-INGRIJIREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI ALE

APARATULUI RESPIRATOR

-INGRIJIREA PACIENTILOR CU INFECTII ALE TRACTULUI

RESPIRATOR SUPERIOR SI PNEUMONII

-INGRIJIREA PACIENTILOR CU ASTM BRONSIC SI BPOC

OXIGENOTERAPIA

INGRIJIREA PACIENTILOR CU CORD PULMONAR CRONIC SI

TROMBOEMBOLISM PULMONAR
Evaluarea pacientului cu afecţiuni
respiratorii cronice

Managementul pacienţilor
cu:bronhopneumopatie cronicǎ
obstructivǎ, astm bronsic,
bronsiectazie
BPCO- este o boalǎ caracterizatǎ prin limitarea
incomplet reversibilǎ şi progresivǎ a fluxului de aer în
căile aeriene

FR: fumat, poluare, deficit alfa1 antitripsina

Complicatii: IR, atelectazia, CP cr, pneumotorax, aritmii,

INFECTII
Pathophysiology of Chronic Bronchitis
Changes in Alveolar Structure with
Emphysema
Evaluarea

 Anamneza: fumat
 Simptome: tuse/expectoratie/dispnee/oboseala

Alimentatie
Greutate
Evaluarea

 Semne clinice:
 Tiraj costal
 Torace in butoi
 Hipocratism
 Semne de CP cr.
 Rx: apaltizarea diafragmului
Torace normal si in emfizem
Pozitia caracteristica a unui pacient cu
BPOC
Evaluarea

 Spirometria VEMS/CV < 70% >> in dinamica

 Rx
 Pulsoximetria
 GSA
 Alfa 1 antitripsina
 Ex. sputa
Pulse Oximeter
Parametru Sg. arterial Sg. venos
pH 7.35-7.45 7.33-7.41
PaCO2 35-45 41-51
mmHg mmHg
PaO2 80-100 35-40
mmHg mmHg
HCO3- 22-26 mEq/L 22-26 mEq/L
Baze ±2 mEq/L ±2 mEq/L
exces/deficit
SaO2 >94% 75%
Diagnostice de nursing:

• Alterarea schimbului de gaze

• Alterarea clearance-ului bronşic (eliminare
defectuoasǎ a secreţiilor bronşice)
• Respiraţie ineficientǎ
• Intoleranţǎ la efort
• Cunoştinţe insuficiente despre boalǎ/ingrijire la
domiciliu.
• Incapacitea de a se adapta la statutul de bolnav
cronic – socializare redusǎ/anxietate/depresie/
activitǎţi curente reduse/incapacitatea de a lucra.
 Atenţie la
Interventii modificǎri
clinice
Monitorizare sugestive
 Rǎspunsul la tratament: ameliorarea dispneei, zgomotelor
pentru apariţia
respiratorii la ascultaţia pulmonarǎ. sau agravarea
 Nivelului seric teofilinei (la recomandarea medicului).
insuficienţei
respiratorii:
 Saturaţiei arteriale a oxigenului (pulsoximetrie) în repaus şi la
efort. somnolenţǎ
 Efectelor adverse ale medicaţiei excesivǎ,
nelinişte,
agresivitate,
confuzie,
cianozǎ,
polipnee
superficialǎ.
Interventii

1. Renuntarea la fumat
2. Oxigen ; la domiciliu >> debit , precautii
3. Exercitii respiratorii (resp diafragm, purse lips,
spirometria de stimulare)
4. Drenaj postural/percutia/vibratia
5. Tratament medicamentos:
- Simpaticomimetice
- Anticolinergice
- Metilxantine
- Corticoterapia
- Antibiotice
6. Chirurgie
Postural Drainage Positions: lower lobes,
anterior basal segment
Postural Drainage Positions: lower lobes,
superior segments
Postural Drainage Positions: lower lobes,
lateral basal segment
Postural Drainage Positions: upper lobes,
anterior segment
Postural Drainage Positions: upper lobes,
posterior segments
Postural Drainage Positions: upper lobes,
apical segment
Percussion and Vibration
High-Frequency Chest Wall Oscillation Vest
Interventii

 Fluidificarea secretiilor bronsice:

lichide/umidificatoare/nebulizare; nu lactate
 Ameliorarea starii de nutritie
 Recuperare prin antrenament fizic supravegheat
Educatia

