor hormoni.
lea

•
E-
• Testele imunologice pot da reacţii fals pozitive:

si
• Reacţii încrucişate cu LH în perioada ovulatorie

Ia
• Avort sub 7 zile

F
• Tumori maligne: coriocarcinom, cancer de ovar,

UM
sân, pulmon, rinichi, sarcoame.
• Utilizarea cu mai puţin de 30 zile în urma a
HCG, ptr stimularea ovulaţiei
• Tireotoxicoze
ing
rn
• Proteinurie, hematurie în dozările urinare
lea

• Medicamente: antiparkinsoniene,
anticonvulsivante, antidepresoare.
E-
Ecografia în trimestrul I:

i
s
Ia
• Pune în evidenţiază elemente ovulare din
săpt 4-5 a gestaţiei

F
UM
• 7 săpt: activitate cardiacă
• 8 săpt: în conturul sacului ovular devine
ing
evident butonul embrionar
• 12-13 săpt: extremitate cefalică vizibilă
rn
• 13-14 săpt: poate identifica malformaţii
lea

grave (anencefalia)
E-
Screening de prim trimestru

s i
Ia
• Screening-ul de prim trimestru ( 11-13

F
săptămâni şi 6 zile ) permite decelarea:

UM
• - anomaliilor cromozomiale
• - unor defecte ale sistemului nervos central
•
• ing
- defectelor cardiace majore,
- defectelor de perete abdominal,
rn
• - defectelor de tract urinar
•
lea

- defectelor scheletale.
• Nicolaides şi colab., Fetal diagn Ther, 1992; 7 : 123-
E-

131
Screening de prim trimestru

i
Indicaţii

s
Ia
F
UM
• Indicaţiile screening-ului sunt date de :
• - vârsta maternă ( mai mare de 30 ani,
obligatoriu
•
•
ingpeste 35 de ani )
- antecedentele de malformatii fetale, moarte in
rn
utero ( familiale, personale ).
lea

•
E-
Screening de prim trimestru

s i
Etape de screening

Ia
• Elementele de screening sunt:

F
• - triplul test (dozarea 〈 -fetoproteinei,

UM
• -hCG, estriolului )
• - bitestul (dozarea -hCG şi PAPP-A )
• - examinarea ecografică a translucenţei

•
nucale, ing masurarea osului nazal.
- biopsia de trofoblast ( nu se practică înainte
rn
de
11 săptămîni )
lea

•
• - se mai foloseste cu bune rezultate
Doppler pe ductus venos, regurgitarea
E-

la nivel de tricuspida.
•
Screening de prim trimestru

s i
Ia
• Interpretarea rezultatelor testelor biochimice

F
( triplu test şi bitestul ) şi a translucenţei nucale se face în

UM
contextul vârstei materne.
• Pentru calcularea riscului individual de
anomalie cromozomială, trebuie luat în calcul riscul a
ing
priori, care depinde de vârsta maternă şi a sarcinii, care se
multiplică cu o serie de factori, care depind de rezultatul
rn
testelor de screening efectuate pe parcursul sarcinii.
lea

• Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London
2004 :13 - 14
E-
 Screening de prim trimestru
Rata de detecţie ( RD ) a diferitelor metode pentru

s i
trisomia 21

Ia
F
• Metoda de screening RD (

UM
%)
• 1. Vârsta maternă ( VM ) 30
• 2. VM şi biochimia serului matern la 15-18 săpt. 50 – 70
•
• ing
3. VM şi translucenţa nucală ( TN ) la 11- 13+6 săpt.
4. VM şi TN şi β-hCG liber în serul matern şi
PAPP-A ( bitest ) la 11- 13+6 săpt.
70 – 80
85 – 90
rn
•
• 5. VM , TN şi osul nazal fetal ( ON ) la 11- 13+6 săpt. 90
lea

• 6. VM, TN, ON, bitest 11- 13+6 săpt. 95

•
E-

• Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13 -
14
Translucenţa nucală

s i
Ia
• Măsurarea translucenţei nucale se poate face
numai utilizând ecografe performante, de înaltă rezoluţie

F
cu posibilitatea de zoom pe imaginea îngheţată.

