Cursul nr 8

Sistemul nervos

Etapele urmărite în cadrul examenului neurologic sunt reprezentate de:

1. Atitudini particulare

2. Ortostatism şi mers

3. Motilitate activă şi forţă segmentară

4. Coordonare

5. Mişcări involuntare

6. Tonus muscular şi motilitate pasivă

7. Examenul reflexelor

8. Tulburările trofice şi vegetative

9. Sensibilitatea

10. Nervii cranieni

11. Tulburări de limbaj şi praxie

12. Teste psihologice

După realizarea anamnezei şi a examenului clinic obiectiv pe aparate şi sisteme, se realizează

examenul neurologic respectând paşii menţionaţi anterior.

După terminarea acestuia, clinicianul trebuie să fie capabil să precizeze dacă există semne şi
simptome neurologice, nivelul la care este afectat sistemul nervos (supra sau subtentorial,
spinal, periferic, la un singur nivel sau la mai multe), localizarea leziunilor şi tipul acestora,
efectul determinat de leziune asupra sistemului nervos şi etiologia cea mai probabilă ce a
determinat apariţia acesteia.
1. Atitudinea particulară

Atitudinea particulară se defineşte ca fiind poziţia anormală a unui segment/ a unor segmente
sau a întregului corp.

Cauzele ce determină apariţia atitudinilor anormale sunt reprezentate de:

Paralizii;
Hipertonii musculare;
Atrofii musculare;
Mişcări involuntare;
Dureri.

Ȋn hemiplegia flască:

Bolnavul este în decubit dorsal;

Membrele afectate de paralizie sunt inerte;
Bolnavul mobilizează doar jumătatea de corp neafectată.

În cazul în care hemiplegia este în etapa spastică atitudinea va fi influenţată de hipertonia ce

predomină tabloul în această perioadă, afectând flexorii la nivelul membrului superior şi
extensorii la nivelul membrului inferior.

Astfel vom avea:

La nivelul membrului superior:

Membrul superior cu braţul în abducţie;

Flexia antebraţului pe braţ şi uşoară pronaţie a acestuia;
Degetele afectate acoperă degetul mare.

La nivelul membrului inferior:

Acesta este situat în extensie;

Piciorul este în flexie plantară şi rotaţie internă;
 Degetele sunt flectate.

La nivel facial se poate identifica dispariţia pliurilor şi şanţurilor de la nivelul

hemifaciesului afectat cu o uşoară asimetrie şi devierea gurii de partea sănătoasă.

În paraplegia spastică:

Membrele inferioare sunt în extensie;

Dacă leziunea este severă apare reflexul de triplă flexie (automatism medular):
piciorul este flectat pe gambă, gamba este flectată pe coapsă, coapsa este
flectată pe abdomen.

În boala Parkinson apare o hipertonie de tip extrapiramidal ce determină:

Bolnavul are o atitudine rigidă;

Corpul este uşor flectat spre înainte;
Genunchii şi antebraţele sunt uşor flectate;
Aspectul general al pacientului este de semn de întrebare;
În ceea ce priveşte mimica, aceasta lipseşte, pacientul având o privire fixă, iar
clipitul este rar.

În coree, pacientul prezintă mişcări involuntare dezorganizate precum grimase, gesturi bizare.

În paralizii:

o de nerv radial, mâna are aspect de gât de lebădă;

o de nerv cubital - apare atitudinea în grifă: prima falangă este în hiperextensie,
iar celelalte falange de la nivelul ultimelor două degete sunt în semiflexie;
o de nerv median - la încercarea de a închide pumnul, nu se reuşeşte flectarea
indexului, iar mediusul realizează doar o uşoară semiflexie. Această atitudine
poartă denumirea de „mână de predicator”.
o de sciatic popliteu extern, piciorul cade balant, în flexie plantară datorită
paraliziei muşchilor antero-externi ai gambei.

2. Ortostatismul şi mersul

Ortostatismul şi mersul este de obicei afectat ȋn următoarele situaţii patologice:

 Modificări de tonus muscular;

  Disfuncţii la nivelul cerebelului;
 Disfuncţii la nivelul sistemului vestibular;
 Paralizii;
 Tulburări ale sensibilităţii profunde.

Echilibrul ortostatic se realizează prin colaborarea dintre sistemul nervos central şi

diferite aparate şi sisteme: sistemul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi
inconştientă, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.

Modificări ale echilibrului static apar datorită unor leziuni la nivelul sistemului
vestibular, cerebelului şi a sensibilităţii proprioceptive.

Examinarea menţinerii ortotatismului se face prin proba Romberg (pacientul este

rugat să alipească picioarele şi să întindă mâinile în faţă; dacă reuşeşte această poziţie, se
trece la următorul pas şi anume, pacientului i se va cere să ȋnchidă ochii).

De obicei, poziţia ortostatică poate fi menţinută, ȋn acest caz Rombergul fiind negativ.
O dezechilibrare a bolnavului va face proba pozitivă.

Mersul este modificat ȋn diverse afecţiuni printre care: ataxiile, paraliziile,

diskineziile, tulburările de tonus muscular.

 În paralizia de sciatic popliteu extern, mersul este stepat.

