BAREM DE CUNOȘTINȚE PENTRU EXAMENUL PRACTIC DE ORTOPEDIE 

TRAUMATOLOGIE

1. Foaia de observație clinică in Ortopedie Traumatologie 
F.O. este compusă din 6 părţi: 
x Partea I – Date personale ale bolnavului, din care reținem:
o Vârsta pacientului ­ care este creteriu de diferențiere al tumorilor maligne/benigne
o Grupa de sânge și alergiile ­ elemente importante în operațiile chirurgicale
x Partea II – Date anamnestice:
o Motivele internării: simptome care ne pot ghida în investigațiile următoare
o APP: fracturi, osteoporoză, tumori;
o AHC: displazia congenitală de șold;
o Condiții de viață și muncă: alcoolism, corticoterapie (NACF);
o Istoricul  bolii:  putem  afla  momentul  traumatismului  suferit,  condițiile  de  producere, 
primul  ajutor,  dacă  persoana  a  purtat  garou,  dacă  a  avut  nevoie  de  resuscitare  cardio 
respiratorie sau de imobilizare provizorie, caracterul durerii, prezența febrei;
x Partea III – Examenul obiectiv: general, pe aparate și sisteme, local;  
x Partea IV – Explorările paraclinice:
o Hemoleucograma: Hb (↓=anemie), leucocite (↑=infecție), FL cu predominanța Ly = TBC;
o VSH
ƒ moderat crescut în osteoartrita bacilară;
ƒ foarte crescut: gută, septicemie;
o TGO, TGP: ciroza sau insuficiența hepatică contraindică intervenția chirurgicală;
o Uree, creatinină, electroliți: IRC contraindică intervenția chirurgicală;
o FA: 
ƒ crește în prezența metastazelor osoase, bolilor hepatice și tumorilor benigne;
ƒ crește împreună cu calcemia în boala Recklinghausen și în hiperparatiroidism;
o Glicemia: diagnosticul DZ, important pentru sângerările active;
o IDR la tuberculină: TBC;
o Rx standard
o Ecografie
o CT, IRM: tumori, NACF
x Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi eficienţa acestuia  
x Partea VI – Epicriza
                                                               

2. Examenul imagistic clasic: citirea și interpretarea radiografiilor 
Examinarea radiografiilor trebuie să fie metodică și sitematică pentru a preveni și evita greșeli de 
interpretare, dar nu înainte de a verifica datele de identificare ale pacientului.
Secvenţa logică a examinării este: ţesuturi moi ­ os ­ articulaţie ­ asociere diagnostică. 
x Țesuturile moi:
o Forma:
ƒ Planurile musculare pot fi adesea vizibile și pot releva hipotrofii sau hipertrofii;
ƒ Contururile pomelate, neregulate în jurul șoldului sugerează un revărsat articular;
ƒ O tumefacție a părților moi din jurul articulațiilor interfalangiene ale mâinii poate fi 
primul semn radiologic al unei poliartrite reumatoide.

1
 o Densitatea:  
ƒ creșterea densității în țesuturile moi poate fi consecutivă calcificărilor dintr­un tendon 
sau vas sangvin și sugereaza un hematom sau un abces; localizarea precisă a corpilor 
străini necesită incidențe multiple;
ƒ scăderea densității țesuturilor moi se datorează fie grăsimii, fie gazului; recunoașterea 
bulelor de gaz = semn de gangrenă gazoasă.
x Oasele: 
o Coloana vertebrala: aliniamentul general al vertebrelor, spațiile discale și fiecare vertebră 
separat pornind de la cap către pediculi, articulații interapofizare și apofizele spinoase;  
o Bazin: se va verifica dacă forma oaselor este simetrică și poziția lor este normala, aspectul 
și  poziția  ramurilor  pubiene  și  a  tuberozităților  ischiatice,  iar  în  final,  se  va  evalua 
aspectul capului femural bilateral și extremitățile superioare ale femurului; 
o Evident, pe parcursul examinării radiografice se vor urmări anomalii de formă, densitate 
și arhitectură:
ƒ osul poate fi angulat, deformat, cu canalul medular lărgit (boala Paget); 
ƒ o  deformație  localizată  a  osului  sau  îngroșare  se  poate  datora  unui  proces  de 
osteoformare excesiv de tip neoosteogenic, posibil tumoral; 
ƒ o  atenție  deosebită  trebuie  acordată  examinării  periostului:  apoziția  periostală  este 
caracteristică în procesele infecțioase, în fracturi în curs de consolidare sau în tumori 
maligne; 
ƒ Corticala: de remarcat distrucțiile și întreruperile în continuitatea sa (tumori maligne) 
și creșterea densității osoase (osteoscleroza) sau diminuarea densității (osteoporoza).
x Articulațiile:
o D.p.d.v. radiologic, articulația = oasele care se articulează + „spațiile” dintre ele;
o „Spaţiul  articular"  este  o  noţiune  care  nu  este  conformă  strict  cu  realitatea,  deoarece  ea 
este corespunzătoare unui spaţiu virtual ocupat de un film de lichid sinovial şi cartilajul 
articular radiotransparent, care variază în grosime de la 1 mm la 6­8 mm; 
o Se vor evalua și identifica:
ƒ orientarea  generală  a  articulaţiei  şi  congruenţa  extremităţilor  osoase,  iar  dacă  este 
necesar  se  va  face  un  examen  comparativ  între  partea  afectată  şi  cea  controlaterală, 
normală; 
ƒ îngustările sau asimetriile de spaţiu articular, care semnifică diminuarea de grosime a 
cartilajului articular, semn clasic de artroză;  
ƒ stadiile evolutive ulterioare ale distrucţiei articulare(coxartroza) se evidenţiază prin:
 întreruperea corticalelor osoase subjacente; 
 zone chistice radiotransparente; 
 eroziuni periarticulare; 
 osteoscleroza „în oglindă“;
 osteofitoză marginală.
ƒ liniile  cu  densitate  crescută  prezente  în  interiorul  spațiului  articular  se  pot  datora 
calcificărilor cartilajului (condrocalcinoză) sau meniscurilor;
ƒ corpii  liberi  intraarticulari,  dacă  sunt  radioopaci,  apar  ca  niște  pete  rotunde  sau 
neregulate care se suprapun peste structurile normale.

3. Imagistică specială: tipuri, indicații
x Explorarea radiologică folosind substanțe de contrast
o Sinografia
ƒ cea mai simplă formă de radiografie de contrast;
ƒ substanța de contrast (compus ionic hidrosolubil) este injectată într­un sinus deschis;
2
 ƒ filmul relevă urmele acestei substanțe chiar dacă aceasta conduce sau nu la osul sau 
articulația subjacentă.
o Artrografia
ƒ corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substanță de contrast opacă;
ƒ la nivelul genunghiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare și rupturile capsulare 
se pot evidenția astfel cu ușurință;
ƒ la  copii,  artrografia  șoldului  poate  fi  o  metodă  eficientă  de  evidențiere  a  capului 
femural, cartilaginos, radiotransparent;
ƒ la adulți cu NACF, poate evidenția zone detașate sau torsionate din cartilajul articular;
ƒ în artroplastia protetică de șold poate evidenția decimentarea aseptică a protezei;
ƒ la  nivelul  gleznei,  pumnului  sau  umărului,  extruzia  substanței  de  contrast  injectate 
relevă rupturi ale structurilor capsulare;
ƒ discografia  (Rx  cu  substanță  de  contrast  la  nivelul  măduvei  spinării)  poate  decela 
degenerarea  discului  intervertebral  sau  diagnostica  anomaliile  de  la  nivelul 
articulațiilor mici (fațetografia).
o Mielografia
ƒ folosită  în  trecut  pe  scară  largă  pentru  diagnosticarea  prolapsului  discal  și  a  altor 
leziuni ale canalului medular;
ƒ a fost înlocuită de CT și IRM;
ƒ indicată  în  leziunile  care  interesează  rădăcinile  nervilor  spinali  cervicali 
(radiculografie)
ƒ un  disc  modificat,  voluminos,  o  tumoră  intratecală  sau  o  îngustare  a  canalului  osos 
medular pot produce distorsiuni caracteristice ale coloanei opace care se evidențiază 
pe mielogramă.
x Xeroradiografia (serigrafia)
o utilizează  expunerea  radiologică  clasică,  dar  placa  de  înregistrare  evidențiază  activitatea 
sub  forma  unui  model  electric  al  densității  care  este  transferat  pe  o  hârtie  plasticatș  ca 
„imagine pozitivă”;
o contururile fluu, scămoșate, pot fi mai ușor evidențiate: eroziuni subperiostale, calcificări 
în părțile moi;
o se pot evidenția stadiile inițiale ale calcificărilor cartilaginoase (condrocalcinoză), care nu 
sunt vizibile pe Rx standard.
x Tomografia
o oferă o imagine „concentrată” asupra unui anumit plan selectat;
o principiu: prin manevrarea și mișcarea tubului și filmului radiologic în direcții opuse față 
de un pivot imaginar, în timpul expunerii, imaginile din același plan cu cel pivotant sunt 
intenționat voalate;
o utilă în diagnosticul:
ƒ necrozei osoase segmentare;
ƒ fracturilor cu tasare ale osului spongios (corpuri vertebrale, platouri tibiale);
ƒ leziunilor mici, radiotransparente: osteoame osteoide, abcese osoase. 
x Tomografia computerizată (CT, scanner)
o produce imagini secționate, transaxiale prin anumite planuri tisulare selectate, cu o putere 
rezolutivă crescută;
o secțiunile sunt spațiate la intervale de 5­10 mm (mai mici în cazul articulațiilor mici sau 
al discurilor intervertebrale);
o utilă în:
ƒ evaluarea dimensiunilor tumorale, vizualizarea diseminărilor tumorale;
ƒ diagnosticarea  afecțiunilor  vertebrale  (prolaps  discal,  tumori),  a  modificărilor 
articulare și a leziunilor zonei pelvine;

