F22/P-01-01/rev 3

CERERE
întocmire contract de furnizare a energiei electrice
– persoana fizica –

Prin care clientul: _____________________________________ reprezentat prin _________________________________________

din localitatea _____________________________________ sector/judet_____________________, cod postal __________________,

str._______________________________nr.______, bl._______, sc.______, et.___, ap______, CNP _________________________,

telefon ___________________________ e-mail __________________________________________

Solicita: incheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, incepand cu data _________________ pentru locul de consum din

localitatea _________________________________ sector/judet___________________________, cod postal__________________,

str.______________________________________nr.______, bl._______, sc.______, et.___, ap______,

Date generale asupra locului de consum pentru care se solicită încheierea contractului de furnizare:

Tipul instalaţiei electrice ● nouă

preluată de la ____________________________________________

index contor: __________________ la data ____________________

Adresa de trimitere a facturilor: ●

Aceeasi cu adresa clientului;
Aceeasi cu a locului de consum;
Diferita de cea a locului de consum: Localitatea __________________________
sector/judet __________________________, cod postal__________________,
str._______________________________ nr._____, bl.______, sc.______, et.___, ap______,

Tariful cu care va fi facturat: __________________________

Anexeaza in copie urmatoarele documente:

 Actul de identitate al solicitantului
 Actul de proprietate sau alt document care sa ateste dreptul de folosinta asupra spatiului care face obiectul locului de
consum, respectiv acceptul proprietarului de incheiere a contractului ( in cazul contractelor de inchiriere )
 Convenţia de exploatare încheiată de consumator cu operatorul de distribuţie (dacă este cazul);

Data: ___________________ Semnătura: ____________________

COD BARE