 Fumat
 Temperatura mediului
 Aglomeratii
 Vaccinare
 Semne de exacerbare
 Adm corecta a medicatiei
 Reinsertie fam/sociala
 Discuta: ventilatia mecanica/resuscitare.
Astmul bronsic

 Inflamatie cronica + obstructie reversibila spontan sau sub

tratament
 Atopie: IgE –exp la alergeni; copii
 Nonatopic; frecv infectii virale
Simptome

 Dispnee >> frecv noaptea/dimineata

 Wheezing- silentium
 Constrictie toracica
 Tuse – inefectiva in acutiz.
 Intoleranta la efort
 Expir prelungit
Semne

 Vitale
 Ascultatia pulmonara
 Diaforeza
 Utilizare musculatura accesorie
 Batai aripi nazale
Anamneza

 Boli asociate
 Alergii cunoscute
 Medicatia curenta
Teste diagnostice

Acidoza respiratorie:
 SO2 – pulsoximetrie
pH < 7.35
 ABG PCO2 > 45
Acidoza metabolica:
 Hemograma: EOZ, PMN
pH < 7.35
 Spirometrie- ! Astm controlat HCO3 < 22
 Peakflowmetrie – Alcaloza respiratorie
pH > 7.45
!monitorizare astm sever pCO2 <35
 Ex. Sputa Alcaloza metabolica
pH > 7.45
 Rx HCO3 > 26
 IgE > 250/mm >> alergie
 Teste alergologice cutanate
Peakflowmetria

 PEFR
 Best value: nomograme ( varsta, sex, inaltime) sau determin. 2
sapt, 2x/zi, 12.00am si 2 pm dupa adm beta 2 agonist.
 Curent in astm stabil 1x/zi, dimineata
 Tinta: > 80% din best value.
Utilizarea unui Peak Flow Meter
Medicatia in criza

 Beta 2 agonisti cu durata scurta de actiune

 Corticoterapie iv
 Epinefrina
 Anticolinergice
 O2 pe canula nazala
 Ventilatie mecanica la pCO2 > 60 mmHg.
Medicatia permanenta

 Beta 2 agonisti inhalator, cu durata scurta si lunga de actiune

 Corticoizi inhalator/po
 Cromoglicat sodic
 Inhibitori de leukotriene
Clasificarea astmului bronsic
Simptome PEFR
Intermitent Ziua <2 x /saptamana 80%
Noaptea < 2X /luna Variabilitatea < 20%
Persistent usor Ziua >2 x /saptamana 80%
Noaptea > 2X /luna Var: 20-30%

Persistent moderat Zilnic 60-79 %

noaptea > 1x/saptamana Var. > 30%
Persistent sever Permanent < 60 (50%)
Frecvent noaptea > 30%
Medicatia in trepte

 Astm intermitent: beta 2 scurt la nevoie

 Astm persistent usor: beta 2+/- cortico inhal (doze mici) +/-
cromolyn, inhib leukotriene.
 Astm persist. moderat: beta 2 lung+ teofilina
 Astm persist. sever: toate.
Exemple de Metered-Dose Inhalere and
Spacere
Management acasa

 Plan de ingrijire zilnic:jurnal

 Monitorizare simptome, restrictii ale activitatii zilnice
 PEFR dimineata
 Medicatia
 Eliminare FR, imunizare

• Plan de actiune in caz de agravare

Venturi Mask, Nonrebreathing Mask, Partial
Rebreathing Mask
Aveti in ingrijire un pacient cu BPOC sever care prezinta
clearance bronşic ineficient datoritǎ bronhoconstricţiei,
hipersecreţiei bronşice,tusei ineficiente si infecţiei
supraadaugate. Precizati interventiile nursei pentru
ameliorarea situatiei.

