DECLARATIE Pentru personaitl navigant naritin: si fluvial romén care se repatriacit Misura dispusi de DSP, Semnitums DSP. © trimitere spre spital; © caxantinare institufionalizata ; © izolare domiciliu 14 zile Prenume hina ziua Adresa de domiciliu (potrivit actulut de identitate): localitatea str. jir.__,bloe__, ap._, sector/judet “Tara din care am plecat: “Tara tranzitatl / (eile tranzitate: Localitatea din care am plecet Localitatea tranzitata / localitatile tranzitat Data plecirii: aml hina, ziua Declar pe propria rispundere cf: + am Iuat la cunostinté de faptul cd, pentru a preveni rispandiree pe teritoriul Rominiei a COVID-19, am obligatia de ‘ma supune procedurilor in vigoare; * am utilizat continu echipament individual de protectie impotriva COVID-19 pe perioada deplasirii de Ia nava la locatia unde pot fi contactat in urmatoarele 14 zile; * pentru punerea in aplicare a miisurii, de la intrarea in Roménia ma voi deplasa pe cea mal scurt ruti la unitoarea locatie adresa de domicilin sai uumnitoarea adresit: localitatea str. __, bloc __,ap._, sectorfjudet * deplasarea se va efectua cu: $ * sunt de acord ca datele cu caracter personal si informatiile fumizate s8 fie prelucrate de etre autoritatile competente; * am luat In cunostint2 de prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la felsul in declaratii si cele ale art. 352 din Codul Penal cu privire la zidamicirea bolilor. Pe perioada urmatoarelor 4 zile pot fi contactat Ia: ‘Telefon: Semniitura mail:DECLARATIE ‘Misura dispusi de DSP. © trimitere spre spital; © carantinare instituionaliat laolare la adresn declarats Prenume Tuna, ziua Locul nasterii: Adresa de dor (potrivit actului de identitate): localitates str bloc __, ap. sectorjudey ‘Tara tile din care am plecat/tranzitat: | Localitatea / localitafile din care am plecat! tranzitat Data plecdiri: anu lina, . Zita Declar pe propria raspundere cz % am luat fa cunostinf& de faptul of, pentru a preveni rispandirea pe teritoriul Rominiei a COVID-19, am obligafia de a mé supune procedurilor de izolare/carantinare/internare, dup& * pentru punerea in aplicare a misurié izolirii, dupa parisirea perimetrului punctului de ttecere a frontierei, ma voi deplasa pe cea mal scurti rut la: adresa de domiciliu saw Purmatoarea adresé: localitatea 3 str. mr. __, bloc __, ap._,sectorijudet. * doplasarea se va efectua CU: sa.sesssosesseetisetee * sunt de acord ca datele cu caracter personal si informariile fumizate sa fie prelucrate de cate autoritajile competente; * am luat la cunostinja de prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul in declarafii si cele ale art. 352 din Codul Penal cu privire la 2Adamnicirea bolilor. Pe perioada gederii in Roménia pot fi contactat la: Telefon: Email: Semnitura DataAnnex 3 Template of Certificate for International Transport Workers Certificate for International Transport Workers Itis hereby confirmed that the person: Name and sumame: Birthdate: Residence: carries out activities in international transport as * a driver of a heavy goods vehicle (HGV) abus driver a public transport aircraft crew atrain driver atrain crew carriage inspector a ship's captain/a boatmaster a vessel erew member aroad administration crew QOa0qgu0o0u0g00a0 a driver of a vehicle of up to 9 persons cartying one of the above categories of persons, who is an employee of the same employer and transports them to or from the workplace, and ‘empty journeys connected with such transports, * Mark with « cross Place, date: For the company/office/organization (Name and signature):