HEMIPLEGIA Cauza: leziune unilaterala neurologica a cailor piramidale (corticospinale), la nivelul creierului sau in segmentul superior medular (rar). Etiologie: = Vasculara (freevent). Se exprima prin: hemoragia cerebrala si Ischemia ~ infarctizarea cerebrala produsa prin: - ATS cerebrala cu tromboza - Embolie ~ Traumatica = Tumorala (ocupatoare de spatiu) Ca model de prezentare a hemiplegiei si a problemelor de recuperare specifice prezentam hemiplegia prin proces aterotrombotic (cea mai frecventa etiologie intalnita in practica medicala recuperatorie) Leziunea de neuron motor central (N.M.C.) N.M.. Apartine stratului 5 al scoartei cerebrale. Exista 3 arii motorii corticale: — aria motorie primara (aria 4 Brodman) ~ Fa + lobul paracentral — aria motorie secundara (fara importanta la om) — aria mot suplimentara (pe fata interna a emisferelor cerebrale) Caile piramidale: 1. Tracturile corticospinale (piramidale) 2, Tracturile cortico — nucleare (geniculate) 3. Tracturile oculocefalo-gite (oculogire) ‘Tablou clinic (sdr. de N.M.C.) 1. Deficit motor 2. Eliberare medulara: - Hipertonie - Exagerarea ROT ; - Reflexe patologice Sincinezii4. Abolirea reflexelor cutanate abdominale 1. Deficitul motor — _ lamembrul superior predomina pe EXTENSORI, ABDUCTORI, SUPINATORI = la membrul inferior predomina pe FLEXORI (sold, genunchi), DORSIFLEXORI, EVERSORI (picior) - paralizia faciala Probele de pareza: = proba bratelor intinse (mb. Superioare intinse la orizontala, ochii inchisi ~ cade incet mb. Superior paretic) = proba Barre (decubit ventral, gambele ridicate la 90 de grade, cade lent gamba paretica = proba Mingazzini (decubit dorsal soldurile si genunchii flectati ta 90 de grade, gamba paretica cade lent = proba Vasilescu (decubit dorsal se flecteaza si se extind membrele inferioare cu caleaiele pe pat, membrul inferior paretic ramane in urma — pentru penerea in evidenta a parezei faciale se cauta asimetria faciala la gestul de aratat dintii, fluierat cu buzele ertonia (spasti tea) — este reprezemtata cresterea rezistentei la miscarea pasiva a muschiului, dependenta de velocitate = predomina pe muschii antrenati in miscarile voluntare si pe musculatura antigravifica: - membrul superior ~ flexori + pronatori - membrul inferior — extensori + rotatori externi = Determina posturi caracteristice: Pentru membral superior: ” bratul in adductie si rotatie interna — _antebrat in semiflexie si pronatie — mana in semiflexie 1 degete flectate - police addus Pentru membrul inferior: — — extensia genunchiului = flexia plantara (picior echin) — _ picior supinat si in varusSpasticitatea determina mers caracteristic, cosit, piciorul executand 0 circumductie pe dusumea deoarece bolnavul nu-] poate ridica, reuseste sa inalte putin bazinul, pentru a executa circumductia piciorului la mers. Spasticitatea -cedeaza in ,,.ama de briceag” -este elas ica ~ se accentueaza cu ocazia miscarilor voluntare si cedeaza cu repetarea miscrilor pasive succesive. Posturile caracteristice permanetizate determina contracturi la nivelul muschilor care, prin postura prelungita au capetele apropiate -flexorii genunchiului, cot, flexorii plantari ai piciorului Contractura se suprapune spasticitatii si limiteaza sectorul de mobilitate al articulatiei. Contractura reprezinta 0 ,scurtare adaptativa” a tesuturilor moi (muschi, structuri conjunctive), care incruciseaza o articulatie determinand o limitare a amplitudinii de