1. Hidratare
2. Exerciţii de respiraţie diafragmaticǎ şi tuse controlatǎ
3. Controlaţi administrarea corectǎ a medicaţiei
4. Dernaj postural cu percuţie şi vibraţie dimineaţa şi seara daca este indicat de medic.
5. Evitarea expunerii la iritanţi inhalatori: fum de ţigarǎ, aerosoli, temperaturi extreme
6. Invaţa pacientul sǎ recunoascǎ semnele iniţiale ale unei infecţii respiratorii:
expectoraţie vâscoasǎ, purulentǎ, abundentǎ, apariţia/agravarea dispneei, senzaţie de
constricţie toracicǎ,accentuarea oboselii, frisoane/febrǎ.
7. Administreazǎ antibioticele dupǎ prescripţia medicului.
8. Educǎ pacientul sǎ se imunizeze prin vaccinare antigripalǎ şi
antipneumococicǎ.
 Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Edemul pulmonar acut (EPA) reprezinta o urgenţǎ medical majorǎ ce
determinǎ insuficienţǎ respiratorie acutǎ. EPA este consecinţa acumulǎrii unui
transudat sau a unui exudat în ţesutul interstiţial pulmonar sau/şi în alveolele
pulmonare ceea ce împiedicǎ schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-
capilare.
 EPA apare ca o complicaţie majorǎ într-o serie de afecţiuni:
 Cardiace: insuficienţa ventricularǎ stânga acutǎ, infarctul miocardic, criza
hipertensivǎ, aritmii severe, boli severe ale valvelor mitralǎ şi aorticǎ; dupǎ
cardioversie sau by-pass cardio-pulmonar.
 pulmonare: inhalare de fum, intoxicaţii, infarct pulmonar, embolie pulmonarǎ,
şoc, pneumonii severe, reacţii alergice.
 accident vascular cerebral, traumatisme craniene.
 Supraîncǎrcare circulatorie secundarǎ transfuziilor sau perfuziilor excesive.
 Reacţii adverse la medicamente, supradozǎ de opioide, otrǎviri.
 Dupǎ anestezia generalǎ.
Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie


 Evaluarea clinicǎ
 Stare de agitaţie, senzaţie de sufocare
 Cianozǎ, transpiraţii profuze, distensia venelor jugulare
 Dispnee intensǎ, polipneicǎ
 Tuse seacǎ sau cu expectoraţie spumoasǎ, rozatǎ
 Wheezing, raluri subcrepitante bilateral, ascendente de la bazele plǎmânilor spre vârfuri
 Tahicardie, aritmie, zgomot de galop ventricular (S3= insuficenţǎ ventricularǎ stângǎ acutǎ).
 Evaluarea diagnosticǎ
 In funcţie de timp urmǎtoarele investigaţii permit diagnosticul etiologic:
 Radiografia toracicǎ
 Ecocardiografia
 Cateterismul arterei pulmonare permite mǎsurarea presiunii în artera pulmonarǎ
 Teste de laborator (multe efectuate în dinamicǎ la recomandarea medicului): enzime cardiace,
ionograma, D-dimeri, gaze sanguine arteriale, ureea, creatinina, hemoculturi.
Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi mebri ai echipei medicale.

 Intervenţii terapeutice:

 - Administrarea oxigenului în concentraţie mare de preferat pe mascǎ Venturi (vezi cap. Oxigenoterapia) combate hipoxia şi hipoxemia.

 - intubaţia şi ventilaţia mecanicǎ poate fi necesarǎ dacǎ insuficienţa respiratorie progreseazǎ; permite obţinerea unei presiuni pozitive în cǎile
respiratorii la sfârşitul expirului care este eficientǎ în reducerea întoarcerii venoase şi a încǎrcǎrii alveolare cu lichid.

 Intervenţii farmacologice:

 Morfinǎ i.v. în doze mici (2-5 mg), intermitent scade întoarcerea venoasǎ, rezistenţa vascularǎ perifericǎ, travaliul cardiac şi anxietatea.

 ! Morfina nu se administreazǎ dacǎ cauza EPA este accidentul vascular cerebral, şocul cardiogen sau pacientul suferǎ de pneumopatii cronice severe.
Asiguraţi-vǎ întotdeauna cǎ aveţi la îndemânǎ naloxone hidroclorid (antagonist al morfinei) în cazul apariţiei depresiei respiratorii dupǎ administrarea
de Morfinǎ.

 Diuretice cu acţiune rapidǎ ( ex. furosemid, metolazona, bumetanid ) reduc volemia şi congestia pulmonarǎ prin creşterea diurezei.

 Vasodilatatoarele ( ex. nitroglicerinǎ) scad întoarcerea venoasǎ şi rezistenţa vascularǎ perifericǎ.

 Agenţi inotropi pozitivi (ex: digoxin, dopaminǎ, dobutaminǎ, milrinonǎ) cresc contractilitatea miocardului şi reduc astfel staza pulmonarǎ.