3
 ƒ evaluarea fracturilor complexe sau cu localizare dificil accesibilă Rx standard: corpi 
vertebrali, condili tibiali, oase tarsiene sau carpiene, articulațiile sacroiliace;
ƒ reperarea corpilor liberi intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare.
x Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
o principiu: se bazează pe emisiile de radiofrecvență ale atomilor de hidrogen din țesuturile 
expuse unui câmp magnetic static:
ƒ țesuturile bogate în hidrogen (grăsime, os spongios și măduvă osoasă) emit semnale 
de intensitate crescută și produc imaginile cele mai luminoase;
ƒ țesuturile  cu  un  conținut  scăzut  de  hidrogen  (os  cortical,  ligamente,  tendoane,  aer) 
apar întunecate;
ƒ diferitele nuanțe de gri sunt date de structura cartilajului, canalului medular și mușchi;
o calitate rezolutivă superioasă CT­ului și diferențiere tisulară mai rafinată, absența riscului 
de iradiere;
o avantaj: tumorile osoase se pot evidenția în extensia lor completă în plan transversal sau 
longitudinal, iar diseminarea extraosoasă poate fi evaluată cu acuratețe;
o indicații:
ƒ diagnosticul precoce al ischemiei și necrozei osoase;
ƒ diagnosticul durerilor la nivelul coloanei și a patologiei spinale;
ƒ evidențierea mecanismelor traumatice care produc leziuni în țesuturi moi și cartilagii.
x Ecografia
o principiu:  ultrasunetele  generate  de  un  traductor  penetrează  o  porțiune  de  câțiva 
centimetri  în  profunzimea  țesuturilor  moi,  iar  pe  măsura  traversării  interfețelor  tisulare, 
unele unde sunt reflectate către traductor unde sunt înregistrate ca și semnale electrice și 
afișate ca imagini pe un ecran
o avantaje:
ƒ oferă o imagine dinamică;
ƒ echipament simplu și ușor de transportat;
ƒ neinvaziv;
ƒ fără efecte secundare nocive (nu iradiază);
o în funcție de structură, țesuturile sunt caracterizate ca fiind:
ƒ hiperecogene;
ƒ medioecogene;
ƒ hipoecogene;
ƒ non­ecogene sau transsonice (formațiuni chistice);
o indicații:
ƒ identificarea  leziunilor  „chistice”:  hematoame,  abcese,  chisturi  poplitee,  anevrisme 
arteriale;
ƒ detectarea fluidelor intraarticulare, efuziunilor sinoviale;
ƒ monitorizarea aspectelor evolutive ale șoldului iritabil;
ƒ metodă de screening neonatal precoce al displaziei congenitale a șoldului;
ƒ diagnosticarea rupturilor de mușchi ai coifului rotatorilor.
x Scintigrafia
o principiu: radionuclizii captați în țesuturi specifice emit fotoni care pot fi înregistrați de 
către  gama  cameră,  producând  o  imagine  care  reflectă  activitatea  curentă  în  respectivul 
țesut sau organ;
o izotopul ideal este  99Te; se utilizează hidroximetil­difosfonat (complex fosfat cu tropism 
osos) marcat cu 99Te, iar activitatea sa este înregistrată în 2 etape:
ƒ faza  de  perfuzie:  imediat  după  injectare,  când  substanța  se  află  încă  în  torentul 
circulator sau în spațiile perivasculare, interstițiale;
ƒ faza osoasă: 3 ore mai târziu, când izotopul a fost captat de os;

4
 o modificările  de  radioactivitate  sunt  semnificative  când  sunt  distinct  localizate  sau 
asimetrice; se pot observa:
ƒ în faza de perfuzie:
 activitate crescută: perfuzare intensă a țesuturilor moi, semn cardinal al inflamației 
(sinovită acută sau cronică);
 activitate scăzută: insuficiență vasculară locală;
ƒ în faza osoasă:
 activitate crescută: fie există captare izotopică excesivă în fluidul osos extracelular 
sau  încorporare  avidă  în  țesuturi  neoosteogenice,  fie  există  o  fractură,  infecție, 
tumoră locală sau necroză aseptică în curs de vindecare;
 activitate  scăzută:  absență  de  aport  sangvin  (cap  femural  în  fractura  de  col 
femural) sau înlocuirea țesutului osos cu țesut patologic;
o indicații:
ƒ diagnosticarea fracturilor de oboseală sau a altor fracturi fără deplasare, neevidențiate 
de Rx simple;
ƒ detectarea unui mic abces osos sau osteom osteoid;
ƒ investigarea și diagnosticarea decimentării aseptice și septice a protezelor implantate;
ƒ diagnosticarea ischemiei capului femural (boala Legg Calvé Perthes la copil, NACF la 
adult);
ƒ detectarea precoce a metastazelor osoase.

4. Diagnosticul osteoartritei bacilare: anamnestic, clinic, biologic, imagistic

Anamnestic si clinic:
x Astenie, adinamie
x Inapetenta si scadere ponderala
x Subfebrilitate si transpiratii nocturne
x Dureri la efort apoi continue
x Tumefiere articulara
x Atitudine antalgica cu limitarea miscarilor
x In perioada de stare :  durerea se accentueaza
articulatia devine globuloasa
pielea devine albicioasa, lucioasa
circulatie venoasa colaterala
ingrosarea partilor moi periarticulare
x Adenita satelita putin dureroasa
x Abcese reci

Biologic:
x VSH crescut
x Leucocitoza cu neutrofilie si limfocitoza
x Gamma globuline crescute
x IDR la tuberculina pozitiva
x Bacilul Koch poate fi evidentiat:        pe lama (metoda Ziehl – Nielsen)
prin insamantare pe medii de cultura (Lowenstein)
prin inoculare la cobai (rez la 6­8 sap)

Radiologic

5
 9 pensarea progresiva a spatiului articular
9 osteoporoza subcondrala
9 eroziuni osoase periferice
9 distructii osoase in stadii avansate

5. Etape de evolutie a osteoartritei bacilare: semne clinice, biologice si radiologice

x Debut : Bacilul koch patrunde de la un complex primar TBC in articulatie pe cale : 
hematogena
contiguitate
   limfatica
Se localizeaza la nivelul : coloanei vertebrale, soldului, genunchiului, cotului, gleznei, 
pumnului, umarului.
Localizarea initiala este osoasa (medulohaversita proliferativa) sau sinoviala (sinovita 
bacilara).

Anamnestic si clinic:
x Astenie, adinamie
x Inapetenta si scadere ponderala
x Subfebrilitate si transpiratii nocturne
x Dureri la efort apoi continue
x Tumefiere articulara
x Atitudine antalgica cu limitarea miscarilor

Biologic:
x VSH crescut
x Leucocitoza cu neutrofilie si limfocitoza
x Gamma globuline crescute
x IDR la tuberculina pozitiva
x Bacilul Koch poate fi evidentiat:        pe lama (metoda Ziehl – Nielsen)
prin insamantare pe medii de cultura (Lowenstein)
prin inoculare la cobai (rez la 6­8 sap)

Radiologic
x discreta marire de volum a interliniului articular, osteoporoza usoara, difuza.

x Faza de stare : cazeumul determina distructia cartilajului si a osului, cu formare de 
caverne, abcese reci, care sunt exteriorizate in teci tendinoase

Simptome generale
x In perioada de stare :  durerea se accentueaza
articulatia devine globuloasa
pielea devine albicioasa, lucioasa
circulatie venoasa colaterala
ingrosarea partilor moi periarticulare
x Adenita satelita putin dureroasa
x Abcese reci

6
Radiologic
x distructii osoase, luxatii/subluxatii, amputarea capului femural, distructia acetabulului, 
pierderea conturului osos, marirea acetabulului, micsorarea si apoi pierderea interliniului 
articular, geode in oglinda

x Rezolutie : se rezolva focarul infectios, se refac trabeculele osoase care sunt casante, 
anchiloza sau artroza

Semne generale
x stare generala mai buna .
Simptome locale
x limitarea mobilitatii, pozitii vicioase, diformitati.
Radiologic
x reaparitia conturului osos, osteorezolutie cu zone de osteosondensare, ascensionarea cu 
luxatie intracotiloidiana, anchiloza osoasa.

Aspecte radiologice in osteoartrite:
9 pensarea progresiva a spatiului articular
9 osteoporoza subcondrala
9 eroziuni osoase periferice
9 distructii osoase in stadii avansate

6. Tratamentul osteoartritei bacilare in functie de etapele de evolutie: medicamentos, 
ortopedic si chirurgical

­tratamentul este medico­chirurgical si igieno­dietetic
­ tratamentul medical consta in administrarea de tuberculostatice si punerea in repaos a 
articulatiei; chimioterapia antituberculoasa se face prin asocierea a 3­4 medicamete 
tuberculostatice, zilnic, o perioada lunga de timp (3­9 luni) in functie de localizarea si 
gravitatea infectiei urmata de administrarea intermitenta (2/7)  o perioada mai lunga de timp 
sub control clinic si biologic permanent, in principiu pana la eliminarea focarului infectios.
­ punerea in repaos, suplineste imobilizarea gipsata si consta in repaosul strict la pat o perioada 
de 3­6 luni cu mentinerea unei mobilitati articularea active si reluarea treptata a mersului cu 
sprijin, apoi fara sprijin ajutat. In cazuri grave cu durere si atitudini vicioase se practica 
imobilizarea gipsata pana la remisiunea simptomelor si normalizarea probelor biologice.
­ tratamentul chirurgical se practica in functie de cele 3 stadii ale bolii:
x La debut, pentru a confirma diagnosticul se practica biopsie sinoviala, concomitent cu 
sinovectomie, in scop terapeutic.
x Perioada de stare: excizia abceselor reci.
x Faza de rezolutie (sechele) = diverse interventii chirurgicale pentru a reda 
functionalitatea articulatiei afectate; artrodeze, osteotomii, artroplastia protetica a unei 
articulatii in situatia unei articulatii vindecate de tuberculoza, dar compromisa anatomic 
si functional
­ tratamentul igieno­dietetic = hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat in vitamine si 
asociat cu o cura de statiuni montane-))

7
 Tratamentul in raport cu stadializarea tuberculozei articulare
STADIU RADIOLOGIC TRATAMENT

I    Sinovita Demineralizare Chimioterapie

Tumefactie parti moi Mobilizare
Rar sinovectomie
II    Artrita Std I + pensare usoara a  Chimioterapie
incipienta spatiului articular +  Mobilizare
eroziuni marginale Rar sinovectomie si 
debridare

III    Artrita Std II + pensare importanta  Chimioterapie

evoluata a spatiului articular +  Rar debridare articulara
distructia suprafetelor 
osoase

IV    Artrita Std III + luxatii sau  Chimioterapie

evoluata cu subluxatii Rar asanare articulara
luxatii sau
subluxatii

Tratamentul medicamentos
9 asigura vindecarea leziunilor osteoarticulare la pacientii ce nu necesita tratament chirurgical
9 elimina riscul diseminarii miliare si meningeale 
9 diagnosticul precoce si tratamentul corect vindeca fara sechele articulare sau diformitati
9 prognosticul depinde de stadiul afectiunii in care incepe tratamentul specific

Tratament ortopedic
9 Indicatii: tuberculoza sinoviala pura, artrita in stadiile precoce, artrita in stadiile avansate 
(III,IV) ale membrelor superioare
9 In stadii active: repaus in pozitii functionale sau atele posturale. Imobilizarea prelungita 
duce la anchiloza spontana cand distructiile articulare sunt importante.
9 In stadii incipiente: mobilizare intermitenta, activa, asistata 1­2 ore si tratament 
medicamentos corect.
9 Extensia continua: corectia atitudinilor vicioase si repausul articulatiei afectate 
9 Sprijinul partial ajutat de cârje axilare: autorizat la 3 luni de la inceperea tratamentului 
tuberculostatic;
9 Sprijinul integral si reluarea activitatii: permise numai dupa stabilizarea procesului 
bacilar;

Tratamentul chirurgical ( principii )

8
 • Indicatii: 
• stadii stabilizate, 
• precoce, inaintea aparitiei rezistentei la tuberculostatice (1­4 saptamani 
chimioterapice 7/7),
• diagnostic incert, 
• leziune rezistenta la terapia medicamentoasa
• Nu inlocuieste chimioterapia antituberculoasa de lunga durata 
• Se intervine chirurgical: 
• in majoritatea cazurilor (sinovectomie si debridare)
• cand rezultatul terapeutic nu este satisfacator (artroplastie excizionala pt sold si cot)
• cand vindecarea a dus la o anchiloza dureroasa (artrodeza gleznei, pumnului, 
genunchiului)
• Se recomanda artroplastia daca boala nu a recidivat in ultimii 10 ani (3­5 luni de 
chimioterapie dupa interventia chirurgicala)

