Chirurgie si nursing specific II

BOALA VARICOASĂ

DEFINIŢIE: Prin varice înţelegem dilataţii saculare venoase permanente la nivelul venelor
epifasciale însoţite de alterări parietale şi de tulburări de hemodinamică venoasă.
Boala este foarte frecventă, afectează 30 – 50 % din adulţi şi chiar 60% la femei.

ETIOPATOGENIE:
Varicele pot fi:
- congenitale;
- primitive = primare ( cauză ecunoscută dar cu prezenţa unor factori favorizanţi);
- secundare : de etiologie cunoscută.

Varicele congenitale – sindromul Klippel – Trenaunay, sindrom Parks – Weber şi

aplazia congenitală a valvelor venoase.

Varicele primitive ( primare, hidrostatice):

- Factori locali: gravitaţia, topografia venelor epifasciale valvulate insuficient, fără sprjin
muscular;
- Factori generali:
 interni ( ereditari): obezitate, endocrini, sarcinile la femei;
 externi ( de mediu): profesia, căldura, umiditatea, avitaminoze, infecţii alimentare.

Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

- teoria hidrostatică: poziţia umană bipedă determină o presiune venoasă de repaus cu
valori mari la nivelul membrelor inferioare;
- teoria deficienţei biochimice constituţionale a pereţilor venoşi care alterează proprietăţile
fizice ale fibrelor de colagen şi elastină de la nivelor venelor;
- anomalii enzimatice;
- teoria perturbării producţiei endoteliale de prostanoizi şi endotelină;
- teoria disfuncţiei muşchiului neted venos;
- teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie.

Varicele secundare:
a) posttrombotic : obstacole pe venele principale din tromboflebita profundă; sunt cele mai
frecvente;
b) compresiune pe trunchiuri principale : tumori, adenopatii, scleroze tisulare după
radioterapie;
c) traumatisme externe ale venelor: lovitură la coapsă, la fotbal şi interne : cateterism cu
distrugerea valvelor;
d) fistule arteriovenoase.
TABLOUL CLICNIC:
Etapele evoluţiei bolii varicoase:
- perioada prevaricoasă: semne subiective – greutate, tensiune în gambe la mers sau
ortostatism prelungit acuzând chiar parestezii şi jenă dureroasă, uneori edem
juxtamaleolar sau gambier, mai accentuat vesperal şi care cedează la repaus, mai ales la
ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal;
- perioada varicelor constituite: subiectiv aceleaşi acuze ca şi anterior dar mai accentuate şi
în plus semnele clasice obiective. Examenul clinic în ortostatism comparativ la ambele
membre inferioare evidenţieză cordoane neregulate dilatate ce proemină sub tegumente,
uneori vene cudate dispuse în plachete;
- perioada complicaţiilor bolii.

Tipuri de varice:
1. Teleangiectaziile: venule intradermice dilatate cu diametrul până la aproximativ 1mm.
Se pot observa adesea ca venectazii ʺîn coadă de mătură’’, mai ales la femei pe coapse;
2. Vene reticulare: vene subdermice dilatate până la 4 mm şi care nu sunt palpabile;
3. Varice ale colateralelor venelor safene;
4. Varice tronculare : adică ale celor 2 colectoare venoase principale: venele safene interne
şi externe;
5. Varice : în teritoriul unor vene profunde insuficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May,
Kuster, Hach.

Teste venoase funcţionale:

1. Testul Trendelenburg – Brodie: pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior
examinat aproximativ la verticală ( azimut) şi se aşteaptă ( eventual masând uşor) golirea
venelor. Apoi comprimând crosa manual sau cu un garou la baza coapsei se ridică
pacientul în ortostatism. Se apreciază rapid umplerea venelor. Normal această vizualizare
a venelor membrului inferior se produce în ortostatism în peste 30 secunde prin umplerea
cu sânge dispre distal spre proximal. Umplerea rapidă dinspre proximal la îndepărtarea
garoului semnifică insuficienţă ostială ( semnul Trendelenburg I). Vizualizarea rapidă a
venelor gambei cu garoul pe loc indică insuficienţa unor vene perforate ( semnul
Trendelenburg II).
2. Testul Mahorner – Ochsner ( ʺ3 garouriʺ): se aseamănă cu testeul Trendelenburg doar
că se aplică 3 garouri: la baza coapsei, deasupra genunchiului, sub genunchi.
3. Testul Perthes: se aplică la pacientul în ortostatism un garou în treimea distală a coapsei.
Pacientul este pus să meargă, golirea varicelor gambei în timpul mersului indică
permeabilitatea sistemului venos profund,accentuarea turgescenţei venoase indică un
sistem venos profund obstruat.
4. Testul Linton: se aplică garoul sub genunchi. Pacientul în decubit dorsal cu membrul
inferior ridicat va prezenta o golire rapidă a varicelor dacă sistemul venos profund este
permeabil;
5. Testul Schwartz: la percuţia unei vene vizibile unda de percuţie se transmite proximal şi
reperăm prin palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspecţie;
6. Testul tusei: la bolnavii cu insuficienţă ostială a safenei interne se palpează un reflux la
tuse la nivelul crosei;
7. Testul Marmasse: percuţia în regiunea poplitee la pacientul cu genunchiul uşor flectat (
poziţia de repaus a sportivului) permite reperarea prin percuţie a unei vene safene externe
dilatate.
Explorări paraclinice:
- ultrasonografia Doppler continuă, ecodoppler şi Dopplerduplex sunt probele neinvazive
foarte utile precizării diagnosticului şi stabilirii decizieie de intervenţie chirurgicală;
- în cazuri selecţionate se indică flebografia, care este o metodă minim invazivă şi permite
vizualizarea exactă a sistemului venos.
Diagnosticul pozitiv:
- este uşor de stabilit pe baza examenului clinic, care constată prezenţa unor vene
superficiale dilatate.
Diagnostic diferenţial:
- se va efectua diagnosticul diferenţial în cadrul etiologiei varicelor, care pot fi primare sau
secundare ;
- se va efectua diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni care evenzual ar putea fi cauza
simptomelor ( durere, tumefacţia locală, ulceraţii sau edeme):
 hernia crurală, adenopatii inghinale;
 dureri lombosciatice, arteriale, osoase, articulare;
 alte afecţiuni care pot cauza ulcere de gambă: arteriopatii, neuropatii, neoplasme ulcerate,
HTA.
Evoluţia şi complicaţiile bolii varicoase:
- boala varicoasă netratată evoluează continuu, lent, în ani de zile şi survin diferite
complicaţii cu caracter acut pe fondul insuficienţei cronice:
a) insuficienţă venoasă cronică: este rezultatul unei evoluţii de 15 – 20 ani;
b) tromboflebită varicoasă;
c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase:
 subtegumentare = hematom;
 intramusculară = hematom situat profund subfascial;
 externă = hemoragie abundentă, exacerbată în ortostatism, care adesea generează panica
bolnavului şi a celor din jur.
- tromboflebita varicoasă se manifestă prin: dureri localizate la nivelul unor pachete
varicoase anterior permeabile;
- tegumentul situat deasupra venei trombozate prezintă eritem şi edem la inspecţie;
- la palpare: vena trombozată se simte ca un cordon dur nedepresibil cu sensibilitate
dureroasă marcată.