miscare a acestei articulati Clasificare clinica: — — Contractura antalgica, de aparare ~ in scopul de a bloca o articulatie dureroasa (este un reflex nociceptiv); este secundara unei cauze patologice de vecinatate = Contractura algica — tot efectul unui reflex nociceptiv al durerii, dar este primara, punctul de plecare fiind chiar muschiul (ex: stimulul nociceptiv poate fi ischemia, un hematom, 0 leziune directa sau o ruptura de fibra, un depozit calcar, etc..) — Contractura analgica —termen generic care desemneaza 3 tipuri diferite de contractura: ~ miostatica — apare cand un segment de membru este imobilizat intr-o pozitie de scurtare musculara - miotatica (suportul spasticitatii) ~ congenitala (in artrogripoza) __ 3.Hiperreflectivitatea osteotendinoasa — _ clonoide, polikinetice = contractii musculare multiple determinate de o singura excitatie (percutia tendonulu) = apare clonus rotulian, plantar 4.Reflexe patologice Membrele superioare: Hoffmann, Rossolimo,Marinescu- Radovici Membrele inferioare: Babinski,Oppenheim,Gordon, Schafer, Mendel - Bechterew Sincinezii ~ miscari involuntare care apar la membrele hipertone cu ocazia miscarilor voluntaresau insotese unele miscari automate: = globale: miscati de flexie a membrului superior sau de extensic a membrului inferior de partea paralizata in timpul unui efort ~tuse, stranut, cascat . de coordonare — miscari involuntare care apar intr-un grup muscular cu ocazia miscarilor voluntare ale altor grupe musculare cu care are legaturi functionale (ex: flexia voluntara a gambei pe coapsa, poate determina flexia piciorului pe gamba cu rotatie interna ~ miscare care nu se poate realiza izolat in mod voluntar; sau alt ex: ridicarea voluntara a bratului hemiplegic poate determina extensia si abductia degetelor) - de imitatie — reproducerea involuntara (la membrele hipertoni9ce ) a miscarilor voluntare executate de partea sanatoasa Importanta sincineziilor nu este numai diagnostica ci si in tipologia exercitiilor din cadrul programelor de recuperare. 6.Abolirea reflexelor cutanate Abdominale: -superior T6 —'T7 -mijlociu T8 - T9 “inferior T10 -T11 -T12 Cremasteriene LI — 12, genito — femural RECUPERARE Recuperarea unui sechelar post AVC se bazeaza pe mecanisme ce permit reorganizarea functionala si structurala a materiei nervoase; ele sunt denumite generic cu termenul de neuroplasticitate. Recuperarea spontana naturala urmeaza, la majoritatea pacientilor, 0 secventa predictibila de miscari stereotipe. Tabloul clinic este cel din infarctul de artera cerebrala medie(ACM): -functionalitatea membrelor inferioare se reface mai repede si aproape complet comparativ cu cea a membrelor superioare -tonusul se reface inaintea miscarii voluntare -controlul volitional proximal inaintea celui disatal -miscarile globale pe scheme sinergice apar inaintea miscarilor specifice izolate coordonate volitional In activitatea practica se folosesc tehnici care dirijeaza neuroplasticitatea in scopul optimizarii procesului de refacere.OBIECTIVE: a. Posturare pt prevenirea pozitiilor vicioase b. Mentinerea sectorului de mobilitate articular: - orteze, atele (atela de umar pt.prevenirea subluxatiei SH, orteza de cot, pumn, degete, orteza de genunchi, orteza de glezna - exercitii de kinetoterapie (KT) specifice pentru pastrarea mobilitatii articulare c. Promovarea controlului motor, echilibrului, coordonarii: Pacientul nu poate initia o miscare din vointa