4.

Auscultatia plamanului

Se face cu bolnavul in aceeasi pozitie ca si pentru palpare; bolnavul este rugat sa respire rar, cu gura
deschisa.

-murmur vesicular normal si patologic

Murmurul vesicular normal se asculta pe suprafata toracelui, pe toata zona de proiectie a

plamanului; este un zgomot de mica intensitate, cu tonalitate joasa, timbru dulce si timpul inspirator
de 2-3 ori mai lung decat timpul expirator. La individual sanatos, murmurul veicular este mai intens
posterior la baze decat la varf (datorita ventilatiei fiziologice mai mari la acest nivel) si poate fi putin
mai intens la baza dreapta.

Murmurul vesicular patologic poate fi:

-cu intensitate crescuta (pneumonii etc), scazuta (astm, bronsita cronica etc), abolit
(pleurezii)

-cu timbru modificat (aspru) in procesele interstitial etc.

-zgomote patologice supraadaugate (raluri, sufluri, frecatura pleurala)

Modificari patolgice ale suflului laringotraheal:

În procesele de condensare ale parenchimului, cu păstrarea permeabilităţii bronşice, suflul
laringotraheal întâlneşte condiţii propice de propagare în regiuni în care nu este fiziologic audibil.
Caracterele rămân neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezenţa suflului tubar este caracteristică
pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela şi în alte procese de condensare: tumori, scleroză
pulmonară etc. Respiraţia suflantă are o nuanţă intermediară de suflu tubar atenuat.

În prezenţa unei condensări parenchimatoase asociate cu un revărsat lichidian pleural, suflul

tubar îşi modifică caracterele prin prezenţa lichidului pleural – suflu pleuretic – care se aude numai în
expiraţie, dulce, de intensitate mică, îndepărtat. O variantă este suflul tubo-pleuretic, în care
componenta inspiratorie se păstrează.

În prezenţa unei cavităţi cu condensare pericavitară, suflul tubar capătă un timbru particular cu
tonalitate joasă, “găunos” (se poate reproduce aproximativ suflând în mâinile făcute căuş, - suflu
cavitar - .Producerea lui presupune bronhie permeabilă.
Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil în inspir şi expir,
caracteristic în pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datorează cavităţii pleurale
care funcţionează ca o cutie de rezonanţă. Se poate întâlni şi în cavităţi parenchimatoase mari, cu
pereţi regulaţi, cu diametru mai mare de 6 cm, evidări lobare etc.

Zgomote supraadaugate

Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar în legătură cu circulaţia aerului prin căile
respiratorii superioare, inferioare şi alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflict
între coloana de aer şi secreţii.
Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate joasă, uscate, care apar în inspir şi expir
(“ronfler” = a sforăi). Originea lor este în lumenul bronhiilor mari. Mecanismul de producere este
incert, două aspecte putând fi luate în discuţie: fie secreţii bronşice vâscoase, mai mult sau mai puţin
aderente de peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregularităţi care ar putea crea turbioane în
coloana de aer. În funcţie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot
dispare) sau pot persista nemodificate. Se întâlnesc în sindromul bronşic: bronşite acute şi cronice,
bronşiectazii, mai rar în neoplasmul bronşic.
 Ralurile sibilante sunt muzicale, uscate, cu originea în bronhiile mici, prezente în inspir şi
expir, uneori numai în expir. Mecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante,
edemul parietal şi îngustarea spastică a lumenului bronhiilor având însă o semnificaţie
preponderentă. Se întâlnesc caracteristic în astm, bronşite acute şi cronice. Pot fi modificate de tuse.

Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul între coloana de aer din
lumenul bronhiilor şi secreţiile fluide de la acest nivel. Se aud în inspir şi expir şi se modifică
carasteristic cu tusea, care le poate modifica secvenţa, le poate intensifica, le poate face să dispară.
După calibrul lumenului bronşic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. Se întâlnesc în
bronşitele acute şi cronice, bronşiectazii, în faza catarală a accesului de astm bronşic,
bronhopneumonii,în plămânul de stază cardiacă, edemul pulmonar acut.

Cracmentul umed este o variantă a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare
după tuse, la sfârşitul inspirului. Se întâlneşte caracteristic în sindromul cavitar (tuberculoză, abces
pulmonar), bronşiectazii. Cracmentul uscat se întâlneşte tot în sindromul cavitar. După tuse, apare
caracteristic la sfârşitul inspirului, într-o secvenţă rară (câteva raluri), inconstant. Timbrul se poate
reproduce agăţând unghia policelui de marginea unui incisiv. Apare în regiunile apicale în tuberculoza
ulcerativă.

Ralurile crepitante sunt raluri uscate, fine care se aud numai în inspir. Au o origine alveolară.
Uneori însoţesc, “coafează” un suflu tubar. Se întâlnesc caracteristic în alveolitele exsudative
fibrinoase, mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pereţii alveolei. Ralul
crepitant fin, uscat, situat în a doua jumătate a inspirului – ral crepitant de “invazie” – este
caracteristic debutului pneumoniei bacteriene. În timpul evoluţiei pneumoniei, odată cu fluidificarea
exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed şi ocupă tot inspirul – ral crepitant “de întoarcere” - . Se
mai pot întâlni raluri crepitante în faza iniţială de constituire a abcesului pulmonar, în
bronhopneumonii. La bolnavi care au păstrat poziţia de decubit un timp mai îndelungat, la primele
respiraţii mai adânci, se pot întâlni în regiunile bazelor câteva raluri crepitante, care dispar repede,
spontan sau după tuse. S-ar datora deplasării alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de
ascensiune a diafragmului.
Frecăturile pleurale sunt zgomote supraadăugate uscate, superficiale, care apar în ambii
timpi ai respiraţiei, neinfluenţate de tuse. Uneori pot fi şi palpate. Pot fi groase sau fine, când pot fi
confundate cu ralurile crepitante. Se produc prin prezenţa exsudatului fibrinos la suprafaţa pleurei,
care devine rugos. Alunecarea, celor două foiţe pleurale inflamate în timpul respiraţiei produce
frecătura (“bruit de cuir neuf”). Se întâlnesc caracteristic în corticopleurite, în pleurezia exsudativă la
limita superioară a lichidului pleural, în pahipleurite etc.