PNEUMONIILE

PNEUMONIILE
 Defintie
Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte
diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa
si/sau infiltrat inflamator interstitial.
Ele realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare
pulmonara.
 Etiologie:
 infecţioasă

 neinfecţioasă:

 de aspiraţie (suc gastric acid),

 toxice (gaze toxice, hidrocarburi volatile, metale),

 de iradiere

 Evoluţie de obicei acută, dar şi cronică (Nocardia, Actinomyces,

Mycobacterii atipice)

 Vindecare cu restitutio ad integrum, dar uneori cu fibroză

 Clasificare etiologica:

Pneumonii bacteriene

Pneumonii virale

Pneumonii determinate de Clamidii

Pneumonii determinante de ricketsii

Pneumonii fungice

Pneumonii determinate de protozoare

Pneumonii neinfectioase
Clasificare anatomica
1.Pneumonia lobara
2.Bronhopneumonia
Clasificare in funcţie de condiţiile in care survine
boala
1.Pneumonii comunitare
2.Pneumonii nosocomiale
3.Pneumonii la pacienţi imunocompromişi
Clasificare patogenică
1.Pneumoniile primare – la persoane anterior sănătoase
2.Pneumoniile secundare – complicaţie a unor boli
pulmonare preexistente, infecţii virale sau stări
patologice care generează condiţii locale(atelectazie,
obstrucţie bronşică, stază pulmonară,
bronhoaspiraţie)
3.Pneumoniile metastatice – pe cale hematogenă
 Tipuri de pneumonii
1.Pneumonia acinara/lobara:
care se caracterizeaza prin :
• afectarea spatiilor aerifere periferice
• prin prezenta unui exudat inflamator ce contine germeni.
• bronhiile nu sunt afectate
exemplu tipic - pneumonia pneumococica
2. Bronhopneumonia:
• afectarea bronhiilor mici si teritoriilor alveolare dependente,
• zone indemne alterneaza cu cele afectate, multiple focare pneumonice pot conflua
• se poate insoti de necroza parenchimului pulmonar cu multiple cavitati
3. Pneumonia interstitiala:
• afectarea interstitiului si infiltrat inflamator interstitial
• exemplul tipic - pneumonia virala
 Pneumoniile infecţioase
 Clasificare:
- comunitară: apare în ambulatoriu
- nosocomială
- de spital : apare la > 48 h de la internare agenţi patogeni
multirezistenţi la
antibiotice (MDR)
şi prognostic diferit
- asociată cu ventilaţia asistata

 Noua clasificare: 1. pneumonia comunitară- Community aquired pneumonia (CAP)

2. pneumonia asociată cu îngrijiri medicale: pneumonii comunitare cu
germeni de spital, selectaţi din cauza abuzului de antibiotice în
ambulatoriu
3. pneumonii nosocomiale: pneumonia dobândită în spital sau în
alte aşezăminte medicale, ce apar la peste 48 ore de la internare
dar care nu erau în incubaţie la momentul internării
-debut precoce: în primele 4 zile de la internare-pronostic mai bun
-debut tardiv: după 5 zile de la internare-mortalitate crescută, MDR
 PATOGENIE
ASPIRAREA INHALAREA
MICROORGANISMELOR AEROSOLILO
CARE COLONIZEAZĂ R INFECTANŢI
OROFARINGELE

GERMENI PATOGENI LA NIVEL

PULMONAR

DISEMINAREA
HEMATOGENĂ
DE LA UN FOCAR
INOCULARE DIRECTĂ
EXTRAPULMONAR
 Fiziopatologie

 Balanţă între proliferarea agenţilor patogeni (AP) la nivelul alveolelor şi răspunsul antiinfecţios al gazdei
 Căi de acces al AP în tractul rrespirator inferior:
 Aspiraţia în orofaringe (frecventă în somn mai ales la vârstnici şi la la cei cu pierderea constienţei)
 Inhalarea picăturilor contaminate
 Calea hematogenă (endocardita pe tricuspidă)
 Extensia prin contiguitate de la spaţiul pleural sau mediastinal
 Mijloacele de apărare ale gazdei:
- Mecanice: cilii din mucoasa nazală îndepărtează particulele mari ramificaţiile bronşice împiedică
progresia particulelor mari
- Clearence-ul mucociliare
- Reflexul de tuse şi de vomă protejează de aspiraţia secreţiilor
- Flora normală care aderă la celulele mucoasei orofaringelui previne aderara bacteriilor patogene
de mucoasă
- Macrofagele alveolare fagocitează particulele suficient de mici care au ajuns în alveole sau care
au depăşit mijloacele de apărare
- Macrofagele alveolare care au îngurgitat bacteriilor le elimină prin: liză
clearance muco-ciliar
drenaj limfatic
 Pneumonia devine manifestă când funcţia macrofagelor este depăşită
 Epidemiologie pneumoniilor comunitare

