23

ORGANIZAREA SPITALULUI
2.

COMISIILE ȘI CONSILIILE
ORGANIZATE LA NIVELUL SPITALULUI
 24 Comisiile și consiliile organizate
la nivelul spitalului
În cadrul spitalelor publice funcţionează comisii şi consilii obligatorii
constituite conform legislaţiei în vigoare.

În afara acestora se pot constitui si alte comisii prin dispoziţii interne, conform
contractului de management încheiat cu MS, necesare pentru realizarea unor activităţi
specifice al căror mod de organizare şi funcţionare este prevăzut în regulamentul de
organizare şi funcţionare a spitalului;

Orice comisie sau consiliu functioneaza in baza unui act de constituire si a unui
regulament de organizare si functionare propriu.
 Consiliul medical
• Consiliul medical este alcătuit din șefii de secții, de laboratoare,
farmacistul-șef și asistentul-șef.Principalele atribuții ale consiliului medical
sunt următoarele:
• a) îmbunătățirea standardelor clinice și a modelelor de practică în scopul
acordării de servicii medicale de calitate în scopul creșterii gradului de
satisfacție a pacienților;
• b) monitorizarea și evaluarea activității medicale desfășurate în spital în
scopul creșterii performanțelor profesionale și utilizării eficiente a resurselor
alocate;
• c) înaintează comitetului director propuneri privind utilizarea fondului de
dezvoltare al spitalului;
• d) propune comitetului director măsuri pentru dezvoltarea și îmbunătățirea
activității spitalului în concordanță cu nevoile de servicii medicale ale
populației și conform ghidurilor și protocoalelor de practică medicală;
• e) alte atribuții stabilite prin ordin al ministrului sănătății.
 Au rol principal in aprecierea calitatatii serviciilor
medicale urmatoarele structuri
26

În mod specific, acreditarea spitalelor urmăreşte evaluarea activităţii

următoarelor comisii:
CONSILIUL ETIC
COMISIA DE ANALIZĂ A DECESELOR
COMITETUL DE SECURITATE ŞI SĂNĂTATE ÎN
MUNCĂ
STRUCTURA DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII
SERVICIILOR
 Alte comisii la nivelul spitalului
COMISIA PENTRU STUPEFIANTE, (Legea 95/2006, Legea 339/2005, privind regimul juridic al plantelor,
substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope și HG nr.1915/2006, de aplicare)
COMISIA PENTRU EVALUAREA APARATURII MEDICALE, (Ordinul 3471/2008 -Normelor
metodologice privind reevaluarea şi amortizarea activelor fixe corporale aflate în patrimoniul instituţiilor
publice, Hotărârea 2139/2004, modificată, pentru aprobarea Catalogului privind clasificarea şi duratele normale
de funcţionare a mijloacelor fixe)
COMISIA MEDICAMENTULUI, (Legea 95/2006)
COMISIA DE SUPRAVEGHERE SI CONTROL A INFECŢIILOR NOZOCOMIALE (Ordinul 916/2006
-Normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nozocomiale în unităţile sanitare, Ordinul MS
261/2007 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare)
COMISIA DE INTERNARE NEVOLUNTARA, (Legea nr.487/2002, privind sănătatea mintală şi protecţia
persoanelor cu tulburări psihice și Ordinul 372/2006 de aplicare)
CONSILIUL STIINTIFIC, (Legea 95/2006)
COMISIA DE ANALIZA DRG, (Ordinul CNAS privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor
spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se
solicita revalidarea)
COMISIA DE FARMACOVIGILENTA SI STRATEGIE TERAPEUTICA, (Legea nr.95/2006)
COMISIA DE TRANSFUZIE SI HEMOVIGILENTA, (Ordinul MS nr.1224/2006 pentru aprobarea
Normelor privind activitatea unităţilor de transfuzie sanguină din spitale)
CONSILIUL MEDICAL, (Ordinul MS nr.863/2004 pentru aprobarea atribuţiilor şi competenţelor Consiliului
medical.
 Consiliul de etica devenit Consiliul etic

1. Inca din 2006 prin Ordinul nr. 1.209 din 4 octombrie 2006,pentru aprobarea
componenţei şi a atribuţiilor consiliului etic ce funcţionează în cadrul spitalelor publice,
se reglementeaza acest consiliu cu rolul de a analiza sesizarile de incalcare a
drepturilor pacientilor si a normelor e conduita a personalului medical.