UM
• Examinarea se poate efectua atât pe cale
transabdominală şi mai ales pe cale transvaginală.
• Este esenţial să se folosească aceleaşi criterii de

•
ing
către toţi examinatorii:
1. CRL minimum 45 mm şi maximum 84 mm
rn
• Vârsta gestaţională optimă este între 11-13
lea

săptămâni şi 6 zile (succesul măsurătorii este de 98-100%

şi scade la 90% la 14 săptămâni).
E-
Translucenţa nucală

s i
Ia
• 2. Rezultatele examinării transabdominale şi
transvaginale sunt similare
Reproductibilitatea rezultatelor este superioară

F
•
pe cale transvaginală

UM
• 3. Trebuie obţinută secţiunea sagitală pentru
măsurarea CRL.
• 4. Mărirea imaginii se face până ce fătul ocupă
ing
75% din imagine, trebuind să se vadă craniul în profil şi
porţiunea superioară a toracelui
5. Trebuie distins net amnionul de pielea fetală
rn
•
• Aceasta se realizează aşteptându-se mişcarea spontană
lea

a fătului sau solicitând mamei să tuşească sau prin taparea

abdomenului matern.
E-
Translucenţa nucală

s i
Ia
F
• 6. Se măsoară grosimea maximă a

UM
translucenţei subcutanate între piele şi ţesutul
moale care acoperă coloana cervicală.
• 7. Translucenţa nucală trebuie măsurată
ing
cu fătul în poziţie neutră.
rn
• Când gâtul fetal este în hiperextensie,
grosimea creşte cu 0,6 mm, iar când gâtul fetal
lea

este flectat scade cu 0,4 mm.

E-
Translucenţa nucală

si
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
Translucenţa nucală

si
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
Translucenţa nucală

s i
Ia
• Grosimea translucenţei nucale este variabilă în
funcţie de vârsta sarcinii, dar se consideră normală când
este mai mică de 2,8-3 mm

F
UM
• Nu este un parametru care poate fi luat în
consideraţie rupt de context, ci trebuie corelat cu vârsta
maternă şi cu testele biochimice.
• Studiile efectuate au arătat însă valoarea predictivă

• ing
deosebită în depistarea anomaliilor cromozomiale.
O translucenţă de 3mm, 4mm, 5mm şi ε 6mm a
fost asociată cu un număr de trisomii 21, 18, 13 de
rn
respectiv 3 ori, 18 ori, 28 de ori şi 36 de ori mai mare decât
cel aşteptat la vârsta maternă respectivă.
lea

• Incidenţa sindromului Turner este de 9 ori mai

mare şi a triploidiei de 8 ori mai mare, dar incidenţa altor
aneuploidii ale cromozomilor sexuali este nemodificată în
E-

cazul unei translucenţe nucale anormale.

Translucenţa nucală anormală

s i
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
Osul nazal

si
Ia
F
• Din anul 2001 s-a constatat că, la

UM
60 -70% din feţii cu trisomie 21, osul nazal
nu este vizibil ultrasonic la screeningul de

•
ing
11 – 13+6 săptămâni.
Semnul este valoros pentru că,
rn
permite creşterea sensibilităţii celorlalte
lea

teste de screening de prim trimestru.

E-
 Osul nazal

E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 Osul nazal

E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
Lungimea maxilarului

s i
Ia
• Una dintre consecinţele trisomiei 21 este dezvoltarea
anormală a maxilarului, care se întâlneşte la mai mult de

F
UM
50% din cazuri.
• Măsurarea maxilarului este posibilă ecografic în
cadrul screeningt-ului de la 11 – 13+6 săptămâni.
• La feţii normali maxilarul creşte liniar cu vârsta de
ing
gestaţie şi anume aproximativ 0,1 mm pentru fiecare 1 mm
de creştere a CRL.
rn
• La feţii cu trisomie 21, media lungimii maxilarului
este semnificativ mai mică decât media normală a CRL cu
lea

