CANCER GASTRIC

Epidemiologie si etiopatogenie
- Factorii exogeni
 Factori alimentari: consumul de alimente condimentate, afumate, sarate si conservate
au fost correlate cu cancerul gastric; hidrocarburile aromate, nitratii si nitritii se pot
transforma in N-nitrozamine, agent carcinogeni cunoscutil aportul scazut de fructe si
legume, consumul de alcool si fumatul sunt correlate cu risc crescut pentru dezvoltarea
cancerului gastric
 Factori de mediu: expunerea la radiatii si anumite profesii au risc crescut
- Factorii endogeni
 Sexul, varsta, mostenirea genetica
 Helicobacter pillory
 Virusul Epstein-Barr
 Gastrita hipertrofica Menetrier
 Gastrita atrofica
 Anemia pernicioasa cu evolutie indelungata
 Polipii adenomatosi
 Rezectiile gastrice in antecedente
Anatomie patologica
- Clasificarea cancerului gastric precoce
 Tip I – protuziv sau exofitic, ce se dezvolta intraluminal
 Tip II A – elevat
 Tip II B – PLAT
 Tip II C – subdenivelat, aspect de ulceratie superficiala
 Tip III – excavat, cu aspetul unei ulceratii profunde
- Clasificarea macroscopica Bormann (avansat)
 Tip I – protuziv, cu aspect polipoid sau vegetant, relative bine delimitat
 Tip Ii ulcerative, cu marginal ridicate
 Tip III – ulcerative – infiltrative, imprecise delimitat
 Tip IV infiltrative
 Tip V neclasificabil
- Clasificarea histologica dupa OMS
 Adenocarcinoma: papilar, tubular, mucinous, cu cellule in inel cu pacete
 Carcinoma adenoscuamos
 Carcinoma epidermoid
 Carcinoma cu cellule mici
 Carcinoma diferentiat
Modalitate de extensie
- Extensia directa, prin continuitate, din aproape in aproape cu invazia straturilor peretelui gastric
si ulterior la visceerele vecine
- Extensia peritoneala; cand seroasa este invadata, se pot desprinde cellule tumorale in cavitatea
abdominal ace se insamanteaza pe peritoneul parietal, mare epiplon, ovar, fundul de sac
Douglas
- Extensia limfatica in ganglionii regionali perigastrici
- Diseminarea hematogena pe calea venei porte genereaza metastazele hepatice, ulterior
pulmonare, cerebrale, osoase etc
 - Disemninarea intraluminala prin angrenarea celulelor tumorale in tubul digestive si implantarea
acestora in alta locatie
- Diseminare in urma unor manevre terapeutice cu metastazare la distanta
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic
- Debut insidious, fara un episode declansator cu semen digestive nespecifice
- Durerea epigastrica este initial interpretata ca o simpla dispepsie, uneri cu caractere similar
ulcerului gastric dar fara ritmicitatea caracteristica acestuia; initial poate fi amelioata de alkaline
dar uleterior devine continua, cu iradiere posterioara semn al invaziei locoregionale
- Greata si varsaturile alimentare apar in cazul tumorilor obstructive antro-pilorice si se
accentueaza progresiv
- Disfagia si disconfortul retrosternal sunt intalnite in tumorile ce afecteaza cardia, mergand pana
la disfagie totala
- Inapetenta poate fi limitata la inceput, insostita de satietate precoce, dar ulterior se poate
instala o inapetenta selective pentru carne sau paine iar anorexia devine totala, ducand l o
scadere ponderala marcata
- Hemoragia digestive superioara se prezinta frecvent ca o hemoragie oculta, cu anemie feripriva
si paloare, iar uneori cu melena, hematemeza si/sau hematochezie cand sangerarea este mai
abundenta
- Examenul clinic
 Negative in stadiile incipiente
 In evolutie pacientul dezvolta un facies teros, tegumente deschidratate, palide, scadere
ponderala importanta, prezinta astenie fizica si psihica, fatigabilitate
 Ex abdomenului poate decela in epigastru o masa tumorala mobile sau fixa
 O serie de semen paraneoplazice pot fi decelate la examenul clinic general
 Ganglion Wirchov-Troisier, adenopatie subclaviculara stanga
 Nodul Sister Mary Joseph, nodul tumoral periombilical
 Semnul Trousseau, tromboza venoasa migratory
 Semnul Blumer, nodul de carcinomatoza peritoneala in fundul de sacDuglas,
decelat prin tuseu rectal
 Tumora Krukenberg, metastaza ovariana
 Hepatomegalie si icter mechanic, semen ale metastazarii hepatices au
compresiunii CBP
 Febra sau subfebrilitate persistenta
Stadializarea TNM
Tis – carcinoma in situ Nx – ganglioni limfatici nu pot fi M0 – fata metastaze
evaluate
T1 – invazia laminei –propria sau N0 – ganglionii limfatici M1 – metastaza la distanta
submucoasei neinvadati prezente
T2 – invazia muscularei sau N1 – invazia ganglionilor limfatici
subseroasei ai statiei I, pana la 3 cm de
tumora
T3 – invazia, fara organelle N2 – invazia ganglionilor la peste
adiacente 3 cm de tumora, ganglionii
statiei II
T4 – invazia organelor adiacente N3 – invazia ganglionilor statiei
III
Explorari paraclinice necesare
- Endoscopia digestia superioara
- Tranzitul bariatat
- Ecoendoscopia
- endomicroscopia
Tratament chirurgical
- este singura modalitate potential curative, daca acesta se efectueaza in stadiile incipiente
- in prezenta diseminarilor la distanta interventia capata un rol paleativ
- in stadiul IA intra in discutie si abordul endoscopic, prin mucozectomie, realizata pentru tumori
mici sub 2 cm, elevate, de tip intestinal, bine differentiate, limitate la mucoasa si fara invazie
vasculara sau limfatica
- pentru leziunile mai mari, slab differentiate cu invazie vasculara sau limfatica se recomanda
interventia chirurgicala cu viza curative, realizata pe cale clasica sau laparoscopica
- obiectivele interventiei curative sunt rezectia chirurgicala la distanta de tumora cu obtinerea de
margini de rezectie negative, efectuareaomentectomiei totale si a limfadenectomiei regionale
- rezectia tumorii presupune de fapt rezectia partial sau totala a stomacului si eventuale rezectii
associate de organe daca tumora a invadat tesuturile din jur
- procedeul chirurgical ales depinde de licalizarea tumorii, extensia loacla si regional a acesteia
- astfel in tumorile de pol superior, inclusiv cardie, se indica gastrectomia totala cu eso-
jejunoanastomoza pe ansa in Y a la Roux; in prezenta adenopatiei la nivelul hilului splenic sau
invaziei splinei este necesara si plenectomia; splenectomia profilactica nu este reocmandata
intrucat creste morbiditatea postoperatorie; o alta variant este esofastrectomia polara
superioara cu esofastroanastomoza
- in tumorile de corp gastric si mica curbura gastrica este indicate gastrectomia totala radical, cu
sau fara splenectomie si esojejunoanastomoza pe ansa in Y a la Roux
- tumorile din treimea distala a stomacului beneficiaza de gastrctomie subtotala cu gastro-
jejunoanastomoza pe ansa in Y sau omega
- limfadenectomia in cancerul gastric trebuie efectuata de rutina in interventiile cu viza curativa
Evolutie si complicatii