proprie sau la comanda, desi doreste sa faca miscarea, are forta musculara buna, coordonare buna, intelege despre ce e vorba. Tulburarile de coordonare-indepedente de paralizie. Sunt cauzate de localizarea specifica a leziunii(cerebel, trunchi cerebral) sau de prezenta spasticitatii. Interventii: - tehnici de KT specifice (pentru membrul superior si inferior) - electrostimularea musculaturii deficitare - stimularea electrica functionala (FES = Functional Electric Stimulation) care poate asigura asistenta ortotica a mainii (performarea prehensiunii) si a dorsiflexiei piciorului - electrostimularea declansata de biofeed-back d. Tratamentul spasticitatii EFECTE BENEFICE EFECTE NEGATIVE - dificultate la ers ~ Mentinerea pozitiei ortostatice - dificultate in executia transferurilor reluarea mersului \- - mentinerea posturii sia locomotiei [; -ADL ~ previne TVP mentinerea pozitiei trunchiului - igiena precara mentine masa musculara si densitatea osoasa | - oboseala musculara | = spasme dureroase Complicatii (contracturi, escare) Obiectivul tratarii spasticitatii este ameliorarea functionala si nu scaderea spasticitatii .per se”. Evaluarea Clinica: Scala Ashworth:Ashworth Scale Scala Ashworth 1 2. No increase in muscle tone. Slight increase in tone giving a “catch” when affected part is moved in flexion or extension. More marked increase in tone but affected part is easily flexed. Considerable increase in tone; passive movement difficult. Affected part is rigid in flexion or extension. Interventii in spasticitate: aH 2, 3, we 2 Medicatie orala spasmoliti Toxina botulinica Blocuri neurolitice Agenti fi ci Biofeed-back Mijloace asisitive Chirurgie Medicatie orala Baclofen —Lioresal tb de 25, 10 mg doze progresiv crescande de la 5 mg, se creste progresiv cu cate 5 mg la fiecare 3-4 zile derivat acid gamaaminobutiric (GABA), cu actiune asupra M.spinarii 10 - 200mg/zi Benzodiazepinele (Diazepam, Tetrazepam ~ Myolastan), Diazepam 4 ~ 60mg Tizanidina 2 ~ 36mg/zi Dantrolene 25 ~ 400mg/2i Gabapentina Canabinoizii Clonidina 0,05 — 0,4mg/zi2. Toxina botulinica = tratament focal ~ se ,tinteste doar muschiul” — este captata de jonctiunea n-musculara si blocheaza veziculele de Acetilcholina (Ach) — 2 tipuri: A. Dysport, Botox; B. Myoblock = actiunea incepe la 3 ~ 4 zile = evaluarea se face la 10 ~ 14 zile — — durata efectului 2 ~ 3 luni — se dozeaza coreet cantitatea in functie de dimensiunea muschiului — studiile arata ca toxina este mai eficienta daca imediat dupa injectare (1 ~ 2 zile) se fac electrostimulari pe musculatura injectata = anestezice locale (xilina, ropivacaina,ete.. = fenol cone. 2 ~ 10%, cel mai freevent 4 - 5% = durata blocului 6 ~ 12 hu — actiune necrotizanta (face neuroliza cu distrugerea ramificatiilor mici intramusculare) = etanol cone 30 ~ 50%, durata 2 luni Scopul blocurilor: a, Diagnostic diferential S b, Prognostic: blocul de nerv periferic cu anestezic local ticitate sau Contractura?! = simuleaza rezultatul unei interventii de lunga durata, sau foarte scumpa (poate preciza oportunitatea unei astfel de interventii chirurgicale uncori f.laborioase = locul senzitiv poate intrerupe cercul vicios: durere — spasticitate ~ durere . Terapeutie: = scade spasticitatea = ereste sectorul de mobilitate = seade clonusul = previne contracturile = amelioreaza controlul voluntar d. Nursing:— faciliteaza pozitionarea pacientului — faciliteaza efectuarea igienei individuale NU