 Aminofilina este utilǎ în anumite cauze de EPA asociat cu bronhospasm.

 Diagnostice de nursing

 Alterarea schimbului de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare

 Risc de dezechilibru între spaţiile lichidiene intra şi exravasculare (stazǎ pulmonarǎ + deficit circulator sistemic)

 Anxietate
 Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Intervenţiile nursei ; Monitorizarea pacientului:
 Funcţii vitale: frecvenţa respiratorie, frecvenţa cardiacǎ, tensiunea arterialǎ
 Semne şi simptome de hipoxie: accentuarea dispneei, cianozǎ, agitaţie, confuzie mentalǎ, cefalee.
 Ascultaţia pulmonarǎ: progresia/regresia ralurilor de stazǎ, wheezingului.
 Rǎspunsul hemodinamic la terapie: TA, presiunea în artera pulmonarǎ, debitul cardiac.
 Atenţie la apariţia hipotensiunii arteriale, tahicardiei şi oliguriei care pot semnifica apariţia hipovolemiei sub tratament diuretic.
 Electrocardiograma pentru depistarea apariţiei unei aritmii.
 Saturaţia arterialǎ a oxigenului (pulsoximetrie) şi nivelul gazelor sanguine arteriale la indicaţia medicului.
 Atenţie la posibilitate apariţiei depresiei respiratorii, hipotensiunii arteriale, vǎrsǎturilor dupǎ administrarea de morfinǎ.
 Cântǎrirea zilnicǎ, urmǎrirea aportului şi a eliminǎrilor de lichide şi nivelul potasiului seric sub tratament diuretic.
 Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului cu EPA
 Plasarea pacientului în poziţie semişezândǎ cu picioarele atârnate şi braţele sprijinite ( ex: în fotoliu) pentru a reduce întoarcerea venoasǎ.
 O ploscǎ (urinar) trebuie sǎ existe permanent la patul pacientului dacǎ acesta nu are montatǎ o sondǎ urinarǎ deoarece su tratament diuretic
diureza poate creşte mult în câteva minute.
 Comunicare frecventǎ cu pacientul referitor la simptome, explicarea manevrelor terapeutice. Reducerea anxietǎţii are un rol important în limitare
vasoconstricţiei arteriale şi recuperarea pacientului.
 Explicaţi pacientului necesitatea administrǎrii oxigenului pe mascǎ pentru ameliorarea respiraţiei.
 Permite-ţi vizite scurte ale membrilor familiei; explicaţi aparţinǎtorilor starea pacientului şi rǎspunde-ţi la întrebǎrile acestora.
 La externarea din spital pacientul trebuie educat şi instruit despre:
 Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Embolia pulmonarǎ (EP) reprezintǎ obstrucţia unei artere pulmonare sau a unei ramuri ale acesteia prin trombi migraţi frecvent din
sistemul venos al membrelor inferioare, pelvis, sau de la nivelul cavitǎţilor cardiace drepte. Zona neperfuzatǎ nu mai participǎ la
schimbul de gaze alveolo-capilar şi dacǎ este mare cauzeazǎ insuficienţǎ respiratorie acutǎ sau poate determina infarct pulmonar. EP
masivǎ poate duce la deces de aceea reprezintǎ o urgenţǎ medicalǎ majorǎ.

 Nursa trebuie sǎ cunoascǎ situaţiile clinice considerate cu risc de EP pentru a preveni prin terapie specificǎ EP (ex: mobilizare
precoce postoperatorie, tratament anticoagulant):

 Imobilizarea prelungitǎ

 Vârsta avansatǎ

 Obezitatea

 Sarcina

 Postintervenţii chirurgicale la nivelul pelvisului

 Traumatisme ale pelvisului/membrelor inferioare (ex: fractura de şold)

 Vene varicoase, tromboflebite la nivelul membrelor inferioare

 Istoric de boalǎ tromboembolicǎ

 Administrarea de estrogeni (de ex anticoncepţionale la femei obeze, fumǎtoare)

 Tumori

 Hipercoagulabilitate secundarǎ splenectomiei, policitemiei.