2. Ulterior in anul 2015 apare ordinul MS nr 145/2016 intr-o forma mult mai ampla ,
ce reglementa activitatea consiliului de etica din spitale.

3. Azi avem in vigoare : Ordinul 1502/2016

Ordinul MS nr. 1502/2016, pentru aprobarea componenței și a atribuțiilor
Consiliului etic care funcționează în cadrul spitalelor publice
În înțelesul prezentului ordin, termenii și expresiile de mai jos au următoarele semnificații:
a) vulnerabilitatea etică reprezintă orice slăbiciune în modul de funcționare al unui spital,
care poate determina sau favoriza apariția unui incident de etică;
b) incidentul de etică reprezintă situația de potențială nerespectare a principiilor morale și
deontologice, identificată în cadrul unui spital;
 29 CONSILIUL ETIC
În cadrul unităților sanitare publice cu paturi cu statut de spital clinic, universitar și
institut, Consiliul etic este format din 7 membri, cu următoarea reprezentare:

a) un reprezentant ales al corpului medical al spitalului, din personalul cu integrare

clinică;
b) 3 reprezentanți aleși ai corpului medical al spitalului, altul decât personalul cu
integrare clinică;
c) 2 reprezentanți aleși ai asistenților medicali din spital;
d) un reprezentant ales al asociațiilor de pacienți.
Consiliul etic are următoarele atribuții, conform 1502/2016
a) promovează valorile etice medicale și organizaționale în rândul personalului medico-
sanitar, auxiliar și administrativ al spitalului;
b) identifică și analizează vulnerabilitățile etice și propune managerului adoptarea și
implementarea măsurilor de prevenție a acestora la nivelul spitalului;
c) primește din partea managerului spitalului sesizările adresate direct Consiliului etic și alte
sesizări transmise spitalului care conțin spețe ce cad în atribuțiile Consiliului;
d) analizează, cu scopul de a determina existența unui incident de etică sau a unei
vulnerabilități etice, spețele ce privesc:
(i) cazurile de încălcare a principiilor morale sau deontologice în relația pacient - cadru
medico- sanitar și auxiliar din cadrul spitalului, prevăzute în legislația specifică;
(ii) încălcarea drepturilor pacienților de către personalul medico-sanitar și auxiliar,
prevăzute în legislația specifică;
(iii) abuzuri săvârșite de către pacienți sau personalul medical asupra personalului medico-
sanitar și auxiliar, prevăzute în legislația specifică;
(iv) nerespectarea demnității umane;
e) emite avize etice, ca urmare a analizei situațiilor definite de lit. d);
f) sesizează organele abilitate ale statului ori de câte ori consideră că aspectele unei spețe
pot face obiectul unei infracțiuni, dacă acestea nu au fost sesizate de reprezentanții
spitalului sau de către petent;
g) sesizează Colegiul Medicilor ori de câte ori consideră că aspectele unei spețe pot face
obiectul unei situații de malpraxis;
h) asigură informarea managerului și a Compartimentului de integritate din cadrul
Ministerului Sănătății privind conținutul avizului etic. Managerul poartă răspunderea
punerii în aplicare a soluțiilor stabilite de avizul etic;
i) întocmește conținutul comunicărilor adresate petenților, ca răspuns la sesizările
acestora;
j) emite hotărâri cu caracter general ce vizează spitalul;
k) aprobă conținutul rapoartelor întocmite semestrial și anual de secretarul Consiliului
etic;
l) analizează rezultatele implementării mecanismului de feedback al pacientului;
m) analizează și avizează regulamentul de ordine interioară al spitalului și face propuneri
pentru îmbunătățirea acestuia;
n) analizează din punctul de vedere al vulnerabilităților etice și de integritate și al
respectării drepturilor pacienților și oferă un aviz consultativ comisiei de etică din cadrul
spitalului, pentru fiecare studiu clinic desfășurat în cadrul spitalului;
o) oferă, la cerere, consiliere de etică pacienților, aparținătorilor, personalului medico-
sanitar și auxiliar.