MODIFICA GRADUL DE DEPENDENTA! Contraindicati: refuzul pacientului, anticoagularea, infectie regionala Membrul superior: — —— musculocutanul scade spasticitatea pe flexorii cotului — median — scade spasticitatea pe flexorii pumn — degete Membrul inferior: = obturator ~ scade spasticit adductorilor — femural pentru scaderea recurvatumului — sciatic (mai ales in paraplegii), scade genuflexum — tibial - scade varul — echin, suporta mai usor o orteza de glezna Se folosese asociat cu procedurile fizicale (NU izolat) Agentii fiz — _ electrostimularea musculaturii antagoniste — caldura locala (parafina ,Ultrasunetul) — Kinetoterapia KT (stretching, TFP, etc...) — — Hidrokinetoterapia HKT = magnetoterapia - Biofeed-back — Electrostimutarea ES declansata de BF (biofeed-back) pe musculatura antagonista Factorii de agravare a spasticitatii: escare, disfunctii vezicale/anale, durerea, contractura, infectiile, posturarile vicioase, frigul, stressul, oboseala, insomnia,tc... e. Reantrenarea sensibilitatii: Superficiala-frecventa, profunda- rara (prezenta ei ingreuneaza recuperarea) f.Tulburarile de comunicati Impact enorm asupra starii psiho-emotionale a pacientului, asupra recuperarii functionale generale. Afazia = deficitul limbajului verbal prin leziune cerebrala (de obicei emisferul stang), afectand toate componentele limbajului in diferite grade: intelegerea vorbitului celor din jur, vorbirea proprie, cititul, scrisul, calculul aritmetic, Nu trebuie confundata cu alte deficite de vorbire prin alta cauza: surditate, tulburari mintale, ulburari neuromusculare ale mecanismului vorbirii(dizartrie). Poate fiexpresiva(motorie)/ receptiva/ mixta, g.tulburari psiho-emotionale (3 categorii, de grade diferite: minimale- medii- moderate- severe) + tulburari de personalitate: labilitate emotionala, iritabilitate dependenta + simptome psihiatrice:depresie, anxietate + tulburari intelectuale: pierderea memoriei, incapacitate de afece un calcul, de a aprecia s de aretine ceva nou Colaborare psiholog, medic psihiatru-freevent necesara Complicatii medicale 1. Vezica neurogena : manifestata prin incontinenta urinara, retentie urinara, combinatii; poate avea consecinte importante: infectii tract urinar, picloneftita, hidronefroza, caleuloza renala sau vezicala, dificultati de integrare sociala. Evaluarea mecanismului disfunctiei urinare se poate aprecia prin masurarea reziduului vezical postmictional prin: -cateterizare transuretrala -ultrasonografie jometrografie(CMG) -precizeaza daca exista o tulburare de stocare sau golire a vezicii, prin disfunctie vezicala sau uretrala Tratament: -tehnici comportamentale(lichide ingerate, orar mictional) -tehnici de neurostimulare ~cateterizare -tratament medicamentos (betanechol, clonidina, prazosin, terazosin, diazepam/baclofen/dantrolene, ADT, ete) 2. Disfunctia intestinului gros: consta din incontinenta de materii fecale(mai ales la varstnici, cu. semnificatie negativa asupra procesului de recuperate), constipatie, modificari de consistenta a scaunului, balonare.-alimente si agenti medicamentosi care schimba consistenta materiilor fecale, stimulente colonice colonice, iritante colonice de contact, stimularea digitala a sfincterului anal 3. ESCARELE-curs 4. DISFAGIA: Semne clinice ce sugereaza disfagia: modificarea timbrului voeii,(voce ragusita), tuse scurta dupa inghitire, afectare reflexelor palatine si faringiene ‘Tratament: tehnici compensatorii, chirurgicale. 