 Catetere periferice sau centrale menţinute prea mult timp

Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Evaluarea clinicǎ:
 Dispnee cu debut acut este cel mai frecvent simptom.
 Durere toracicǎ de tip pleuritic accentuatǎ de tuse şi inspir
 Semne de hipoxie: paloare, cianozǎ, cefalee, nelinişte, anxietate, confuzie
mentalǎ.
 Distensia venelor jugulare
 Ascultaţia pulmonarǎ: posibil frecǎturǎ pleuralǎ, ronhusuri, wheezing,
crepitaţii.
 Ascultaţia cordului: tahicardie/aritmii şi posibil dedublarea zgomotului 2
ca semn de supraîncǎrcare ventricularǎ dreaptǎ.
 În formele masive debutul poate fi prin sincopǎ, şoc, moarte subitǎ.
 ! Atenţie la deteriorarea rapidǎ a stǎrii clinice generale asociatǎ semnelor
clinice de mai sus fǎrǎ a putea fi explicatǎ de alte afecţiuni cardiace sau
pulmonare.
Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Evaluarea diagnosticǎ
 In funcţie de timp (decesul survine frecvent în prima orǎ de la debut) urmǎtoarele
investigaţii permit diagnosticul etiologic:
 Pulsoximetrie şi determinarea gazelor sanguine arteriale (GSA) care indicǎ hipoxemia şi
hipocapnia (PaO2 ↓, PaCO2 ↓). ! Atenţie GSA pot fi normale chiar în prezenţa EP.
 Radiografia pulmonarǎ ( infiltrat periferic, atelectazie,ascensiunea diafragmului de partea
afectatǎ sau pleurezie) exclude alte cauze de insuficienţǎ respiratorie acutǎ.
 Electrocardiograma: frecvent aratǎ tahicardie.
 Studiul vascularizaţiei periferice prin pletismografie, ecografie Doppler sau venografie.
 Angiografia pulmonarǎ este de elecţie şi evidenţiazǎ defectul de umplere a patului
vascular arterial afectat.
 Scintigrafia de ventilaţie/perfuzie identificǎ alterarea perfuziei/prezenţa ventilaţiei în
zona afectatǎ. In EP mari ventilaţia poate fi afectatǎ.
 D-dimeri sunt produşi de degradare ai fibrinei – test din sânge venos ce evidenţiazǎ
statusul trombogen şi prezenţa activǎrii fibrinolizei.
Managementul pacienţilor cu:
edem pulmonar acut, embolie
pulmonarǎ, insuficienţǎ
 Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi mebri ai echipei medicale.

respiratorie


 Intervenţii terapeutice

 Administrarea oxigenului în concentraţie mare de preferat pe mascǎ Venturi (vezi cap. Oxigenoterapia) combate hipoxemia.

 Asigurarea unei linii venoase periferice pentru administrarea medicaţiei/ perfuzabilelor.

 Pregǎtirea şi asistarea instituirii ventilaţiei mecanice dacǎ aceasta este necesarǎ.

 Intervenţii farmacologice

 In prezenţa colapsului circulator se administreazǎ agenţi vasopresori şi inotropi pozitivi (ex: dopamina, dobutamina).

 Doze mici de morfinǎ i.v. reduce anxietatea şi durerea toracicǎ şi ajutǎ la adaptarea la ventilaţie mecanicǎ.

 Dupǎ stabilizarea hemodinamicǎ se institue terapie anticoagulantǎ pentru a împiedica creşterea trombusului:

 Doza de încǎrcare se administreazǎ i.v în bolus 5000 u şi este urmatǎ de administrare prin perfuzare continuǎ (pe injectomat) sau intermitentǎ la 4-6 ore i.v;
Reglarea dozelor se face urmǎrind timpul parţial de tromboplastinǎ activatǎ (aPTT) care trebuie sǎ fie de 1.5-2 ori mai mare decât valoarea anterioarǎ
iniţierii heparinoterapiei (! dacǎ aceastǎ valoare a fost normalǎ).

 Existǎ risc de hemoragie sub tratament anticoagulant; în cazul unei sângerǎri severe antagonistul heparinei este protamina sulfat.

