HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA
 DEFINITIE

Se consideră HIPERTENSIUNE ACEL

NIVEL AL PRESIUNILOR DE LA CARE RISCUL

CARDIOVASCULAR SE DUBLEAZĂ PE TERMEN LUNG:

≥ 140/90 mmHg
 IMPACT

1. EFECTELE ASUPRA RISCULUI

CARDIOVASCULAR:

Meta-analiza efectuata de Prospective Studies

Collaboration – riscul de atac de cord sau de stroke
este dublat atunci cand ↑TAs cu 20 mmHg sau cand
↑TAd cu 10 mmHg.

LEWINGTON S. si colab., Lancet, 2002; 360: 1903-1913

HTA – FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

Studiul MRFIT: TA are o relaţie continuă cu

riscul cardiovascular

Arch. Intern. Med., 1993; 153:186

 IMPACT

2. PREVALENTA FOARTE MARE – cel mai

raspandit factor de risc CV:

►1/4 din populatia globului are HTA

- 1,56 miliarde de oameni vor avea HTA in 2025
►45% din populatia adulta a Romaniei are HTA
►75% din cei in varsta > 65 ani au HTA

KERNEY P.M. si colab., Lancet, 2005; 365: 217-233

DOROBANTU M si colab., Rev. Rom. Cardiol., 2006; Vol XXI, 3
CLASIFICARE

1. IN FUNCTIE DE VALORI:

Gr. 1 Gr.2 Gr.3

TA sistolica 140-159 160-179 ≥180

sau
TA diastolica 90 – 99 100-109 ≥110
CLASIFICARE

2. SISTOLICA IZOLATA/DIASTOLICA/SISTOLO-
DIASTOLICA

3. IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE
- Esentiala/primara/idiopatica
- Secundara
ETIOPATOGENIE

BOALA CU DETERMINISM POLIGENIC

PUTERNIC INFLUENTATA DE FACTORI
DOBANDITI – de exemplu obezitatea,
consumul excesiv de sare etc
 MECANISMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Sindrom hiperkinetic, inotropism ↑,

volum circulant ↑

CRESTEREA DEBITULUI CRESTEREA REZISTENTEI

CARDIAC VASCULARE PERIFERICE

↑ SISTEME PRESOARE ↓ SISTEME DEPRESOARE

SNS SI ENDOTELINA RETENTIE DISFUNCTIA

RAA HIDROSALINA SI
ANOMALII DE ENDOTELIALA - ↓ NO
BAROREFELEXE TULBURARI IONICE
TRANSMEMBRANARE

RIGIDIZAREA AORTEI
 Angiotensinogen

RENINA

Angiotensina I

ENZIMA DE
CONVERSIE

ANGIOTENSINA II
Produsi
BRADIKININA inactivi

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza Vasodilatatie

Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Natriureza
 Angiotensinogen

RENINA
IEC
Angiotensina I

- ENZIMA DE
CONVERSIE

ANGOTENSINA II -
Prod.
- BRADIKININA inactivi

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza

Vasodilatatie
Retentie hidrosalina Actiuni in SNC
Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator
 Angiotensinogen

RENINA

Angiotensina I

ENZIMA DE
CHIMAZE CONVERSIE

ANGOTENSINA II
Produsi
BRADIKININA inactivi

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza Vasodilatatie

Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Natriureza
 Angiotensinogen

RENINA

Angiotensina I

ENZIMA DE
CHIMAZE CONVERSIE

ANGOTENSINA II
Prod.
BLOCANTI BRADIKININA inactivi
R-AT1 -

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza Vasodilatatie

Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Natriureza
SISTEMUL NERVOS SIMPATIC SI HTA
Complicatii
 la nivelul aparatului cardiovascular
(insuficienta ventriculara stanga, insuficienta
cardiaca globala, infarct miocardic, anevrism
disecant);
 la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopatie
hipertensiva, tromboze si hemoragii
cerebrale);
 la nivelul rinichiului (tulburari variate, de la
alterari functionale, pana la scleroza cu
insuficienta renala).
COMPLICATIILE HTA