Consiliul etic poate solicita documente și informații în legătură cu cauza supusă analizei și
poate invita la ședințele sale, persoanele care pot să contribuie la soluționarea speței
prezentate.
Sesizarea unui incident de etică sau a unei vulnerabilități etice poate fi făcută de către
pacient, aparținător sau reprezentant legal al acestuia, personalul angajat al spitalului și
orice altă persoană interesată.

Sesizările sunt adresate managerului spitalului și se depun la registratură, se transmit

prin poștă electronică sau prin completarea formularului online aflat pe pagina web a
spitalului.
Modelul formularului de sesizare online este prevăzut în anexa cu nr 4 a prezentului
ordin 1502/2016.

Analiza sesizărilor și emiterea unei hotărâri sau a unui aviz etic, după caz, se fac în cadrul
ședinței Consiliului etic.

Managerul spitalului are obligația de a promova Consiliul etic în cadrul fiecărei secții din
spital prin afișe al căror conținut este definit de Compartimentul de integritate al
Ministerului Sănătății. Compartimentul de integritate are obligația să informeze opinia
publică cu privire la funcționarea consiliilor de etică în spitale, la nivel național.
 Comisia de analiza a deceselor
intraspitaliceşti
 Ordinul 921/2006 privind stabilirea atribuţiilor Comitetului Director din cadrul spitalului public,
Legea nr.104/2003 privind manipularea cadavrelor umane si prelevarea organelor si ţesuturilor
de la cadavre in vederea transplantului, HG 451/2004 pentru aprobarea normelor metodologice
de aplicare a Legii r.104/2003, modificată prin HG nr. 909/2011.

Comisia de analiza a deceselor intraspitaliceşti se înfiinţează prin decizie interna a

managerului.Comisia are ca scop analiza obiectivă a foilor de observaţie a pacienţilor decedaţi
privind susţinerea diagnosticului menţionat la internare, a diagnosticului la 72 de ore şi a celui
de deces.

Atribuții:
 analizează periodic, o data pe trimestru, sau de cate ori este nevoie, numărul deceselor
înregistrate în activitatea spitalului
 analizează motivele medicale care au dus la decesul pacienţilor, cuprinse in FOCG si certificatul
de deces;
 in situaţia in care se constata un deces survenit ca urmare a acţiunii personalului medical
(malpraxis) prezintă cazul conducerii spitalului in vederea luării de măsuri necesare;
 redactează un proces verbal de şedinţă în care consemnează rezultatele activităţii, prezentând
concluziile analizei Managerului/Directorului medical.
 Comitetul de securitate şi sănătate
33 în muncă
Cadru Legal:

