Ordin nr.

972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

ORDIN Nr. 972 din 28 iunie 2010

pentru aprobarea Procedurilor, standardelor i metodologiei de acreditare a spitalelor
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL NR. 467 din 7 iulie 2010
Vznd Referatul de aprobare al secretarului de stat nr. Cs.A. 6.941/2010,
avnd n vedere Hotrrea Guvernului nr. 1.148/2008 privind componena, atribuiile i modul de
organizare i funcionare ale Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor, cu modificrile i completrile
ulterioare,
n temeiul art. 176 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i
completrile ulterioare, precum i al art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind
organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu completrile ulterioare,
ministrul sntii emite urmtorul ordin:
ART. 1
Se aprob Procedurile, standardele i metodologia de acreditare a spitalelor, prevzute n anexa care face
parte integrant din prezentul ordin.
ART. 2
Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
Ministrul sntii,
Cseke Attila
Bucureti, 28 iunie 2010.
Nr. 972.
ANEXA 1
PROCEDURILE, STANDARDELE I METODOLOGIA
de acreditare a spitalelor
CAPITOLUL I
Dispoziii generale
ART. 1
n nelesul prezentei anexe, termenii i noiunile folosite au urmtoarele semnificaii:
a) acreditare - evaluare extern i independent realizat de persoane special pregtite pentru aceasta evaluatorii Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor, care se finalizeaz cu ncadrarea spitalelor n
categorii de acreditare. Acreditarea privete spitalul n ntregul lui, ca organizaie, analiza este global i
descrie funcionarea instituiei prin gradientul cu care aceasta este conform sau se apropie de standardele de
calitate prestabilite;
b) referin - grupare de standarde, criterii i modaliti de verificare a criteriilor, avnd toate semnificaie i
finalitate comun;
c) standard - definete ateptrile privind performana, structura i procesele dintr-un spital. Standardul
reprezint valoarea calitii vizate sau ctre care se tinde, n ceea ce privete asigurarea ngrijirilor,
tratamentelor i serviciilor de calitate, sigure i compliante pentru fiecare pacient;
d) criteriu - informaie suplimentar, detaliu sau circumstan legat de un standard, care evideniaz

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

nivelul de calitate atins pentru un anumit standard.

ART. 2
Procedurile i metodologia de acreditare a spitalelor respect urmtoarele fundamente i principii:
a) transparen i deschidere - principiu prin care se realizeaz o informare continu i eficient asupra
procesului de acreditare, o comunicare direct cu beneficiarii acreditrii n toate etapele procesului de
evaluare, inclusiv n elaborarea formei finale a raportului de acreditare;
b) respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea ntre pacieni, respectarea demnitii
umane, principiile eticii i deontologiei medicale, grija fa de sntatea pacientului;
c) promovarea eficienei i eficacitii - prin evaluarea calitii, integrarea prioritilor de sntate public n
standardele de acreditare, monitorizarea i promovarea prin standarde a dezvoltrii instituionale a spitalelor,
abordri multidisciplinare i intersectoriale, optimizarea procesului decizional, eficacitatea utilizrii fondurilor;
d) liberul acces al pacienilor la serviciile medicale oferite de spitale;
e) coeren, evoluie i dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici i mbuntiri continue a
calitii serviciilor medicale spitaliceti, incluznd ntreg ansamblul de activiti cu caracter logistic, tehnic i
medical;
f) obiectivitatea, confidenialitatea, integritatea i profesionalismul evaluatorilor;
g) protecia mediului - prin standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu n relaie cu serviciile
medicale furnizate de ctre spitale i prin controlul aplicrii reglementrilor referitoare la calitatea factorilor
de mediu.
ART. 3
Premergtor nceperii procesului de acreditare va avea loc simularea activitii de evaluare la nivelul a 4
spitale-pilot. (Propuneri: Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice "Prof. Dr. N. Paulescu",
Spitalul Municipal de Urgen Caransebe, Spitalul Clinic de Nefrologie "Dr. Carol Davila", Spitalul Comunal
Clineti, judeul Arge).
CAPITOLUL II
Procedurile de acreditare
ART. 4
Procesul de acreditare are urmtoarele etape principale:
a) nscrierea spitalului n procedura de acreditare la Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor, prin
formular-tip, ce cuprinde principalele date referitoare la instituia ce urmeaz a fi acreditat, pe parcursul unei
perioade de 30 de zile calendaristice;
b) identificarea de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor a resurselor umane necesare vizitei de
evaluare i planificarea vizitelor de evaluare;
c) transmiterea de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor a informaiilor i materialelor
referitoare la procesul de acreditare i vizita de evaluare ctre spitalele nscrise n procesul de acreditare, n
termen de maximum 30 de zile calendaristice de la momentul nregistrrii solicitrii de acreditare;
d) transmiterea fiei de autoevaluare completat de ctre spital la Comisia Naional de Acreditare a
Spitalelor, cu minimum 30 de zile calendaristice nainte de data vizitei de evaluare, aceasta reprezentnd
premisa pentru declanarea vizitei de evaluare n vederea acreditrii;
e) constituirea i aprobarea comisiei de evaluare n vederea acreditrii n funcie de specificul spitalului,
potrivit prevederilor legale;
f) transmiterea de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor a informaiilor cu privire la
componena comisiei de evaluare i la perioada desfurrii vizitei, spre tiin, spitalului ce urmeaz a fi
evaluat;
g) analiza fiei de autoevaluare a spitalului de ctre comisia de evaluare constituit, stabilirea obiectivelor i
detaliilor vizitei i comunicarea acestora n scris spitalului i conducerii Comisiei Naionale de Acreditare a