 In formele masive de EP se indicǎ tromboliza; tromboliticele ( ex: urokinaza, streptokinaza, alteplaza, reteplaza) activeazǎ plasminogenul la nivelul
trombusului şi determinǎ liza totalǎ sau parţialǎ a acestuia. Se administreazǎ doza de încǎrcare i.v şi apoi la unele preparate (ex: streptokinaza) se continuǎ
administrarea perfuzabilǎ. Se asociazǎ cu risc de hemoragie. Sunt contraindicate dacǎ pacientul a fost supus unei intervenţii neurochirurgicale în ultimele 2
luni, status hemoragic, intervenţie chirurgicalǎ sau naştere în ultimele 10 zile, traumatisme sau hipertensiune arterialǎ severǎ. INR, PTT şi hemograma se
recolteazǎ înaintea administrǎrii tromboliticului; Heparina se întrerupe înaintea iniţierii trombolizei şi se reia la terminarea acesteia. Apariţia unei sângerǎri
necontrolate impune întreruperea administrǎrii tromboliticului şi uneori administrarea de sânge, crioprecipitat sau plasmǎ proaspǎtǎ.

 Terapia anticoagulantǎ se continuǎ pe termen lung , minim 6 luni (uneori toatǎ viaţa) utilizându-se preparate cu administrare oralǎ (antivitamine K,
cumarine) sub controlul INR lunar (international normalized ratio) care se menţine între 2.0-3.0.
 Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Diagnostice de nursing

 Durere acutǎ; Anxietate; Respiraţie ineficientǎ; Perfuzie tisularǎ ineficientǎ

 Intervenţiile nursei; Monitorizarea pacientului:

 Monitorizarea funcţiilor vitale.

 Monitorizarea hipoxemiei prin pulsoximetrie (SpO2) şi determinarea gazelor sanguine arteriale la indicatia medicului.

 Apariţia semnelor clinice de şoc: hipotensiune arteralǎ, tahicardie, paloare, tegumente reci, umede, oligurie.

 Apariţia hemoragiilor sub tratament trombolitic/anticoagulant; urmǎrirea hemoragiilor digestive oculte ( test hemocult în scaun);
urmǎrirea trombocitelor prin hemogramǎ pentru depistarea trombocitopeniei induse de heparinǎ.

 Monitorizarea rǎspunsului la medicaţia vasopresoare şi administrarea de fluide.

 Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului cu EP

 Pregǎtirea pacientului pentru ventilaţie mecanicǎ dacǎ aceasta este necesarǎ.

 In absenţa şocului pacientul se poziţioneazǎ în pat în poziţie semişezând.

 Reducerea anxietǎţii se realizeazǎ prin ameliorarea dispneei şi a discomfortului fizic; pentru aceasta se administreazǎ oxigen şi morfinǎ în
funcţie de prescripţia medicului, urmǎrind efectul pe durere şi semnele clinice ce semnificǎ depresia respiratorie ce poate apǎrea ca urmare
a administrǎrii morfinei (paloare perioronazalǎ, cianozǎ, cefalee, nelinişte, confuzie mentalǎ, ş.a)

 Recoltarea gazelor sanguine arteriale se va efectua numai la indicaţia medicului de preferat pe un cateter arterial pentru a reduce riscul de
sângerare la locul puncţiei; se va menţine compresiunea digitalǎ a locului de puncţie 30 de minute şi se va aplica pansament compresiv pe
locurile de puncţie arterialǎ abordate anterior.
 Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 La externarea din spital pacientul trebuie educat şi instruit despre:

 Necesitatea continuǎrii tratamentului anticoagulant pe durata recomandatǎ de medic; legat de acest aspect pacientul va fi instruit:

 Sǎ cunoascǎ medicamentul şi doza şi ritmul

 Sǎ respecte controlul periodic al nivelului terapeutic al anticoagulǎrii prin efectuarea INR.

 Sǎ recunoascǎ semnele clinice ale prezenţei unei sângerǎri anormale: epistaxis, hematurie, melena, sângerare din gingii spontanǎ sau la periajul
dinţilor.

 Sǎ evite activitǎţile fizice (sportive) care pot determina traumatisme.

 Sǎ avizeze medicul dentist dacǎ sunt necesare manevre stomatologice cu risc de sângerare; de asemenea dacǎ sunt necesare manevre de micǎ
chirurgie sau intervenţii diagnostice invazive.

 Sǎ nu utilizeze medicamente sau produse naturiste fǎrǎ avizul medicului –risc de interacţiune cu medicaţia anticoagulantǎ.

 De preferat sǎ poarte o brǎţarǎ de avertizare cǎ este sub tratament anticoagulant.

 Necesitatea scǎderii în greutate ( obezitatea este un factor de risc pentru tromboze la femei).

 Evitarea administrǎrii anticoncepţionalelor orale; utilizarea altor metode de contracepţie dacǎ este necesar.