 Factori de risc pentru CAP: alcoolism, astm, imunosupresie, institutionalizare,

vârsta peste 70 ani, demenţă, convulsii, insuficienţă cardiacă, boli
cerebro-vasculare, BPCO

 Infectia cu MRSA în comunitate: colonizarea cutanată

 Infecţia cu enterobacteriacee: pacienţi spitalizaţi recent, trataţi cu antibiotice, cu

comorbidităţi: alcoolism, insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă

 Pseudomonas aeruginosa: BPCO, bronsiectazii, fibroză chistică

 Legionella: diabet, hemopatii maligne, cancer, boli renale severe, infecţie HIV,
fumat, bărbaţi, cazare recentă la hotel sau croazieră recentă
Etiologia pneumoniilor comunitare
Microorganism % Nr. pacienţi

Necunoscut 61 11,229
Bacterian 38 6,866
S. pneumoniae 64.5
H. influenzae 12.1
M. pneumoniae 7.4
Legionella spp. 4.0
S. aureus 2.3
Alţi patogeni 9.7
Virali 1 197

Fine MJ et al. JAMA,1996;275:134-141

 PNEUMONIA
PNEUMOCOCICA
Este prototipul si principala cauza de pneumonie bacteriana
din tara noastra.
Desi incidenta pneumoniei produsa de Streptococcus
pneumoniae a scazut foarte mult in ultimele decenii,
datorita ameliorarii conditiilor generale de igiena si
administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in
infectiile respiratorii, totusi ea ramane o boala severa, mai
ales la grupe selectionate de bolnavi.
 EPIDEMIOLOGIE

 Pneumonia apare sporadic la persoane anterior

sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in
colectivitati sau familie.

 Este mai frecventa la barbati decit la femei, precum si

in anotimpurile reci si umede, (iarna, primavara),
atunci cind numarul purtatorilor de pneumococ este
maxim.

 Pneumococul este un germen habitual al cailor

respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza
de 6% la adulti si 30% la copii.
 ETIOLOGIE
Streptococcus pneumoniae(pneumococul) este
agentul etiologic al pneumoniei pneumococice.
El este un germen gram pozitiv asezat in diplo, lancelat
si incapsulat.
Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza
caruia au fost identificate 80 de tipuri.Tipurile
1,2,3,6,7,14,19,23, determina aproximativ 80% din
pneumoniile cu pneumococ la adulti.
 PATOGENIE

Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale

aeriana.
Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de
obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni virulenti,
care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale
aparatului respirator, tranzitorii sau cronice si aspirarii
pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.
Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare
fata de invazia pneumococica, o serie de factori care
actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu
mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea
la infectii.
Printre acestia mai importanti sunt; expunerea la frig sau
umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratorii,
alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli
pulmonare, splenectomia sau transplantul renal.
 MORFOPATOLOGIE
Pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile inferioare
sau posterioare ale plamanului.
Localizarea la un singur lob sau la cateva segmente este
tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni pina la 30%
din cazuri.
Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru
stadii, care sunt semnifactiv scurtate si modificate de
tratamentul cu antibiotice
 MORFOPATOLOGIE
Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii, care sunt
semnifactiv scurtate si modificate de tratamentul cu antibiotice
a)STADIUL DE CONGESTIE se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite
catarale cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate,are
neutrofile si numerosi germeni.
b)STADIUL DE HEPATIZATIE ROSIE se produce dupa 24-48 de ore.
Plaminul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are
consistenta crescuta si culoarea rosie bruna.
c)STADIUL DE HEPATIZATIE CENUSIE marcheaza inceperea procesului de
rezolutie al leziunii.
Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor
contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare
si polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare.
d)STADIUL FINAL DE REZOLUTIE urmeaza cazurile necomplicate.
Vindecarea in mod normal, se face cu restitutia ad. integrum .
 TABLOUL CLINIC