Metode chirurgicale
9 biopsie+sinovectomie+asanare 
9 excizie chirurgicala (focare juxta articulare) + debridare (sinoviala, sechestre, cavitati 
cu cazeum)
9  osteotomii juxta articulare (diformitati fixate) + sinovectomie + debridare 
9  artrodeza in pozitie functionala (genunchi, pumn, glezna, sold)
9   rezectie artroplastica (cot)
9  artroplastia totala (sold, genunchi, dupa stabilizare + 3­5 luni de tratament 
tuberculostatic postoperator)
9  artrodeza vertebrala corectoare (distructii osoase progresive sub tratament, 
simptomatologie neurologica asociata)

7. Clasificarea osteomielitelor
x Osteomielita acuta a adolescentului
x Se produce frecvent la varste cuprinse intre 5­15 ani, avand ca agent etiologic 
stafilococul auriu sau alti germeni. Poarta de intrare este de obicei cutanata 
(furuncul, plaga), otica, amigdaliana, digestiva, urinara, respiratorie. Se produce o 
bacteriemie cu localizare in metafizele oaselor lungi unde circulatia sangvina este 
lenta, frecvent aproape de genunchi.
x Osteomielita acuta a adultului
x Osteomielita cronica

8. Diagnosticul osteomielitei acute a adolescentului: anamnestic, clinic, biologic, imagistic
x Debutul este uneori brutal, cu febra, frisoane, tahicardie, tahipnee, varsaturi, agitatie, 
oligurie. Palparea aparatului locomotror, indeosebi metafiza inferioara a femurului 
descopera o zona dureroasa, alteori durerea este spontana si se accentueaza progresiv, 
apare tumefactia locala, circulatie colaterala, tegumentele sunt calde, iar la palpare se 
poate decela o impastare; anamneza evidentiaza un istoric sugestiv pt poarta de intrare : 
obicei cutanata (furuncul, plaga), otica, amigdaliana, digestiva, urinara, respiratorie.
x Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza cu polinucleoza, hemoculturi pozitive, 
VSH crescut, urocultura uneori pozitiva.
x Radiologic sunt semne minime: o mica reactie periostica corticala, si o osteoporoza 
discreta metafizara .
9
 x In cazul in care infectia nu se remite, adica VSH are in continuare valori ridicate, 
leucocitoza prezenta, local, tegumentele sunt destinse cu caldura si durere la palpare, 
Radiologic se remarca un lizereu periostal care impinge corticala osoasa, cu aspect 
caracteristic dupa un interval de 10­14 zile de la debutul clinic al bolii, acesta este 
semnul radiologic unui abces periostic in curs de formare care trebuie evacuat, cu 
posibilitatea de evolutie catre osteomielita prelungita sau chiar osteomielita cronica.

9. Etape de evolutie a osteomielitei acute a adolescentului: semne clinice, biologice si 
radiologice

x Din punct de vedere anatomo­patologic, se disting 2 faze :
x O faza congestiva (pana la 48h) : reactie osoasa la insamantarea microbiana, 
caracterizata prin vasodilatatie si exudatie care determina o crestere a presiunii 
intraosoase deoarece tesutul osos este rigid si lipsit de elasticitate ; cresterea de 
presiune explica aparitia durerii intense si oprirea circulatiei sangvine atat prin 
compresiune cat si prin tromboza.
x O faza de supuratie : medulita cu microabcese care evolueaza spre periost, 
formand abcesul subperiostic si spre canalul medular ; 
Cartilajul de crestere este o bariera impotriva infeciei, iar distrugerea sa duce la 
artrita supurata ; 
Tromboza vasculara determina necroza osoasa cu formarea de sechestre, iar la 
periferia zonei necrozate apare un proces osteogenic cu formare de os nou sub 
forma de straturi concentrice.
x Necroza = faza finala in lipsa tratamentului.
x Din punct de vedere clinic, putem deosebi faza de debut brutal cu febra, frison, tahicardie, 
tahipnee, agitatie, oligurie, varsaturi si cu examene de laborator sugestive pt infectie 
=leucocitoza si VSH crescut.
x Daca tratamentul este insituit corect si prompt evolutia de cele mai multe ori este spre 
vindecare, in 4­8 zile, cu normalizarea fenomenelor clinice si ale valorilor probelor 
biologice.
x Alteori chiar in ciuda unui tratament bine condus, evolutia poate fi nefavorabila catre un 
abces periostic sau catre osteomielita cronica.

10. Tratamentul osteomielitei acute a adolescentului
Tratament: instituit de urgenta !!
x antibioterapie in doze masive prelungita, 4 – 6 sapt, minim 21 zile sau pana la 
normalizarea probelor biologice (VSH, leucograma, CRP, fibrinogen)
x  tratament adjuvant: vitamine, transfuzii, perfuzii
x  chirurgical: in caz de abces colectat ­> drenaj al abcesului subperiostic +/­ 
trepanatie a’minima la nivelul focarului.

11. Osteomielita acuta a adultului
x Se produce in conditii anatomice diferite decat la adolescent
x Sudura cartilajului articular, favorizeaza comunicarea intre metafiza si epifiza cu 
risc de artrita supurata mai frecvent decat la adolescent si copil.
x Scleroza periostului si rezistenta scazuta la infectie a maduvei osoase fac ca 
localizarea sa fie esentialmente diafizara, abcesul periostal neputandu­se dezvolta 
datorita aderentei periostului la corticala.

10
 x Clinic, debutul este adeseori polimorf, fara semne acute evidente, evoluand cu o stare 
febrila sau subfebrila o lunga perioada.
x Radiologic se constata o imagine osteolitica mai mult sau mai putin limitata, inconjurata 
de o zona sclerotica, de osteocondensare diafizara.
x Rareori se pune in evidenta un abces central sau geode de sechestru osos in interior, 
imaginea tipica de osteomielita cronica spre care a evoluat osteomielita acuta 
nediagnosticata si netrata in timp util.

12. Osteomielita cronica: clasificare
x Osteomielita cronica ca faza evolutiva a unei osteomielite acute a copilului
x evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retentie de 
puroi, urmate de aparenta vindecare ­> cronicizare ­> complicatii locale si generale 
(amiloidoza hepato­renala).
x Osteomielita cronica de la inceput = sunt forme rare, caracterizate de absenta episodului 
acut, nu exista fistule si nici supuratie evidenta, durerea fiind simptomul principal.
x Osteomielita hiperostozanta si necrozanta (Trelat) caracterizata prin durere care pare 
calmata de repaos, clinic se observa o ingrosare diafizara dura sugerand existenta 
unei tumori, culturile din biopsie fiind insa pozitive pt stafilococ de obicei.
x Abcesul central al osului (Brodie) = durere locala cu exacerbare nocturana, Rx arata 
o cavitata metafizara inconjurata de o zona de condensare.
x Abcesul osifluent cronic (osteoperiostita albuminoasa Ollier) = colectie lichidiana 
de volum apreciabil ce sugereaza un abces rece, intraoperator se observa aspectul 
lichidului de albus de ou.
x Osteomielita cronica sclerozanta Garre.

13. Diagnosticul osteomielitei cronice
x Clinic local = tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu amiotrofie 
intinsa a membrului, numeroase cicatrici retractile post­fistule sau de la interventii 
chirurgicale anterioare.
x Radiografie = zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o zona de 
osteoscleroza masiva, sechestru; semne de distructie si reconstructie osoasa, 
caracteristica este hiperostoza care ingroasa si deformeaza osul, pe acest fond apar 
geode si zone de sechestre.

a) osteomielita cronica urmare a unei osteomielite acute din copilarie 

x ­ evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retentie 
de puroi, urmate de aparenta vindecare ­> cronicizare ­> complicatii locale si 
generale (amiloidoza hepato­renala).
x ­ local: tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu amiotrofie 
intinsa a membrului, numeroase cicatrici retractile post­fistule sau de la interventii 
chirurgicale anterioare.
x ­ rx: zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o zona de 
osteoscleroza masiva, sechestru.
x ­ tratament: chirurgical ­> excizia completa a traiectelor fistuloase si a 
leziunilor infectate ale partilor moi, trepanatie, chiuretaj, ablatia sechestrului, 
instilatie­aspiratie cu antibiotice.

11
b) osteomielita cronica de la inceput
­ osteomielita hiperostozanta si necrozanta;
­ abcesul central al osului (abcesul Brodie);
­ abcesul osifluent cronic ( osteoperiostita albuminoasa Ollier );
­ osteita eburnanta sau osteomielita cronica sclerozanta Garre.

14. Tratamentul osteomielitei cronice
x Tratament general = corectarea eventualelor anemii sau diferitelor deficiente si 
stimularea rezistentei antiinfectioase a organismului.
x Tratament antibiotic = antibioterapie conform antibiogramei, insa nu pot ajunge la 
microorg din abcese, geode sau sechestre.
x Tratament chirurgical = excizia completa a traiectelor fistuloase si a leziunilor infectate 
ale partilor moi si a osului urmata de acoperire cutanata cu instilatie­aspiratie cu 
antibiotice o perioada lunga de timp.

15. Osteita cronica postraumatica
x Complicatia majora a fracturilor deschise dar si una dintre complicatiile cele mai grave 
ale interventiilor chirurgicale osoase cu focar dechis. Germenul cel mai frecvent 
incriminat este stafilococul auriu.
x Circumstantele clinice in care se pune in evidenta osteita posttraumatica difera:
x Evidenta, urmare a unei supuratii postoperatorii sau postrtraumatic imediat.
x Intr­o pseudartroza sau intarziere de consolidare aparent inexplicabila la care se 
observa semne radiologice sugestive: reactie de osteoliza in jurul suruburulor, 
demontaj progresiv al materialelor de osteosinteza.
x Tarziu la o mare distanta de osteosinteza fara probleme la inceput, cand apar semne 
de osteita cronica.
x Examenul local pune in evidenta unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu 
tulburari trofice, si ingrosarea membrului sau amiotrofie dupa lungi imobilizari, redoare 
articulara. Starea generala este buna, fara subfebrilitate sau febra, leucocitoza si probele 
inflamatorii sunt normale sau usor crescute.
x Evolutia spontana este catre complicatii locale, generale si la distanta. Local, calusul 
voluminos si dureros antreneaza o infirmitate progresiva.
x Osul devine porotic, favorizand aparitia fracturilor pe os patologic, fragil.
x Articulatiile sub si supraicente sunt in redoare sau chiar anchiloza datorita imobilizarii 
prelungite sau sediul unei artrite supurate de vecinatate. Partile moi din jurul fistulei sunt 
atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoasa a fistulei.
x Starea generala se poate altera progresiv cu anemie si hipoproteinemie sau chiar 
amiloidoza hepato­renala. 