 Evitarea perioadelor prelungite de inactivitate- de ex: lucrul în poziţie şezând cu picioarele încrucişate. Exerciţii fizice ce amelioreazǎ circulaţia
perifericǎ

 Consumul adecvat de lichide pentru a evita hemoconcentraţia

 Evitarea cǎlǎtoriilor care impun imobilizare în poziţie şezândǎ ore în şir.

Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Insuficienţa respiratorie
 Insuficienţa respiratorie (IR) reprezintǎ un sindrom clinic caracterizat prin hipoxemie ( scǎderea PaO2 < 50
mmHg şi hipercapnie (creşterea PaCO2 > 50 mmHg)
 Insuficienţa repiratorie acutǎ apare în decurs de minute, ore sau zile. Acidoza respiratorie (pH < 7.35) însoţeşte
hipoxemia şi hipercapnia marcatǎ.
 Insuficienţa respiratorie cronicǎ apare şi evolueazǎ în decurs de luni sau ani de zile pe fondul unei pneumopatii
cronice ceea ce permite mecanismelor compensatorii sǎ combatǎ apariţia acidozei: ca urmare pH sanguin va fi
normal sau uşor scǎzut (pH normal = 7.35-7.40). Insuficienţa respiratorie acutǎ poate apare pe fondul unei IR
cronice mai ales ca urmare a unei infecţii pulmonare; astfel la un pacient cu IR cronicǎ agravarea bruscǎ a dispneei
asociatǎ agravǎrii hipoxiei şi hipercapniei semnificǎ IR acutǎ.
 Trei mecanisme patogenetice pot determina IR;
 Alterarea schimbului de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare ( oxigenare insuficientǎ). Apare în edemul
pulmonar acut cardiogen şi necardiogen, plǎmânul de şoc, intoxicaţii acute, infecţii, în caz de înec sau în afecţiuni
hematologice şi metabolice severe.
 Insuficienţǎ ventilatorie ce apare în absenţa unei afecţiuni pulmonare, consecinţa afectǎrii centrilor respiratori (
de ex. în accidente vasculare cerebrale, traumatisme şi tumori cerebrale, intoxicaţie cu opioide, hipertensiune
intracranianǎ sau dupǎ anestezia generalǎ) sau în urma lezǎrii traumatice a mǎduvei spinǎrii.; afecţiuni
neuromusculare sau traumatice ale cutiei toracice pot determina IR prin ventilaţie insuficientǎ pe plǎmân normal.
Determinǎ hipoventilaţie alveolarǎ şi hipoxemie.
 Insuficienţǎ ventilatorie ce apare în contextul unor afecţiuni pulmonare cronice ( de ex. bronhopneumopatie
cronicǎ obstructivǎ, astm bronşic sever, mucoviscidozǎ) caracterizatǎ prin hipercapnie.
Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Evaluarea clinicǎ:

 Polipnee superficialǎ însoţitǎ de transpiraţii.

 Retracţia peretelui abdominal şi a musculaturii din spaţiile intercostale în inspir.

 Ascultaţia pulmonarǎ: murmur vezicular diminuat sau absent, raluri crepitante cauzate de staza pulmonarǎ, wheezing în bronhospasm, ronhusuri prin acumularea de secreţii în bronhii.

 Hipoxemia determinǎ agitaţie, dezorientare, confuzie mentalǎ, delir pânǎ la pierderea conştienţei; hipercapnia determinǎ cefalee, somnolenţǎ, ameţeli şi confuzie.

 Evaluarea diagnosticǎ

 Pulsoximetria: scǎderea saturaţiei arteriale a oxigenului (SpO2).

 Gazometria arterialǎ (GSA) : PaO2 < 50 mmHg; PaCO2 > 50 mmHg; pH < 7.35.

 Radiografia toracicǎ: utilǎ în stabilirea diagnosticului etiologic.

 Hemoleucograma, ionograma, examenul de urinǎ, culturi din sputǎ, sânge utile în stabilirea diagnosticului etiologic şi monitorizarea evoluţiei IR.

 Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi mebri ai echipei medicale.

 Intervenţii terapeutice

 Administrarea oxigenului în concentraţie mare, de preferat pe mascǎ Venturi, pentru a menţine PaO2 > 60 mmHg şi SpO2 > 90%; ! la pacienţii cu IR pe fond de BPOC nu se administreazǎ O2 pur ( Fi O2 100%) deoarece existǎ riscul stopului
respirator (singurul stimul respirator este hipoxemia).