Legea nr.53/2003 – Codul muncii,

Legea 319/2006 - a securităţii şi sănătăţii în muncă, HG 1425/2006
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a L 319/2006
Legea nr.95/2006 – legea reformei in sanatate cu modificarile si
completarile ulterioare
 Comitetul de securitate
35 şi sănătate în muncă
ATRIBUTII:
 analizează şi face propuneri privind politica de securitate şi sănătate în muncă şi planul de prevenire şi
protecţie, conform regulamentului intern sau regulamentului de organizare şi funcţionare;
 urmăreşte realizarea planului de prevenire şi protecţie,;
 analizează introducerea de noi tehnologii, şi face propuneri în situaţia constatării anumitor deficienţe;
 analizează alegerea, cumpărarea, întreţinerea şi utilizarea echipamentelor de muncă, a echipamentelor de
protecţie colectivă şi individuală;
 analizează modul de îndeplinire a atribuţiilor ce revin serviciului extern de prevenire şi protecţie, precum şi
menţinerea sau, dacă este cazul, înlocuirea acestuia;
 propune măsuri de amenajare a locurilor de muncă, ţinând seama de prezenţa grupurilor sensibile la riscuri
specifice;
 analizează cererile formulate de lucrători privind condiţiile de muncă şi modul în care îşi îndeplinesc
atribuţiile persoanele desemnate şi/sau serviciul extern;
 urmăreşte modul în care se aplică şi se respectă reglementările legale privind securitatea şi sănătatea în
muncă, măsurile dispuse de inspectorul de muncă şi inspectorii sanitari;
 analizează cauzele producerii accidentelor de muncă, îmbolnăvirilor profesionale;
 efectuează verificări proprii privind aplicarea instrucţiunilor proprii şi a celor de lucru şi face un raport scris
privind constatările făcute;
 dezbate raportul scris, prezentat comitetului de securitate şi sănătate în muncă de către conducătorul unităţii
cel puţin o dată pe an, cu privire la situaţia securităţii şi sănătăţii în muncă, precum şi propunerile pentru
planul de prevenire şi protecţie ce se va realiza în anul următor.
 Structura de management al
calitatii serviciilor medicale
36
Ordinul 975 /2012
Planul anual al managementului calităţii
Sistemul de management al calităţii
 elaborarea documentelor sistemului de management al calităţii
 1) manualul calităţii;
 2) procedurile;
 îmbunătăţirea continuă a sistemului de management al calităţii
 strategii şi obiective
 implementarea şi menţinerea conformităţii sistemului de management al calităţii cu cerinţele
specifice prin instrumente;
 analiza privind eficacitatea sistemului de management al calităţii
 analiză a neconformităţilor constatate şi propuneri de acţiuni de îmbunătăţire sau corective
pentru acestea
Coordonarea şi implementarea programului de acreditare a tuturor serviciilor oferite (proceduri
operaţionale specifice şi standarde de calitate)
Asigurarea calităţii şi evaluarea serviciilor oferite (instrumente)
Asigură aplicarea strategiei sanitare şi politica de calitate a unităţii în domeniul medical în scopul
asigurării sănătăţii pacienţilor;
Pentru realizarea obiectului său de activitate, structura de management al calităţii serviciilor de
sănătate desfășoară următoarele activități principale:
 Elaborarea, împreună cu celelalte structuri din unitatea sanitară, a planului de
management al calității serviciilor de sănătate, precum și coordonarea și monitorizarea
implementării acestuia;
 Evaluarea periodică a stadiului de implementare a planului de management al calității
serviciilor de sănătate și a nivelului de conformitate cu standardele și cu cerințele de
monitorizare post acreditare,
 Informarea periodică a conducerii și a personalului din cadrul unității sanitare cu
privire la nivelul de implementare a planului de management al calități
 Coordonarea și monitorizarea elaborării de către structurile de la nivelul unității
sanitare, a documentelor calității.
 Asigurarea instruirii și informării personalului din cadrul unității sanitare cu privire la
organizarea și implementarea sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și
siguranței pacientului;
 Măsurarea şi evaluarea calității serviciilor furnizate de către unitatea sanitară,
inclusiv investigarea nivelului de satisfacţie a pacienţilor;
 Coordonarea activității de colectare și de raportare, conform legislației în vigoare, a
datelor și documentelor necesare în procesul de implementare a sistemului de management
al calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului;
 Monitorizarea, centralizarea, analiza și raportarea către ANMCS a situațiilor legate
de producerea evenimentelor adverse asociate asistenței medicale, precum și a altor
informații necesare pregătirii evaluării unității sanitare sau monitorizării nivelului de
conformitate cu standardele ANMCS;
 Coordonarea și participarea, alături de alte structuri din unitatea sanitară, la
organizarea și desfășurarea activității de audit clinic;
 Coordonarea și participarea, alături de alte structuri din unitatea sanitară, la
organizarea și desfășurarea procesului de management al riscurilor;
 Asigurarea consilierii conducerii în domeniul managementului calității serviciilor de
sănătate și siguranței pacientului și participarea la elaborarea și implementarea
politicii de calitate a serviciilor de sănătate la nivelul unității sanitare;
 Elaborarea și înaintarea către conducerea unității sanitare a rapoartelor periodice
conținând propuneri și recomandări ca urmare a activităților desfășurate și a
rezultatelor obținute;
 Coordonarea elaborării procedurilor și protocoalelor de bune practici clinice și
manageriale.
 SERVICIUL DE SUPRAVEGHERE ȘI PREVENIRE A INFECȚIILOR
ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALE (SPIAAM)