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

Spitalelor;
h) vizita propriu-zis a spitalului de ctre comisia de evaluare;
i) redactarea proiectului de raport de evaluare de ctre membrii comisiei de evaluare i transmiterea ctre
spitalul evaluat;
j) formularea de obiecii n scris, n maximum 5 zile lucrtoare, privind unele aspecte ale proiectului de
raport de evaluare, de ctre spital, dac este cazul;
k) analizarea obieciilor i punctelor de vedere remise de ctre spital i elaborarea de ctre comisia de
evaluare a raportului de evaluare;
l) naintarea raportului de evaluare Unitii de analiz i acreditare din cadrul Comisiei Naionale de
Acreditare a Spitalelor, n vederea elaborrii raportului de acreditare, i ctre spital pentru luare la cunotin;
m) elaborarea raportului de acreditare de ctre Unitatea de analiz i acreditare pe baza raportului de
evaluare;
n) emiterea hotrrii privind acreditarea spitalului, n baza raportului de acreditare, de ctre organul
colegial de conducere al Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor.
ART. 5
n termen de 15 zile calendaristice de la comunicarea hotrrii privind tipul de acreditare/neacreditare,
spitalul poate contesta hotrrea la preedintele organului colegial de conducere al Comisiei Naionale de
Acreditare a Spitalelor.
ART. 6
Certificatul de acreditare se elibereaz spitalelor care au obinut acreditarea, n termen de maximum 30 de
zile de la comunicarea hotrrii organului colegial de conducere al Comisiei Naionale de Acreditare a
Spitalelor.
CAPITOLUL III
Standarde de calitate pentru acreditarea spitalelor
______________________________________________________________________________
| Referin 1 | MSO
| MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZAIEI
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | MSO.1 | Planul strategic al instituiei este bazat pe nevoile |
|
|
| de ngrijire i prevenie ale pacienilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | MSO.2 | Organizarea instituiei asigur luarea deciziilor n |
|
|
| mod optim
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | MSO.3 | Strategia de comunicare intern i extern a
|
|
|
| instituiei este viabil
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | MSO.4 | Activitatea instituiei se sprijin pe previziunile
|
|
|
| bugetare
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | MSO.5 | Instituia are mecanisme de supraveghere a gestiunii |
|
|
| sale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | MSO.6 | Colaborarea seciilor i departamentelor instituiei |
|
|
| conduce la creterea calitii serviciilor pe perioada|
|
|
| de spitalizare
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 7 | MSO.7 | Sectoarele de activitate sunt implicate n realizarea |
|
|
| obiectivelor de calitate ale instituiei
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 8 | MSO.8 | Controlul resurselor se face la nivel organizaional |