 În hemiplegia spastică, mersul este cosit: membrul inferior este dus spre lateral şi
descrie un semicerc.
 Dacă hemiplegia este funcţională, mersul este târât.
 În boala Little, mersul este forfecat, genunchii atingându-se în mers, iar piciorul se
târăşte pe sol.
 Ȋn boala Parkinson paşii sunt mici, iar corpul este aplecat spre înainte.
 În miopatiile primitive, mersul este legănat, de raţă, datorită atrofierii musculaturii de
la nivelul centurilor scapulară, respectiv pelvină.
 Ȋn coree, mersul este ţopăit datorită contracţiilor involuntare.
 În tabes, mersul este talonat, membrul inferior este ridicat mai sus decât trebuie, iar
paşii se realizează prin fixarea pe sol a călcâiului şi apoi a întregului picior.
 În sindromul cerebelos, mersul este în zig-zag, embrios, cu baza de susţinere lărgită.
 Ȋn sindromul vestibular periferic, bolnavul deviază în timpul mersului de aceeiaşi
parte cu leziunea.
3. Motilitatea activă (voluntară) şi forţa segmentară

Motilitatea activă reprezintă mişcările pe care o persoană le realizează în mod

conştient.

În examinarea motilităţii active trebuie avute în vedere următoarele:

 Forţa musculară;
 Viteza de realizare a mişcării;
 Amplitudinea mişcării.

Aceste trei caracteristice vor putea fi evaluate de către examinator astfel:

- Bolnavul va fi rugat să realizeze mişcări active la nivelul diferitelor articulaţii în mai multe
sensuri;

 Clinicianul va examina mai întâi mişcările active de la nivelul membrului

superior, ulterior cele de la nivelul membrului inferior, după care va fi
examinat trunchiul;
 Mişcările vor fi evaluate comparativ la cele două membre;
 Se va determina forţa musculară astfel: clinicianul va face mişcarea opusă
celei realizate de bolnav.

Există anumite probe ce se realizează în cadrul examenului neurologic pentru a putea

determina forţa segmentară ce este modificată în anumite deficite piramidale.

Aceste probe sunt reprezentate de:

Pentru membrul superior

Proba braţelor întinse - i se va cere bolnavului să stea cu braţele întinse în poziţie orizontală,
acestea fiind în supinaţie. Membrul paralizat va cădea, iar antebraţul va trece din supinaţie în
pronaţie.

 Pentrul membrul inferior

 Proba Mingazzini - bolnavul aşezat în decubit dorsal va menţine gambele flectate pe
coapse, iar coapsele flectate pe abdomen. De partea membrului inferior afectat, acesta
va începe să cadă.
  Proba Vasilescu - bolnavul aşezat în decubit dorsal, va flecta rapid picioarele. La
nivelul membrului inferior afectat, acesta va rămâne în urmă.
 Proba Barre - bolnavul aşezat în decubit ventral, iar gambele flectate în unghi drept pe
coapse. Prezenţa unei leziuni piramidale uşoare va determina oscilarea gambei
respective urmată de căderea după o anumită perioadă de timp. În mod normal, o
persoană sănătoasă poate menţine această poziţie timp de 10 minute.

4. Coordonarea mişcărilor

Principalele tulburări de coordonare sunt reprezentate de : dismetrie, hipermetrie şi

adiadococinezia. Apariţia tulburărilor de coordonare determină instalarea ataxiei care este de
tip cerebelos sau tabetic.

5. Mişcări involuntare

Mişcările involuntare sau diskineziile sunt mişcări ce apar fără voinţa bolnavului.

Principalele mişcări involuntare sunt reprezentate de:

 Tremorul care poate fi: temorul din boala Parkinson, tremorul cerebelos,
tremor etanolic, tremor basedowian, senil.
 Mişcările atetozice;
 Mişcările coreice;
 Mişcările pseudoatetozice;
 Fasciculaţiile;
 Convulsiile;
 Ticurile.

6. Tonusul muscular şi motilitatea pasivă

Tonusul muscular se defineşte ca fiind acea stare de contracţie în care se regăseşte un

muşchi ce este în repaus.Tonusul muscular este evaluat de către examinator prin motilitatea
pasivă ce examinează amplitudinea şi rezistenţa mişcării.

Pacientul va fi aşezat în decubit dorsal în repaus complet, iar examinatorul îi va

imprima mişcări pasive la nivelul diverselor articulaţii mari.
 Totodată clinicianul va urmări prin inspecţie şi palpare modificările apărute la nivelul
diverselor grupe musculare. Astfel la inspecţie se poate observa o eventuală hipotonie ce se
evidenţiază prin dispariţia reliefului muscular sau o hipertonie prin accentuarea reliefului
muscular. La palpare, grupele musculare hipotonie au o consistenţă moale, pe când grupele
musculare hipertonie sunt ferme.

Principalele modificări ce apar în ceea ce priveşte tonusul muscular sunt hipotonia,

hipertonia musculară, rigiditatea, semnele de iritaţie meningiană.

Hipotonia musculară se caracterizează prin creşterea în amplitudine a mişcărilor

pasive şi prin scăderea rezistenţei opuse de pacient la efectuarea acestor mişcări.

7. Tulburări trofice şi vegetative

Tulburările trofice şi vegetative apar consecutiv unor leziuni la nivelul sistemului

nervos central vegetativ (hipotalamus), dar şi prin leziuni ale sistemului nervos periferic

Tulburările ce pot apărea se pot împărţite astfel:

 Tulburări funcţionale precum bradipnee, tahipnee, bradicardie,

tahicardie, greaţă, vărsături, tulburări sfincteriene, tulburări sexuale,
tulburări de sudoraţie;
 Tulburări trofice şi vegetative: atrofii tegumentare, hiperkeratoză,
ulceraţii, escare, artropatii deformante.
 Tulburările trofice musculare precum amiotrofiile pot fi primare sau
miogene şi secundare sau neurogene.

8. Sensibilitatea

Tulburările subiective de sensibilitate sunt reprezentate de:

 Parestezii;
 Cauzalgia;
 Durerea radiculară;
 Nevralgia;
 Durerea polinevritică;
 Durerea cordonală;
 Durerea talamică;
 Cefaleea.