ORDIN Nr. 1101/2016 din 30 septembrie 2016

PRIVIND APROBAREA NORMELOR DE SUPRAVEGHERE, PREVENIRE ŞI

LIMITARE A INFECŢIILOR ASOCIATE ASISTENŢEI MEDICALE ÎN
UNITĂŢILE SANITARE

EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL

NR. 791 din 7 octombrie 2016
Unităţile sanitare publice şi private cu paturi asigură organizarea şi funcţionarea
serviciilor/compartimentelor de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale, după
cum urmează:
a) la nivelul tuturor unităţilor sanitare cu paturi, de stat sau private, se organizează
servicii/compartimente specializate de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale;

b) activitatea serviciilor/compartimentelor este asigurată prin personal propriu, angajat în acest

scop, sau prin contractarea de prestări de servicii specifice ( Dsp sau servicii de consultanta);

c) serviciul/compartimentul trebuie să aibă în componenţă cel puţin un medic epidemiolog, cu

funcţie/atribuţii de şef serviciu/coordonator compartiment şi membru în Comitetul director al
unităţii sanitare, direct subordonat managerului unităţii;

d) şeful serviciului/coordonatorul compartimentului va fi autorizat prin decizie administrativă a

managerului atât pentru verificarea modului de respectare a protocoalelor şi procedurilor de
prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale, cât şi pentru a propune
managerului sancţiuni administrative pentru tot personalul unităţii sanitare cu abateri de la
acestea.
e) în cadrul serviciului/compartimentului trebuie asigurată funcţia de responsabil al
politicii de utilizare a antibioticelor de către un medic de boli infecţioase încadrat la
unitatea sanitară sau prin contractarea de prestări de servicii specifice, iar în lipsa
acestuia de către un medic clinician care a absolvit un curs de perfecţionare
profesională în domeniu;

f) serviciul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale se va constitui cu

minimum 5 posturi, compartimentul se va constitui cu minimum 3 posturi, iar în
cadrul unităţilor sanitare cu paturi cu o capacitate redusă (sub 50 de paturi) va fi
desemnată o persoană, medic epidemiolog sau medic boli infecţioase;

g) în cadrul serviciului/compartimentului se va asigura 1 post de asistent medical cu

pregătire postliceală de profil sau de asistent medical generalist care a absolvit un
curs de perfecţionare profesională în domeniu, la 250 de paturi;

h) în cadrul serviciului/compartimentului se vor asigura cel puţin un medic

epidemiolog şi cel puţin un medic boli infecţioase la 400 de paturi.
În toate unităţile sanitare cu paturi se va înfiinţa

Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale,

din care vor face parte:

şeful serviciului/compartimentului de prevenire a 4 infecţiilor asociate asistenţei
medicale, medicul responsabil de politica de utilizare a antibioticelor, directorul
medical, directorul de îngrijiri, după caz, farmacistul, microbiologul/medicul de
laborator din laboratorul propriu sau desemnat de laboratorul cu care unitatea
are contract, toţi şefii de secţie.