1. AVC Risc X 7

2. SINDROAME
CORONARIENE Risc X 3
ACUTE

3. INSUFICIENTA
Risc X 2-3
CARDIACA
COMPLICATIILE HTA

Rarefactie capilara
1. VASE CAPILARE si disfunctie
endoteliala

2. VASE DE
REZISTENTA SI Remodelare
ARTERIOLE eutrofica si aterogeneza

Rigidizare si
3. VASE MARI
aterogeneeza
HTA – FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

VASELE MARI: RIGIDIZAREA AORTEI; ANEVRISM ŞI

DISECŢIE DE AORTĂ
VASELE MEDII ŞI MICI: REMODELARE VASCULARĂ
SISTEMICĂ; EFECTE PARTICULARE ÎN ARTERELE
RETINEI ŞI AA. CEREBRALE
HTA – FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

COMPLICAŢIILE CARDIACE ALE HTA: HIPERTROFIA

VENTRICULARĂ STÂNGĂ; INSUFICIENŢA CARDIACĂ;
BOALA CORONARIANĂ
TIME; dec. 13, 2004
HTA – FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

COMPLICAŢII RENALE: NEFROANGIOSCLEROZA

HIPERTENSIVĂ
TIME; dec.13,2004
 RELATIA DINTRE HTA SI HVS

ALTI FACTORI: HTA

Genetici, varsta,
sex, etnie
Obezitate
DZ
HVS
Aport de sodiu CRESTERE CELULARA, FIBROZA, APOPTOZA
mediate de SRAA, SNS, INSULINA etc.

ISCHEMIE ARITMII DISFUNCTIE DE VS

BOALA DE BOALA
A. CORONARE MICRO- DIASTOLICA SISTOLICA
EPICARDICE VASCULARA

FORME CLINICE
DE BOALA ISCHEMICA MS ICC
EVALUAREA HVS
ECG

 Indicele Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 >

38 mm)
 Produs Cornell = Voltaj Cornell
(RaVL+SV3) x durataQRS >
2240mmxmsec
 Pattern de strain – indicator de risc ↑
+
 Tulburari de ritm
 Modificari ischemice
 EVALUAREA HVS

ECOGRAFIE CARDIACA – MASA VS

 IMVS > 110 g/m2 – femei;

IMVS > 125 g/m2 – barbati
 Perete VS raportat la raza
(wall to radius ratio) ≥ 0.42-
0.45
HVS concentrica = IMVS ↑ +
perete raportat la raza ↑

Mai sensibila decat ECG in detectarea HVS

Levy D si colab., Ann. Intern.Med., 1990; 108:7; Reichek N. si colab.,

Circulation, 1981; 63: 1391-1398
 EVALUAREA HVS
ECOGRAFIE CARDIACA –
FUNCTIA DIASTOLICA SI SISTOLICA

Fluxul Fluxul in venele Volumul indexat al

transmitral E/A pulmonare AS

Fluxul Expansiunea inelului FE a VS

transmitral Vp mitral in TDI
EVALUAREA HVS

RMN

RMN cardiac realizeaza

evaluarea cu cea mai mare
acuratete si reproductibilitate
a dimensiunilor si structurii
cardiace.

Artham S. M. si colab., Prog. Cardiovasc.

Dis., 2009; 52: 153-167
 DIAGNOSTICUL HTA

1896

Scipione Riva-Rocci inventează

sfigmomanometrul cu mercur
pentru măsurarea tensiunii
arteriale la om
 DIAGNOSTICUL HTA

1. MASURAREA TA IN CABINET MEDICAL –

efectul de halat alb
2. MASURAREA AMBULATORIE AUTOMATIZATA A
TA
3. AUTOMASURARE
 DIAGNOSTICUL HTA

TAs TAd

CLASIC < 140 < 90

MATA

 Media 24h <125-130 < 80

 Media diurna <130-135 < 85

 Media nocturna < 120 < 70

AUTOMASURARE < 130-135 < 85

 EVALUAREA HTA

1. EVALUAREA CLINICA
2. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CV SI A
COMPLICATIILOR
3. EVALUAREA SIGURANTEI TRATAMENTULUI
4. EVALUAREA FORMELOR SECUNDARE DE HTA
EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN
NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2013
EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN
NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2013

NOU INTRODUS IN GHID !!!