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

|
|
| i sectorial
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 9 | MSO.9 | Proiectele i obiectivele instituionale strategice, |
|
|
| sectoriale i generale sunt evaluate periodic
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
|
|
|
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 2 | MOI
| MANAGEMENTUL OPERAIONAL AL INFORMAIILOR
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | MOI.1 | Sistemul de informaii corespunde necesitilor
|
|
|
| instituiei
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | MOI.2 | Gestionarea informaiilor respect confidenialitatea |
|
|
| i securitatea datelor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | MOI.3 | Instituia realizeaz culegerea i prelucrarea
|
|
|
| informaiilor medicale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | MOI.4 | Sistemul de informaii este evaluat constant
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
|
|
|
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 3 | MRU
| MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | MRU.1 | Managementul resurselor umane este corespunztor
|
|
|
| specificului instituiei
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | MRU.2 | Politica de resurse umane este adaptat evoluiei
|
|
|
| instituiei
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | MRU.3 | Politica de angajare este adaptat necesitilor
|
|
|
| instituiei
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | MRU.4 | Politica pentru noii angajai urmrete integrarea
|
|
|
| organizaional a acestora
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | MRU.5 | Comunicarea intraorganizaional este integrat n
|
|
|
| politica de management a resurselor umane
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | MRU.6 | Evaluarea periodic a personalului este ndeplinit
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 7 | MRU.7 | Nivelul de competen a personalului este mbuntit |
|
|
| prin formare continu
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 8 | MRU.8 | Administrarea datelor personale ale angajailor
|
|
|
| permite pstrarea confidenialitii i securitii
|
|
|
| informaiilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 9 | MRU.9 | Instituia mbuntete continuu condiiile de munc |
|
|
| ale personalului
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 10 | MRU.10 | Managementul de resurse umane este evaluat
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
|
|
|
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 4 | MMI
| MANAGEMENTUL MEDIULUI DE NGRIJIRE
|
|_____________|________|_______________________________________________________|

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

| Standard 1 | MMI.1 | Aprovizionarea sectoarelor de activitate este
|
|
|
| asigurat continuu
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | MMI.2 | Instituia asigur securitatea i ntreinerea
|
|
|
| echipamentelor, instalaiilor i a cldirilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | MMI.3 | Regulile de igien a alimentaiei sunt respectate i |
|
|
| se asigur meniuri echilibrate
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | MMI.4 | Calitatea, igiena i circuitul lenjeriei sunt
|
|
|
| asigurate
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | MMI.5 | Instituia asigur securitatea i igiena spaiilor i |
|
|
| echipamentelor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | MMI.6 | Circuitele de transport specifice sunt organizate i |
|
|
| coordonate
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 7 | MMI.7 | Managementul deeurilor respect principiile de igien|
|
|
| i protecie a persoanelor i a mediului
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 8 | MMI.8 | Instituia asigur msuri pentru sigurana pacienilor|
|
|
| i a bunurilor acestora, precum i ale personalului
|
|
|
| propriu
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 9 | MMI.9 | Instituia ia msuri pentru asigurarea securitii
|
|
|
| persoanelor printr-un plan de prevenire a incendiilor |
|
|
| i de evacuare
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 10 | MMI.10 | Calitatea mediului de ngrijire a pacientului este
|
|
|
| evaluat
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
|
|
|
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 5 | MCS
| MANAGEMENTUL CALITII SERVICIILOR
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | MCS.1 | n planul strategic, instituia are o politic de
|
|
|
| calitate pe care o susine
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | MCS.2 | Politica de calitate se bazeaz pe nevoile pacienilor|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | MCS.3 | Instituia are o politic pentru eficientizarea
|
|
|
| serviciilor medicale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | MCS.4 | Instituia are programe de monitorizare i evaluare a |
|
|
| serviciilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
|
|
|
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 6 | DPC
| DREPTURILE PACIENTULUI I COMUNICAREA
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | DPC.1 | Planul strategic al instituiei are nscrise prevederi|
|
|
| referitoare la drepturile pacientului
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | DPC.2 | Dreptul la ngrijiri medicale este asigurat
|
|
|
| nediscriminatoriu
|
|_____________|________|_______________________________________________________|