Tratamentul varicelor:
1. Profilactic:
- evitarea obezităţii, sedentarismul, ortostatismul, constipaţiei, evitarea sporturilor cu efort
fizic static şi creşterea presiunii abdominale;
- protejarea prin ciorap sau faşă elastică care menţin venele superficiale colabate şi reduc
efectul hipertensiunii venoase.
2. Curativ:
- tratamentul etiologic al varicelor primitive şi secundare nu este cunoscut;
- tratamentul acţionează pe alterările morfologice şi pe simptomele clinice şi nu afectează
istoria şi evoluţia naturală a bolii varicoase;
- scopul tratamentului este funcţional ( suprimarea refluxului), morfologic ( desfiinţartea
venelor varicoase) şi estetic;
- metodele de tratament sunt multiple şi trebuie aplicate practic toată viaţa deoarece boala
varicoasă este o afecţiune cu caracter evolutiv şi recidivant;
- astfel, pacientul se va prezenta în mod periodic la control şi se vor stabili măsurile
terapeutice.
Tratamentul constă:
- balneofizioterapie, igiena de viaţă, scăderea ponderală;
- medical:
 flebotonic şi flebotrofic ( tarosin, vit. E, flavonoide, Venoruton, detralex = daflon)
acţionează prin creşterea tonusului şi calităţii peretelui venos, restabilirea permeabilităţii
capilare, ameliorarea drenajului limfatic, reducerea edemelor.
 Antiinflamatorii nesteroidice: fenilbutazonă, ibuprofen. Utilizarea antiinflamatoarelor
nesteroidice ameliorează simptomatologia dar prezintă efectele secundare şi riscuri;
 Compresiv : elastic sau neelastic – ciorap elastic, feşe speciale.
- scleroterapic ( moruat de Na, polietilenetoxisclerol, salicilat de Na) unic pentru varicele
nesistematizate sau în asociere cu alt tartaament chirurgical pentru varicele mari.
- Chirurgical:
 clasic: suprimarea refluxului ;
 suprimarea venelor patologice;
 modern : revalvulări venoase;
 endochirurgie venoasă;
 manşonări ale venelor superficiale pentru reducerea diametrului vemnei şi refacerea
continenţei valvelor;
 operaţia CHIVA: conservatoare hemodinamică a insuficienţei venoase în ambulatoriu.
Indicaţiile chirurgiei sunt:
- funcţionale pentru varice voluminoase cu simptome majore neameliorate medical;
- cosmetice;
- complicaţiile bolii varicoase.
- Tratamentul tromboflebitei varicoase constă în repaus şi evitarea ortostatismului,
tratament medical antiinflamator cu fenilbutazonărespectiv analgetic. Local se aplică
prişniţe cu soluţie de rivanol 1/1000 şi unguente cu lasonil. Tratamentul anticoagulant
este excesiv şi contraindicat în formele localizate şi devine necesar doar în formele
extinse afectând întreaga safenă până în apropierea sau chiar şi crosa sau venele perforate
insuficiente , deci cu risc de extensie spre sistemul venos profund.
- Tratamentul rupturilor venoase varicoase constă: în repaus cu ridicarea membrului
afectat, bandaj compresiv cu o pelotă aplicată pe plagă. În cazul ruperii externe se
comprimă ca prim ajutor iniţial locul cu varicele superficiale rupte apoi se face
hemostaza definitivă în condiţiile de mică chirurgie cu 1 – 2 fire trecute peste venă.
- Se va evita greşeala clasică de plasare ca prim ajutor ( în condiţiile de panică) a unui
garou proximal de ruptură ceea ce va accentua sângerarea !!!!