Debutul este de obicei brusc, in plina sanatate

prin: - frison solemn,
- febra,
- junghi toracic si
- tuse.
La aproape ½ din bolnavi se gaseste o infectie de
cai respiratorii superioare, precedind cu doua
pina la zece zile,manifestarile pulmonare.
 Frisonul “solemn” poate marca debutul bolii este
de obicei unic, dureaza 30-40 minute se poate insoti
de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de
ascensiune termica.
Frisoanele repetate pot apare in primele zile de
boala,sugerind pneumonia severa sau complicatii.
Febra este importanta 39-40 grade C adesea
in"platou" sau neregulata.Ea cedeaza in aproximativ
24 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul este
sensibil (de regula Penicilina).
Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa citeva
zile de subfebrilitate, denota de obicei o pneumonie
complicata.
 Junghiul toracic apare imediat dupa frison;
este deobicei intens, are sediul sub mamelonar si
se accentueaza cu respiratia sau tusea.

Sediul durerii toracice poate varia in raport

cu sediul pneumoniei ca de exemplu durerea
abdominala in pneumonia lobului inferior,sau
durere in umar in pneumonia virfului.
Tusea apare rapid dupa debutul bolii, este intial
uscata,iritativa,dar devine productiva cu sputa
caracteristic ruginie si aderenta de vas.
Uneori sputa poate deveni franc hemoptoica sau
purulenta.
Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de
obicei moderata, se coreleaza cu intinderea
condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar
anterior bolii.
La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un
herpes la buze sau nas.
 Starea generala a bolnavului netratat este
de obicei alterata si este mai severa decat o
sugereaza leziunea pneumonica.
Bolnavii sunt transpirati, adinamici, uneori
confuzi sau deliranti.
Pot fi prezente; mialgii severe, varsaturi,
oligurie,hipotensiune arteriala.
 Examenul obiectiv
La examenul general in special la formele medii-severe
de boala se pot gasi:
• modificari variate ale starii de constienta,
• febra,
• tegumente calde si umede,
• fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei,
• subicter,
• herpes naso-labial,
• limba uscata si cu depozite,
 Examenul aparatului respirator
 De obicei in pneumoniile lobare se regasesc
toate elementele unui sindrom de
condensare:
 reducerea ampliatiilor respiratorii de partea
bolnava,
 matitate sau submatitate,
 respiratie suflanta sau suflu tubar
 raluri crepitante multe, accentuate de tuse.
 EXPLORAREA PARACLINICA
Explorarea paraclinica este necesara atat pentru
obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice cit si
pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii.
De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12000-
25.000mm.)
Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot
intilni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o
alta etiologie.
VSH-ul este mare, uneori peste 100 mm la o ora iar fibrinemia
sau alte reactii de faza acuta sint crescute.
Ureea sanguina poate fi crescuta prin hipercatabolism,
hipovolemie si mai rar prin alterare renala.
 EXPLORAREA PARACLINICA

Examenul bacteriologic al sputei:- recoltarea sputei se

face in recipiente strict sterile.
Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii,
leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram
pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de
neutrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in 20-
30% din cazuri in special in primele zile de boala sau
in caz de frisoane repetate
 Examenul radiologic toracic - confirma
condensarea pneumonica.
Aspectul radiologic clasic este al unei
opacitati omogene de intensitate subcostala
bine delimitata de o scizura ocupind un lob
mai multe segmente sau un singur segment.
De obicei opacitatea pnumonica are forma
triunghiulare cu virful in hil si baza la
periferie, aspect mai bine precizat de
radiografiile efectuate in pozitie laterala.
Regiunea hilara si mediastinala nu este
modificata.
 opacitati omogene de intensitate subcostala bine
delimitata de o scizura ocupind un lob mai multe
segmente sau un singur segment.

opacitatea pneumonica are forma

triunghiulare cu virful in hil si baza
la periferie,
 DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice

este relativ usor la formele tipice. El se bazeaza pe;
a) date de istoric(debut brusc, frison, febra,junghi
toracic)
b) identificarea unui sindrom de condensare
pulmonara cu sputa ruginie si herpes;
c) date radiologice(opacitatea triunghiulara,
segmentara sau lobara)
d) examenul bacteriologic al sputei
 Diagnosticul diferential al pneumoniei
pneumococice are doua etape;
1.Diferentierea pneumoniei de alte
afectiuni pulmonare care au aspect clinico-
radiologic asemanator
2.Diferentierea pneumoniei pneumococice
de alte tipuri etiologice ale pneumoniei.
 Intrucat tabloul clinico-radiologic cel mai comun al
pneumoniei pneumococice consta intr-un sindrom de
condensare febril si o imagine radiologica lobara sau
segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul
rind cu :