5. Tromboza venoasa profunda 6. Tulburari de somn:inversarea ritmului circadian, apnea de somn 7. Durerea 1a sechelarul AVC poate avea multiple cauze: -distrofie simpatica reflexa - suferinte reumatismale si postraumatice preexistente - traumatisme in momentul AVC(fracturi nediagnosticate, entorse, teridinite) -subluxatie de umar, capsulita retractila, -neuropati diabetica sau alcoolica -durere de cauza centrala -spasticitate: contracturi in pozitie vicioasa, spasme -sdr. postobstructiv venos, ete 8. Crizele convulsive: mai freevente la varstnici sau la cei cu hemoragie parietala sau temporala ESCARE Definitie= leziune tisulara cauzata de presiune sau decubit putdnd afecta structuri tisulare subiacente Stadializare Dupa gradul de invazie tisulari pe 0 scali 1-4 conform NPUAP (1989)- National Pressure Uleer Advisory Panel Stadiul 1 —eritem persistent pe piele intacta (nu dispare la vitropresiune) 2—ulceratie superficiald, ca 0 eroziune a epidermului si dermului 3 — necroza tegumentului si fes; se poate intinde pana la fascia subcutanata; clinic apare ca 0 ulcerajie adancai 4 ~ necroza tisulard extensiva pana la nivelul mugchilor, tendoanelor, osului sau capsulei articulare (frecvent fistule asociate) In descrierea lor mai figureaz&: suprafata, localizarea, aspectul marginilor gi al tegumentului adiacent, prezenta/tipul exudatului, semne de insinatosireEvaluare 1. clinica (adancime=stadiu, dimensiune, etc, ) 2. evaluarea riscului - scale: NORTON, GOSNNEL, BRADEN Etiologie 1. Factori primari: presiunea, forfecarea, frictiunea Presiunea: printr-o fort exterioara aplicaté perpendicular pe piele la nivelul unei proeminente osoase. Sunt necesare forte variind intre 32-480 mmHg. Combinatia dintre o presiune exterioara si existenta unei proeminenje osoase favorizeazit compresiunea vaselor sangvine —> hipoxemie localizat pan’ la necrozi tisulara. Presiuni importante sunt frecvent generate de proeminenjele osoase. Exemplu presiunea pe ischion in pozitie sezinda este de aprox 150-500mmHg,, aceste presiuni sunt aplicate pentru perioade scurte de timp si sunt atenuate de migcarile corpului, permifénd reperfuzia fesutului moale, Durata necesari pentru a induce 0 escara nu este cunoscutd cu exactitate, Se estimeaz cA o presiune aprox.60mmHg aplicata timp de 1-2ore este suficienta pentru a determina aparifia unei escare. Se caracterizeaza prin intensitate, durata, toleranfa fesutului la presiune. Exist o relafie inversd intre durata si presiune, considerand la fel de nocive atat presiunile moderate dar si susfinute cAt i presiunile mari cu timp scurt de aplicafie. De menfionat cA fesutul muscular este ‘mai susceptibil la efectele presionale decat tegumentul. Forfecarea, cu vol mai putin studiat, responsabila mai ales pentru incidenga crescuta a escarelor sacrate; se mobilizeazi fesutul suiacent deasupra tegumentului stafionar. Fricfiunea, determina de obicei leziuni superticiale (epiderm, derm). Tegumentul se mobilizeaz contra unei suprafete de suport fixe 2. Factori secundari: extrinsecifintrinseci; crese susceptibilitatea fesuturilor la 0 actiune a fortelor ce determina aparitia escarelor. = restricfie de mobilitate (AVC, SM, TVM, TCC; leziuni osteoarticulare, etc.) ~ nutrifia — hipoalbuminemia; se recomanda diet bogata in proteine si hidrocarbonafi pentru asi- gurarea unei balanfe azotate pozitiv - _ varsta ~ prin deficitele functionale pe care le implica, modificarile in