Din curs:
­   Complicatie majora a fracturilor deschise sau a interventiilor chirurgicale pe os cu focar deschis.
­ Contaminarea este masiva in fractura deschisa si minima in sala de operatie.
Circumstante clinice: 
­ Postoperator sau posttraumatic imediat 
­ Intarziere de consolidare sau pseudartroza aparent inexplicabila
Examenul local: 
­ traiecte fistuloase + tegument cu tulburari trofice

12
 ­ amiotrofie / ingrosarea membrului, redoare articulara
­ stare generala buna ( fara febra, leucocite si VSH normale)
Evolutie spontana:
catre complicatii locale, generale si la distanta:
 ­ calus voluminos, dureros, os porotic, calus osteitic fragil (risc de        fracturi spontane 
iterative)
 ­ redoare / anchiloza a articulatiilor supra si subjacente
 ­ artrita supurata de vecinatate
 ­ edem cronic, transformare epiteliomatoasa a fistulei
­  ­ stare generala alterata progresiv, anemie, hipoproteinemie, amiloidoza hepato­renala 

16. Descrierea radiologica a infectiilor osoase

rx sold 
distructie cap femural: bont cervical
acetabul marit, distrus
pierderea contururilor osoase 
aspect FLUU al articulatiei
luxatie intra cotiloidiana
arc cervicoobturator frant 
ascensionarea micului si marelui trohanter 
pensarea spatiului articular
diag : osteoartrita de sold in perioada de stare

rx glezna
reapar contururile osoase
se formeaza punti osoase tibio tarsiene
diag : osteoartrita in perioada de reparatie sechelara
cu anchiloza fibroasa

rx coloana vertebrala
tasare spatiu intervertebral
distrugerea vertebrei sub/suprajacenta
pierderea contururilor osoase
osteocondensare, geode
cifoza secundara pe spondilo discita
diag : Morb­Pott

17. Tumorile osoase: clasificare

Clasificarea tumorilor
In functie de aspectul histologic si citologic al tesutului pe care il reproduce tumora: 
1. tumori cu diferenţiere osoasă exclusivă sau predominantă, benigne (osteom osteoid, 
osteoblastom) sau maligne (osteosarcom);
2. tumori cu diferenţiere cartilaginoasă exclusivă sau predominantă, benigne (condrom, 
condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom);
3. tumori cu punct de plecare medular:

13
 „ tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros 
malign;
„ tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom;
„ tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame, 
angiosarcoame), sau grăsos (lipom, liposarcom).
4. Tumori inclasificabile categoric:
„ sarcom Ewing ar putea fi clasificat în categoria tumorilor medulare;
„ tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabilă generic;
„ anumite sarcoame nediferenţiate, neclasate sau clasate în aşteptare;
5. Leziuni pseudo­tumorale                     
incluse de majoritatea autorilor între tumori, în ciuda absenţei proliferării tumorale mono sau 
pluricelulare. Este vorba, de fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecinţă a unei tulburări de 
dezvoltare osteocartilaginoasă, strâns legate de creşterea scheletului (osteomul, infarctul osos, lacuna 
metafizară [defectul cortical], chistul osos solitar, chistul anevrismal),
6. Leziuni multifocale                                      
boala exostozantă (maladia Ombredanne), encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroasă 
(maladia Jaffé), neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza.

18. Diagnosticul tumorilor osoase: anamnestic, clinic, biologic si radiologic
1.Anamneza şi examenul clinic general
„ Diagnosticul tumorilor depinde încă mult de istoricul afecţiunii şi examinarea clinică.
„ Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizează informaţii asupra perioadei de 
evoluţie a tumorii precum şi date valoroase privind factorii etiologici.
„ Examenul fizic ­ informaţii care nu pot fi evidenţiate de imagistică.

2. Simptomatologia
O tumoră osoasă se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
„ asimptomatică,
„ algică sau/şi modificare de volum a membrului,
„ fractură spontană.
a. Formele asimptomatice
o Tumora este descoperită întâmplător, în cursul unui examen radiografic practicat cu 
un alt scop sau cu ocazia unui bilanţ al ansamblului scheletului, în căutarea unor alte 
localizări a unei tumori deja cunoscute.
o Leziunea plurifocala este foarte importantă deoarece orientează diagnosticul:
• metastazele, displazia fibroasă (adult), encondromatoza, boala exostozantă, 
displazia fibroasă (copil).
b. Formele simptomatice
o Tumora se dezvoltă la suprafaţa osului determinând apariţia unei formaţiuni palpabile, 
evidentă în părţile moi, pe care le deformează.
o Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, 
fie datorată unor microfracturi.

SEMNE CLINICE
•   durerea
•   deformarea
•   fractura pe os bolnav

c. Fractura spontană

14
 o Fractura spontană ­ puţin dureroasă şi fara valoare diagnostică în sine, deoarece se poate 
produce atât în tumorile benigne cât şi în cele maligne sau în formele pseudotumorale 
(chist esenţial humeral proximal).
o Consolidarea acestor fracturi se realizează, pentru tumorile benigne în intervalul normal 
admis, fiind posibilă şi în caz de metastaze.
o Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze şi, la copil, pe chist 
esenţial al osului.

3. Examenul imagistic
• Rx standard 
• CT
• IRM
• Scintigrafie
• Ecografie
• Angiografia

4. Biopsia tumorală
„ Este ultima investigaţie înaintea stadializării, deoarece ea poate influenţa imagistica, în 
special RMN­ul.
„ În cele mai multe cazuri imagistica ajută chirurgul în alegerea celui mai bun loc pentru 
biopsie, adică a celui mai bun ţesut pentru diagnostic care se găseşte la periferia tumorii, la 
limita cu ţesutul normal.
„ Probleme ale biopsiei:
„ dimensiuni mici ale probei bioptice în raport direct cu experienţa limitată a 
anatomopatologului;
„ localizarea inciziei cutanate;
„ abordul pentru prelevarea de ţesut bioptic, în raport cu experienţa limitată în domeniu 
a chirurgului care o efectuează;
„ risc de contaminare a unor structuri vitale.

19. Indicatiile imagisticii speciale in diagnosticul si urmarirea tumorilor osoase
x Scintigrafia evidenţiaza gradul de activitate osteoblastică. 
Cea mai bună indicaţie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezintă leziunile multiple suspecte 
cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu şi limfomul osos. În tumorile 
metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bună urmărire a pacienţilor în privinţa 
eficacităţii tratamentelor pe cale sistemică.
x Computer­tomografia are cea mai bună indicaţie în leziuni mai mici care afectează 
corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi şi osteoblastomul scheletului 
axial. CT­ul este actualmente metoda imagistică principală de stadializare a unui sarcom 
sau când se caută leziunile metastatice pulmonare sau abdominale.
x În cazurile care interesează cu preponderenţă părţile moi, RMN­ul este superior CT­ului, 
cu excepţia cazurilor în care există un intens proces de calcificare, ca în cazul miozitei 
osifiante sau a condrosarcomului periferic. Spre deosebire de CT, RMN­ul permite o 
excelentă vizualizare atât în plan longitudinal cât şi în plan axial. El poate evidenţia 
anatomia părţilor moi, incluzând vase şi nervi, eliminând nevoia de arteriografie şi 
mielografie.
x Angiografia: precizeaza raporturile tumorii cu vasele si microvascularizatia tumorala, 
arata efectele chimoterapiei preoperatorii, de asemenea permite realizarea tehnicilor de 
chemoembolizare.

15
 x Biopsie = trebuie avuta grija la potentialul mare de insamantare, astfel biopsia se face cu 
minim de disectie a partilor moi.

20. Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora cu mieloplaxe, 
displazia fibroasa
x Tumora cu mieloplaxe = se situeaza in zona de tranzitie a tumorilor maligne si benigne. 
Poate avea carácter benign (dupa excizie nu apar recidive), forma agresiva (tumori cu 
cateva atipii nucleare, apar recidive dupa excizie si metastaze pulmonare benigne), forma 
maligna; are punct de plecare epifizar;
x Pe radiografie: zona litica, epifizara, situata excentric care reduce corticala la o 
dunga fina, formele inactive au imagini septate, cu aspect de fagure de miere sau 
bule de sapun cu respectarea corticalei, in formele maligne septurile dispar, 
determina reactie periostala.

x Osteocondrom = cea mai frecventa tumora benigna, provine din noduli ai cartilajelor de 
crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au tendinta la crestere pana la 
pubertate, maturizarea scheletului se insoteste de oprirea in crestere a tumorii.
x  Sediul este metafizar.
x  Clinic este asimtomatic, rar se manifesta prin durere sau prin senzatia de acrosaj 
in miscare, radiografia conventionala pune in evidenta o formatiune tumorala care 
este in prelungirea corticalei osoase, fara reactie periostala si fara afectarea 
tesuturilor din jur.
x  Tratamentul se poate efectua  la sfarsitul perioadei de crestere si consta in excizia 
marginala a tumorii (tumora cu baza de implantare).
x Interventia va fi motivata de criteriile: jena estetica, suspiciunea de transformare 
maligna.

x Encondrom: formatiune tumorala benigna situata la nivelul diafizei in special a oaselor 
mici, determina largirea circumferintei osului si fragilizarea corticalei, determinand un 
risc crescut de fractura.
x Tratamentul consta in excizia formatiunii cu chiuretaj si plombarea cavitatii restante 
cu allogrefa din creasta iliaca.

x Displazie fibroasa = este o formatiune pseudo­tumorala, cu aspect de fagure de miere, cu 
punct de plecare metafizar, radiografic se identifica o lacuna osoasa care sufla si impinge 
corticala, subtind­o fara a o rupe, fara reactie periostala si cu aspect normal a osului vecin; 
poate determina fracturi patologice.

21. Tumori maligne: osteosarcom, condrosarcom, sarcom Ewing, mielom multiplu
x Osteosarcomul: cea mai frecventa tumora maligna a osului; caracteristic este formarea de 
tesut osos de catre celulele tumorale, apar si calcificari care in timp duc la scleroza 
neregulata, aspect de raze de soare + triunghiul mortii al lui Codman.
x Clinic se descopera o masa de os sensibil (dureroasa si tumefiata), durerea fiind 
variabila ca si intensitate, durerea devenind mai tarziu violenta, cu exacerbari 
nocturne descrisa de bolnav ca o senzatie de ruptura a osului.

16
 x Examenul radiologic releva osteoliza centrala, fina eroziune corticala, ulterior la 
nivelul unei metafize apar imagini de osteoliza, osteocondensare si reactie periostica 
intensa.

x Condrosarcomul: tumora maligna, a carei celule determina producerea de tesut 
cartilaginos si uneori asociat unui tesut fibros.
x Simtome: durere si tumefactie.
x Radiologic: geoda centrala, policiclica, cu corticala integra si fara reactie 
periostala, masa tumorala dezvoltata in partile moi, aderenta la os.
x In evolutie poate da metastaze pulmonare si de asemenea invazia structurilor vecine.

x Sarcomul Ewing: cea mai frecventa tumora osoasa primitiva la copil.
x Isi are originea in elementele medulare hematoformatoare.
x Tumora se descopera de obicei tardiv, cand apar semnele clinice de tipul tumefiere 
si durere, uneori exista un context inflamator: febra, astenie, slabire, acestea 
indicand un prognostic negativ.
x Radiologic: osteoliza, insotita de reactie periostala sub forma unor lamele 
longitudinale osoase = aspect de foi de ceapa.
x Extensia in tesuturile moi, vizibil radiografic, poate masca leziunile subjiacente.

x Mielomul multiplu = apare prin proliferare anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei 
osoase, elementul caracteristic este nodulul mielomatos, evolueaza catre erodarea 
lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si periostale, fragilizarea osului cu fractura 
pe os patologic.
x Stare generala alterata cu astenie, febra neregulata, slabire, interesare renala, 
pulmonara, gastro­enterologica.
x Durerile sunt ciclice, profunde, perceperea de tumefactii osoase: formatiuni 
rotunde, renitente, semn inconstant,dar de mare valoare diagnostica.
x Exista 3 forme: unica, multipla, difuza.
x Radiografie: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial ‘craniu ciuruit de 
alice’, tasari vertebrale, rar geoda singulara care sufla osul.
x Examenele de laborator arata: anemie, VSH crescut, hiperuricemie, hipercalcemie, 
hiperpotasemie, proteine Bence­Jones .

