Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

INFECTII RESPIRATORII – GRIPA

Virusurile gripale fac parte din familia Orthomixoviridae, denumita astfel dupa tropismul
pentru arborele respirator (din grecește myxa- mucus).

Exista trei tipuri de virusuri gripale:

1. virusuri gripale A care infecteaza atat omul, cat si specii variate de pasari si mamifere;
2. virusuri gripale B care infecteaza numai omul;
3. virusuri gripale C care infecteaza numai omul, au patogenitate minima

Virusurile gripale A sunt anvelopate si au genom ARNss cu polaritate negativa (antimesaj),

segmentat, alcatuit din opt minigene cu replicarea independenta, ce codifica proteinele virale
structurale și nonstructurale. La suprafata anvelopei se gasesc două glicoproteine de interes
major:

- hemaglutinina (HA)- initiaza replicarea virala, prin atașarea virionilor la receptorii celulari,
reprezentati de reziduuri de acid sialic, si contine epitopi imunodominanti impotriva carora se
sintetizeaza anticorpii protectori. Este principala proteina continuta in vaccinul antigripal
inactivat, subunitar.

- neuraminidaza (NA) faciliteaza eliberarea virionilor din celula gazda și digera inhibitorii
nespecifici, mucoproteici de la nivelul tractului respirator, facilitand diseminarea virionilor
progeni. Inhibitorii de neuraminidaza sunt principalele medicamente utilizate în terapia și
profilaxia gripei.

Ciclul replicativ

1. Eclipsa.

- Adsorbtia mediata de legarea HA virale la receptorii celulari. Receptorii au conformatie

diferita la fiecare specie infectata. Astfel, tulpinile de virusuri gripale umane recunosc
preferential conformatia acid sialic 2,6-beta galactoza (caracteristica celulelor epiteliale din
tractul respirator superior), in timp ce tulpinile de virusuri gripale aviare recunosc preferntial
conformatia acid sialic 2,3-beta galactoza (receptori situati pe celulele tractului gastro-intestinal
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

la pasare si prezenti la om cu densitate mica pe celule din brosiole si alveole pulmonare).

Aceasta particularitate previne traversarea barierei de specie si infectia cu alte tulpini gripale,
in afara celor proprii speciei respective. Totusi, suinele prezinta ambele tipuri de receptori si
pot fi infectate atat cu tulpini gripale umane, cat si aviare, pe langa tulpinile gripale proprii.
Infectia simultana cu tulpini virale provenind de la specii diferite genereaza posibilitatea
aparitiei unor reasortanti, prin schimb de minigene- fenomen ce sta la baza variabilitatii majore
a virusurilor gripale, cunoscuta sub denumirea de shift antigenic.

- Internalizarea se face prin endocitoza mediata de clatrina, virusurile gripale, desi sunt
anvelopate nu au factori de fuziune

- Decapsidarea este facilitata de proteina virala M2, care determina formarea unui canal ionic,
permitand patrundrea protonilor si distrugerea invelisurilor proteice, cu eliberarea si transportul
genomului viral in nucleu.

2. Crestere logaritmica- Virusurile gripale sunt singurele virusuri ARN care se replica in
nucleu. Genomul vira, ARNss cu polaritatea negativa, este asociat cu o ARN polimeraza (rdRp)
alcatuita din 3 subunitati functionale (PA, PB1, PB2) care conduc sinteza ARNm viral si sinteza
noilor acizi nucleici virali

ARNm viral este sintetizat de ARN polimeraza virala (transcriptaza, RdRp) utilizand primeri
scurti derivati din transcripte celulare printr-un mecanism unic , numit “cap-snatching'.
Practic:
- subunitatea PB2 din polimeraza virala se leaga de portiunea cap a ARNm celular
- subunitatea PA (endonucleaza) cliveaza ARNm celular secvente scurte
- subunitatea PB1 utilizeaza aceste secvente scurte derivate din ARNm celular ca primer pt
sinteza ARNm viral
Recent a fost aprobat un nou antiviral - Baloxavir marboxil (Xofluzaä), un inhibitor
selectiv al endonucleazei cap- dependente.
Pe matrita ARNmastfel generat are loc sinteza proteinelor virale, proces obligatoriu inainte
de initierea replicarii genomului, acestea se ataseaza de genomul parental, alcatuind un
complex ribonucleoproteic, de care se ancoreaza polimeraza virala pentru a sintetiza noul
genom progen - ARNss cu polaritate negativa.
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

3.Faza de platou – maturarea proteinelor virale, asamblarea virionilor si eliberarea acestora.

Eliberarea virionilor progeni care este dependenta de neuraminidaza (NA) ce cliveaza
reziduuri de acid sialic de pe suprafata celulelor infectate.