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

| Standard 3 | DPC.3 | Pacientul i aparintorii sunt informai cu privire |
|
|
| la condiiile de spitalizare
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | DPC.4 | Informarea pacientului se face adaptat nivelului de
|
|
|
| nelegere
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | DPC.5 | Planul de tratament i investigaii este bazat pe
|
|
|
| consimmntul informat al pacientului
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | DPC.6 | Acordarea ngrijirilor trebuie s respecte intimitatea|
|
|
| i demnitatea pacientului
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 7 | DPC.7 | Dreptul pacientului privind confidenialitatea
|
|
|
| informaiilor i a vieii private este respectat
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 8 | DPC.8 | Pacienii beneficiaz de toate serviciile medicale i |
|
|
| paramedicale necesare ngrijirii sntii lor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 9 | DPC.9 | Instituia are prevzut un sistem de preluare i
|
|
|
| soluionare a reclamaiilor i/sau plngerilor
|
|
|
| pacienilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 10 | DPC.10 | Politica instituiei urmrete respectarea drepturilor|
|
|
| pacientului, informarea i educarea lui
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
|
|
|
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 7 | GDP
| GESTIUNEA DATELOR PACIENTULUI
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | GDP.1 | Instituia are ca prioritate o politic integrat de |
|
|
| gestionare a datelor pacientului
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | GDP.2 | Gestionarea datelor pacientului respect regulile de |
|
|
| confidenialitate i anonimat
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | GDP.3 | Modalitatea de stocare a datelor i a dosarului
|
|
|
| pacientului permite o utilizare facil a informaiilor|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | GDP.4 | Modul de consemnare a datelor medicale n dosarul
|
|
|
| pacientului asigur o bun calitate a informaiei
|
|
|
| pentru specialiti
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | GDP.5 | Accesul la datele medicale din dosarul pacientului
|
|
|
| este organizat
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | GDP.6 | Gestionarea datelor pacientului este evaluat i
|
|
|
| mbuntit continuu
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 8 | MIS
| MANAGEMENTUL NGRIJIRILOR DE SNTATE
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | MIS.1 | Instituia are o politic pentru primirea i luarea n|
|
|
| eviden a pacienilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | MIS.2 | Accesul pacienilor la servicii este o component a
|
|
|
| politicii instituiei
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | MIS.3 | Planul de ngrijire a pacientului se bazeaz pe datele|

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

|
|
| medicale obinute la momentul internrii
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | MIS.4 | Nevoile medicale i personale ale pacientului sunt
|
|
|
| luate n considerare n complexitatea lor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | MIS.5 | ngrijirea pacientului este coordonat n cadrul
|
|
|
| sectoarelor clinice de activitate
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | MIS.6 | Instituia garanteaz continuitatea ngrijirilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 7 | MIS.7 | Managementul pacientului cu potenial chirurgical este|
|
|
| bazat pe comunicare ntre echipe multidisciplinare
|
|
|
| specializate
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 8 | MIS.8 | Seciile instituiei i farmacia asigur continuitatea|
|
|
| ngrijirilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 9 | MIS.9 | Slile de operaie, de nateri i serviciul ATI
|
|
|
| asigur continuitatea ngrijirilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 10 | MIS.10 | Laboratoarele de analize medicale clinice i
|
|
|
| paraclinice, precum i cel de anatomie patologic
|
|
|
| asigur continuitatea ngrijirilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 11 | MIS.11 | Instituia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, |
|
|
| radioterapie, medicin nuclear, explorri
|
|
|
| funcionale, recuperare medical i fizioterapie
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 12 | MIS.12 | Externarea pacientului este planificat i coordonat |
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 13 | MIS.13 | Instituia are proceduri legate de stri critice sau |
|
|
| deces
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 14 | MIS.14 | Seciile i departamentele instituiei utilizeaz
|
|
|
| protocoale de diagnostic i terapeutice
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 15 | MIS.15 | Seciile i departamentele instituiei evalueaz
|
|
|
| practicile profesionale i performanele obinute
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 9 | PGR
| PREVENIREA I GESTIUNEA RISCURILOR
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | PGR.1 | Exist o politic de prevenire i gestiune a
|
|
|
| riscurilor i a evenimentelor nedorite
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | PGR.2 | Exist o politic de gestionare a riscului generat de |
|
|
| aparatele, instrumentele i dispozitivele medicale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | PGR.3 | Exist o politic de gestionare a riscului pentru
|
|
|
| mediul fizic, intern i extern
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | PGR.4 | Exist o politic de securitate i mentenan a
|
|
|
| cldirilor, infrastructurii i instalaiilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | PGR.5 | Exist o politic privind securitatea patrimoniului
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | PGR.6 | Exist programe de evaluare i intervenie pentru
|
|
|
| situaii de urgen, dezastre, catastrofe naturale
|