NOU INTRODUS
IN GHID !!!
CLASIFICARE

GHIDUL HTA ESC/ESH 2007, Journal of Hypertension, 2007;

25: 1105-1187
Conditiile asociate HTA care cresc riscul CV

Microalbuminurie Hipercoagulabilitate

DZ tip 2 Obezitate viscerala

Risc CV
Scaderea tolerantei Hipertensiune
la glucoza

Rezistenta la insulina Dislipidemie

Hiperinsulinemie

Prevalenta inalta a hipertensiunii a contribuit la pandemia actuala a

bolilor cardiovasculare, responsabile de 30% din totalul deceselor la
nivel mondial
 SCADEREA HTA REDUCE RISCUL
CARDIOVASCULAR – DOVEZILE TRIAL-URILOR

Tratamentul antihipertensiv se asociaza cu o

reducere de:

35-40% - a riscului de accident vascular cerebral

20-25% - a riscului de infarct de miocard
50% - a riscului de insuficienta cardiaca
21% - a riscului de mortalitate CV

NEAL B. si colab., Lancet, 2000; 356: 1955-1964

 TRATAMENTUL HTA
Scop:
• ↓ TA
• ↓ RCV, de morbiditate si mortalitate pe termen lung prin corectarea
tuturor FR CV modificabili: fumat, dislipidemie, diabet zaharat, dar si
tratamentul conditiilor de risc asociate
Tinte:
• <140/90 mmHg –la toti pacientii hipertensivi
• <130/80 mm Hg la Dz, risc inalt si foarte inalt , conditii clinice
asociate
• <120/70 mmHg (la cei care asociaza proteinurie)
Strategii de tratament:
– Initierea tratamentului antihipertensiv trebuie sa tina cont de valorile
TA ,dar si de FR CV asociati (inclusiv la pacientii cu TA normal inalta)
– nivelul de risc CV
Tratamentul nefarmacologic
Se va adresa tuturor pacientulor HTA, inclusiv celor cu
TA normal inalta
1. renuntarea la fumat
1. fumatul determina cresteri doar tranzitorii ale TA, astfel
incat renuntarea la fumat nu are un impact definit asupra
valorilor tensionale “per se”;
2. abstinenta de la fumat are impact cel mai important de
scadere al riscului de evenimente CV.
2. scaderea in greutate
1. scaderea cu 1 kg in greutate → scadere a valorilor
TAS/TAD de 1,6 mmHg
2. amelioreaza sensibilitatea la insulina, apneea in somn,
sensibilitatea la sare
3. regim alimentar moderat hiposodat ( <5 g. NaCl/zi)
Tratamentul
nefarmacologic
4. aport alimentar bogat in K, Ca si Mg (banane, legume verzi)

5. aport scazut de grasimi saturate si colesterol (grasimi

animale), aport crescut de fibre (min. 35 g/ zi) si grasimi
polinesaturate (acizi grasi 3 omega din uleiul de peste)

6. consum moderat de etanol (20-30 g/zi la barbati, 10-20 g/zi

la femei)
! excesul creste riscul de evenimente CV: aritmii si AVC hemoragice

7. exercitiu fizic aerob – desi initial determina cresteri ale TA,

amelioreaza functia endoteliala (3-4 x/ saptamana – 30
min) si scade in timp TA ( ! efortul izometric de evitat )
 Regimul va fi echilibrat si suficient, urmarindu-se mentinerea unei
greutati normale. in caz de obezitate, va fi hipocaloric, eventual si
hipolipidic etc.
 Dar, indiferent de bolile asociate, va fi hipo- sau desodat.
 Regimul strict desodat (orez, fructe, zahar), cu mai putin de 0,5 g
sare/zi, se aplica in formele foarte severe, dar este greu de
respectat.
 Regimul desodat relativ (2 - 5 g sare/zi) este mai usor de acceptat,
fiind utilizat in majoritatea hipertensiunilor.
 Pentru aprecierea generala a continutului in sare se ia ca reper faptul
ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 -14
g, din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si
cea pusa la masa, 2/5 sunt furnizate de sarea din paine si 1/5 de
sarea din lapte si derivatele sale, produse de mezelarie etc.
 Regimul desodat nu poate fi standardizat, ci adaptat in functie de
starea clinica.
 Tratamentul farmacologic
Principii de tratament:
1. Se administreaza initial o doza/doze relativ mici cu scopul scaderii
gradate a TA
! simptome la initierea tratamentului cauzate de o scadere prea brusca a TA
(fatigabilitate, ameteli, vertij, sincopa) ce pot determina abandonarea
tratamentului
2. Ideal – administrarea medicamentelor cu actiune pe 24 h (cat mai
devreme dimineata) → complianta buna, o concentratie constanta a
medicamentului pe 24 h si impiedica aparitia variatiilor tensionale
3. Inlocuirea unui medicament cu altul in cazul medicamentelor ineficiente
sau a rectiilor adverse (RA) importante (exista variatii individuale mari)
! La cei cu HTA gr. 2,3 se prefera administrarea de la inceput a cel putin 2
medicamente
4. Combinatii de medicamente in doze mici (ideal intr-o singura tableta) –
avantaje: interfera cu mai multe mecanisme patogene implicate in
aparitia HTA; scad riscul aparitiei efectelor adverse; permit o complianta
buna la tratament
 Alegerea initiala
 este poate decizia cea mai importanta a
terapiei