22. Tratamentul tumorilor osoase

Tumorile benigne
„ Tratamentul tumorilor osoase benigne este în întregime apanajul chirurgului ortoped, fără 
aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
„ În cele mai multe cazuri tumora este asimptomatică şi nu necesită deloc tratament.
„ Conduita:
„ examen radiologic de rutină ce poate descoperi tumora;
„ examen radiografic anual, cu supraveghere medicală a tumorii, pentru a nu rata 
momentul unei eventuale diferenţieri spre malignizare (condrom­condrosarcom).

tumora simptomatică
„ când tumora este suficient de mare, determină jenă funcţională, este dureroasă sau 
fragilizează osul cu risc de fractură patologică, atitudinea chirurgicală se impune.

17
 „ Conduita terapeutică de elecţie:
„ abordarea tumorii prin trepanaţie osoasă,
„ chiuretaj al ţesutului tumoral cu avivarea pereţilor cavitari,
„ plombare a defectului osos cu grefă osoasă spongioasă sau cortico­spongiosă.

Amputaţia extremităţii osoase afectate cand tumora este:
„ situată la o extremitate osoasă (falanga unui deget, capul peroneului);
„ mare, inestetică;
„ determină jenă funcţională (compresiune pe vase, nervi);
„ prezintă semne clinice şi radiologice de nelinişte celulară şi tendinţă spre diferenţiere 
tumorală malignă.

Tumorile maligne
„ La ora actuală, clasificarea stadială clinică, asigură, în mare, în practica curentă, posibilitatea 
stabilirii unui prognostic şi a unei strategii terapeutice coerente.
„ Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea în totalitate a celulelor tumorale, 
oricare ar fi localizarea lor.
„ În acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional şi 
general.

Indiferent de secvenţele tratamentului, două principii vor fi respectate cu stricteţe:
„ tratamentul cât mai precoce şi cât mai intens al diseminării metastatice infraclinice;
„ prezervarea integrităţii şi continuităţii membrului afectat cu asigurarea vindecării definitive a 
tumorii.
Principalele modalităţi terapeutice care pot asigura succesul în acest dificil domeniu sunt:
„ chimioterapia,
„ radioterapia şi
„ chirurgia,
care joacă diverse roluri într­o acţiune terapeutică multidisciplinară.

Chimioterapia
„ Considerată până de curând ca un tratament adjuvant, reprezintă actualmente unul din pivoţii 
centrali ai terapiei în tumori.
„ Polichimioterapie secvenţială de lungă durată în secvenţa următoare: 3­4 zile de tratament 
în fiecare lună timp de 6­12 luni.
„ Dozele, produsele şi detaliile de administrare sunt variabile în timp şi în funcţie de şcoală sau 
experienţă în domeniu.
„ Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
„ adriamicina (produs intercalant),
„ cis­platina,
„ ciclofosfamidul (produse alkilante),
„ metrotrexatul (produs antimetabolic).
Această chimioterapie va încadra tratamentul local: una sau două cure înainte, reluate apoi pentru 
mai multe luni.

Radioterapia
„ Reprezintă un alt pilon de bază în trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
„ Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferită şi poate fi astfel 
sistematizată:

18
 „ tumori maligne foarte radiosensibile, în care, prin definiţie, radioterapia ocupă un 
loc foarte important în tratament. Ex. Limfomul osos non­hodgkinian (reticulo­
sarcom sau tumora Parker­Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing;
„ tumori maligne de radiosensibilitate „intermediară”, cum sunt: osteosarcomul, 
tumorile cu celule gigante;
„ tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.
„ Radioterapia în tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este 
absolut esenţial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere şi de decompresie medulară.
„ Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele după tumoră de sân, prostată, 
plămân.
„ Tumorile benigne beneficiază prin excelenţă de chirurgie, dar radioterapia îşi poate găsi 
uneori locul în tratamentul anumitor forme şi localizări: angiomul vertebral, anumite chisturi 
anevrismale, unele granuloame eozinofile şi în unele tumori cu celule gigante, benigne.

Tratamentul chirurgical
„ Este diferenţiat, în raport direct cu limitele tumorale.
„ Enneking propune o codificare în patru tipuri de chirurgie ţinând cont, în primul rând, de 
extensia tumorii.

Chirurgie intralezională
„ In care planul de clivaj se situează în contact intim cu tumora putând lăsa aici resturi 
macroscopice şi constă în exereză simplă şi chiuretaj, cu sau fără umplerea cavităţii 
vidate de conţinut.

Chirurgie tumorală marginală
„ In care planul de clivaj se găseşte în ţesutul reacţional peritumoral, cu risc de a lăsa aici 
câteva mici insule microscopice de celule tumorale.
„ Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecţia marginală a unui osteom osteoid, a unui 
osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puţin agresivă;

Chirurgia tumorală largă
„ In care planul de exereză trece la distanţă de tumoră, în ţesut sănătos, dar rămâne 
intracompartimentală.
„ Se ridică tumora „în bloc”, adică întreg fragmentul osos în care s­a dezvoltat tumora, zona 
adiacentă de părţi moi invadate şi cicatricea cutanată cu zona de biopsie şi ţesuturile din jur.
„ Riscul este de a lăsa pe loc aşa­numitele skip metastaze;
„ Este tehnica cea mai clasică pentru tratamentul osteosarcoamelor şi a condrosarcoamelor care 
au avut în prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstrucţie articulară, adesea foarte 
dificile.

Chirurgia tumorală radicală
„ In care leziunea tumorală, pseudocapsula sa şi zona periferică, precum şi osul invadat 
tumoral, sunt ridicate în bloc.
„ Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaţia membrului respectiv.

23. Descrierea radiologica a tumorilor osoase
Radiografia                       
• Esentiala în evaluarea diagnostică;
• Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate în incidenţe standard, faţă şi profil;

19
• În multe cazuri radiografia singură poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte examene 
suplimentare;
• Alteori, ca în osteosarcom, este necesară aprofundarea investigaţiilor prin scanner şi RMN, pentr 
a preciza exact extensia intramedulară şi extracorticală, şi pentru a stabili stadializarea şi planul 
terapeutic;
• Radiografia ­ date privind originea tumorii: epifizară, metafizară sau diafizară.
• Tumorile epifizare sunt, de regulă, benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu 
celule gigante la adult);
• Tumorile metafizare ­ maligne primitive (osteosarcomul);
• Tumori diafizare ­ sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign;

RADIOGRAFIA CONVENŢIONALĂ:
9 Întinderea leziunii
9  Agresivitatea leziunii
9   Distrucţie osoasă (Osteoliză)
9   Formare osoasă (Osteocondensare)
9   Osteogeneză periostală (Reacţie periostică)

24. Clasificarea artropatiilor
x Artopatii inflamatorii
x Infectioase= specifice(TBC) si nespecifice(stafilococ, haemophilus, e.coli)
x Neinfectioase=reumatoide(poliartrita, spondilita ankilopoetica)
x Artopatii non­inflamatorii=artroze
x Idiopatice/primare=fara cauza, de obicei bilateral
x Secundare=pot aparea in urma unor diformitati (congenitale), secundare artropatiilor 
infl (poliartrita, spondilita), etiologie infectioasa, tumorala, traumatica
x Artropatii metabolice=guta, condrocarcinoza, oconona
x Artropatii asociata bolilor inflamatorii ale tractului digestiv
x Osteocondrozele 
25. Artropatii inflamatorii: clasificare
x Date de poliartritta reumatoida
x Spondilita ankilopoetica
x Artrita psoriazica
x Artrita reumatoida juvenila
x Artrita asociata afectiunilor inflamatorii ale tubului digestiv
26. Poliartrita reumatoida: diagnostic clinic, biologic si imagistic
x Este o afectiune inflamatorie cronica, sistemica, invalidanta, afectand sistemul articular si 
sinovial
x Cauza nu este cunoscuta, fiind suspectate infectii virale, bacteriane si cu micoplasme, la 
un pacient predispus genetic
x Afectarea articulara este simetrica cuprinzand articulatiile pumnului, 
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, artic mainii, coloanei cervicale, soldului, 
genunchiului si gleznei
x Manifestarile extraarticulare cuprind: vasculite, pericardita, noduli cutanati, fibroza 
pulmonara si pneumonie
x Sinovita reumatoida reprezinta un raspuns inflamator local cu acumularea de cel 
mononucleare. Inflamatia cronica determina formarea unui panus, adica o sinoviala 

20
 ingrosata plina de limfocite  T si B activate cu celule plasmatice si cu celule sinoviale 
fibroblastice si macrofage
x Diagnosticul de laborator este sugestiv pt poliartrita reumatoida daca exista un titru 
crescut al factorului reumatoid plasmatic; de asemenea markerii inflamatori sunt crescuti.
x Imagistic: modificari precoce=tumefactia articulatiilor periferice mici, eroziuni osoase 
marginale; pensarea interliniului este uniforma si osteoporoza, spre deosebire de scleroza 
din artroze; modificarile avansate=resorbtia osului, diformitati, luxatii si fragmentarea 
osoasa in articulatiile afectate, se observa protuzia acetabulara la solduri, subluxatia radio­
cubitala inferioara si la nivelul artic metacarpo­falangiene
27. Spondilita anchilopoietica: diagnostic clinic, biologic si imagistic
x Artrita inflamatorie cu factor reumatic negativ
x Consta in sacroileita bilaterala asociata sau nu spondilitei sau uveitei
x Este o boala progresiva, diagnosticul este de obicei pus tardiv din cauza semnelor clinice 
putin specifice
x Criterii de diagnostic: dureri si mobilitate scazuta a coloanei lombare, expansiunea 
toracica scazuta si sacro­ileita
x Implicarea articulara este in principal axiala, incluzand toate portiunile coloanei 
vertebrale, articulatiile sacro­iliace si ale soldului
x Afectarea extrascheletica=dilatarea aortei, uveita anterioara si afectare pulmonara 
restrictiva secundara mobilitatii limitate a cutiei toracice
x Testele de laborator deceleaza doar o valoare crescuta a VSH­ului in perioada activa, si de 
obicei fenotiparea HLA deceleaza modif pe gena B27
x Imagistica: precoce, articulatiile sacro­iliace pot fi largite, reflectand eroziunile osoase ale 
osului iliac; tardiv, cartilajul inflamator este inlocuit prin osificare rezultand anchiloza 
ambelor artic sacroi­iliace; vertebrele coloanei toraco­lombare, prezinta sindesmofite in 
punte, formand o coloana cu aspect de bambus, putand de asemenea sa apara si anchiloza 
artic periferice
28. Artrita psoriazica:, diagnostic clinic, biologic si imagistic
x Artrita inflamatorie seronegativa, asociata cu psoriazisul
x Este caracterizata printr­o evolutie relativ benigna, insa aprox 20% prezinta o afectare 
articulara severa
x Cel mai frecvent afectate sunt artic interfalangiene distale ale degetelor, insa exista o 
forma oligoasimetrica, o poliartrita simetrica, o artrita mutilanta si o spondilo­artropatie
x Imagistic=coexistenta eroziunilor si formarii de os este observata la artic periferice, cu 
absenta osteoporozei periarticulare =, sunt intalnite de asemenea distructii ale 
articulatiilor interfalangiene si liza falangelor terminale; de asemenea se intaneste si o 
varianta cu anchiloza articulatiilor sacro­iliace bilateral ca si prezenta sindesmofitelor, 
asemanatoare celor din spondilita anchilopoetica 
29. Artrita reumatoida juvenila: diagnostic clinic, biologic si imagistic
­ Este o artrita inflamatorie, greu de diagnosticat
­ Criteriile pt poliartrita reumatoida juvenila constau in diferentierea modului de aparitie 
ca: sitemic, poliarticular sau pauciarticular
­ Debutul sistemic este caracterizat prin febra mare, rash, limfadenopatie, splenomegalie, 
cardita, si grade dif de artrita
­ Debutul poliarticular este cu febra mai scazuta, sinovita a 4 sau mai multe artic, si 
simtomele sitemice intanite intr­un nr mai mic
­ Debutul pauciarticular= cuprinde pana la 4 artic, nu exista semne sistemice insa exista o 
frecventa crescuta a iridociclitei