Variabilitatea genetica a virusurilor gripale

Unul dintre cele mai importante aspecte ale biologiei virusurilor gripale este variabilitatea
genetica, care determina modificari continue la nivelul antigenelor situate la suprafata
virionului (HA si NA). Variabilitatea apare ca urmarea a:
-modificarilor minore de antigenicitate (alunecare antigenica – antigenic drift),
produse in urma unor mutatii punctiforme in genele ce codifica HA si NA, datorita erorilor
frecvente ale polimerazei virale RdRp
- modificarilor majore ale antigenicitații (comutare antigenica – antigenic shift)
produsa prin:
- reasortarea minigenelor între tulpini gripale provenite de la specii diferite (porcul poate fi
infectat simultan cu tulpini aviare sau umane constituind gazda intermediara cel mai frecvent
implicata in generarea unor tulpini reasortante cu potențial epidemic uman)
- transferul direct al unor tulpini gripale de la animal la om- fenomen ce necesita aparitia unor
modificari conformationale in structura hemaglutininei.
- re-emergenta unui virus ce a determinat epidemii cu ani inainte

Fata de aceaste variante nou aparute în urma schimbarilor genomice, imunitatea anterioara nu
mai ofera protecție. Ca urmare a driftului antigenic apar epidemii locale, frecventa, iar ca
urmare a shiftului antigenic sunt introdise noi tulpini virale in circulatie, ce pot genera
pandemii (epidemii exinse la cel putin 3 continente). Toate cele trei tipuri de virusuri gripale
au capacitate de drift antigenic, însa numai tipul A poseda și capacitatea de shift antigenic

Rezervorul natural al virusurilor gripale este reprezentat de pasarile salbatice acvatice (rațe,
gâște). La aceste specii virusul gripal nu determina simptomatologie, dar se replica și se elimina
in titruri înalte, perpetuând potențialul epizootic și epidemic. Ciclul natural al virusurilor gripale
favorizează apariția recombinanților între tulpinile aviare (păsări sălbatice și domestice),
porcine și umane. Virusurile Gripale aviare pot fi cu patogenitate scazuta (LPAI- low
pathogenic avian influenza) sau cu patogenitate inalta (HPAI- High pathogenic avian
influenza), acestea din urma pot traversa bariera de specie si se transmit la alte specii
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

susceptibile, inclus la om.

Manifestari clinice. Gripa este cea mai frecventa infecție acuta a cailor respiratorii. Se
estimeaza ca în fiecare sezon de trecere cald-rece (noiembrie- aprilie), între 10-20% din
populație face un episod gripal.Copiii sunt de 2-3 ori mai susceptibili decât adulții. Important,
in gripa, simptomele generale (febra inalta, frisoane, dureri musculare, articulare, cefalee, tuse
seaca) sunt mai marcate comparativ cu simptomele respiratorii (rinoree, stranut, nas înfundat
etc). Complicatii frecvente :

• Pneumonie virala/bacteriana
• Sinuzita bacteriana
• Miozita, miocardita, pericardita
• Encefalita gripala
• Sindrom Guillian-Barre (polineuropatie inflamatorie acuta demielinizanta declansata
de un proces infectios acut, frecventarelativ scazuta 2 la 100 000 persoane, datorat
procesului de mimetism antigenic (anticorpi antivirali ataca teaca de mielina)
• Sindrom Reye’s (encefalopatie acuta noninflamatorie si degenerescenta grasoasa a
ficatului). Probabil datorat unor leziuni mitocondriale precipitate de consumul de acid
acetil salicilic, ce inhiba fosforilarea oxidativa si oxidarea acizilor grasi in cursul unei
infectii virale.

Patogenie. Virulenta nu este conditionata de o singura gena virala, ci de o constelație de

segmente din genomul viral. Reasortarea minigenelor și chiar mutații punctiforme în anumite
gene modifica virulența. HA și NA sunt principalii factori de virulența care contribuie la
largirea tropismului tisular și la declanșarea raspunsului inflamator. O componenta importanta
a imunitații în gripa este reprezentata de efectorii imunitații nespecifice (interferoni și alte
citokine). Virusurile gripale sunt inductori eficienți de interferon atât în secrețiile respiratorii
cât și în ser. Interferonul se detecteaza dupa prima zi de gripa și atinge vârful în ziua 4-a. Exista
o corelație pozitiva între titrul viral, raspunsul febril și concentrația de interferon. Efectorii
imuni cei mai importanți pentru vindecare sunt însa anticorpii neutralizanți anti hemaglutinina
(HA). Numai acești anticorpi sunt asociați cu protecția indusa de boala sau vaccinare.
Persistența anticorpilor protectori, în absența boosterului (reinfecției), este estimata la 5-6 luni.
Infecțiile repetate sau vaccinarile repetate cresc titrul și persistența anticorpilor.
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