 nu exista dovada ca un medicament este mai

benefic decat altul in cazul HTA necomplicate
sau neasociate cu alta patologie cu o singura
conditie: sa se obtina valori tinta ale TA

 medicatie de prima linie : IEC, sartani, B-

blocant, Ca-blocant, diuretic
Declaratie de pozitie.Monoterapie versus terapie
combinata (Ghidul ESC/ESH 2013)
 indiferent de medicamentul folosit, monoterapia
permite atingerea tintelor TA doar la un numar
limitat de pacienti
 folosirea a mai mult de un agent este necesara
pentru atingerea tintei terapeutice la majoritatea
pacientilor. Un numar mare de combinatii eficiente si
bine tolerate este disponibil
 tratamentul initial se poate folosi de monoterapie
sau de combinatia a 2 medicamente in doze mici ,
cu cresterea ulterioara a dozelor sau numarului de
medicamente, daca este necesar
 Declaratie de pozitie.Monoterapie versus
terapie combinata (Ghidul ESC/ESH
2013)
 monoterapia poate fi tratamentul initial pentru cresteri
usoare ale TA, cu risc CV scazut sau moderat ; o
combinatie de 2 medicamente in doza mica ar trebui
preferata ca prim pas de tratament in HTA gr. 2, 3 /risc CV
mare, foarte mare
 combinatii fixe de 2 medicamente pot simplifica schema si
favorizeaza complianta
 controlul TA in cazul unor pacienti nu este atins de 2
medicamente, fiind necesre 3 sau mai multe droguri
 la hipertensivii fara complicatii si la virstnici terapia trebuie
initiata gradual
 la pacientii cu risc mare « tinta » trebuie atinsa prompt
→combinatii de droguri, ajustarea dozelor mai rapida
Hexagonul terapiei antihipertensive
Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2013

Diuretice tiazidice

β-blocante ARA

Alfa-blocante BCC

IECA

Asocieri recomandabile
Medicamente eficiente în studii controlate
Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
I. DIURETICE
II. INHIBITORII SRAA
III.BLOCANTE ALE CAN. Ca2+
IV. INHIBITORII SIMPATICI
V. VASODILATATOARE DIRECTE
Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia
antihipertensiva
1. diuretice de ansa
2. diuretice tiazidice
3. diuretice tiazid-like
4. diuretice economisitoare de K+.
Mecanism de actiune:
 ↑ diureza si natriureza → ↓ volumul plasmatic → ↓ DC
(actiunea aceasta se mentine timp de 6-8 saptamani de la
initierea tratamentului; ulterior acest parametru se
normalizeaza)
 efectul antiHTA se mentine prin ↓ RVP (↓ capitalul de Na+)
 ! hipovolemia si ↓ capitalului de Na+ → ↓ concentratiei
acestuia la nivelul maculei densa activeaza RAA → limitarea
efectelor diureticului si aparitia fenomenelor de toleranta
 ! efect vasodilatator al furosemidului ( mediat de PG)
Diureticele - Mecanism de actiune:
I. DIURETICELE
1. - DE ANSA: - FUROSEMID
- BUMETAMID
- PIRETANID
- AC. ETACRINIC
2. – TIAZIDICE SI COMPUSI SULFONAMIDICI:
- HIDROCLOROTIAZIDA
- CLOPAMIDA
- INDAPAMIDA
3. – CE ECONOM. K+: - SPIRONOLACTONA,
EPLERENONA
- AMILORID
- TRIAMTEREN