21
 ­ Leucocitiza este intalnita in forma sitemica, markeri infl crescuti, factorul reumatoid 
este absent in mod normal insa este prezent anticorpul antinuclear fiind corelat cu 
iridociclita si debutul pauciarticular
­ Imagistic=tumefactia partilor moi, inchiderea prematura a cartilajelor pot fi intalnite 
precoce, precum si osteopenia juxtaarticulara. Modificarile erozive sunt intalnite tardiv 
si amintesc de cele ale poliartritei; modif structurale la nivelul coloanei se intalnesc 
precoce, in special scolioza, se instaleaza de asemenea fenomene artrit artrozice in artic 
soldului si genunchiului care impun artroplastie 
30. Artropatii metabolice: clasificare, diagnostic clinic, biologic si imagistic
­ Guta=depunerea de urat monosodic in articulatii produce guta; hiperproductia de acid 
uric apare la pacienti cu leucemii , mutatii enzimatice, hemoglobinopatiile si aport 
excesiv de purine
x Primul atac implica debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la 
nivelul artic metatarso­falangieneI dar si la articulatia gleznei, genunchiului, 
pumnului, degetelor sau cotului. 
x Se constata disparitia fenomenelor dureroase dupa administrarea de colchicina
x Artrita gutoasa este caracterizata de prezenta tofilor gutosi, diformitati 
articulare, durere constanta si tumefactie
x Diagnosticul definitiv se pune pe evidentierea cristalelor de urat monosodic in 
leucocitele sinoviale, alaturi de val ridicate ale acidului uric
x Imagistica= tofii pot fi vazuti doar cand sunt calcificati, sau se evidentiaza 
tumefactia partilor moi; modificari cronice constau in pensarea interliniului 
artic, pierrderi osoase intinde
­ Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu (condrocarcinoza sau 
pseudoguta)=cel mai frecvent la nivelul genunchiului
x Diagnosticul este pus pe evidentierea cristalelor de pirofosfat de calciu in 
tesuturi si in lichidul sinovialei
x Aparea o calcificare a numeroase structuri articulare, inclusiv cartilajul hialin si 
capsula, cu depunereacea mai importanta in structurile cartilaginoase cum ar fi 
meniscurile
x Imagistic sunt evidentiate radioopacitati punctiforme sau liniare care delimiteaza 
aceste structuri radiotransparente in mod normal
­ Ocronoza=o deficienta ereditara a oxidazei acidului homogentizinic in boala denumita 
alcaptonurie; acidul homogentizinic este depozitat la nivelul tesutului conjunctiv, 
manifestata prin culoarea albastruie a pielii, sclerelor, urechilor si cartilajelor
x Diagnosticul este pus pe triada: urina inchisa la culoare, artrita degenerativa si 
pigmentare anormala;
x Spondiloza este freczent intalnita , cat si afectarea genunchiului, umarului si 
soldului
x Se transmite autozomal recesiv
x Imagistic: calcificarea discurilor interverebrale

31. Artropatii noninflamatorii : diagnostic clinic, biologic si imagistic
­ Denumita si artroza, este cunoscuta ca o boala articulara degenerativa, reprezentand 
calea finala a traumatismului cartilajului articular;
­ Artroza este considerată primară sau idiopatică când nu a fost identificată nici o cauză 
predispozantă;
­ O artroză este considerată secundară când o cauză subjacentă, cum ar fi traumatismul, o 
diformitate preexistentă sau o boală sistemică, poate fi identificată;

22
 ­ Frecvent: şold, genunchi, articulaţiile mâinii (interfalangienele distale, proximale şi 
carpo­metacarpiene I), coloana vertebrală cervicală, toracală şi lombară;
­ Artroza primara: nu are o cauza predispozanta, apare odata cu varsta, insa exista studii 
care unele forme de artroza primara pot fi mostenite cu o transmitere autosomal 
dominanta; aceste forme se prezinta clinic cu prezenta nodulilor Heberdenn si 
Bouchard, dar si prin pierderea simetrica a cartilajul articular de la nivelul genunchiului 
si soldului;
x Alte forme congenitale = depunerile de hidroxiapatita, displazii epifizare, 
condrocarcinoza;
x Modificarile precoce ale afectiunii constau in tumefactia si inmuierea matricei 
cartilajului, apar neregularitati pe suprafata sub forma de fibrilatii;
x Caracteristicile tardive, constai in pierderea progresiva a proteoglicanilor, 
fibrilatiile de pe surafata se adancesc in fisuri si mai tarziu santuri profunde;
x Imagistic: ingustarea interliniului articular, scleroza subcondrala, geode, in 
oglinda si osteofite marginale;
x In evolutie, boala se complica cu deformari osoase, subluxatii si 
­ Artrozele secundare = apar in momentul in care exista un factor responsabil pentru 
aceasta artroza, sistemic, sau local;
x Exemple: necroza aseptica de cap femural, displazii congenitale de sold, 
poliartrita, displazii subluxante, afectiuni neurologice etc.

Imagistică (artroza primara)
„ Caracteristicile radiografice tipice indică modificările anatomo­patologice tardive din artroză;
„ Specifice sunt:
„ îngustarea spaţiului articular,
„ scleroza osului subcondral,
„ chiştii osoşi (geode),
„ osteofitele marginale;
„ În stadii tardive boala se complică cu leziuni osoase, subluxaţii, corpi liberi şi 
deformaţii;

32. Tratamentul artropatiilor noninflamatorii
­ Tratament general fizioterapic
x Fizioterapia
x Kinetoterapia
x Crenoterapia
x Ergoterapia
­ Tratamente chirurgicale=osteotomia in cazul coxartrozelor sau gonartrozelor, 
osteotomie inalta chirurgicala de sustractie sau de additie la pac cu gonartroza 
secundara genu valgum sau genu varus,artrodeze (crearea pe cale chirurgicala a unei 
punti osoase intre elemente care compun o articulatie, desfiintand astfel articulatia, lipsa 
miscarii se concretizeaza in lipsa durerii=pt glezna, genunchi, cot, umar, sold) si 
artroplastie protetica 

33. Descriere radiologica a artrozelor
Caracteristicile radiografice tipide indica modificarile anatomo­patologice tardive din artroza.
Specifice sunt : 
o Ingustarea spatiului articular
o Scleroza osului subcondral

23
 o Chistii ososi (geode)
o Osteofite marginale
In stadii tardive, boala se complica cu leziuni osoase, subluxatii, corpi liberi si deformatii.

34. Osteocondrozele : stadializarea clinico­radiologica a NACF, tratament

Stadiul 0 – infraclinic şi infraradiologic, în care suspiciunea de NACF poate fi confirmată prin 
examenul de rezonanţă magnetică nucleară şi anamneză.
Stadiul I – preradiologic, reprezintă stadiul în care apar modificări minime (uşoară osteoporoză) la 
un şold simptomatic, dureros.
„ Radiografia convenţională este în continuare negativă sau neconcludentă.
„ CT: zonă de necroză sub forma unei imagini dense centrale care şi­a pierdut aspectul stelat 
(semnul Dihlmann).
„ Scintigrafia cu 99Te ­ zona de hiperfixaţie, corespunzătoare reacţiei de reparaţie celulară a 
osului din jurul conului necrotic, cu activitate mai slabă.
„ Flebografia intraosoasă 
  ­ stază ce durează mai multe ore
  ­ reflux diafizar.
„ Testele hemodinamice :
­ creşterea presiunii medulare intracefalice.
Stadiul II – apar primele manifestări radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza 
subcondrală) alternând cu zone porotice sau geode(aspectul capului femural este caracteristic, 
„pătat”).
„ Osteonecroza se evidenţiază sub forma unei zone lenticulare în regiunea anterolaterală a 
capului femural, pe radiografii de faţă şi fals profil, prin clasica imagine „în coajă de ou”.
Stadiul III – este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de înfundare a zonei necrotice 
devine evident, transformându­se într­un veritabil sechestru.
„ Mai este cunoscut şi ca “semnul semilunei “şi este patognomonic pentru NACF stadiul III.
„ Modificarea de aspect şi conformaţie a capului femural este adesea prezentă, capul este 
deformat, însă spaţiul articular este păstrat.
Stadiul IV – este stadiul evolutiv final şi constă în modificări artrozice avansate.
„ Pensarea spaţiului articular şi modificările osoase radiologice, sunt caracteristice unei 
coxartroze secundare evoluate.

Tratament :
x Stadiul 0­I = oxigeno­terapie hiperbara
x Stadiul II = foraje decompresive
x Stadiul II = artroplastie, hemiartroplastie bipolara
x Stadiul IV = artroplastie totala

35. Descrierea radiologica a NACF 
Stadiul 0 – Rx, S,CT, RMN: negative;
Stadiul I – Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II – Rx: scleroză şi imagine pseudochistică a capului
Stadiul III – Rx: colaps subcondral şi imagine „în coajă de ou”, cu sfericitatea capului păstrată;
Stadiul IV – Rx: deformarea capului fără atingere cotiloidiană;
Stadiul V – Rx: deformarea capului cu pensare superioară şi atingere cotiloidiană;
Stadiul VI – Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroză avansată.

24
36. Imagistica speciala in NACF
­ CT = modalitati de dignostic precoce (stadii 0 si I).
­ RMN = este neinvaziva, pune in evidenta prezenta necrozei prin distructia maduvei 
osoase, printr­un semnal modificat, triunghilar subcondral.
­ Scintigrafia = se injecteaza izotop marcat Te 99, in cazul necrozei, scintigrafia este 
pozitiva daca apare hiperfixatie la niv capul femural afectat, segerand reactie de 
regenerare osoasa in jurul necrozei.
­ Masurarea presiunii intracefalice = metoda utila in stadiul infraradiologic, 
inregistreaza presiunea intracefalica inainte si dupa injecatrea de 5 ml de ser fiziologic, 
in caz de necroza, valoarea depaseste mult normalul, adica 30 mmHg.
­ Flebografia = utilizata dupa masurarea presiunii intracefalice si numai in conditiile in 
care aceasta este negativa; se injecteaza 10 ml de subst de contrast in regiunea 
trohanteriana, in mod normal subst de contrast este rapid disipata in sist vascular 
eferent, in necroza, apare stagnarea subst radioopace, drenaj defectuos al venelor 
eerente si chiar reflux diafizar.

