Anexa 1 la prezenta hotărare este anexa ANEXA 2B la Regulament

Cerere pentru înscrierea în Tabloul mediatorilor

Domnule Preşedinte,

Subsemnatul(a),……..…………………………………………………………........, domiciliat(ă) în
………....……………………………………………..…………………………………………………………………….............,
identificat(ă) cu CI/BI seria.....,nr........., având CNP……………........................ adresa e-mail
………….…………………………………….…………….. tel. …………………….…………. , cetăţean
…………………….., vă rog să-mi aprobaţi prezenta cerere prin care solicit înscrierea în Tabloul
mediatorilor conform art. 40, alin.9 din Regulamentul de Organizare şi Funcţionare a
Consiliului de mediere, modificat şi completat.
În vederea înscrierii în Tabloul mediatorilor depun prezenta cerere, însoţită de
următoarele documente:
a. Declaraţia tip pe propria răspundere privind înregistrarea în evidenţele fiscale a
activităţii de mediere şi a formei de exercitare a profesiei de mediator –original sau
CIF – copie
b. dovada înscrierii (adeverinta sau cererea de înscriere) într-o asociaţie profesională,
înscrisă în Registrul Naţional de Evidenţă a Organizaţiilor din domeniul medierii –
copie;
c. declaraţia tip pe proprie răspundere ( anexa 2A ) privind datele de înscriere în Tabloul
mediatorilor – original.

Mă oblig să înştiinţez Consiliul de mediere cu privire la orice modificare intervenită

în datele de contact sau referitoare la forma de exercitare a profesiei.

Data Semnătura,

DOMNULUI PREŞEDINTE AL CONSILIULUI DE MEDIERE

IMPORTANT!
Cererea, însoţită de documentele solicitate, în ordinea specificată mai sus, se depun în dosar de carton alb cu şină.
Toate documentele, depuse în copie, trebuie să fie certificate „conform cu originalul” şi semnate de titular.
Actele, depuse şi înregistrate la Consiliul de mediere, nu se returnează.