4. - OSMOTICE: - MANITOL
- GLICEROL
Diureticele - reactii adverse
 hipo Na, K,Cl, Mg
 hiperuricemie
 hipercalcemie (tiazidice)
 hiperglicemie (m.a. tiazidice)
 insuficienta renala ( hipovolemie)
 hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica)
 hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona
II. Inhibitorii sistemului nervos
simpatic (SNS)

A. INHIBITORI ADRENERGICI PERIFERICI

- GUANETIDINA
- GUANADREL
B. INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI
- ALFAMETILDOPA
- CLONIDINA
- GUANABENZ
- MOXONIDINA
C. INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI SI PERIFERICI
- REZERPINA
D. ALFA BLOCANTE
neselective: FENOXIBENZAMINA, FENTOLAMINA
selective: PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN
E. BETA BLOCANTE
β blocante
eficiente, bine tolerate, usor de administrat
Mecanisme :
• efect de protectie CV (! IMA / IC- ↓ mortalitatea si
morbiditatea CV
• difera ca biodisponibilitate, liposolubilitate, legarea de
proteine plasmatice, cardioselectivitate, ASI
• ↓ frecventa cardiaca, efect inotrop negativ → ↓volumul
bataie → ↓ debitul cardiac (DC)
• ↓ secretia de renina
• ↓ tonusul simpatic central
• ↓ HVS
Indicatii: BCI, IMA, IC, sindrom hiperkinetic,
tahiaritmii supraventriculare, ventriculare
Doze: Metoprolol 100-200mg, Betaxolol 20 mg,
Bisoprolol 5-10 mg, Nebivolol 5-10 mg
Clasificarea beta-blocantelor bazata pe
cardioselectivitate si activitatea
simpatomimetica intrinseca (ASI)
β blocante
RA:
• agravarea insuficienta cardiaca (IC)
• bradicardie, blocuri sinoatriale (BSA),
atrioventriculare (BAV)
• bronhospasm
• fatigabilitate, depresie, impotenta, interfera cu
activitatea fizica a persoanei ( ! atleti )
• arteriospasm - agraveaza bolile arteriale
periferice / A. Prinzmetal
• ! rebaund ( la intreruperea brusca a
tratamentului)
β blocante

CI:

• insuficienta cardiaca congestiva severa

• astm bronsic /BPOC severa
• boala arteriala periferica severa
• angina Prinzmetal
• BSA sau BAV.
• depresie severa
 Antagonisti ai receptorilor α

 neselectivi ( feocromotitom): FENTOLAMINA

 selectivi : PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN
Mecanism -
vasodilatatie
• (fara tahicardie reflexa)
• (fara cresterea eliberarii de renina)
Indicatii – a 3-4-a linie de tratament
– HTA severe necontrolata
– sindrom metabolic ( unele pot ameliora sensibilitatea la insulina)
– adenom de prostata → ↓ tonusul sfincterului vezical /prostata
– insuficienta renala

Doze: intiere cu doze mici : Ex .Prazosin : 0.5 – 1 mg (seara la culcare) →

20 – 30 mg

Reactii adverse – hipotensiune/sincopa de prima doza, ameteli, cefalee

Contraindicatii – putine, legate de efectele adverse

 α si β blocante
 Labetalol ( 400-600 mg po sau IV- urgentele
HTA)

 Carvedilol ( 25-50 mg)

 RA/CI- similare cu ale β-blocantelor

 α agonisti centrali
 Indicatii - a 3-a, a 4-a linie de tratament
Methyldopa
 Stimularea α2 - ↓ SNC
 ↓ RVP / nu ↓ DC, nici fluxul renal si nu determina hTA ortostatica.
– Indicatii:
 insuficienta renala
 Sarcina
– Doze- 250-1500mg/zi
– RA - sedare, gura uscata, impotenta, galactoree, fen. autoimune
Clonidina
– ↓RVP, bradicardie
– 0.3 – 0.6 mg
– RA: fenomene de rebound la intreruperea brusca a tratamentului, hTA ortostatica,
ulcer, gura uscata, sedare .
Moxonidina
– stimuleaza receptorii imidazolici de tip 1 din zona tractului solitar
– 0.2 – 0.6 mg/zi
– indicatii: sindrom metabolic
– RA- mai mici
III. INHIBITORII SRAA
 Sistemele renină-angiotensină şi
kalicreină-kinină
Renină Kalikreină
Angiotensinoge Angiotensină Bradikinin Kininoge
n I ă n

