Anexa 4

FISA DE EVALUARE PSIHOLOGICA A FAMILIEI

    Numele familiei: ...........................................................................................

Membrii familiei:
Nume si prenume Data nasterii Ocupatie Adresa
       
       
       
       
       
       
       
       
    Pentru fiecare membru al familiei se evalueaza urmatoarele aspecte:
   a. Dezvoltarea cognitiva
   b. Dezvoltarea socio-afectiva
   c. Relatiile cu ceilalti membrii ai familiei
   d. Atitudinea fata de dificultatile cu care familia se confrunta si pentru care s-a adresat CCS
   1. Nume si prenume ..........................................................................................
   a. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   b. .........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................
   c. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   d. ........................................................................................................................

    ...........................................................................................................................
   2. Nume si prenume ..........................................................................................
   a. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   b. .........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................
   c. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   d. ........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................

   3. Nume si prenume ..........................................................................................

   a. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   b. .........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................
   c. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   d. ........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................

   4. Nume si prenume ..........................................................................................

   a. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   b. .........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................
   c. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   d. ........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................

5. Nume si prenume ..........................................................................................

   a. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   b. .........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................
   c. .........................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   d. ........................................................................................................................
    ...........................................................................................................................

Resursele familiei in vederea depasirii dificultatilor pentru care s-a adresat

CCS:
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    ............................................................................................................................
............................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   
Observatii: .........................................................................................................
............................................................................................................................
    ............................................................................................................................
   
Propuneri: ..........................................................................................................
............................................................................................................................
    ............................................................................................................................
............................................................................................................................
    ............................................................................................................................

    Psiholog: .......................................................

    Data: .............................................................