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 10| MIN
| MANAGEMENTUL INFECIILOR NOSOCOMIALE
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | MIN.1 | Instituia are o politic de diminuare a riscului
|
|
|
| infecios i epidemiologic al mediului spitalicesc
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | MIN.2 | Specialitii sunt implicai n elaborarea programului |
|
|
| de control privind riscul infecios
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | MIN.3 | Programul instituiei referitor la infeciile
|
|
|
| nosocomiale este coordonat
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | MIN.4 | Aciunile de prevenire i educaie pentru sntate ale|
|
|
| pacienilor i vizitatorilor sunt parte component a |
|
|
| programului de prevenire i combatere a infeciilor
|
|
|
| nosocomiale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | MIN.5 | Prescrierea i utilizarea antibioticelor este
|
|
|
| justificat
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | MIN.6 | Instituia asigur msuri pentru protejarea
|
|
|
| personalului mpotriva infeciilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 7 | MIN.7 | Instituia se preocup de sterilizarea, de meninerea |
|
|
| sterilitii i de dezinfecia instrumentelor,
|
|
|
| dispozitivelor i aparatelor medicale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 8 | MIN.8 | Instituia protejeaz mediul intraspitalicesc
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 9 | MIN.9 | Instituia ia msuri pentru diminuarea riscului de
|
|
|
| infecii nosocomiale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 10 | MIN.10 | Instituia face o evaluare constant a riscului de
|
|
|
| infecie intraspitaliceasc
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Referin 11| STT
| SIGURANA TRANSFUZIEI I TRANSPLANTULUI
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 1 | STT.1 | Instituia pune n aplicare legislaia privind
|
|
|
| transfuziile i transplanturile
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 2 | STT.2 | Programele specifice de prevenire a riscurilor
|
|
|
| transfuzionale i hemovigilen sunt operaionale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 3 | STT.3 | Instituia asigur securitatea transfuzional prin
|
|
|
| pregtirea specialitilor
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 4 | STT.4 | Prelevarea de celule, esuturi i organe se face n
|
|
|
| conformitate cu legislaia n vigoare
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 5 | STT.5 | Instituia are proceduri pentru prelevare de organe n|
|
|
| cadrul reelei naionale
|
|_____________|________|_______________________________________________________|
| Standard 6 | STT.6 | Metodologia de transplant este evaluat i
|
|
|
| mbuntit
|
|_____________|________|_______________________________________________________|