Diagnosticul virusologic in gripa se realizeaza optim prin Rt-PCR, care ofera un rezultat rapid
si permite orientarea terapeutica. In prezent, s-au dezvoltat și metode rapide de identificare
antigenelor virusurilor gripale utilizate in camerele de garda si în ambulator, însa acestea nu
au sensibilitatea metodelor clasice de diagnostic. Pentru caracterizarea tulpinilor virale
circulante virale (necesara pentru stabiliea compozitiei vaccinului gripal) este necesara izolarea
(în culturi de celule sau pe ou de gaina embrionat) si identificarea subtipului viral prin
hemaglutinoinhibare

Vaccinarea antigripala. Exista doua opțiuni în vaccinarea antigripala: vaccinuri

inactivate si vaccinuri vii atenuate, fiecare cu avantaje si limite, si cu recomandari pentru
anumite grupe de varsta. Toate vaccinurile gripale sunt reînoite anual în functie de tulpinile
gripale circulante ( A/H1N1, A/H3N2 și B prevalente) din cauza driftului antigenic. OMS
recomanda anual tulpinile utilizate în producția vaccinului gripal. Vaccinarea antigripala se face
optim în intervalul octombrie-noiembrie. In pandemii vaccinul poate fi monovalent, preparat
numai cu tulpina pandemica.

Vaccinul inactivat (injectabil) este cel mai frecvent subunitar, continand numai hemaglutinina
virala purificata. Este tri sau tetravalent, continand 3 sau 4 tulpini virale (A/H1N1, A/H3N2 și
una sau doua tulpini B, din cele 2 linii genetice Victoria si Yamagata), circulante in sezonul
respectiv.

Vaccinul viu atenuat (administrabil intranazal) conține tuplini virale “reci” (a) adaptate pentru
replicare la temperaturi scazute, de 22 C, (b) sensibile la temperatura corpului uman >36 C şi
(c) atenuate (at). Ca urmare, acestea se multiplică la nivelul nasofaringelui şi induc imunitate
protectoare. In Europa, acest vaccin este recomandat numai pentru profilaxia gripei la persoane
cu vârsta cuprinsă între 24 de luni şi mai puţin de 18 ani.

Este foarte importanta vaccinarea celor ding rupe de risc pentru complicatii severe ale bolii:
• Copiii intre 6 luni-4 ani (59 luni);
• Persoanele ≥ 50 ani;
• Femeile insarcinate;
• Persoanele cu obezitate morbida (BMI ≥40);
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

• Persoanele cu boli pulmonare cronice (inclusiv astm), cardiovasculare (cu exceptia

hipertensiunii), renale, hepatice, neurologice, hematologice sau metabolice (inclusiv diabet
zaharat);
• Persoanele imunocompromise (datorita unei medicatii sau HIV);
• Copiii intre 6 luni si 18 ani care sunt tratati cronic cu aspirina si care pot dezvolta
sindromul Reye post-infectie;
• Persoanele care locuiesc in azile de batrani;
• Personalul medical
• Persoanele care ingrijesc sau locuiesc cu copii mai mici de 5 ani (in particular copii
mai mici de 6 luni) si adulti in varsta de peste 50 ani,
• Persoanele care ingrijesc sau locuiesc cu pacienti ce prezinta anumite comorbiditati
care-i fac sa aiba un risc crescut de complicatii severe in cadrul infectiei gripale.

Tratament.

Antiviralele ocupa un loc important în tratamentul gripei sezoniere, mai ales la

persoanele cu risc de complicatii sau în situații în care beneficiul este evident superior costului.
Fara a fi un substitut al vaccinarii antigripale aceste medicamente ofera protecție în cazul lipsei
vaccinarii sau nepotrivirii antigenice între tulpinile vaccinante și circulante. Medicamentele
folosite sunt:

• Inhibitorii neuraminidazei (oseltamvir și zanamivir), activi în fazele tardive ale ciclului

replicativ viral, impiedicand eliberarea virionilor progeni si diseminarea acestora.
• Inhibitorii decapsidarii- AMANTADINA SI RIMANTADINA (inhiba Proteina M2-
care formeaza canalul ionic, cu transportul genom viral in nucleu). La ora actuala
majoritatea tulpinilor circulante sunt rezistente la aceste medicamente.
• Inhibitor selectiv al endonucleazei cap dependente: BALOXAVIR marboxil (Xofluza)

In practica, tratamentul gripei cu antivirale trebuie sa înceapa în primele 24-36 ore de la

debutul simptomelor. Testele rapide au contribuit la diferențierea gripei de alte viroze
respiratorii acute sporind proporția celor ce beneficiaza de un tratament specific.

Tratamentul cu antibiotice al infectiilor repiratorii virale, inclusiv al gripei, este

Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

irelevant, nu influențează evoluția bolii și este dăunător pentru comunitate favorizând aparția
tulpinilor bacteriene rezistente.