0,7 mm.
•
E-
Lungimea maxilarului

si
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
Alte anomalii

s i
Ia
F
• Este de subliniat că în cadrul examinării

UM
screening de prim trimestru se pot bănui şi alte anomalii
ale fătului ( anencefalia, encefalocelul, hidranencefalia,
iniencefalia, defecte de perete abdominal, defecte de tract

• ing
urinar, defecte scheletice ).
Confirmarea lor însă se poate face numai la
examinările ecografice de după 18 săptămâni!
rn
lea
E-
Omfalocel la 12 săptămâni

si
( în cadrul unei trisomii 18 )

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
Omfalocel la 12 săptămâni

si
( în cadrul unei trisomii 18 )

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 si
Ia
F
UM
DIAGNOSTICUL DE
SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL II
ing
( 17-28 SĂPT )
rn
lea
E-
INTEROGATORIUL:

si
Ia
• Amenoree cu durată mai mare de 16 săpt

F
• Creşterea progresivă de volum a

UM
abdomenului
• Perceperea primelor mişcări fetale (17-18
ing
săpt la nulipare, 19-20 săpt)
rn
lea
E-
INSPECŢIA:

si
Ia
• Faciesul: cloasma (masca gravidică)
• Sănilor: reţeaua venoasă Haller, tuberculii

F
UM
Montgomery, hiperpigmentarea areolei primare,
prezenţa areolei secundare, eventual prezenţa
de vergeturi
ing
• Abdomenlui: mărirea de volum determinată de o
formaţiune rotundă ce proemină în etajul
rn
abdominal inferior şi depăşeşte ombilicul la
sfărşitul trimestrul II, pigmentarea accentuată a
lea

liniei mediane.
E-
PALPAREA OBSTETRICALĂ:

si
Ia
• Săni de consistenţă glandulara, colostru la
exprimarea mamelonelor

F
UM
• Abdomenul ocupat de o formaţiune globuloasă,
ovoidală, cu contur regulat, de consistenţă
renitentă, păstoasă, contractilă (uterul gravid).
ing
Contracţiile uterine din cursul sarcinii sunt
parcelare, neregulate, nedureroase (contracţii
rn
Braxton-Hicks). Gravida nu le conştientizează,
lea

apar dupa eforturi fizice si dispar la repaus.

E-
ASCULTAŢIA BCF-urilor:

si
Ia
• După 21 săpt.

F
• Focarul de ascultaţie cu maximă

UM
intensitate periombilical. Frecvenţă
normală 120-140b/min. Ritmice grupate
căte 2, prima bataie fiind mai intensa.
ing
rn
lea
E-
EXAMENUL VAGINAL CU VALVE:

si
Ia
• Pigmentarea tegumentului perivulvar.

F
• Intensă coloraţie violacee a mucoaselor

UM
vulvo-vaginală şi cervicală.
• Colul uterin uşor mărit de volum cu
ing
imbibiţie edematoasă,orificiul extern al
colului circular la nulipare, în fantă
rn
transversală, închis la multipare, în aria
lea

sa, dopul gelatinos.

E-
EXAMENUL VAGINAL DIGITAL

i
COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINALĂ:

s
Ia
• Vaginul suplu, colul uterin de consistenţă

F
moale, ascensionat. Prin fundurile de sac

UM
vaginale se percepe balotarea vaginală
dublă (fătul împins brusc, se deplasează
ing
în cavitatea amniotică şi apoi revine lovind
degetele examinatorului.
rn
lea
E-
• Semne de certitudine: palparea de către

si
examinator a mişcărilor fătului, ascultaţia

Ia
BCF, palparea polilor fetali.

F
•

UM
• Mişcările fetale percepute de mamă pot fi
confundate cu peristaltica intestinală, iar
ing
balotarea poate fi întălnită în tumorile
pelvine şi abdominale cu ascită.
rn
lea
E-
Diagnostic diferenţial:

i s
Ia
Fibromiomul uterin unic, voluminos

F
(amenoree vs metroragii).