sinteze colagenului, scéde- rea confinutului in elasting a fesutului moale = umezeala/incontinenta — cu macerarea $i erodarea tegumentului de catre fortele de presiune gi frictiune; la incontinenja de materii fecale se asociazA si expunerea tegumentului la microorga- nismele i toxinele din scaun = temperatura corporala — cerinfe metabolice crescute la nivelul unei arii cutanate deja compromi- si din punct de vedere al vascularizatiei = nivel educational, status psihosocial si cognitiv, medicate. = TVM, mai ales cu forme complete (scala Frankel); 0 funcfie motorie pastrata sub nivelul lezional, chiar si nefuncfionala, scade riscul aparifiei escarelor. Localizari ~ oriunde exist compresii 1a nivelul fesutului moale, inclusiv la nivelul aplic&rii ortezelor sau a altor aparate ortopedice de imobilizare. 95% dintre acestea se dezvoltd deasupra unei proeminente ‘osoase predominant in jumétatea inferioara a corpului, sacru, tuberozitatea eschiatic’, trohanter mare, caleaneu, dar si occiput (frecvent la copii), scapula, cot.‘Tratament Profilactie inspectia sistemati lor osoase menjinerea uscaté a tegumentului repozitionare periodic pentru eliberarea zonelor de hiperpresiune si distributia presiunilor pe maximum de suprafata cutanata. ‘© Pentru pacientii imobilizafi la pat intoarcerea lor la 2 ore in decubit dorsal, decubit ven- tral si decubit lateral stang/drept, cu mentiunea evitarii hiperpresiunii pe marele trohan- tet. Unii recomanda 30° inclinare lateral. La repozijionarea nu se trage, nu se tardste pacientul de-a lungul patului. Pot aparea dificultati la pacientii cu obezitate, spasticitate, contracturi, dureri, orteze. Se ridicd cAlcdiele deasupra planului patului. Ridicarea neco- respunzatoare a capului patului expune bolnavul la forte de forfecare la nivelul sacrului © Pentru pacienfii in scaunul cu rotile se tine cont de = pozitionare corespunziitoare pentru a asigura o suprafafé maxima de suport =, Suporturile pentru picioare” (Foot plates) astfel localizate incat si evite presiu- nea la nivelul tuberozititii ischiatice repartizind presiunea de sprijin la nivelul coapsclor = sii se evite hiperpresiunile la nivelul de contact al dispozitivelor laterale care asi- ‘gura stabilitatea pacientului in scaun = schimbarea periodicd a greutajii de pe punctele’de sprijin prin inclinari antero- posterioare si laterale; cdnd pacientul invafa si se ridice singur timp de 15 se- cunde la fiecare 30 minute a tegumentului (de 2 ori pe zi), mai ales a celui de la nivelul proeminente- folosirea unor suprafeje de suport adecvate: saltele, paturi cu continut variabil (spumé, gel, ap’, aer fluidizat); trebuie st asigure o presiune inferioara celei de 32mmHg, nivel considerat mai pujin susceptibil de a provoca o plagi de presiune; pot fi statice (stafionare ), actioneaza redistribuid presiunea (ex. saltele cu spuma de poliuretan cu densititi diferite sau perne cu con- tinut variabil: gel, apa aer; dinamice care utilizeaza o sursa de energie pentru a dirija ciclic ae- rul in canale in interiorul saltelei Curativ curaijarea escarei — se recomanda ser fiziologic cu presiune de irigatie suficient& astfel incat si asigure curdtirea fara si traumatizeze leziunea substantele antiseptice tip povidone-iodine, acid acetic, peroxid de hidrogen, pot avea efecte nocive curiarea escarei se face la fiecare schimbare de pansament pansarea — pansamente adezive transparente de poliuretan, hidrocoloizi, hidrogen, spume, spray