Angiotensină ECA Peptide

II inactive

RAT1 RAT2 Receptor de

bradikinină
• Vasoconstricţie • Vasodilataţie • Vasodilataţie
• Secreţie de endotelină • Inhibă creşterea celulară • Producere de oxid nitric
• Producere de superoxid • Apoptoză • Secreţie de prostaglandină
• Activare simpatică • Natriureză
• Secreţie de aldosteron • Producere de alţi vasodilatatori
• Retenţie de sodiu şi apă din endoteliu
• Creştere celulară
ECA: enzima de conversie a angiotensinei Pepine, C., Clin Cardiol, 2001; 24: V1-V5
Fenomenul de “evadare” de la intermedierea ECA
 dupa un anumit interval de timp de la administrarea unui IECA, nivelul enzimei
de conversie ramane scazut dar, in timp, nivelul plasmatic al Angiotensinei II
incepe sa creasca.
 = Ang II poate fi produsa si pe cai alterne, deci nu este suficient sa inhibam
enzima de conversie, blocarea trebuind sa se realizeze mult mai selectiv, la
nivelul receptorilor AT1.
Nivel plasmatic IECA,

100
nmol/mL/min

80
60
40
20 * * * *
* * * *
0

30
plasmatic
ANG II,
pg/mL

20
Nivel

10 *
0
Placebo 4 h 24 h 1 2 3 4 5 6
Luni * p < 0.001 vs
Spital
placebo

Biollaz J, et al. J Cardiovasc Pharmacol 1982;4:966-972.

 Efectul angiotensinei II la
nivelul receptorilor AT1 si AT2
Angiotensina
II

Receptor AT1 Receptor AT2

Vasoconstrictie
Efect antiproliferativ
Activare simpatica
Apoptoza
Crestere endoteliala
Retentie de sodiu
 eliberarea de vasopresina
Vasodilatie (NO mediata ?)
Stimuleaza bradikinina si NO renale
Promoveaza hipertrofia si proliferarea miocitara
Stimuleaza fibroza vasculara si cardiaca

Stimuleaza PAI-1
Stimuleaza producerea de superoxid
McConnaughey et al. J Clin Phamacol 1999;39:547–59.
 Inhibitori de enzima de conversie

Indicatii de electie
– Insuficienta cardiaca
– Disfunctie sistolica/diastolica VS
– Infarct miocardic
– HVS
– diabet zaharat tip 1 cu nefropatie
– stenoza unilaterala de a. renala

Se utilizeaza in monoterapie/asociere cu: diuretice, β

blocante, Ca2+ blocante, α blocante,sartani
Inhibitorii de enzima de conversie

Doze:
 captopril 50 – 150 mg/zi (3 prize)
 enalapril 20 – 40 mg/zi (2 prize)
 perindopril (Prestarium) 4 – 8 mg/zi (1
priza)
 trandolapril (Gopten) 2 – 4 mg/zi (1 priza)
 fosinopril (Monopril) 10 – 20 mg/zi (1 priza)
 ramipril (Tritace) 5 – 10 mg/zi (1 priza)
 zofenopril (Zomen) 30 mg ( 1 priza)
 Inhibitorii de enzima de conversie

Contraindicatii:

 stenoza bilaterala de a. renala/ st.

unilaterala de a. renala pe rinichi unic
 hiperkaliemie
 IRC avansata (creatinina >3mg/dl)
 sarcina
 alergia la IEC
 CMH, stenoza Ao, Mi
 Inhibitorii de enzima de conversie

RA:
 hipotensiune arteriala/sincopa de prima doza
 ↑ creatininei
 ↑ K+
 reactii alergice (rush, edem angioneurotic)
 alterarea gustului
 leucopenie ( captopril)
 tusea - 10 – 15%; se poate mentine pana la 3
saptamani dupa abandonarea tratamentului; poate
aparea precoce/ tardiv de la oprire; rezist. la trat.;
impune uneori abandonarea trat.
 Blocantii receptorilor angiotensinei II
(sartani)
antagonizeaza R AT 1 ai Ag II
efect - 24 h → doza unica
 losartan – 50 – 100 mg/zi

 candesartan – 8 -32 mg/zi

 valsartan – 80 – 320 mg/zi

 telmisartan – 40 – 80 mg/zi

CI = IEC
RA sunt de asemenea aceleasi, cu exceptia
tusei
 IV. Blocantele de Ca2+
Exista 3 clase:
 dihidropiridine (prototip – nifedipina)
 fenilalchilamine (prototip – verapamil)
 benzodiazepine (prototip – diltiazem).