UM
Tumoră ovariană chistică cu evoluţie
abdominală.
ing
Glob vezical voluminos.
Mişcările
rn
peristaltice ale anselor
intestinale (confundate cu mişcarile
lea

fetale).
E-
Ecografia în trimestrul II:

si
• Precizează date privind VG, morfologia

Ia
fetală, localizarea placentei, profilul

F
biofizic fetal.

UM
• Scorul biofizic fetal: 5 elemente
Activitatea cardiacă
ing
Mişcările respiratorii
Mişcari active ale trunchiului şi membrelor
rn
Volumul LA
lea

Non-stress test
E-
• Fiecare element este punctat de la 0-2.

si
In condiţii optime, scorul este 10.

Ia
• VG intre 20-28 săpt este optimă prin

F
măsurarea:

UM
1. DBP
2. CC
3. CA ing
rn
4. LF
lea

• Corelarea lor la valori standardizate

E-
• Ultrasonografia oferă o reprezentare

si
bidimensională a structurii fetale. Tehnicile

Ia
noi pot urmări mişcarile acestor structuri în
timp real. Tehnica Doppler poate aprecia

F
fluxul sanguin în CO şi identifica feţii cu risc

UM
de întărziere în creşterea intrauterină.
• Stabileşte diagnosticul precoce al
sarcinii şi
ing a malformaţiilor
Diagnosticul de sarcină molară, ectopică,
fetale.
rn
multiplă. Localizarea placentei şi a
anomaliilor inserţiei, aprecierea volumului
lea

LA, supravegherea stării fătului.

E-
 i
s
Ia
F
UM
DIAGNOSTICUL DE
SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL III
ing
(28-40 SĂPT)
rn
lea
E-
 i
• Interogatoriul:

s
Ia
• Amenoree >28 săpt

F
• Mărirea progresivă de volum a

UM
abdomenului
• Perceperea mişcărilor fetale
ing
• Senzaţia de relaxare a ligamentelor
pelvine, compresiune în hipogastru
rn
• Polakiurie diurnă şi nocturnă.
lea
E-
Inspecţia:

s i
Ia
• Faciesul: cloasma gravidică
• Sănilor: creşterea

F
în volum,

UM
hiperpigmentarea areolei primare,
prezenţa areolei secundare, tuberculi
Montgomery prezenţi.
• Abdomenului: ing mărirea de volum
determinată de formaţiunea ovoidală,
rn
lea

hiperpigmentarea liniei mediane,

vergeturi, circulaţie colaterală.
E-
• OGE: hiperpigmentate, imbibiţie

si
edematoasă.

Ia
• Membre inferioare: edem discret, varice

F
datorită compresiunii uterului voluminos.

UM
ing
rn
lea
E-
Palparea obstetricală:

si
Ia
• Săni de consistenţă glandulară, colostru la

F
exprimarea mamelonului

UM
• Palpare superficială prin tehnica Leopold
→ caracterele uterului gravid. Palparea
profundă → polii fetali (în funcţie de
prezentaţie) ing
rn
• Ascultaţia BCF-urilor: ½ liniei spino-
lea

ombilicale, stg. sau dr., de partea spatelui

fetal (în prezentatia craniana).
E-
Diagnosticul de sarcină:

si
Ia
1. Gestaţia: nr. total de sarcini, indiferent

F
de evoluţia lor, inclusiv sarcina actuală

UM
2. Paritatea: nr. sarcinilor>28 săpt, deci
inclusiv sarcina actuală.
ing
3. Vărsta sarcinii calculată în săpt.
(implinite)
rn
4. Date despre făt (FVU)
lea

5. Starea membranelor (MI sau MRS)

E-
Ecografie în trimestrul III

si
Ia
• Evaluarea creşterii şi studiul

F
morfologiei fetale, aprecierea volumului de

UM
LA şi a greutăţii fătului, monitorizarea
activităţii cardiace, localizarea placentei şi
ing
gradului său de maturare.
rn
lea
E-