 Fizioterapie respiratorie.

 Ventilaţia noninvazivǎ cu presiune pozitivǎ la sfârşitul expirului poate fi utilǎ.

 Pregǎtirea şi asistarea instituirii ventilaţiei mecanice dacǎ aceasta este necesarǎ.

 Intervenţii farmacologice

 Administrarea de antibiotice, tonicardiace, diuretice la recomandarea medicului.

 Bronhodilatatoare/corticosteroizi oral, i.v. sau prin nebulizare.

 Hidratare prin administrare de fluide i.v şi fluidifiante ale secreţiilor bronşice.

 Blocaj neuromuscular prin administrare de pancuronium pentru a facilita ventilaţia mecanicǎ; necesitǎ concomitent sedare, analgezie şi monitorizarea atentǎ a pacientului.
Managementul pacienţilor cu: edem
pulmonar acut, embolie pulmonarǎ,
insuficienţǎ respiratorie
 Diagnostice de nursing

 Alterarea schimbului de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare.

 Clearance bronşic inefficient si Nutriţie insuficientǎ

 Anxietate

 Intervenţiile nursei

 Monitorizarea pacientului:

 Balanţa hidricǎ prin evaluarea zilnicǎ a aportului şi eliminǎrilor de lichide, cântǎrire zilnicǎ şi evaluarea presiunii din artera pulmonarǎ pentru depistarea hipo- sau hipervolemiei.

 Frecvenţa respiratorie, capacitatea vitalǎ (CV) prin spirometrie, forţa inspiratorie negativǎ (FIN) sunt parametrii utili pentru evaluarea necesitǎţii ventilaţiei mecanice:

 Monitorizarea GSA şi compararea cu valorile obţinute la mǎsurǎtorile anterioare:

 Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului cu IR

 Iniţiazǎ şi supravegheazǎ tehnicile de stimulare a respiraţiei şi prevenţie a atelectaziei: kinetoterapia respiratorie, exerciţii de respiraţie, spirometria de stimulare.

 Urmǎreşte funcţionarea optimǎ în condiţii igienice a sistemului de livrare a oxigenului: setare şi funcţionare în parametrii normali, utilizare corectǎ de cǎtre pacient.

 Poziţioneazǎ pacientul comfortabil, cel mai adesea culcat cu capul patului ridicat; schimǎ frecvent poziţia pacientului în pat pentru a preveni atelectazia şi a favoriza eliminarea secreţiilor bronşice.

 Dacǎ pacientul devine letargic, nu are forţǎ sǎ tuşeascǎ şi sǎ expectoreze sau dacǎ acidoza se agraveazǎ ( pH < 7.30) raporteazǎ agravarea stǎrii clinice medicului curant şi iniţiazǎ mǎsurile necesare intubaţiei oro-traheale.

 Aspirarea secreţiilor bronşice se face ori de câte ori este nevoie, evitându-se aspiraţia prelungitǎ în timpul ventilaţiei mecanice pentru a nu agrava hipoxia.

 Asigurǎ mǎsurile de igienǎ necesare prevenţiei infecţiilor la pacientul intubat.

 Explicǎ într-o manierǎ calmǎ şi sigurǎ necesitatea întreruperii ventilaţiei mecanice atunci când aceasta este posibilǎ, pentru a perveni dependenţa de ventilator.

 Asigurǎ nutriţia enteralǎ sau parenteralǎ în funcţie de starea pacientului şi recomandarea medicului.

 Pentru a preveni IR acutǎ instruieşte pacientul cu boli pulmonare cronice sǎ solicite ajutor medical la primele semne de agravare a dispneei sau de infecţie.

 Recomandǎ imunizarea anualǎ prin vaccinare antigripalǎ şi administrarea unei doze de vaccin antipneumococic o singurǎ datǎ. Vaccinarea antipneumococicǎ este recomandatǎ pacienţilor cu insuficienţe cronice de organ ( respiratorie, cardiacǎ, hepaticǎ
sau renalǎ) diabeticilor,alcoolicilor, celor cu afecţiuni care determinǎ imunodeficienţǎ, persoanelor internate perioade lungi de timp în instituţii de îngrijire.

 Instruieşte pacientul cum sǎ-şi administreze medicaţia şi cum sǎ utilizeze oxigenul la domiciliu.