lubrifiant, calciu alginate, exudate absorbers” ESCARA INFECTATA se recomanda cultura fluidului objinut prin puncjie cu ac sau biops dupa 2-4 siptimani de tratament corect, persistenfa exudatului sau lipsa vindecarii necesita an- Libiotice topic timp de 2 saptimani (pentru germeni gram pozitivi, gram negativi si anaerobi) diagnosticul osteomielitei: biopsie osoasa, metode neinvazive tip CT, RMN mai rar utilizate; combinatie de 3 teste: nrleucocite+VSH+Rgrafie cu valoare predictiva pozitiva de 69% cand toate cele 3 teste sunt pozitive baceriemie, septicemie — antibioterapie sistemica ESCARA NECROTICA necesitd debridare enzimaticd, mecanid, chirurgicaldTerapii fizicale - whirlpool, - fototerapie (ultraviolete, lumina polarizata) ~ ultrasunet - electrostimulare - lasser Electrostimulare — utilizate in special in stadiile 3 si 4 neresponsive la terapia conventional Tipuri de curenti utilizafi: - HVPC -high voltage pulsed current ~ low intensity direct current azic Pulsed Current - Alternative Current - TENS Intervine in cele 3 faze ale vindecrii unei pligi cronice: inflamatorie, proliferativa, de remodelare. Nu exist echipamente de electrostimulare aprobate de FDA Exist protocoale variate, unele dependente de faza evolutiva a vindecarii plagii in faza inflamatorie: = polaritate negativa - frecventa 100-128Hz ~ 100-150V = durati 60 min - 5-7 sedinte/sapt, o data pe zi in faza proliferativa: - se altemeaza la fiecare 3 zile polaritatea frecv. 4Hz 100-150 V - 60min = 5-7 sedinte/sapt, o data pe zi Electrozii se plaseazi in jurul plagii sau prin intermediul pansamentelor speciale (hidrogel, etc) direct pe plaga Efecte secundare nesemnificative, rar iritajii ale tegumentului Ultrasunetul ‘Actioneaza prin accelerarea fazei inflamatorii, a4. faza proliferativa apare mai precoce. Precizare: ~ freeventele de 3mHz utilizate pt. tratam plagilor superficiale (dermale) ~ freev, de ImHz pt. structuri mai profunde si zonele perilezionale Contraindicatii — escarele infectate sau complicate cu osteomielita tia direct (pe leziune) = intermediul unui strat de hidrogel ~ aria tratata: 1,5 — 2 ori mai mare decat capul traductorului - freev.3mHz - 1£0,3-0,5 W/em?, cu impulsuri 1/5 - durata- 1-2minute - 1-2 aplicatii pe zi in fazele acute; se scad pan: Aplicatia perilezionalat = in scopul stimulérii circulafiei in zona perilezionala aria tratata: 1,5 — 2 ori mai mare decat capul traductorului a 2-3ori/sapt.o data cu vindecarea- freev.1mHz - =1-1,5W/em”, foarte variabil ca parametru, fctie de statusul circulator, senzorial ~ Durata- 2-3minute/zona; se creste treptat cu 30 sec pind la max.Smin/zon& = 3 ori/sapt. Nu se aplica la pac. cu tulburiri de sensibilitate algica gi termica Whirlpool ~ — utilizata mai ales pt. curdarea escarelor ce congin exudat gros si fesut necrotic ~ 0 dati/zi, aprox.20min - temp.33,5 -35,5°C - dupa procedura se practica clatire viguroasa cu apa curatd pt.indepiirtarea reziduurilor Precaufii- nu mai mare de 1 grd.C fata de temp cutanata in prezenta unei arteriopatii periferice ~ nu mai mare de 38grd.C in caz de patologie ev. ‘Tratament chirurgical Complicatiile = infectioase: endocardita, meningita, artrita septicd, abcese profunde, osteomicleita, bacterienie, celulita ~ caleificari heterotopice - fistule ~ _ pseudoanevrisme ~ carcinom cu celule seuamoase - amiloidoza - complicatii ale tratamentului: iod toxicitate, hipoacuzie (aminoglicozide toplic)