Comitetul este condus de şeful serviciului/coordonatorul compartimentului de

prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi are obligaţia de a se
întâlni trimestrial sau la nevoie pentru analiza situaţiei şi elaborarea de
propuneri către Comitetul director.
Atribuţiile medicului şef de secţie, conform ordinului 1101/2016
a) organizează, controlează şi răspunde pentru derularea activităţilor proprii secţiei,
conform planului anual de supraveghere şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei
medicale din unitatea sanitară;
b) răspunde de activităţile desfăşurate de personalul propriu al secţiei, cu respectarea
procedurii de declarare a infecţiilor asociate asistenţei medicale, elaborată de serviciul/
compartimentul de prevenire a infecţiilor asociate îngrijirilor medicale, în conformitate cu
legislaţia în vigoare;
c) răspunde de depistarea şi raportarea la timp a infecţiilor asociate asistenţei medicale;
d) răspunde de respectarea politicii de utilizare a antibioticelor, implementată în unitatea
sanitară;
e) răspunde de efectuarea de către asistenta şefă de secţie a triajului zilnic al personalului
din subordine şi declararea oricărei suspiciuni de boală transmisibilă către
serviciul/compartimentul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale;
f) în cazul şefilor de secţie în secţii cu risc, răspunde de derularea activităţii de screening al
pacienţilor pentru depistarea colonizărilor/infecţiilor cu germeni multiplurezistenţi, în
conformitate cu prevederile programului naţional de supraveghere şi control al infecţiilor
asociate asistenţei medicale;
g) răspunde de luarea deciziei de izolare/tip de precauţii şi de aplicarea ei, împreună cu
serviciul/compartimentul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi cu
directorul medical;
h) răspunde de elaborarea procedurilor şi protocoalelor de prevenire şi limitare a infecţiilor
asociate asistenţei medicale pe secţie
Atribuţiile medicului curant (indiferent de specialitate):
a) protejarea propriilor pacienţi de alţi pacienţi infectaţi sau de personalul care poate fi infectat, cu
respectarea ghidului de izolare elaborat de serviciul/compartimentul de prevenire a infecţiilor asociate
asistenţei medicale;
b) aplicarea procedurilor şi protocoalelor implementate de serviciul/compartimentul de prevenire a
infecţiilor asociate asistenţei medicale;
c) obţinerea specimenelor microbiologice necesare atunci când o infecţie este prezentă sau suspectă, în
conformitate cu protocolul de diagnostic şi cu definiţiile de caz şi înainte de iniţierea tratamentului
antibiotic;
d) răspunde de depistarea şi raportarea la timp a infecţiilor asociate asistenţei medicale;
e) consilierea pacienţilor, vizitatorilor şi a personalului în legătură cu procedurile de prevenire a
transmiterii infecţiilor;
f) instituirea tratamentului adecvat pentru infecţiile pe care le au ei înşişi şi implementarea măsurilor
instituite de serviciul/compartimentul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale pentru a
preveni transmiterea acestor infecţii altor persoane, în special pacienţilor;
g) solicitarea consultului de boli infecţioase în situaţiile în care consideră necesar şi/sau conform
ghidurilor/protocoalelor locale, cu respectarea politicii de utilizare a antibioticelor, implementată în
unitatea sanitară;
h) respectă procedura de declarare a infecţiilor asociate asistenţei medicale elaborată de
serviciul/compartimentul de prevenire a infecţiilor asociate îngrijirilor medicale, în conformitate cu
legislaţia în vigoare;
i) după caz, răspunde de derularea activităţii de screening al pacienţilor în secţii de terapie intensivă şi
alte secţii cu risc pentru depistarea colonizărilor/infecţiilor cu germeni multiplurezistenţi, în conformitate
cu prevederile programului naţional de supraveghere şi control al infecţiilor asociate asistenţei medicale
şi monitorizare a utilizării antibioticelor şi a antibioticorezistenţei;
j) comunică infecţia/portajul de germeni importanţi epidemiologic la transferul pacienţilor săi în altă
secţie/altă unitate medicală.
Atribuţiile serviciului/compartimentului pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea
infecţiilor asociate asistenţei medicale - 1101/2016 ( selectie , vezi ordinul ptr textul integral)
 organizează şi participă la întâlnirile Comitetului de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei
medicale;
 propune managerului sancţiuni pentru personalul care nu respectă procedurile şi protocoalele
de prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale;
 elaborează şi supune spre aprobare planul anual de supraveghere, prevenire şi limitare a
infecţiilor asociate asistenţei medicale din unitatea sanitară;
 organizeaza, un studiu de prevalenţă de moment a infecţiilor nosocomiale şi a consumului de
antibiotice din spital;
 organizează şi derulează activităţi de formare a personalului unităţii în domeniul prevenirii
infecţiilor asociate asistenţei medicale;
 propune şi iniţiază activităţi complementare de prevenţie sau de limitare cu caracter de
urgenţă, în cazul unor situaţii de risc sau al unui focar de infecţie asociată asistenţei medicale
 întocmeşte harta punctelor şi zonelor de risc pentru apariţia infecţiilor asociate asistenţei
medicale şi elaborează procedurile şi protocoalele de prevenire şi limitare în conformitate cu
aceasta
 organizează şi participă la evaluarea eficienţei procedurilor de curăţenie şi dezinfecţie prin
recoltarea testelor de autocontrol
 supraveghează şi controlează buna funcţionare a procedurilor de sterilizare şi menţinere a
sterilităţii pentru instrumentarul şi materialele sanitare care sunt supuse sterilizării;
 întocmeşte şi definitivează ancheta epidemiologică a focarului, difuzează informaţiile
necesare privind focarul, în conformitate cu legislaţia, întreprinde măsuri şi activităţi pentru
evitarea riscurilor identificate în focar
 In fiecare spital , sunt defininite si detaliate pe
larg toate comisiile si consiliile in ROF: regulamentul
de organizare si functionare al spitalului, document
de baza al unitatii sanitare, document asumat de
conducerea spitalului si autoritatea tutelara a
spitalului.