- lobita sau pneumonia tuberculara(in special la tineri),

- infarctul pulmonar,
- neoplasmul pulmonar (in special dupa 50 de ani)
- pleurezia tuberculoasa la debut,(in special cind pneumonia
se complica cu revarsat pleural),
- abcesul pulmonar(inainte de evacuare).
 Unele pneumonii bacteriene determina cel
putin in etapa initiala un tablou clinico-
radiologic asemanator pneumoniei
pneumococice.
Dintre acestesa, mai comune sint
pneumoniile produse de: KLEBSIELLA
PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS
INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS
PYOGENES, STAPHILOCOCCUS
AUREUS.
 EVOLUTIE, COMPLICATII
Pneumonia pneumococica are in majoritatea cazurilor o
evolutie tipica.
Sub tratament cu antibiotice (peniciline) febra scade in
24-36 de ore si afebrilitatea se obtine in citeva zile.
Semnele generale de boala,tuse si durerea toracica se
reduc rapid, pe cind semnele clinice de condensare
pulmonara regreseaza in 3-5zile.
In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta
si ralurile crepitante pot persista 5-7zile, concordant
cu rezolutia imagini radiologice.
 Disparitia opacitatii pulmonare radiologice
se obtine in 10- 16 zile si o pneumonie cu
evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca
nu s-a obtinut din vindecarea clinica si
rezolutie completa radiologica dupa trei
saptamini.
Orice opacitate pulmonara restanta, dupa
aceasta data, trebuie explorata complet,
inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o
pneumonie secundara unei obstructii
neoplazice
 Evolutie
Evolutia naturala, (in absenta tratamentului cu
antibiotice) a pneumoniei este de 9-15 zile urmate de
vindecare, in cele mai multe cazuri.
Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt
relativ rare si usoare.
Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de
pneumonii bacteriene
 TRATAMENT

Tratamentul pneumoniei pneumococice

este relativ simplu si in cazurile usoare,
necomplicate si la persoane anterior sanatoase,
dar poate deveni complex, in formele severe de
boala sau complicate.
In general bolnavii necesita terapie
antimicrobiana si masuri de ingrijire generala,
tratament simptomatic si al complicatiilor
 Tratamentul pneumoniilor comunitare
 Ambulator:
Pacienţi anterior sănătoşi şi fără tratament antibiotic în
ultimile 3 luni:
 Claritromicină 500 mg po de 2 ori/zi sau

 Azitromicină 500 mg po priză unică, apoi 250 mg po o

dată pe zi sau
Comorbidităţi sau tratament antibiotic în ultimile 3 luni: se
alege între:
 Fluorochinolone: Moxifloxacina 400 mg po o dată/zi;
levofloxacin 750 mg po o dată /zi
 Beta lactamină: amoxicilina 1 g de 3 ori/zi; amoxicilină+
acid clavulanic 2 g de 2 ori/zi; ceftriaxon 1-2 g iv o
dată/zi; cefpodoxime 200 mg po de 2 ori/zi; cefuroxim
500 mg po de 3 ori/zi plus un macrolid
Treatment Table - Community
Acquired Pneumonia
 TRATAMENT
 Internaţi, nu în terapie intensivă
 Fluochinolone: Moxifloxacine 400 mg po sau iv o dată/zi gemifloxacin 320 mg po o
dată/zi, levofloxacin 750 mg po sau iv o dată /zi
 Betalactamine: cefotaxime 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 1-2 g iv o dată /zi ampicilina 1-2
g la 4-6 ore iv; ertapenem 1g o dată pe zi la pacienţi selectaţi plus macrolide:
claritromicină sau azitromicină orale sau azitromicină iv, 1 g o dată, apoi 500 mg/zi
 Internaţi în terapie intensivă:
 Beta lactam: cefotaxim 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 2 g iv o dată pe zi; ampicilină-
sulbactam 2 g iv la 8 ore
plus Azitromicină sau fluochinolone în dozele de mai sus
 Pseudomonas posibil:
- piperacilin/tazobactam 4,5g iv la 6 ore; imipenem 500 mg iv la 6 ore; meropenem 1 g
iv la 8 ore
plus ciprofloxacin 400 mg iv la 12 ore sau levofloxacine 750 mg iv o dată/zi
- beta lactamii menţionaţi anterior plus aminoglicozide (amikacine 15 mg/kcopr o dată
pe zi) sau tobramicină 1,7 mg o dată/zi plus azitromicină
- betalactaminele anterioare plus aminoglicozidele anterioare plus fluochinolone
antipneumococ
 CA-MRSA: se adaugă linezolid 600 mg iv la 12 ore sau vancomicină 1 g iv la 12 ore
 DURATA TRATAMENTULUI CAP 10-14 ZILE; CU FLUOCHINOLONE SUNT
SUFICIENTE 5 ZILE
 DURATA MAI MARE LA PACIENTII CU BACTERIEMIE, METASTAZE SEPTICE,
PSEUDOMONAS AERUGINOSA, CA-MRSA
Pneumonie asociata ventilatiei
invazive
Daca dupa maxim 4 zile de tratament cu
antibiotic nu se obtine deferva
escenta bolii si afebrilitatea,tratamentul trebuie
reconsiderat existand mai multe eventualitatii:
- pneumonia are o alta etiologie decat cea
pneumococica (cu germeni gram negativ)
- complicarea pneumoniei (pleurezie sau
empiem,pericardita,meningita etc.)
- infectia cu pneumococ rezistent la
penicilina sau la alte antibiotice uzuale.
 TRATAMENT SIMPTOMATIC

Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore,este adesea

necesara pentru bolnavii cu stare toxica,cu pneumonie
extinsa,cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie.
Hidratarea corecta, pe cale orala sau I.V este adesea
necesara,avand in vedere tendinta de deshidratare si tulburari
electrolitice produse de febra,transpiratii intense,varsaturi etc.
Medicatia antipiretica (aspirina si paracetamol) este
indicata in special la bolnavii cu febra mare.
Durerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codeina
fosforica.
Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice
 Prevenirea pneumoniei pneumococice este
necesara la persoane cu "risc inalt" de a face o boala
severa,cu prognostic grav.
In afara masurilor generale de profilaxie,se
foloseste un vaccin antipneumococic continand
polizaharide capsulare de la 23 de tipuri de
pneumococ,care ar fi responsabile de 90% din
pneumoniile pneumococice bacterienice.
Persoanele cu risc inalt sunt cele peste 55 de ani
cu boli cronice dibilitante ca : bronhopneumonia
cronica obstructiva sau bronsectazii,insuficienta
cardiaca cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu,
alcoolism.
Vaccinul se administreaza o singura doza I.M. si
produce reactii locale si generale minime.
 Bronhopneumonia
Bronhopneumonia este o inflamatie acuta exudativa supurativa a plamanilor, mai
exact a peretilor bronsiolelor, prezentand o topografie lobulara (nu trebuie
confundata cu pneumonia lobara care prezinta o topografie lobara).

Este cauzata de diversi agenti patogeni (virusuri, bacterii) si caracterizata de focare

izolate de consolidare acuta (cu diametrul de 1-3 cm, de culoare gri-galbuie,
uscate, inexact delimitate, centrate de bronsiole) inconjurate de parenchim normal,
aerat.
 Bronhopneumonia
Etiologie
 Streptococcus pneumoniae
 Alte bacterii ce trebuie luate in considerare

sunt: Staphylococcus aureus,

Haemophilus influenza,
Klebsiella pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli
organisme anaerobe cum sunt speciile de
Proteus.
 BRONHOPNEUMONIA
Aspecte diagnostice
1. Debut lent, cu evolutie gradata prelungita(> 10 zile ) ; dupa 2-3 zile de
bronsita acuta creste temperatura pana la febra inalta, pulsul si frecventa
respiratorie cresc, apar dispneea si cianoza centrala.

2. Stare generala alterată. Manifestarile clinice specifice sunt in functie de

agentul patogen implicat .De regula tusea este severa, productiva, cu sputa
purulenta iar durerea pleurala este mai rar intalnita.

3. Examenul fizic in primele stadii ale bolii este asemanator cu cel din bronsita
acuta dar in timp ralurile crepitante se intensifica ca frecventa.

4. Radiografia toracica releva opacitati diseminate pe ambele arii pulmonare,

predominant in zonele bazale.

5. Tendinta la formare de abcese, empiem si fibroza.

6. Mortalitate ridicata la varstele extreme (copii si varstnici), in special la

persoanele tarate.