CAPITOLUL IV

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

Metode utilizate pentru acreditarea spitalelor

ART. 7
(1) Evaluarea intern (autoevaluarea) const n prezentarea unor informaii generale despre spital, despre
serviciile oferite i indicatorii de performan ai acestuia.
(2) Evaluarea extern const n vizitarea propriu-zis a spitalului de ctre comisia de evaluare i are
urmtoarele etape principale:
a) edina de deschidere, care are drept obiective prezentarea membrilor comisiei de evaluare, respectiv a
echipei manageriale a spitalului, prezentarea agendei detaliate a vizitei n spital, prezentarea persoanelor
desemnate pentru asigurarea accesului n toate zonele spitalului (pe perioada evalurii) i alte aspecte
organizatorice;
b) edina de informare de la nceputul fiecrei zile, organizat de echipa de evaluatori cu sprijinul
conducerii spitalului. Obiectivul acestui tip de ntlnire este de a facilita conducerii spitalului urmrirea i
nelegerea la zi a procesului de evaluare i prezentarea unei informri de ctre evaluatori privind vizita din
ziua precedent;
c) activitatea fiecrui evaluator urmrete ndeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit n cadrul
comisiei de evaluare i const n aprecierea proceselor care au loc n cadrul spitalului, realizndu-se prin
aplicarea metodelor i tehnicilor de colectare a datelor. Aceast activitate are n vedere pacientul, de la
primirea i spitalizarea sa, pn la ngrijirile, tratamentele i serviciile pe care le capt pe parcursul perioadei
de internare, precum i nscrierea acestora n foaia de observaie i n celelalte acte i nscrisuri medicale, pn
la externare;
d) edina de informare final are drept obiectiv prezentarea rezultatelor vizitei de evaluare;
e) pregtirea proiectului raportului de evaluare ncepe n timpul vizitei de evaluare, prin ntlniri regulate
ale evaluatorilor. Practic, fiecare evaluator compileaz, analizeaz i organizeaz datele colectate, astfel nct
acestea s poat fi ulterior integrate n proiectul raportului de evaluare.
ART. 8
Tehnicile i instrumentele utilizate n timpul vizitei de evaluare a spitalelor sunt:
1. Tehnici de colectare a datelor:
a) verificarea - realizndu-se prin comparaie, examinare, recalculare, punere de acord;
b) observarea direct - constnd n urmrirea la faa locului a derulrii unei activiti, fr ca aceasta s fie
perturbat de evaluator;
c) focus-grupul - ca tehnic de cercetare a calitii, prin care membrii unui grup de persoane format din
reprezentani ai spitalului i membrii comisiei de evaluare, ntr-un timp limitat, i exprim opiniile referitoare
la subiectele avute n discuie;
d) analiza - constnd n identificarea elementelor-cheie ale unui proces i examinarea acestora pe pri
componente;
e) traseul pacientului - ca tehnic prin care se urmrete identificarea experienelor pacientului n perioada
de spitalizare, constnd n selectarea unuia sau a mai multor pacieni, aflat/aflai n spital la momentul vizitei,
iar evaluatorul i/le va urmri traseul de la internare pn n momentul vizitei de evaluare.
2. Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:
a) programul vizitei de evaluare - cuprinznd etapele orare i obiectivele de ndeplinit ale misiunii de
evaluare;
b) minuta de edin - ce cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori i reprezentanii spitalului
evaluat;
c) lista documentelor solicitate - reprezentnd niruirea documentelor de care evaluatorii au nevoie n
timpul procesului de evaluare;
d) chestionarul administrat pacienilor i aparintorilor - ca instrument aplicat la nivel individual ce
cuprinde un set de ntrebri cu rspunsuri nchise, care se aplic numai dup obinerea consimmntului i

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

dup ce s-au dat toate asigurrile n privina garantrii confidenialitii i anonimatului;

e) chestionarul administrat personalului angajat al spitalului - ca instrument aplicat la nivel individual ce
cuprinde un set de ntrebri cu rspunsuri nchise, care se aplic numai dup obinerea consimmntului i
dup ce s-au dat toate asigurrile n privina garantrii confidenialitii i anonimatului;
f) listele de verificare - ce vor fi utilizate n vederea eficientizrii activitii evaluatorilor;
g) fiele de identificare i evideniere a disfuncionalitilor - privind consemnarea unor stri de fapt
constatate cu ocazia vizitei de evaluare i care sunt semnate pentru conformitate i de reprezentantul
desemnat al spitalului;
h) fia de constatare a situaiilor deosebite - ca un act unilateral ntocmit de evaluatori, care este transmis
preedintelui Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor i care atrage dup sine ntreruperea vizitei de
evaluare.
ART. 9
Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor va publica pe pagina sa de internet criteriile i modalitile de
verificare a respectrii criteriilor, actualizate i comunicate constant Ministerului Sntii.
---------------

10