37. Diformitatile osului: clasificare, descriere radiologica
38. Diformitatile coloanei vertebrale: clasificare
39. Scolioza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
40. Scolioza: forme anatomo­clinice
41. Cifoza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
42. Cifoza: forme anatomo­clinice
43. Diformitatile soldului: clasificare
44. Displazia de sold: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
45. Diformitatile genunchiului (genu varum, genu valgum)
46. Diformitatile piciorului
47. Semnele de probabilitate ale fracturilor
­ Durerea in punct fix si la mobilizare activa sau pasiva
­ Echimoza aparuta tardiv
­ Deformarea segmentului
­ Scurtarea segmentului 
48. Semnele de certitudine ale fracturilor
­ Crepitatie la nivelul fracturii
­ Mobilitatea anormala a segmentului fractural
­ Netransmisibilatea miscarii
­ Intreruperea continuitatii osoasea simtita la palpare, in special la niv oaselor superficiale
49. Complicatiile generale, precoce si tardive ale fracturilor
­ Complicatiile generale precoce:
­ Soc hipovolemic=apare in fracturile cu leziuni ale vaselor arteriale de obicei, si 
pune in pericol viata pacientului; poate fi vorba de soc hipovolemic si la 
pacientii cu fracturi de feur, fara interesarea unui vas arterial important, insa in 
hematomul format posttraumatic si poate acumula mai mult de un litru de sange, 
ceea ce poate determina dezechilibre hipovolemice la pacientii care sunt deja 
tarati 
­ Soc traumatic= aparea in cazul unor traumatisme majore in care sunt lezate atat 
organe interne cat si oteo­scheletice, putand pune in ericol viata pacientului
­ Sindrom de strivire= aparea in cadrul leziunilor ce implica comprimarea de 
lunga durata a muschilor; substratul leziuonal celular se refera la cresterea 
permeabilitatii membranare cu alterarea pompei ionice; diagnosticul se pune pe 
baza aparitiei mioglubinuriei, rabdomiolizei si insuficientei renale; sindromul de 

25
 strivire poate fi agravat de sindromul compartimental; trebuie intervenit de 
urgenta atat sistemic cat si local;
­ Complicarea altor afectiuni= majoritatea afectiunilor cronice pot fi agravate sau 
acutizate: bronhopneumonie sau pneumonia de decubit, boli cardiovasculare de 
tipul HTA sau insuficienta cardiaca, insuficienta renala sau infectie urinara; 
poate fi activat un diiabet latent sau se poate agrava o forma echilibrata; la un 
alcoolic poate aparea sindromul de “delirium tremens”, la varstnici pot aparea 
tulburare psihice
­ Tromboembolism= in cazul fracturilor, pot aparea tulburari de coagulare, astfel 
un astfel de tromb poate migra si determina insuficienta respiratorie sau moarte 
subita; imobilizarea prelungita predispune la aceasta afectiune; diagnosticul se 
face prin pletismografie sau RMN sau flebografie, sau scintigrafie cu fibrinogen 
marcat sau arteriografie; prfilaxia la acesti pacienti nu ar trebui sa lipseasca
­ Embolia grasoasa= apare in cazul politraumatizatilor sau la cei cu fractura de 
femur; la acesti pacienti apara acizi grasi liberi datorita unor tulburari in 
metabolismul lipidic, acesti acizi grasi sunt toxici pentru endoteliul capilarelor 
pulmonare determinand edem pulmonar acut; 
x La nivel respirator=insuficienta respiratorie cu hipoxie, manifestata prin 
tahipnee, cianoza, expectoratie mucoasa sau sangvinolenta, iar radiologic 
apar opacitati floconoase bilaterale cu aspect de fulgi de zapada
x Semne neurologice minore=iritabilitate, cefalee frontala, dezorientare si 
fotofobie;
x Semne neurologice majore=coma, delir, convulsii
x Semne mai putin caracteristice= febra inexplicabila cu anemie, rush 
cutanat caracteristic la nivelul gatului, umerilor, axilei, afectare oculara 
datorata microinfarctelor in circ terminala retiniana
x Gazometria arata hipoxemie majora
x Globulele de grasime se pot gasi si in urina
x Tratamentul se bazeaza pe ameliorarea oxigenarii de la nivel respirator 
pana la nivel celular.
50. Complicatiile locale, precoce si tardive ale fracturilor
­ Complicatii locale precoce: relativ la os ne putem gadi la contaminare 
premergatoare inf, la partile moi: leziune vasculara, leziune nervoasa, 
interpozitie de parti moi, sindrom compartimental, fractura deschisa; relativ la 
articulatii: lezare ligamentara si artrita
­ Complicatii locale tardive= relativ la os: psudartroza, calus vicios, calus 
hipertrofic, intrazierea in consolidare, fractura iterativa, necroza aseptica; 
hrelative ka partile moi=sindrom Volkman, algodistrofie, escare de decubit, 
leziuni tendinoase; referitor la articulatie=artroza si instabiliatea 
51. Pseudartroza: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
­ Reprezinta esuarea formarii calusului la nivelul fracturii in timpul maxim 
necesar pentru localizarea respectiva;
­ Motivele pentru care apare pseud artroza sunt de 2 feluri:
x 90% sunt cauze mecanice, datorita unui defect in tratamentul fracturii, 
defect in stabilizarea in focar
x 10% reprezinta motive biologice, care tin de pacient, vascularizatia nu 
este corespunzatoare, astfel nu au loc procesele biologice nrmale de 
consolidare
­ Sunt trei tipuri de pseudartroza:

26
 x Psudartroza fibrosinoviala=este rara, are aspectul caracteristic de 
articulatie falsa; osul este sclerozat si are canalul medular acoperit, 
marginile osoase sunt unite de un tesut fibros lax, liar mansonul fibros 
seamana cu o capsula articulara
x Pseudartroza fibroasa= este cea mai frecventa, capetele osoase sunt 
ingrosate si masite de volum si au capetele operculate; sunt legate intre 
ele de un tesut fibros dens
x Psudartroza flotanta= este foarte rara, apare in contextul unei pierderi 
masive oasoase, motivul oentru care cele doua capete nu sunt consolidate 
este pentru ca nu au un punct de unire; singura modalitate de tratament 
este daca aducem material osos care sa suplineasca pierderea.
­ O clasificare moderna
x Psudartroza hipervasculara: care este caracterizata de prezenta normala a 
vascularizatiei care determina o consolidare normala a fracturii, insa din 
cauza defectelor mecanice, consolidarea se opreste la nivelul de calul 
fibros/provizoriu
x Pseudartroza avasculara=are in vedere lipsa vascularizatiei normale a 
capetelor osoase, astfel, nu au loc reactii biologice si corespund din 
punct de vedere histologic momentului de inflamatie
­ Diagnosticul clinic se pune pe mobilitatea anormala in focarul de fractura, 
nedureroasa dupa expirarea timpului maxim necesr consolidarii unei fracturi 
asemanatoare
­ Tratamentul psudartrozeleor trebuie sa fie precedat de o evaluare atenta a starii 
tegumentelor, tesuturilor moi, vascularizatiei si inervatiei; exista cazuri in care 
leziuni nervoase si tegumentare extinse, pot duce la amputare ca singurul mod 
de tratament.
­ Tahnicile chirurgicale depind in mare parte de starea tesutului osos si de 
modalitatea de formare a pseudartrozei, astfel:
x in pseudartroza hipertrofica(hipervasculara)= avand in vedere motivul 
aparitiei psudartrozei, rectificarea defectului mecanic initial, prin 
anulearea instabilitatii duce la vindecare; acest lucru poate fi realizat 
prin: osteosinteza centromedulara blocata, fixator extern si osteosinteza 
rigida cu compactare
x in psudartroza avasculara sau atrofica= trebuie sa se stimuleze 
osteogeneza, printr­un grefon osos care va fi ulterior fixat prin 
osteosinteza rigida
­ se pot folosi curenti electrici, care ar avea rolul de a stimula osteogeneza, astfel 
se plaseaza electrozi sau bobine generatoare de camp electromagnetic la nivelul 
focarului de fractura
52. Calusul vicios: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
­ Reprezinta consolidarea unei fracturi cu mentirearea deplasarii cauzate de 
fractura
­ Termenul de vicios nu se refera la procesul de consolidare ci la greseli in 
reducerea fracturii, acest fenomen avand loc in special in cazurile in care s­a 
optat pentru o reducere ortopedica desi era necesara o reducere sangeranda cu 
osteosinteza
­ Unele deplasari sunt bine tolerate, precum translatiile, insa angularea mai mare 
de 15­20 de grade si rotatia, determina complicatii inacceptabile, precum 
scurtarea mb sau in cazul mb inferior in timp apare artroza
­ Tratamentul poate fi sub 3 forme:
27
 x Osteoclazia, care este rar utilizata, poate fi folosita in fazele incipiente 
de consolidare si consta practic in refracturarea in focar cu reducere 
sangeranda si osteosinteza
x Osteotomia, este cel mai des folosita si consta in excizia unui fragment 
osos, de exemplu conic triunghiular in cazul angulatiilor sau o lamela 
osoasa transversala in cazul rotatiilor
x Rezectia in focar, care se realizeaza in cazul in care farctura este cu 
multiple fragmente deplasate care nu pot fi rezolvate prin osteotomie.
53. Intarzierea in consolidare: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
­ Esecula formarii consolidarii dupa depasirea timpului mediu necesar vindecarii 
unei fracturi similare; 
­ Clinic se observa mentinerea mobilitatii anormale in focar dupa depasirea 
timpului mediu, aceasta mobilizare spre deosebire de psudartroza este dureroasa
­ Radiologic se observa oprirea procesului de vindecare in faza calulsului 
incipient: aspect de fum de tigara
­ Tratamentul: impune prelungirea timpului de mentinere al aparatului gipsat, se 
poate opta pentru un gips de mers in cazul mb inf, pentru a putea favoriza 
compresiunea in focar, astfel stimuland osteogeneza, iar in cazul osteosintezei se 
poate opta pentru o osteosinteza dinamica si nu una rigida care nu permite 
compresiunea in focar
54. Etapele vindecarii osoase= sunt 2 tipuri de vindecare osoasa
­ Vindecarea directa=care are loc la nivelul osului spongios de obicei, insa apare 
si in cadrul vindecarii diafezelor oaselor lungi, daca osteosinteza se face cu 
fixare rigida in focara, fara compactare, vindecarea ajungand mai repede la etapa 
de calus matur, etapa de calus primitiv lipsind cu desavarsire
­ Vindecarea indirecta are mai multe etape:
x Formarea hematomului fracturar si a distructiei=caracterizata prin 
formarea unui hematom la nivelul focarului de fractura, in urma ruperii 
vascularizatiei cu ocazia fracturii, de asemenea 1­2mm de tesut osos 
ramane devascularizat si astfel se necrozeaza
x Inflamatia= care dureaza aprox 24­48 de ore, timp in care la nivelul 
hematomului migreaza celule mezenchimale diin periost si din canaul 
medular; incepe resorbtia hematomului si procesul de neoformare a 
vascularizatiei
x Formarea calusului fibros= aceasta etapa dureaza aprox 1 luna si are 
caracteristic, eliminarea tesutului osos necrotic de catre osteoclaste, 
celulele se diferentiaza in celule oasoase, cartilaginoase si fibroase; 
hematomul dispare si este inlocuit de colagen si incepe mineralizarea; 
acest calus fibros are rezistenta foarte scazuta si are rolul de a mentine 
capetele osoase in pozitia corecta
x Consolidarea/formarea calusului primitiv= aceasta etapa dureaza cateva 
luni, si este carcaterizata prin inlocuirea tesutuli fibros cu tesut osos 
lamelar crae insa nu are rezitenta tesutului matur deoarece nu sunt 
formate liniile de forta; vascularizatia se normalizeaza, evident nu rezista 
la forte mecanice foarte mari
x Remodelare/formarea calusului osos matur= revenirea la rezistenta 
initiala prin remodelarea traveelor osoase dupa liniile de forta.
55. Primul ajutor in fracturile inchise
56. Primul ajutor in fracturile deschise
57. Reguli în acordarea primului ajutor în cazul unui politraumatism
28
58. Fractura deschisă – definitie, clasificare, tratament
­ Reprezinta o complicatie a frcaturilor si insamna faptul ca focarul de fractura 
comunica cu exteriorul prin intermediul unei placi
­ Complicatia majora a fracturilor deschise este reprezentata de riscul foarte mare 
de infectie
­ Fractura deschisa poate fi direct, adica cu traiect dinafara­inauntru(traumatism 
cu obiect contondent) sau indirect cu traiect dinauntru­inafara(cu un fragment 
osos care penetreaza pielea­>plaga)
­ Clasificarea fracturilor deschise dupa Gustilo
x Tip I=fractura deschisa in urma unui traumatism minor, cu o fractusa 
simpla si o plaga mai mica de un cm
x Tip II= fractura deschisa dupa un traumatism mediu cu fractura care 
poate avea o usoara cominutie, plaga mai mare de un cm si pot exista si 
corpi straini
x Tip III= fractura deschisa dupa un traumatism grav, cu traiect de fractura 
cu cominutie; exista 3 variante:
¾ III A=plaga deschisa larga
¾ III B=pierderi importante de tesut moale, adica, piele si muschi, 
cu necroza si corpuri straine, este necesara interventia unui 
chirurg lastician
¾ III C=afectarea axului vascular principal, care impune interventia 
de urgenta 
­ Diagnosticul fracturilor deschise urmareste:
x Prezenta sangelui amestecat cu bule grasoase de la nivelul maduvei
x Localizarea topografica a plagii la nivelul focarului de fractura
x Fragment osos care penetreaza teegumentul
x Diagnosticul poate fi pus si in timpul interventiei chirurgicale
­ Evolutia unei fracturi deschise este mai complicata decat cea a unei fracturi 
inchise deoarece:
x Hematomul fracturar este evacuat prin plaga
x Riscul mare de infectie
x Prezenta de parti moi necrozat, devitalizatee si prezena corpilor straini
­ Se considera ca daca pacientul ajunge la spital si urmeaza un tratament in 
primele 6 ore, plaga este doar contaminata, intre 6­12 ore, in plaga incepe 
multiplicarea bacteriilor, iar dupa 12 ore este deja infectata
­ Tratament: este o uregenta chirurgicala, scopul tratamentul este de a limita riscul 
de infectie si de a putea aduce fractura aproximativ in acelasi stadiu ca una 
inchisa si se abordeaza in functie de tipul fracturii si de momentul prezentarii la 
medic, astfel
x Daca se prezinta in primele 6 ore, se face profilaxia antitetanica, 
debridarea si curatarea plagii cu extragerea corpilor straini si 
antiseptizarea plagii, manevre efectuate in mediu steril; se instituie 
tratament antibiotic conform antibiogramei, se inchide plaga si daca este 
o fractura de tip I aceste metode sunt suficiente si astfel fractura va fi 
tratata ca una inchisa
x Daca e o fractura de tipul II­III: se realizeaza aceste metode primare 
chirurgicale, care vor fi repetate, iar focarul de fractura va fi stabilizat de 
preferat prin fixator extern, eventual grefarea osoasa daca pierderile sunt 
mari