Efectul antihipertensiv
 arteriodilatatie (toate)
 ↓ contractilitatii (nonhidropiridine)
 ↓ frecventei cardiace (nonhidropiridine)
 Dihidropiridinele
Nifedipina (10 mg)
 vasodilatator
 ↑ frecventa cardiaca → IMA, MS prin aritmii
 actiune retard 20 mg (de preferat )
– bradicardie sinusala
– SSS
– BAV
Amlodipina (Norvasc) / Felodipina (Plendil): 5-
10 mg (doza unica – T ½ lent, efect de
instalare lent)
Lercanidipina (Leridip) : 10mg
Dihidropiridinele

Indicatii :
 HTA varstnici

 HTA + angina

 HTA + AVC

 la cei cu disfunctie de VS
 Nonhidropiridine
Diltiazem
• doze : 180 -360 mg
• Indicatii: HTA cu angina/ tulburari de ritm SV
Verapamil
• doze:120-480mg
• indicatii: HTA cu angina/ tulburari de ritm SV
RA Ca-blocante:
• edeme gambiere
• rush cutanat
• palpitatii, tahicardie → Nifedipina
• bradicardie, bloc AV → nonhidropiridinice
• IC → nonhidropiridinice
CI Ca-blocante: blocuri SA, AV, IC, bradicardie sinusala →
nonhidropiridinice
 Hipertensiunea arteriala
secundara
HTA de cauza renala (renoparenchimatoasa si renovasculara)

HTA din feocromocitom

HTA din aldosteronismul primar

HTA din sarcina

Alte forme de HTA secundara

 Hipertensiunea arteriala
secundara
HTA de cauza vasculara: coarctatia de aorta
HTA secundara unor tulburari hormonale
hipo/hipertiroidie
hiperparatiroidie
pseudohipoparatiroidie
acromegalie
HTA din sindromul de apnee in somn
HTA din boli neurologice: tumori, traumatisme
HTA din boli psihice: hiperventilatie
HTA din stress fizic acut: medical, chirurgical
HTA prin cresteri ale volum intravascular: policitemie, Hviscozitate,
eritropoietina, transfuzii, transplant medular
HTA la adm agenti chimici: ciclosporina
 HTA
renoparenchimatoasa
- Cea mai frecventa cauza de HTA secundara (2-5% cazuri)

Boli renale acute

- GN acuta: ( copii cu infectii faringiene strepto; rar)

- C atg-atc in capilarele glomerulare
- HTA severa (maligna)
- nefropatia cu IgA
- nefropatia lupica
- IRA: preR(volum mic); intrinseca (GN); postR (uropatii
obstructive)
- embolii colesterol (post Rx, chirurgie)
HTA renoparenchimatoasa
Boli renale cronice
- GN cronica – rara
- nefropatia DZ (Kimmelstiel – Wilson)
- afectare glomerulara (scleroza difuza / nodulara)
- istoric DZ > 15 ani; HTA: 50-60% pacienti
- asociere cu retinopatie DZ
- mec: fact metabolici + hemodinamici, citokine
- dg: HTA + RFG mica + albuminurie
- hemodializa:- Hvolemie + ↑ inh NO sintetazei + Hactivit S
- transplant R: sten aR, rejet, ciclosporine, exces renina
- HTA: 50% in primul an
HTA renovasculara

Prevalenta – necunoscuta (stenoza > 60% aprox 7%)

Screening: pacienti HTA cu istoric caracteristic:

- HTA instalata < 30 ani sau > 50 ani

- HTA instalata brusc
- HTA severa sau rezistenta
- simptome de boala aterosclerotica
- istoric familial (-) pentru HTA
- fumator
- agravarea fct renale la adm de IEC / ARB
- EPA hipertensiv recurent (flash pulm edema)
HTA renovasculara
2 forme majore:

1. Stenoza aR aterosclerotica
- 1/3 proximala aR; barbati, > 50 ani

2. Stenoza a R prin displazie fibromusculara

- 2/3 distala a R + ramuri; femei, < 30 ani
Alte cauze: embolii colesterol, compresie aR (tumori)

- frecvent bilaterala: IR rapid progresiva / IR dupa IEC/ARB

- eliberare crescuta de renina (ischemie)
- ex clinic: sufluri vasculare (abdominale); modif severe FO
HTA din aldosteronismul
primar
 Cauze renale
 Cauze
suprarenaliene - Pseudo H aldosteronism

- Hiperaldosteronism primar  congenital – exces

* adenom mineralocorticoid
* Hplazie bilaterala  dobindit - carbenoxolone
* Hplazie SR unilaterala
* carcinom SR
* tumori extra SR
- Exces deoxicorticosteron
* tumori
* Hplazie SR congenitala
- Exces de cortizol
* sdr Cushing
HTA din aldosteronismul
primar
Dg Haldosteronism: raport aldosteron/renina plasmatica
HTA + pierdere K (hK)
exc: Hplazia SR bilaterala (hK poate lipsi)
Screening:
hK neexplicata
hK sec diuretic, dar rezistenta la corectie
istoric familial de Haldosteronism
HTA rezistenta la tratament, neexplicata
prezenta tumori SR la CT, RMN
 HTA in sdr Cushing
HTA – prezenta in 80% cazuri
Hipersecretie mineralocorticoizi + cortizol – retentie Na + Hvolemie
Caracteristici sugestive:
obezitate abdominale
vergeturi violacee
tegumente subtiri
hipotonie musculara
osteoporoza
Laborator: dozare cortizol liber / urina 24h, saliva / test de supresie
dexametazona
 HTA din feocromocitom
- fluctuatii TA, simptome dramatice
- simptomele pot lipsi in 50% cazuri
- HTA poate fi constant prezenta (persistenta)
- complicatii severe: AVC, encefalopatie HTA (catecolamine),
hemoragii retiniene

- dg laborator: metanefrine plasmatice

HTA din feocromocitom
1. HTA – persistenta sau paroxistica
- TA foarte variabila (+ hipotensine ortostatica)
- crize paroxistice lagate de:
stress: angiografie, anestezie
farmacologic: histamina, nicotina, betablocante,
corticosteroizi, antidepresive triciclice, ….
- situatii speciale: sarcina, tumori endocine multiple,
neurofibromatoza

2. Simptome asociate: episoade acute: cefalee, transpiratii,

palpitatii, greata, varsaturi

3. Semne asociate: tahicardie, TR, paloare, scadere G

 HTA din sarcina
= HTA din sapt 20 de sarcina (fara antecedente HTA)
½ progreseaza catre preeclampsie: HTA + proteinurie, edeme, aN
hematologice, afectare hepatica
Eclampsie = preeclampsie + convulsii (lipsa reglarii flux cerebral)
Preeclampsia: mai frecvent la:
- I sarcina
- istoric familial de preeclampsie
- virsta prea > sau prea <
- coexistenta afectiuni: cardiace, renale
Mecanism: ?; Hvolemie + vasoconstrictie (activare S central/perif)
Dg +: crestere TA cu > 30/15mmHg peste 140/90mmHg
 Criterii preeclampsie si dg
diferential cu HTA cronica
Preeclampsia HTA cronica
Virsta < 20 > 30
Sarcina primipara multipara
Debut > sapt 20 < sapt 20
G/edembrusc gradat
TAs < 160mmHg > 160mmHg
Ex FO spasm, edem S-G, exsudate
HVS rara mai frecvent
Ac uric sg crescut normal
Proteinurie prezenta absenta
TA postpart normala crescuta
 HTA de acuza
cardiovasculara
coarctatia de aorta
CoAo = ingustare lumen Ao toracica / abdominala
def clasica: ingustare la nivelul Ao toracice dupa originea a
SCL stingi, distal de insertia ligament arterial

DG: HTA ½ sup + absenta pulsului la a. femurale

SS intens toracic posterior
Mec: obstructie + vasoconstrictie
Postoperator: HTA poate persista