29
 x In cazul in care pacientul se prezinta tardiv, tratamentul si recuperarea 
sunt de lunga durata si complexe, ca in cazul unei osteite acute 
59. Imobilizarea provizorie: Tipuri de atele folosite pentru imobilizarea provizorie
­ Are drept scop punerea in ax si imobilizarea unei fracturi in prespital, prin 
solidareazarea la un fixator rigid, adica atela. Aceasta imobilizare diminua 
durearea si previne complicatiile; indiferent de materialul folosit, trebuie 
respectat principiul care spune ca articulatia sup si cea inf, trebuie sa fie 
imobilizate
­ Pt imobilizari provizorii si folosesc atele metalice de tipul Kramer, care au un 
cadru metalic, in care se gaseste o sarma moale, aceasta atela se muleaza pe 
membrul afectat; la nivelul membrului inf se poate folosi o atela de tipul 
Thomas, de asemenea daca nu sunt disponibile atele, ele se confectioeneaza din 
obiecte aflate la locul accidentului, sau se imobilizeaza mb  inf de celalalt mb 
integru, iar la nivelul mb sub se efectueaza un bandaj toraco­brahial 
60. Tratamentul ortopedic in fracturi: Imobilizarea gipsata extensia continua, tractiunea bipolara
­ Metoda extensiei continue se practica in fracturile instabile, reducerea se obtine 
in timp
­ Sunt modalitati de reducere foarte greu de suportat care nu se mai folosesc in 
prezent dar le invatam ca nu cumva sa ne plictisim, singura utilizare fiind pentru 
2­3 zile daca, conform stilului romanesc nu este sala disponibila sau mai stiu eu 
ce alte complicatii care intervin in modalitatea normala de tratament a unei 
asemenea fracturi!
­ Se face dupa un sistem compus din brose, scripeti, atele, greutati, potcoave
­ Variante:
x Extensia clasica de tip Braun­Brohler(cu greutate si scripeti si piciorul 
undeva prin aer)
x Extensia continua in suspensie cu patul bolnavului inclinat pentru 
contraextensie (Rieunau)
x Combinarea extensiei continue cu imobilizarea in aparat gipsat: exemplu 
gipsul de atarnare in fractura de diafiza humerala cu deplasare
x Tractiunea bipolara: in care se plaseaza 2 brose transosoase supra si sub 
fractura, care sunt inglobate in gips
61. Principiile imobilizarii gipsate
­ Sa fie bine mulat dar nu compresiv
­ Sa lase extremitatea distala la vedere
­ Sa cuprinda o articulatie deasupra si una dedesubt
­ Sa fie in pozitie functionala
62. Gipsul constrictiv: diagnostic, urmarire, tratament
­ Gipsul constrictiv poate aparea fie datorita unei erori de tehnica in plasarea 
benzii izolatoare sau a gipsului propriu­zis, fie, in cuida unei montari corecte, 
apare edemul posttraumatic
­ Primul simptom este durerea, de tip ischemic care creste in intensitate, nu se 
calmeaza la antalgice puternice si provoaca pacientului o stare de agitatie si 
panica
­ Extremitatile isi modifica aspectul si devin edematiate, reci si cianotice
­ Daca constrictia nu se elibereaza pot aparea parestezii, care ulterior se 
transforma in anestezii, iar tegumentele extremitatii devin palide datorita stazei 
si spasmului arterial reflex

30
 ­ Pentru a preveni aceste complicatii trebuie supraveghere atenta in primele 24­48 
de ore, trebuie tinut membrul procliv pentru a reduce edemul, mobilizarea 
pasivo­activa a degetelor
­ Tratament: sectionarea longitudinala a gipsului si a benzii izolatiare, eventual 
marginile gipsului sectionat, si daca nu merge nici asa...il scoatem de tot
63. Tratamentul functional in fracturi
­ Tratamentul functional in fracturi este folosit la pacientii foarte tarati, varstnici, 
care au o speranta de viata redusa si pt care o interventie chirurgicala ar 
reprezenta un risc major
­ Ideea principala a accestui tip de tratament este sa salvezi viata si sa nu incerci 
reducerea fracturii
­ Se realizeaza analgezie puternica si se recomanda mobilizarea precoce pentru a 
putea evita complicatiile,
­ Evident „vindecarea” este cu defecte si complicatii, pacintul neeavand 
functionalitatea dinainte de fractura
64. Tratamentul chirurgical in fracturi
­ Tratamentul chirurgical reprezinta refacerea continuitatii osoase prin intermediul 
unor materiale metalice(osteosinteza)
­ Indicatiile absolute:
x Fracturi cu deplasare la adult care intereseaza articulatia
x Fracturi ireductibile
x Fracturi care intereseaza sistemul vascular
­ Indicatii relative:
x Fractura pe os patologic
x Fracturi cu deplasare secundara
x Fracturi in care reducerea este complicata: de col femural, de antebrat, 
Galeazzie, Montegia
x Asocieri fracturare=polifracturi, etajate
­ Tehnica de implantare:
x Cu focar deschis=se realizeaza incizia la nivelul focarului de fractura 
pentru a vizualiza elementele fracturate; realizeaza reducerea anatomica, 
insa au un risc mai crescut de infectie di devitalizare
x Cu focar inchis: presupun reducerea ortopedica sub control radiologic, 
dupa care se fixeaza reducerea prin tije su brose, plasarea acestora fiind 
verificata(Roentgen); scad riscul de inf si devitalizare, prezerva 
hematomul vascular, fiind miniminvaziva, insa supune pacientul si 
medicul la o doza de radiatii.
65. Materiale de osteosinteză folosite în tratamentul fracturilor
­ Materialele de osteosinteza trebuie selectionate in functie de tipul de fractura si 
localizarea ei.
­ Se folosesc:
x Suruburi metalice
x Placi insurubate
x Tije centromedulare care pot fi (blocate sau simple, dinamice sau statice 
si pot fi introduse anterograd sau retrograd)
x Lame placi sau suruburi dinamice DHS, DCS, gama, pentru fracturile 
femurului proximal

31
 x Fixatorul extern, care este utilizat de obicei in fracturile deschise, si 
consta in plasarea unor tije transosoase/fise deasupra si dedesubtul 
fracturii ce vor fi fixate la exterior prin alte tije pp
66. Descrierea radiologica a fracturilor, si clasificarea lor
fracturile claviculei
fracturile omoplatullui
fracturile humerusului proximal
fracturile diafizei humerale
fracturile humerusului distal
fracturile olecranului
fracturile cupusoarei radiale
fracturile antebratului
fracturile radiusului distal
fracturile coloanei
fracturile bazinului
fracturile femurului proximal
fracturile diafizei femurale
fracturile femurului distal
fracturile rotulei
fracturile gambei
fracturile maleolelor
fracturile astragalului
67. Recomandari de tratament pentru 
x fracturile claviculei
x fracturile omoplatullui
x fracturile humerusului proximal
x fracturile diafizei humerale
x fracturile humerusului distal
x fracturile olecranului
x fracturile cupusoarei radiale
x fracturile antebratului
x fracturile radiusului distal
x fracturile coloanei
x fracturile bazinului
x fracturile femurului proximal
x fracturile diafizei femurale
x fracturile femurului distal
x fracturile rotulei
x fracturile gambei
x fracturile maleolelor
x fracturile astragalului
68.  Diagnosticul si tratamentul entorselor si luxatiilor

   Sef Disciplina
Prof. Dr. Paul Botez

32